Лечебная физическая культура при травмах плечевого пояса и верхних конечностей у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

Лечебная физическая культура при травмах плечевого пояса и верхних конечностей у детей

по предмету «Лечебная физическая культура в педиатрии»



Содержание

Введение

Краткая анатомия плечевого пояса и верхних конечностей

Обзор детского травматизма

1. Цель изучения влияния лечебной физической культуры на детей после получения ими травм плечевого пояса и верхних конечностей

2. Анализ средств и методов лечебной физической культуры для детей с травмами плечевого пояса и верхних конечностей

3. Изучение средств лечебной физической культуры для детей с травмами плечевого пояса и верхних конечностей

3.1 Особенности переломов костей у детей

3.2 Перелом, вывих ключицы

3.3 Разрыв акромиально-ключичного сочленения

3.4 Перелом лопатки

3.5 Переломы верхней трети плечевой кости

3.6 Вывихи головки плечевой кости

3.7 Перелом и вывих плечевой кости. Диафизарный перелом плечевой кости

3.8 Травмы локтевого сустава

3.9 Переломы диафиза предплечья

3.10 Переломы, вывихи в области запястья и кисти

3.11 Повреждения сухожилий кисти и пальцев

3.12 Лечебная физическая культура при внутрисуставных переломах плечевого сустава

4. Особенности лечебной физической культуры для детей

5. Акватерапия для детей в посттравматический период

Заключение

Список литературы



Введение

Краткая анатомия плечевого пояса и верхних конечностей.

Анатомическое понятие "плечо" несколько расходится с бытовым пониманием этой части тела. По анатомической номенклатуре плечом считается верхний отдел свободной верхней конечности, который начинается от плечевого сустава и заканчивается локтевым сгибом. Область, которая в бытовом понимании именуется "плечом" в анатомии называется плечевым поясом или поясом верхних конечностей. Плечевой пояс соединяет свободную верхнюю конечность с туловищем и благодаря особенностям своего строения увеличивает объем движений верхней конечности.

Плечевой пояс (angulum membri superioris) - совокупность костей (лопатки и ключицы), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой - грудиноключичными суставами и мышцами, удерживающими лопатку, и со свободной верхней конечностью - плечевым суставом. Плечевой пояс обеспечивает опору и движения верхней конечности.

В состав пояса верхней конечности входят лопатка и ключица.

Лопатка представляет собой плоскую кость треугольной формы, расположенную на задней поверхности туловища. Она имеет три края: верхний, медиальный и латеральный и между ними три угла: латеральный, нижний и верхний. Латеральный угол сильно утолщен и имеет суставную впадину, которая служит для сочленения лопатки с головкой плечевой кости. Прилегающее к впадине суженное место называется шейкой лопатки. Над и под суставной впадиной находятся бугорки - надсуставной и подсуставной. Нижний угол располагается приблизительно на уровне верхнего края восьмого ребра и легко прощупывается под кожей. Верхний угол обращен кнутри и кверху.

Реберная поверхность лопатки обращена к грудной клетке; эта поверхность несколько вогнута и образует подлопаточную ямку. Тыльная поверхность лопатки выпукла и имеет ость, идущую от внутреннего края лопатки к ее наружному углу. Ость делит тыльную поверхность лопатки на две ямки: надостную и подостную, в которых располагаются одноименные мышцы. Ость лопатки легко прощупывается под кожей. Кнаружи она переходит в плечевой отросток лопатки (акромион), который располагается над плечевым суставом. Его наружная крайняя точка служит опознавательной точкой при определении ширины плеч. Кроме акромиального лопатка имеет обращенный вперед клювовидный отросток, который служит для прикрепления мышц и связок.

Ключица представляет собой S-образно изогнутую по длинной оси трубчатую кость. Она располагается горизонтально спереди и сверху грудной клетки на границе с шеей, соединяясь медиальным концом - грудинным - с грудиной, а латеральным - акромиальным - с лопаткой. Ключица находится непосредственно под кожей и легко прощупывается на всем своем протяжении. Своей нижней поверхностью она при помощи связок и мышцы прикрепляется к грудной клетке, а связками - к лопатке. Соответственно этому на нижней поверхности ключицы имеются шероховатости в виде бугорка и линии.

