Тимпанопластика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)

Кафедра оториноларингологии

Реферат

ТИМПАНОПЛАСТИКА

Выполнила:

студентка лечебного факультета,

группы 1626

Спирина Мария Вадимовна

Проверила:

Ассистент кафедры

Ващенко Алёна Григорьевна

Томск 2019

Содержание

Общие сведения о слухулучшающих операциях при хроническом гнойном среднем отите и его последствия

Классификация слухулучшающих операций при хроническом гнойном среднем отите и его последствиях

Система хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом и его последствиями

Показания и противопоказания к операции, отбор больных для операции

Методика и техника тимпанопластики

Послеоперационное лечение

Список литературы

слухулучшающий операция гнойный отит тимпанопластика

Общие сведения о слухулучшающих операциях при хроническом гнойном среднем отите и его последствия

СЛУХУЛУЧШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ -- оперативные вмешательства, целью которых является улучшение слуха у больных с тугоухостью, обусловленной поражением звукопроводящей системы уха. Необходимым условием для проведения С. о. является наличие кохлеарного резерва -- нормальной и удовлетворительной функции нейросенсорной системы. Важным условием служит также сохранность функции слуховой трубы .

Первые попытки проведения операций, в наст, время объединенных термином «слухулучшающие операции», относятся ко второй половине 19 -- началу 20 в. Так, Кессель (J. Kessel, 1876) производил рассечение сочленений между слуховыми косточками и удаление стремени, Мио (С. Miot, 1890) -- мобилизацию стремени при отосклерозе, Бертольд (E. Berthold, 1878) -- пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки. Операцию, предвосхитившую современную мирингостапедопексию, произвели Матте (Matte, 1901) и Катива-бара (Kachiwabara, 1906). Однако вследствие несовершенства технического оснащения (оптики, инструментария), недостаточно четкого представления о физиологии органа слуха, отсутствия эффективных антибактериальных средств в начале 20 в. такого рода попытки были практически оставлены.

В последующем Дж. Лемпертом (1938, 1941), Шамбо (G. E. Sham-baugh, 1942), К. Л. Xиловым (1952) и др. была разработана операция при отосклерозе -- фенестрация лабиринта. Розен (S. Rosen, 1952, 1953) предложил операцию мобилизации стремени. Фаулер (Е. P. Fowler, 1956, 1960), Ши (J. J. Shea, 1958), Портмаин (М. Portmann, 1960), А. И. Коломийченко (1958,. 1959, 1962), В. Ф. Никитина (1959, 1961), Н. А. Преображенский (1961, 1962, 1963), С. Н. Хечииашвили (1962, 1963) и др. разработали стапедопластику, стапедэктомию, интерпозицию стремени.

В начале 50-х гг. возник интерес к С. о. при тугоухости , обусловленной хроническим воспалением среднего уха. Такие операции в дальнейшем стали обозначать как тимпанопластику . В настоящее время для замены разрушенных элементов звукопроводящей системы применяют аллотрансплантаты этих образований, пластмассовые протезы, аутотрансплантаты (фасция, кожа и др.).

Несколько позже начали производить С. о. при тугоухости, обусловленной аномалиями развития наружного и среднего уха (при сохраненной функции звуковоспринимающей системы); они были разработаны Шамбо (1952), С. Н. Лапченко (1967) и др. При таких С. о. используют как достижения оториноларингологии, так и пластической хирургии -- восстановление просвета наружного слухового прохода, воздухоносной барабанной полости, барабанной перепонки и других элементов звукопроводящей системы. Эти мероприятия нередко сочетаются с операциями косметического характера -- устранением деформаций ушной раковины.

В последние годы разработана группа оперативных вмешательств, объединяемых термином «слухосохраняющие операции». Эти вмешательства показаны в тех случаях, когда имеется выраженный деструктивный процесс в среднем ухе (кариес кости, холестеатома), однако функции звукопроводящей и звуковоспринимающей систем или сохранены, или нарушены нерезко. Целью таких операций является удаление патологического очага, имеющегося в среднем ухе, и по возможности сохранение функции звукопроводящей системы. Слухосохраняющую операцию производят как самостоятельное вмешательство или как первый этап тимпанопластики .

Классификация слухулучшающих операций при хроническом гнойном среднем отите и его последствиях

Раздел А.

1) Мирингопластика

2) Тимпанопластика при мезотимпаните

3) Тимпанопластика при эпитимпаните

4) Тимпанопластика при тотальном тимпаните

5) Тимпанопластика после радикальной операции уха

6) Ретимпанопластика (повторное вмешательство после неэффективной тимпанопластики)

Раздел Б.

