Послеоперационный парез кишечника

3. Факторы риска возникновения послеоперационного пареза кишечника

4. Способы профилактики послеоперационного пареза кишечника

Под термином «послеоперационный парез кишечника» понимают угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта с накоплением и задержкой отхождения у пациента газов и стула, что проявляется отсутствием или заметным угнетением выслушиваемых перистальтических шумов и увеличением объема живота. Этот термин наиболее часто используется в литературе для обозначения состояния, возникшего в результате нарушения моторно-эвакуаторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Синонимами этого термина являются названия: «функциональная непроходимость кишечника», «послеоперационный метеоризм», «динамическая кишечная непроходимость», «паралитическая кишечная непроходимость», «функциональный стаз».

1. Факторы риска развития послеоперационного пареза ЖКТ

Частота послеоперационного пареза ЖКТ варьирует, по данным литературы, в зависимости от типа операции. Считается, что операции на нижнем отделе брюшной полости (требующие полноценного лапаротомического доступа и манипуляций с кишкой) сопряжены с более высоким риском развития пареза ЖКТ, чем операции на верхнем отделе брюшной полости с минимальными манипуляциями в брюшной полости (например, холецистэктомия)

По данным некоторых авторов, отсутствие перистальтики более 5 дней наблюдается у 40% пациентов, перенесших операцию на брюшной полости с использованием открытого доступа, или 3 дней после лапароскопической операции.

Риск развития тяжелого пареза ЖКТ повышают инфекционные заболевания на предоперационном этапе -- сепсис, септический шок, синдром системной воспалительной реакции наличие сопутствующих заболеваний высокая степень анестезиологического риска, наличие двух и более синхронных или местно-распространенных опухолей.

2. Диагностика послеоперационного пареза ЖКТ

Симптомы пареза ЖКТ могут включать вздутие живота, диффузные, постоянные боли в животе, тошноту и/или рвоту, задержку отхождения газов, невозможность перорального приема пищи. Особенности, отличающие послеоперационный парез ЖКТ от механической кишечной непроходимости, приведены в таблице.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости -- первое диагностическое звено при жалобах пациента на вздутие живота, тошноту или боль. Обзорный снимок делается в положении больного на спине и в вертикальном положении.

При парезе ЖКТ визуализируются расширенные за счет газа петли кишечника без зоны переходов (которые предполагают механическую непроходимость кишечника) и без скоплений газа в свободной брюшной полости (наблюдается при перфорации полых органов). Рентгенологические исследования с контрастным усилением (пассаж бария или ирригоскопия) также играют важную роль в дифференциальной диагностике послеоперационного пареза ЖКТ и механической кишечной обструкции.

Если диагноз неясен, возможно проведение компьютерной томографии органов брюшной полости. КТ брюшной полости нередко может выявить вторичные причины пареза или непроходимости, например абсцессы малого таза, гематомы, а в случае механической непроходимости -- локализовать место обструкции.

В лабораторных исследованиях имеются метаболические и электролитные изменения в крови. У пациентов с парезом кишечника может быть снижен сывороточный уровень кальция, альбумина и гемоглобина.

Рентгенограмма брюшной полости через 24 часа после операции

Контраст находится в слепой кишке и частично в подвздошной. Поперечный размер кишок уменьшен в результате высокого тонического состояния.

Таким образом, восстановление функций ЖКТ в раннем периоде внутрибрюшных операций проходит по определенным, одинаковым для всех больных законам. Кишечная трубка в ответ на сложный анестезиолого- хирургический стресс реагирует повышением тонуса, вплоть до спазмов различных ее отделов (возможно как защитная реакция). Клинически в это время нет вздутия живота, отсутствуют перистальтические шумы и эвакуация содержимого. Важно отметить, что спазм/сужение кишечной трубки бывает наиболее выраженным в дистальных отделах толстой кишки. Процесс восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ начинается с проксимальных отделов тонкой кишки: тонус мышц стенки снижается, вплоть до незначительного расширения просвета кишечника, одновременно появляется перистальтика. Клинически выслушиваются перистальтические шумы тонкой кишки, определяется слабый тимпанит. Обычно с появлением перистальтики восстанавливается и всасывающая функция тонкой кишки. Это происходит в среднем через 6-12 часов после операции. Толстая кишка ведет себя аналогичным образом: тонус нормализуется постепенно, в направлении от слепой до сигмовидной и прямой кишок (см. рентгенограммы) в сроки 48-72 часа после операции, что клинически проявляется самостоятельным отхождением газов, стула. Желудок занимает промежуточное по времени место, его функция восстанавливается обычно через 24-30-38 часов. Исчезает тошнота, рвота, пациент начинает пить, появляется аппетит. послеоперационный парез желудочный кишечный