Кости плечевого отдела свободной верхней конечности: плечо содержит только одну кость - плечевую, которая является типичной трубчатой костью. Тело ее в верхнем отделе имеет на поперечном сечении округлую форму, а в нижнем -- трехгранную. На верхнем конце (проксимальном эпифизе) плечевой кости находится головка плечевой кости. Она имеет форму полушария, обращена к лопатке и несет на себе суставную поверхность, к которой примыкает так называемая анатомическая шейка плечевой кости. Кнаружи от шейки находятся два бугорка, служащие для прикрепления мышц: большой бугорок, обращенный кнаружи, и малый бугорок, обращенный кпереди. От каждого из бугорков идет книзу гребень. Между бугорками и гребнями имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ниже бугорков находится наиболее суженное место плечевой кости - ее хирургическая шейка. На наружной поверхности тела (диафиза) плечевой кости имеется дельтовидная бугристость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца. При развитии дельтовидной мышцы в результате спортивной тренировки наблюдается не только увеличение дельтовидной бугристости, но также увеличение в данном участке толщины всего компактного слоя кости. По задней поверхности тела плечевой кости спирально сверху вниз и кнаружи идет борозда лучевого нерва. Нижний конец (дистальный эпифиз) плечевой кости образует мыщелок и имеет суставную поверхность, которая служит для сочленения с костями предплечья. Медиальная часть суставной поверхности, сочленяющаяся с локтевой костью, называется блоком плечевой кости, а латеральная, сочленяющаяся с лучевой костью, имеет шаровидную форму и называется головкой мыщелка плечевой кости. Над блоком спереди и сзади располагаются ямки, в которые при сгибании и разгибании предплечья входят отростки локтевой кости - венечный (спереди) и локтевой (сзади). Эти ямки носят соответствующие названия: передняя - венечной ямки и задняя - ямки локтевого отростка. По обеим сторонам дистального конца плечевой кости расположены медиальный и латеральный надмыщелки, легко прощупываемые под кожей, особенно медиальный, имеющий на своей задней стороне борозду локтевого нерва. Надмыщелки служат для прикрепления мышц и связок.

Акромиально-ключичный сустав соединяет ключицу с лопаткой. Сустав укреплен клювовидно-ключичной связкой, идущей от клювовидного отростка лопатки к нижней поверхности ключицы. Лопатка относительно ключицы может производить вращение вокруг сагиттальной оси, проходящей через сустав, а также небольшие движения вокруг вертикальной и поперечной осей. Таким образом, небольшие движения в аркомиально-ключичном суставе могут совершаться вокруг трех взаимно перпендикулярных осей. Поскольку сустав имеет плоскую форму, подвижность в нем довольно незначительна и возможна благодаря эластическим свойствам суставного хряща.

К собственным связкам лопатки относятся клювовидно-акромиальная и верхняя поперечная связки. Первая похожа на треугольную пластинку, идущую от акромиона лопатки к ее клювовидному отростку. Она образует так называемый свод плечевого сустава и принимает участие в ограничении подвижности в нем при отведении плеча.

Плечевой сустав образован головкой плеча и суставной впадиной лопатки. Он имеет шаровидную форму. Суставная поверхность головки соответствует приблизительно одной трети шара. Суставная впадина лопатки равна лишь одной трети или даже одной четверти суставной поверхности головки. Глубина суставной впадины увеличивается за счет суставной губы, идущей по краю суставной впадины.

Суставная капсула тонкая и большая по размеру. Она начинается около суставной губы и прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Внутренний слой капсулы перекидывается через борозду между бугорками плечевой кости, образуя вокруг сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча межбугорковое синовиальное влагалище. Капсула сустава укреплена клювовидно-плечевой связкой, которая идет от клювовидного отростка лопатки и вплетается в капсулу сустава. Помимо этого, в капсулу вплетаются волокна тех мышц, которые проходят около плечевого сустава. К их числу относятся: надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы. Эти мышцы не только укрепляют плечевой сустав, но при движениях в нем оттягивают соответствующие части капсулы, предохраняя ее от ущемления.