1) Нормальный трансформационный механизм

2) Реконструированный трансформационный механизм

3) Колумеллизация окон лабиринта

4) Звуковая защита окна улитки

5) Фенестрация горизонтального полукружного канала в сочетании со звуковой защитой окна улитки

6) Стапедэктомия- стапедопластика

Раздел В.

1) Одноэтапная тимпанопластика

2) Двухэтапная тимпанопластика

3) Многоэтапная тимпанопластика

Система хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом и его последствиями

Перед операцией проводят комплексное инструментальное и лабораторное обследование пациента для выявления сопутствующих патологий, которые могут являться противопоказаниями к проведению тимпанопластики. В обязательную программу-минимум входят: отоскопия (осмотр ЛОР-врача структур наружного и среднего уха с помощью специального аппарата -- отоскопа); тестирование с искусственной барабанной перепонкой; аудиометрия и продувание уха; определение проходимости слуховой трубы; общий и биохимический анализы крови; установление группы крови и резус-фактора; обследование на ВИЧ, гепатиты В и С, TORCH-инфекции; коагулограмма; бактериологическое исследование мазка из уха; флюорограмма; электрокардиограмма. Дополнительно лечащим врачом могут быть назначены и другие методы диагностики или консультации врачей смежных специальностей.

К операции тимпанопластики пациента нужно готовить. Следует провести санацию носоглотки больного и, при необходимости, удалить аденоидные разрастания, которые мешают проходимости слуховой трубы. За неделю до оперативного вмешательства пациенту, по возможности, отменяют антикоагулянты (Варфарин) и антиагреганты (Аспирин). За несколько дней до процедуры в полость среднего уха начинают вводить антибиотики широкого спектра действия, сосудосуживающие и противовоспалительные препараты. Это необходимо для очищения (санации) открытой барабанной полости, а также для улучшения заживления послеоперационной раны и уменьшения рисков развития послеоперационных осложнений. Сосудосуживающие средства способствуют нормализации проходимости слуховой трубы, что в послеоперационном периоде обеспечит нормальное сообщение между барабанной и носовой полостями. Не менее, чем за 6 часов до процедуры, больному нельзя кушать и пить. Обезболивание отличается при разных типах хирургического вмешательства. Так, например, мирингопластика может проводиться под местным обезболиванием, а более сложные операции с вмешательством в структуры среднего и внутреннего уха -- под общим наркозом. Объем и ход операции зависит от задач, поставленных перед отохирургами и, как правило, определяется еще до ее начала. Операция в среднем длится 40-60 минут, после ее окончания в рану устанавливают дренажную трубку, по которой отделяемое из раны будет беспрепятственно отводиться наружу. Дренирование раны минимизирует риск возникновения инфекционных послеоперационных осложнений (при условии проходимости дренажной трубки). В наружный слуховой проход вкладывают асептические тампоны.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В ряде случаев после оперативного вмешательства у пациентов могут возникают различные осложнения: инфекционные (причина -- нестерильный расходный операционный материал или инструментарий, неправильный послеоперационный уход); рецидив гнойного отита; механическое повреждение нервных окончаний в зоне операции, что приводит к глухоте; смещение протезов слуховых косточек; рубцевание швов в слуховом проходе и тимпанической полости; вестибулярные расстройства; отторжение имплантов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