Механизм развития пареза кишечника можно представить следующим образом. Сразу после внутрибрюшных операций наблюдается повышение тонуса мышц кишечной трубки, что является «стресс-нормой» течения послеоперационного периода. При длительном сохранении в послеоперационном периоде тормозящего рефлекса (наличие стойкой и выраженной рефлексогенной зоны), или перфузионных нарушений (ишемия, гипоксия ЖКТ до операции, во время и продолжающаяся), либо эндогенной интоксикации как моно причин, а чаще всего в виде их различных комбинаций, высокое тоническое состояние сохраняется, конечно, более продолжительное время. Важно отметить реакцию толстой кишки: выраженный спазм преобладает в ее нисходящих отделах и сохраняется до 5-6 суток после операции. Перистальтика тонкой кишки восстанавливается в такой ситуации несколько позже - через 12-18 часов. Подвздошная кишка загоняет содержимое в слепую, но встретив пассивное препятствие, быстро истощается в условиях ограничения энергии, гипоксии. Задерживается дальнейшее продвижение содержимого, в котором резко увеличивается количество микроорганизмов, теряется антагонизм и барьер для миграции условно-патогенной и патогенной микрофлоры. В условиях гипоксии микробы интенсивно размножаются, функционируют, способствуют дальнейшему нарушению транспорта электролитов, увеличению секреции в просвет кишки. Образующиеся продукты гниения в комбинации с микробными токсинами делают содержимое чрезвычайно токсичным. Перерастяжение кишечной трубки газами ведет к повышению давления в брюшной полости. Развивается Abdominal Compartment Syndrome, что еще больше усугубляет ишемию ЖКТ, а следовательно и парез. Замкнутый круг.

Негативную роль толстой кишки в генезе развития послеоперационного пареза кишечника подтверждает тот факт, что наличие с первого дня после операции илеостомы или цекостомы позволяет тонкой кишке опорожняться. У таких пациентов с выключенной толстой кишкой не наблюдается развития пареза кишечника.

3. Факторы риска возникновения послеоперационного пареза кишечника

Мероприятия по предупреждению развития нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде необходимо начинать еще перед хирургическим вмешательством. Ликвидация циркуляторных нарушений и гипоксии ЖКТ, гипокалиемии, очищение кишечника от застойного содержимого способствуют скорейшему восстановлению МЭФК после операции. Известно, что большинство анестетиков, применяемых в анестезиологии, негативно влияют на моторику ЖКТ, но не в такой степени, как недостаточная блокада ноцицептивной импульсации. Достаточная глубина обезболивания обеспечивает полную защиту организма от хирургической агрессии, заметно снижает катаболические процессы и нарушения МЭФК в послеоперационном периоде.

Способы профилактики послеоперационного пареза:

1. Блокада рефлексогенных зон, ноцицептивной импульсации. Методом выбора является эпидуральная анестезия (блокада). Если при обезболивании верхнесрединной лапаротомии необходимо обеспечить уровень блокады до Th 7-8, то с целью профилактики пареза кишечника достаточно достичь уровня Th 10-11. Продленная эпидуральная блокада наиболее полно выключает поступление патологической импульсации с зоны выполненной операции, выключает негативное влияние симпатической иннервации и не влияет на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Используется до полного восстановления МЭФК.

Различные виды блокад корня брыжеек, забрюшинного пространства, паравертебрального и паранефрального пространства, футлярная блокада боковых мышц передней брюшной стенки (TAP-Blok), внутритазовая, круглой связки печени, уступая эпидуральному блоку, являются эффективными методами профилактики МЭФК.

Фармакологическая ганглионарная блокада преследует эти же цели, но эффективность ее заметно ниже эпидурального блока. Она носит системный характер, возможно развитие гипотензии.

2. Применение спазмолитика Но-шпы (дротаверина гидрохлорид) или папаверина с целью профилактики нарушений МЭФК в раннем послеоперационном периоде носит симптоматический характер, направлено на ликвидацию высокого тонического состояния гладких мышц кишечной трубки. Доказано, что введение в течение 2 суток после операции 2% раствора Но-шпы по 2,0 мл каждые 6 часов ведет к снятию спазма толстой кишки, восстановлению МЭФК в обычные сроки, что может быть альтернативой эпидуральному блоку.