Благодаря шаровидной форме суставных поверхностей сочленяющихся костей в плечевом суставе возможны движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: поперечной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг сагиттальной оси происходит отведение и приведение плеча, вокруг поперечной - движение вперед (сгибание) и движение назад (разгибание), вокруг вертикальной - поворот внутрь и кнаружи, т. е. пронация и супинация. Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Движения в плечевом суставе нередко сочетаются с движениями пояса верхней конечности. В результате этого вытянутой верхней конечностью можно описать приблизительно полусферу. Однако движение только в плечевом суставе имеет значительно меньшую амплитуду. Верхнюю конечность можно отвести не более чем до уровня горизонта, т. е. примерно на 90°. Дальнейшее движение, благодаря которому руку можно поднять вверх, происходит по преимуществу за счет движения лопатки и ключицы. Наблюдения на живом человеке показывают, что при поднимании руки кверху нижний угол лопатки отводится кнаружи, т. е. лопатка, а вместе с ней и весь пояс верхней конечности вращаются вокруг сагиттальной оси.

Являясь одним из наиболее подвижных суставов человеческого тела, плечевой сустав довольно часто повреждается. Это объясняется тонкостью его суставной капсулы, а также большой амплитудой возможных в нем движений.

Верхняя конечность является наиболее подвижной частью двигательного аппарата человеческого тела. Если вытянутой рукой, как радиусом, описать полусферу, то получится пространство, в котором дистальный отдел верхней конечности, кисть, может передвигаться в любом направлении. Высокая степень подвижности звеньев верхней конечности обусловлена хорошо развитой мускулатурой, которую принято подразделять на: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. Вместе с этим в движениях верхней конечности принимают участие многие мышцы туловища, которые либо берут начало на ее костях, либо прикрепляются к ним.

К мышцам пояса верхней конечности относятся: дельтовидная мышца, надостная и подостная мышцы, малая и большая круглые мышцы, подлопаточная мышца.

Мышцы плеча делятся на две группы. Переднюю группу составляют мышцы-сгибатели: клювовидно-плечевая мышца, плечевая мышца и двуглавая мышца плеча. К задней группе относятся мышцы-разгибатели: трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.

Рассматривая все мышцы, расположенные в области плечевого сустава, нетрудно заметить, что снутри и снизу от него мышц нет. Вместо них есть углубление, называемое подмышечной полостью, которая имеет важное топографическое значение, так как в ней проходят сосуды и нервы к верхней конечности.

Подмышечная полость по форме своей несколько напоминает пирамиду, обращенную основанием книзу и кнаружи, а вершиной - кверху и кнутри. Она имеет три стенки, из которых передняя образована большой и малой грудными мышцами, задняя - подлопаточной, большой круглой мышцами и широчайшей мышцей спины, медиальная - передней зубчатой мышцей. В углублении между передней и задней стенками проходят мышцы: клювовидно-плечевая и короткая головка двуглавой мышцы плеча.

Пояс верхней конечности служит не только опорой верхней конечности, но и увеличивает ее подвижность своими движениями. В движениях пояса верхней конечности участвуют не только мышцы, имеющие здесь свои места прикрепления, но также большая грудная мышца и широчайшая мышца спины (через плечевую кость). Все многообразие сложных движений пояса верхней конечности можно разложить на простые двигательные акты:

1) движения вперед и назад (первое сопровождается отведением лопатки от позвоночного столба, а второе -- приведением ее);

2) поднимание и опускание лопатки и ключицы;

3) движение лопатки нижним углом внутрь и кнаружи;

4) круговое движение наружным концом ключицы и лопаткой.

Движение пояса верхней конечности вперед производят следующие мышцы:

- большая грудная мышца (через плечевую кость);

- малая грудная мышца;

- передняя зубчатая мышца.

Движение пояса верхней конечности назад производят:

- трапециевидная мышца,

- большая и малая ромбовидные мышцы,

- широчайшая мышца спины (через плечевую кость).