После хирургического вмешательства пациент должен находиться под постоянным врачебным контролем в течение 1-3 суток, что зависит от типа операции. Больные пребывают в стационаре. Лечебный режим -- общий палатный. Особой диеты в послеоперационном периоде не предусмотрено. Для восстановления слуха после операции на среднем ухе должно пройти некоторое время (от нескольких дней до 4 и более недель). В течение этого послеоперационного периода пациенту следует воздерживаться от сморкания, сильного кашля и чихания (во время этих актов в тимпанальной полости значительно повышается давление). Больному запрещено купаться в водоемах, бассейнах, принимать лежачие ванны. С большой осторожностью нужно мыть голову: нельзя, чтобы в незажившую рану попадала вода. Физические нагрузки и подъем тяжестей также запрещены, поскольку это влияет на давление в барабанной полости. По этой же причине пациенты должны отказаться от авиаперелетов, от прослушивания громкой музыки (особенно в наушниках) и посещений шумных мероприятий на время реабилитации. Воздерживаться от них желательно и после выздоровления. В течение 7-10 дней после операции больные должны принимать антибиотики широкого спектра действия. Самостоятельно извлекать тампоны из слухового прохода категорически запрещено, поэтому после выписки пациенту необходимо регулярно приходить на осмотр к лечащему врачу. ЛОР проконтролирует процесс выздоровления и проведет все необходимые манипуляции (извлечение или замену тампона, санацию слухового прохода, анемизацию). Для хорошего заживления ран в среднем ухе необходимо контролировать, чтобы слуховая труба была полностью проходима. С целью снижения ее отека рекомендовано регулярно (желательно ежедневно) проходить анемизацию. Анемизация слуховой трубы -- это ЛОР-процедура, которая состоит в контактном воздействии сосудосуживающими препаратами (Эфедрин, Адреналин, Ксилометазолин) на слизистую носа в месте выхода носового отверстия слуховой трубы. Для этого с помощью специального зонда непосредственно к отверстию слуховой трубы вводят тампон, обильно смоченный сосудосуживающими средствами. После этого больного укладывают на больное ухо, чтобы раствор стекал по слуховой трубе. Через несколько минут зонд с тампоном извлекают. В течение всего периода восстановления пациент должен внимательно следить за состоянием слуха и изменениями своего самочувствия. Ухудшение слуха, боль в ухе, повышение температуры или озноб являются причинами неотложного обращения к врачу. К бесспорному преимуществу тимпанопластики, в сравнении с радикальной операцией, относится ее стоимость. В зависимости от сложности операции ее цена в Москве колеблется от 20 до 90 тысяч рублей.

Показания и противопоказания к операции, отбор больных для операции

Показания к оперативному вмешательству на структурах барабанной полости условно можно разделить на четыре основные группы: Сухие прободения (перфорации) барабанной перепонки при сохранении функций слуховых косточек. Неосложненные воспалительные заболевания в среднем ухе (эпитимпаниты, мезотимпаниты) в сочетании с грануляциями, полипами или холестеатомой (доброкачественным новообразованием). При этих заболеваниях слуховые косточки остаются целыми, а их цепь не нарушается. Гнойные воспаления среднего уха, приводящие к разрушению слуховой цепи или расплавлению самих слуховых косточек. Адгезивный (слипчивый) отит, результатом которого является сращение стенок среднего уха после воспаления -- тимпанофиброз или тимпаносклероз. Операция противопоказана пациентам, находящимся в тяжелом общем состоянии, при наличии гнойных осложнений и сепсиса, при обострении хронических инфекционных заболеваний (до их ремиссии). Бессмысленно проводить подобные операции больным с полной глухотой. Стойкие нарушения проходимости слуховой трубы (врожденные аномалии развития среднего уха, спайки, рубцы) также являются противопоказаниями к тимпанопластике. К относительным противопоказаниям к выполнению тимпанопластики относятся: функциональная непроходимость слуховой трубы; ЛОР-болезни, в том числе острые негнойные воспаления уха; аллергический ринит в стадии обострения; эпидермизация среднего уха (замещение слизистой барабанной полости эпидермальным эпителием). Вопрос о проведении оперативного вмешательства у пациентов с относительными противопоказаниями решается, как правило, коллегиально, в зависимости от степени необходимости.

Методика и техника тимпанопластики

Название оперативной методики «тимпанопластика» происходит от двух слов: «тимпо» (греч.) -- ударять и «пластикус» (лат.) -- формирующий.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ И ИХ МЕТОДИКИ

Тимпанопластика -- это оперативное вмешательство, которое проводится с использованием микроскопа. При том или ином заболевании среднего уха выполняется один из пяти видов тимпанопластики. По объему хирургического вмешательства, степени целостности структур в среднем ухе и методике выполнения операции различают тимпанопластику I, II, III, IV и V типа.

ОПЕРАЦИЯ I ТИПА (МИРИНГОПЛАСТИКА)

Мирингопластика -- это хирургическая реконструкция целостности барабанной перепонки. Выполняют ее либо самостоятельно (если слуховые косточки не задействованы в патологическом процессе), либо как заключительный этап тимпанопластики с трансмеатальным доступом (через естественный внешний слуховой проход). Суть операции заключается в том, что края перфорации «освежают», то есть удаляют омертвевшие ткани, после чего дефект перегородки закрывают кожным лоскутом.