3. Метоклопрамид (церукал, реглан) расслабляет преимущественно дистальные отделы желудка, способствует его опорожнению путем центральной блокады допаминовых рецепторов. Вводят по 2 мл 0,5% раствора каждые 8 часов в первые 2 суток с целью восстановления эвакуации желудка.

4. Мероприятия по терапии и профилактике гипоксии: нормализация функции внешнего дыхания, устранение ишемии, анемии - вплоть до продленной ИВЛ, баротерапии.

5. Коррекция водно-электролитного обмена (калий плазмы поддерживать на верхней границе нормы). Учитывая задержку воды и накопление ее в зоне хирургического вмешательства суточный объем инфузионной терапии в первые 48 часов назначают из расчета 25-35 мл/кг массы пациента (без учета внешних потерь). В состав инфузионных сред следует включать до 25-30% коллоидных растворов.

6. Постоянное дренирование верхних и нижних отделов ЖКТ.

7. Раннее энтеральное зондовое питание. При нахождении зонда в тонкой кишке можно начинать введение изотонических растворов через 6-8- 12 часов после плановых операций (восстановление всасывающей функции тонкой кишки обычно совпадает с появлением перистальтических шумов).

8. У пациентов с сохраняющейся после операции выраженной эндогенной интоксикацией, особенно с развитием полиорганной дисфункции показано применение низкопоточных методов детоксикации - гемофильтрация, гемодиафильтрация, селективная гемосорбция.

9. Эффективным методом профилактики послеоперационного пареза кишечника является энтеросорбция. Энтеросорбция (ЭС) - метод, основанный на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток.

Для проведения ЭС используются энтеросорбенты (ЭСТ). ЭСТ - препараты различной структуры, состава и химической природы, способные прочно связывать экзо- и эндогенные вещества в ЖКТ путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования.

Противопоказания к применению энтеросорбции.

1. Абсолютные: агональное состояние больного, продолжающееся кровотечение из ЖКТ.

2. Относительное: наличие язв ЖКТ, потенциально опасных в плане геморрагических осложнений.

Рекомендуемые дозировки ЭСТ

ЭСТ типа СКТ-6А-вч, «Белосорб-П», уголь активированный назначаются в дозе 0,5-1 г. на кг. массы тела пациента в сутки. Продолжительность курса энтеросорбции зависит от динамики патологического процесса и может составить 2 недели. Повторный курс назначают не раньше чем через 1 месяц после предыдущего.

Способы введения ЭСТ. А) Per os.

Для получения препарата, пригодного для приема через рот, ЭСТ засыпают в стеклянную емкость, заливают кипяченой или минеральной водой, чтобы уровень жидкости покрывал уровень сорбента. Принимают ЭСТ по указанию врача (обычно 4 раза в день).

Б) Через зонд ЖКТ, в фистулы, в клизме.

При назначении ЭСТ через зонды ЖКТ, в фистулах и клизме их применяют в виде взвеси, состоящей из крахмального киселя и ЭСТ в соотношении 1:1. Причем при проведении ЭС через зонд, взвесь подается шприцом в каналы зонда, затем канал пережимают на 40-60 мин. После чего зажим снимают и аспирируют через канал зонда содержимое ЖКТ. Манипуляцию производят 4-6 раз в сутки.

10. С целью уменьшения объема газов и ускорения интестинального транзита рекомендуют (Калинин А.В., Буторова Л.И., 2006) прием внутрь перед операцией и после нее по 2 чайные ложечки 3 раза в день эмульсии Эспумизана. Является смесью высокомолекулярного полимера диметисиликона и 4-7% порошкообразного диоксида кремния.

11. В связи со снижением в послеоперационном периоде серотонина рекомендуется (Колунов А.В., 2007) в первые сутки после операции вводить через депульпированный лимфатический узел серотонина адипинат.

12. Эффективным спазмолитиком гладкой мускулатуры кишечника является акупунктура (рефлексотерапия). Применяется 1-2 раза в сутки в течение 2-3 послеоперационных дней.

13. Ранняя активизация двигательной активности пациента способствует улучшению метаболизма, нормализации МЭФК.

14. Не логично и не эффективно проведение стимуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в первые 36-48 часов после операции. Парентеральное введение медикаментов антихолинэстеразного (прозерин, неостигмин) или холиномиметического действия (ацеклидин, убретид, калимин) приведет к усилению перистальтики только тонкой кишки и повышению тонуса/спазма толстой, к истощению энергетических запасов ЖКТ и прогрессированию пареза кишечника.

Список литературы

1. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. М.: Медицина. - 1975. - 370 с.