Поднимание пояса верхней конечности происходит при одновременном сокращении следующих мышц:

- верхних пучков трапециевидной мышцы, которые тянут вверх наружный конец ключицы и плечевой отросток лопатки;

- мышцы, поднимающей лопатку;

- ромбовидных мышц, при разложении равнодействующей которых имеется некоторая составляющая, направленная кверху;

- грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при фиксированном положении головы и шеи).

Для движения пояса верхней конечности вниз достаточно расслабления мышц, поднимающих его, так как при этом он опускается под влиянием тяжести верхней конечности. Активному опусканию его способствуют:

- малая грудная мышца,

- подключичная мышца,

- нижние пучки трапециевидной мышцы,

- нижние зубцы передней зубчатой мышцы,

- нижние пучки большой грудной мышцы,

- нижние пучки широчайшей мышцы спины.

Вращение лопатки нижним углом кнаружи имеет очень важное значение, так как благодаря этому движению верхняя конечность поднимается выше уровня пояса верхней конечности. Оно происходит в результате:

- действия пары сил, образуемой верхней и нижней частями трапециевидной мышцы;

- сокращения передней зубчатой мышцы. Вращение лопатки нижним углом внутрь происходит под действием силы тяжести верхней конечности. Выполнению этого движения помогают:

- большая и малая грудные мышцы,

- нижняя часть большой ромбовидной мышцы,

- широчайшая мышца спины (через посредство плечевой кости).

Круговое движение пояса верхней конечности происходит в результате поочередного сокращения всех мышц, действующих на него.

Движения свободной верхней конечности определяются допустимыми степенями свободы в ее суставах. Сколь бы ни были сложны и многообразны движения верхней конечности, все их можно рассматривать как совокупность простых движений, выполняемых в том или ином суставе. При этом движения вокруг каждой оси вращения производятся определенной группой мышц.

В движениях плеча в плечевом суставе участвуют следующие мышцы:

- Отведение плеча: 1) дельтовидная мышца, 2) надостная мышца.

- Приведение плеча: 1) большая грудная мышца, 2) широчайшая мышца спины, 3) подостная мышца, 4) большая и малая круглые мышцы, 5) подлопаточная мышца, 6) длинная головка трехглавой мышцы плеча, 7) клювовидно-плечевая мышца.

- Сгибание плеча: 1) передняя часть дельтовидной мышцы, 2) большая грудная мышца, 3) клювовидно-плечевая мышца, 4) двуглавая мышца плеча.

- Разгибание плеча: 1) задняя часть дельтовидной мышцы, 2) широчайшая мышца спины, 3) подостная мышца, 4) большая и малая круглые мышцы, 5) трехглавая мышца плеча.

- Пронация плеча: 1) подлопаточная мышца, 2) большая грудная мышца, 3) передняя часть дельтовидной мышцы, 4) широчайшая мышца спины, 5) большая круглая мышца, 6) клювовидно-плечевая мышца.

- Супинация плеча: 1) подостная мышца, 2) малая круглая мышца, 3) задняя часть дельтовидной мышцы.

Круговое движение плеча происходит при поочередном сокращении всех мышц, расположенных вокруг плечевого сустава.

Обзор детского травматизма.

У детей повреждения костей плечевого пояса и верхних конечностей встречаются значительно чаще, чем переломы и вывихи в области нижних конечностей. Эти повреждения отличаются большим разнообразием, сложностью в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, осложнениями. Например, у детей возможно такое грозное осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, которая не без основания некоторыми авторами расценивается как равносильная потере конечности.

Разумеется, существуют возрастные различия частоты и локализации повреждений отдельных сегментов. С возрастом меняется ведущий механизм детской травмы. Анатомо-физиологические возрастные особенности опорно-двигательного аппарата детей и превалирующие виды травматизма, свойственные каждому возрасту, определяют частоту, локализацию и характер повреждений, присущих той или иной возрастной группе детей. В детском возрасте подавляющее число переломов возникает вблизи суставов или даже внутри их (около и внутрисуставные переломы). Наиболее уязвима в этом отношении область локтевого сустава. Этот сложный сустав по всем характеристикам занимает ведущее место, составляя самую многочисленную и серьезную категорию повреждений в детской травматологической практике. На втором месте находятся повреждения дистального эпиметафиза костей предплечья, и на третьем - переломы и остеоэпифизеолизы проксимального отдела плечевой кости.