ОПЕРАЦИЯ II ТИПА (БОЛЬШАЯ ТИМПАНАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ)

Тимпанопластика второго типа представляет собой вариант оссикулопластики -- операции по восстановлению слуховых косточек. Проводится такая операция при повреждении рукоятки слухового молоточка, нарушенной последовательности цепи слуховых косточек, но при сохраненных наковальне и стремечке. Суть метода состоит в том, что барабанную перепонку искусственно прикрепляют к месту соединения молоточка с наковальней, восстанавливая тем самым подвижность цепи слуховых косточек. При этом тимпанальную полость немного уменьшают в размерах.

ОПЕРАЦИЯ III ТИПА (МАЛАЯ ТИМПАНАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ)

Это оперативное вмешательство ЛОР-хирурги еще называют «колумелла-эффектом». Проводится операция при повреждениях молоточка и наковальни, когда нет возможности их восстановить или их реконструкция является нецелесообразной. В результате процедуры удаляются наковальня и молоточек и в тимпанальной полости остается только одно стремечко. Таким образом, воссоздается звукопроводящая система, подобная птичьей: у птиц в барабанной полости имеется всего одна слуховая косточка -- колумелла. При этом виде хирургического вмешательства тимпанальную область значительно уменьшают в размерах, поэтому операцию называют «малой тимпанальной областью».

ОПЕРАЦИЯ IV ТИПА (РЕДУЦИРОВАННАЯ ТИМПАНАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ)

Этот вид хирургического вмешательства выполняется при отсутствии в барабанной полости всех слуховых косточек, кроме подвижного основания стремечка, которое прикрывает овальное окно преддверия улитки. Суть операции заключается в создании с помощью лоскута (кожного, остатков барабанной перепонки) новой тимпанальной полости, в которую открывается только слуховая труба и круглое окно улитки. Овальное окно остается при этом неэкранированным, что усиливает давление звуковых колебаний на него.

ОПЕРАЦИЯ V ТИПА (ФЕНЕСТРАЦИЯ)

Пятый тип тимпанопластики выполняют в случае неподвижности основания стремечка, которое прикрывает овальное окно, но при этом подвижность вторичной барабанной перепонки, прикрывающей круглое окно улитки, должна быть сохранена. В ходе операции производят фенестрацию (от латинского слова «фенестра» -- «окно») горизонтального полукружного канала улитки, то есть искусственно формируют новое овальное окно в стенке канала, который сообщается с жидкостью лабиринта улитки. Новообразованное окно прикрывают пластичным лоскутом, который выполняет роль барабанной перепонки. Различают два типа этой операции -- V-А и V-В. В первом случае дополнительно к фенестрации выполняют экранирование окна улитки, а во втором -- удаление основания стремечка и заполнение окна преддверия жировой тканью. В настоящее время классическая тимпанопластика V типа выполняется редко, что связано с ее невысокой эффективностью. На базе перечисленных видов тимпанопластики разработаны современные виды операций, такие как косточковая интерпозиция, малеостапедопексия, стапедопластика, протезирование слуховых косточек. Отзывы о результатах современных видов тимпанопластики положительные и у пациентов, и у отохирургов.

Послеоперационное лечение

После операции пациент находится в постели в течение суток. Ан-тибиотики назначают на 7--10 дней. Швы снимают через 5--7 дней. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же са-мое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6-- 7-го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обычно при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на 7--8-й день. К 9--10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако, при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая же тактика применима и для тимпанопластики при интактной ка-нальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость дренируют еще и через антрум. При интрамеатальной или эндауральной тимпанопластике у больных с воспалительным процессом в среднем ухе растампонирование слухового прохода осуществляют раньше и заканчивают к 4--5-му дню. Дренаж, введенный под меатотимпанальный лоскут, удаляют по мере исчезновения необходимо-сти в нем (в среднем через 10--14 дней). При необходимости более длительного дренирования дренаж меняется несколько раз.

Список литературы

1) Вульштейн X. Слухоулучшающие операции, пер. с нем., М., 1972;

2) Коло м и й ч ен ко А. И. Первые впечатления об операции мобилизации стремечка, Вестн. оторинолар., № 2, с. 15, 1958;

3) Лапченко С. Н. О слухоулучшающих операциях при врожденной атрезпи наружного и среднего уха, там же, JVs 2, с. 91, 1967, библиогр.;

4) Н и-к и тина В. Ф. Опыт хирургического лечения больных тугоухостью при отосклерозе методом мобилизации стремечка, там же, № 6, с. 39, 1959;

5) Преображенский Ю. Б. Тимпанопластика, М., 1973, библиогр.;

6) А.П. Случанко ТИМПАНОПЛАСТИКА

Размещено на Allbest.ru