Диафизарные переломы чаще возникают в области предплечья и значительно реже -- на протяжении плечевой кости.

Наибольшие функциональные запросы предъявляются к ключице, в связи с чем частота ее переломов у детей довольно значительна (Н. П. Карпенко - 12,1 %; И. И. Фетисенко - 14,0 % и др.). По врачебным данным переломы ключицы наблюдались у 11,2 % травматологических больных. Среди амбулаторных больных они встретились в 12,0 % случаев, среди стационарных - в 3,1 %.

Повреждения плечевой кости у детей по частоте занимают второе место после переломов костей предплечья (16,9 %).

В детском возрасте преимущественно встречаются переломы дистального эпиметафиза плечевой кости, второе место по частоте занимают переломы проксимального отдела плеча, и реже всего у детей возникают диафизарные переломы.

Следует помнить, что у детей до 10-12-летнего возраста у основания клювовидного отростка в аксиальной проекции рентгенологически четко прослеживается просветление - зона роста, которая иногда ошибочно трактуется как признак перелома. Рентгенологической закономерностью также являются множественные мелкие тени в области верхушки акро-миального отростка, часто формирующегося из нескольких ядер окостенения, что также может наводить на ложную мысль о наличии повреждения.

Переломы диафизарного отдела плечевой кости у детей не относятся к частым повреждениям. Они возникают в детском возрасте при определенном механизме травмы. В отечественной медицинской практике наблюдалось около 2,4 % по отношению ко всем повреждениям плечевой кости у детей. Эти переломы у детей имеют все те же характерные особенности, что и у взрослых. Плоскость излома чаще поперечная или поперечно-зубчатая, реже - косая и винтообразная. Этим переломам свойственны смещения по ширине и длине наряду с компонентами осевой и ротационной деформации, в зависимости от уровня перелома.

Как и у взрослых, в определенном проценте случаев этим переломам у детей могут сопутствовать нарушения функции лучевого нерва, на что должно обращать внимание во время клинического обследования ребенка.

Повреждения дистального отдела плечевой кости у детей наиболее часты. Среди повреждений верхней конечности они составляют 16,2 %.

Среди больных с повреждениями дистального отдела плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы наблюдались у 68,1 % детей, эпифизарные и эпиметафизарные переломы - у 9,0 % и отрывные переломы надмыщелков - у 22,9 %. Преобладающее их большинство относится к внутрисуставным повреждениям, за исключением надмыщелковых переломов и части изолированных переломов надмыщелков, если они не сопровождаются нарушением целости капсулы сустава.

Каждой локализации перелома свойственен определенный механизм травмы, характерный для того или иного возраста, а отсюда вытекают и некоторые типичные возрастные закономерности возникновения повреждений. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы чаще возникают у детей младшего и среднего школьного возраста, эпиметафизарные переломы и остеоэпифизеолизы головочки плеча свойственны детям младшего школьного и старшего дошкольного возраста. Отрывы надмыщелков, эпиметафизарные переломы блока, оскольчатые чрезмыщелковые переломы и эпифизарные повреждения возникают в основном у детей среднего школьного возраста. В дальнейшем частота всех этих повреждений значительно снижается, и у подростков встречаются, главным образом, отрывы медиального надмыщелка, сопутствующие вывихам костей предплечья.

Для дистального отдела плечевой кости весьма характерен типичный механизм возникновения большинства повреждений. При наиболее частом механизме травмы у детей - падении с упором на вытянутую руку - сила падающего ребенка и встречная сила противоудара сталкиваются обычно на уровне локтевого сустава. Наиболее уязвимым уровнем, то есть наименее прочным местом, оказывается уплощенная в передне-заднем направлении надмыщелковая область плечевой кости, где и возникают над и чрезмыщелковые переломы.

Переломы и вывихи костей предплечья по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям других локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %). По частоте и многообразию форм повреждений у взрослых и детей травмы костей предплечья весьма сходны.

Среди всех переломов костей предплечья на первом месте стоит лучевая кость, значительно реже встречаются изолированные переломы локтевой кости, и среднее между ними место занимают переломы обеих костей.

Повреждения локтевого отростка у детей возникают преимущественно после 10 лет, встречаются в трех основных разновидностях в виде переломов на различных уровнях, эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. В российской практике повреждения локтевого отростка наблюдались у 5,6 % по отношению ко всем повреждениям проксимального отдела костей предплечья у амбулаторных и стационарных больных, вместе взятых.

Механизм травмы обычно прямой - падение на согнутый локтевой сустав или удар в область локтевого отростка. С лечебно-тактической точки зрения следует различать два вида повреждений: с разрывом и без разрыва разгибательного аппарата. Повреждения без разрыва разгибательного аппарата в детском возрасте встречаются значительно чаще, чем с разрывом.

Диафизарные переломы костей предплечья составляют 72,7 % среди других повреждений этого сегмента. В зависимости от локализации их принято подразделять на переломы верхней, средней и нижней трети. Такое традиционное деление вполне оправдано, так как каждая локализация имеет свои анатомо-физиологические, биомеханические и клинические особенности. К тому же имеют место и некоторые возрастные различия переломов предплечья на разных уровнях. У детей старшего и среднего школьного возраста, например, чаще встречаются переломы средней трети,

несколько реже наблюдаются переломы нижней трети и реже всего возникают переломы верхней трети диафиза. В дошкольном и младшем школьном возрасте большинство переломов локализуется в дистальном отделе предплечья, сравнительно реже возникают переломы средней трети. Переломы верхней трети предплечья в любом возрасте детей являются наименее частой локализацией повреждений.

Повреждения костей кисти у детей встречаются значительно реже по сравнению с таковыми у взрослых людей. Закрытые переломы, по литературным данным, составляют в среднем около 3-5 % по отношению к повреждениям верхней конечности и носят преимущественно амбулаторный характер. Отмечается также определенная закономерность частоты повреждений отдельных локализаций. Как и в области предплечья, частота переломов растет в дистальном направлении. Что касается переломов костей запястья, то они у детей возникают крайне редко.



1. Цель изучения влияния лечебной физической культуры на детей после получения ими травм плечевого пояса и верхних конечностей

Целью изучения влияния ЛФК на детей с травмами плечевого пояса и верхних конечностей является выработка направления деятельности специалистов адаптивной физической культуры по определению программы восстановления анатомических свойств поврежденных органов и их физиологических функций в наиболее полном объеме и за возможно более короткий период времени, то есть программы восстановления здоровья ребенка и возвращения его к полноценной жизни среди сверстников.

Для каждого типа травмы, с учетом индивидуальных физических и психических качеств, врачебного диагноза и доступности средств и методов реабилитации, специалистом ЛФК разрабатывается и применяется индивидуальная программа занятий ЛФК, с учетом противопоказаний.

Занятия ЛФК необходимо совмещать с положительным воздействием на эмоциональное состояние травмированного ребенка. Положительные эмоции, возникающие в процессе занятий физическими упражнениями, стимулируют физиологические процессы в организме больного и одновременно отвлекают его от болезненных переживаний, что имеет важное значение для успеха лечения и реабилитации.

Помимо ведущего значения нервного механизма регуляции физиологических функций большую роль играет гуморальный механизм. При выполнении мышечной работы в кровь выделяются гормоны (адреналин и др.), которые оказывают стимулирующее действие на работу сердца; метаболиты, образующиеся в мышцах, расширяют артериолы, снабжающие эти мышцы кровью. Химически активные вещества оказывают влияние на нервную систему. Такое взаимодействие нервных и гуморальных влияний обеспечивает общую благоприятную реакцию организма больного ребенка на различные виды физических нагрузок.

Механизм лечебного воздействия физических упражнений (по В.К. Добровольскому) заключается в оказании тонизирующего влияния, трофического действия на организм, формирования компенсаций и нормализации функций.

Тонизирующее влияние физических упражнений заключается в изменении интенсивности биологических процессов в организме под влиянием дозированной физической нагрузки. Чередование упражнений, усиливающих процесс возбуждения в центральной нервной системе (упражнения для крупных мышечных групп, с выраженным мышечным усилием, в быстром темпе), с упражнениями, усиливающими процессы торможения (дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц), способствует восстановлению нормальной подвижности нервных процессов.

Трофическое действие физических упражнений проявляется в улучшении обменных процессов и процессов регенерации в организме под влиянием мышечной деятельности по механизму моторно-висцеральных рефлексов. Занятия физическими упражнениями способствуют сокращению сроков между клиническим и функциональным выздоровлением.

Механизмы формирования компенсации задействуются в процессе лечения и реабилитации детей под действием физических упражнений. Компенсация - это временное или постоянное замещение нарушенных функций. Формирование компенсаций представляет собой биологическую закономерность. Физические упражнения ускоряют формирование компенсаций и способствуют появлению новых моторно-висцеральных связей, которые совершенствуют компенсацию.

Механизмы нормализации функций травмированных органов начинают свое действие на организм наиболее полно под воздействием физических упражнений. Систематическая физическая тренировка восстанавливает ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функций, а также способствует восстановлению двигательных расстройств. Нормализация функции осуществляется также путем избавления от ставших ненужными временных компенсаций (которые, например, искажают нормальную походку после травмы ключицы).

Клиническое выздоровление не означает еще, что произошло полное восстановление функционального состояния организма и его работоспособности, уровня общей тренированности и развитие двигательных качеств, сниженных в период болезни. Это достигается в результате последующей систематической тренировки, окончательно нормализующей вегетативные и двигательные функции.



2. Анализ средств и методов лечебной физической культуры для детей с травмами плечевого пояса и верхних конечностей

Основными средствами в лечебной физической культуре являются:

- физические упражнения;

- природные факторы (солнце, воздух, вода);

- лечебный массаж;

- двигательный режим.

Кроме того, применяются дополнительные средства:

- трудотерапия (восстановление нарушенных функций с помощью избирательно подобранных трудовых процессов);

- механотерапия (восстановление утраченных функций с помощью специальных аппаратов - применяется, главным образом, для предупреждения и разработки контрактур (тугоподвижности в суставах).

Лечебный массаж (классический, точечный, сегментарно-рефлекторный, аппаратный, гидромассаж) применяется в комплексе с физическими упражнениями в процессе как лечения, так и реабилитации.

Физические упражнения, применяемые с лечебной целью, делятся на гимнастические, идеомоторные, спортивно-прикладные, упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц, дозированные игры и др.

Гимнастические упражнения классифицируются:

- по анатомическому признаку - упражнения для мышц шеи, туловища, плечевого пояса, верхних конечностей, брюшного пресса, тазового дна, нижних конечностей;

- по признаку активности - активные (выполняемые самим больным), пассивные (выполняемые инструктором ЛФК с волевым усилием больного), активно-пассивные упражнения (выполняемые самим больным с помощью инструктора ЛФК);

- по принципу использования гимнастических предметов и снарядов - упражнения без использования предметов и снарядов; упражнения с предметами (гимнастической палкой, резиновым, теннисным или волейбольным мячом, набивным мячом, с булавами, гантелями, эспандерами, скакалкой и др.); упражнения на снарядах (гимнастической стенке, наклонной плоскости, гимнастической скамейке, кольцах, механо-терапевтической аппаратуре, брусьях, перекладине, бревне); упражнения на тренажерах и т.п.

- по видовому признаку и характеру выполнения - порядковые и строевые, подготовительные (вводные), корригирующие, на координацию движений и в равновесии, в сопротивлении, дыхательные, висы, упоры, подскоки и прыжки, ритмопластические упражнения, упражнения на растягивание мышц (стретчинг), упражнения в воде (гидрокинезотерапия) и др.

Также используются в ЛФК идеомоторные упражнения (особенно на больничном этапе). Выполняемые мысленно, они не только вызывают слабое сокращение мышц, но и улучшают их функциональное состояние, оказывают трофическое действие.

Изометрические (статические) упражнения применяются при иммобилизации конечностей для профилактики атрофии мышц, улучшения в них кровообращения и обмена веществ (упражнение выполняется в виде сокращений мышц без движения конечностью).

Самыми универсальными являются спортивно-прикладные упражнения, из которых в ЛФК наиболее часто используют дозированную ходьбу, бег, прыжки; метания и лазания; упражнения в равновесии; поднимание и переноску тяжестей; дозированные греблю, ходьбу на лыжах, катание на коньках, езду на велосипеде, лечебное плавание.

Применение в ЛФК спортивно-прикладных упражнений способствует окончательному восстановлению поврежденного органа и организма в целом; воспитывает у больных сознательное отношение к занятиям ЛФК и уверенность в своих силах.

Дозированные игры (на месте, малоподвижные, подвижные и спортивные) применяются в ЛФК для воспитания у больного решительности, настойчивости, сообразительности, ловкости, смелости, дисциплинированности; положительно воздействуют на деятельность всех органов и систем. Игры включают в занятия на этапе выздоровления и проводятся при врачебно-педагогическом контроле.

Для детей с травмами плечевого пояса и верхних конечностей подбираются упражнения из тех видов ЛФК, которые наиболее подходят на данном этапе восстановления конкретного травмированного участка и сопутствующих органов. В основном это упражнения для пальцев и кистей рук, на сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, на движения рук вверх, вперед, в стороны, упражнения на сопротивление, преодолевание и с утяжелениями. Активно используются упражнения для верхних конечностей и плечевого пояса, выполняемые в воде.

Перед назначением занятий лечебной физической культурой определяются задачи использования физических упражнений, подбираются средства и формы занятий для их решения.

Методы применения физических упражнений в каждом конкретном случае зависит от диагноза, стадии заболевания, функциональных возможностей, индивидуальных особенностей больного (уровня его физической подготовленности, возраста, наличия сопутствующих заболеваний). Таким образом, используется принцип индивидуального подхода.

В методике ЛФК необходимо придерживаться и других общепедагогических дидактических принципов:

- сознательности и активности;

- наглядности;

- доступности;

- систематичности;

- постепенности увеличения нагрузок;

- регулярности;

- цикличности;

- новизны и разнообразия.

Дозировка физической нагрузки зависит от характера травмы или заболевания, стадии, функционального состояния различных систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной).

Под дозировкой физической нагрузки в ЛФК следует понимать установление суммарной дозы (величины физической нагрузки) при применении как одного физического упражнения, так и целого комплекса (утренняя гигиеническая гимнастики, лечебная гимнастика и др.).

В ЛФК дозировка физической нагрузки осуществляется путем выбора исходных положений тела, подбора физических упражнений, продолжительности их выполнения, количества упражнений в комплексе и повторений каждого упражнения, темпа и амплитуды движений, степени усилия и сложности движений, соотношения общеразвивающих и дыхательных упражнений, использования эмоционального фактора.

При дозировке физической нагрузки большое значение имеет также плотность занятия ЛФК, определяемая отношением фактического времени выполнения упражнений к продолжительности всего занятия. На занятиях ЛФК плотность должна быть 50-60%; в санаторно-курортных условиях, при тренирующем двигательном режиме, она может достигать 75% и более.

Включая в занятия дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц, чередуя упражнения для различных мышечных групп, можно поддерживать высокую плотность занятия и в то же время не вызывать утомления у занимающихся.

В ЛФК различают несколько форм проведения занятий:

- утренняя гигиеническая гимнастика;

- лечебная гимнастика;

- самостоятельные занятия физическими упражнениями;

- лечебная дозированная ходьба;

- дозированное восхождение (терренкур);

- дозированное плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках и т.д.;

- массовые формы оздоровительной физической культуры (спортивные игры, массовые физкультурные выступления и праздники, ближний туризм, экскурсии, элементы спорта и др.

Применение ЛФК условно делится на три периода (период в ЛФК - это временной отрезок, характеризующий анатомо-функциональное состояние поврежденного органа и организма в целом):

1) Первый период (щадящий) - период вынужденного положения или иммобилизации (например, при переломе костей предплечья в первом периоде имеется анатомическое нарушение целостности костей и нарушение функций поврежденной конечности). Используется постельный режим (строгий или облегченный).

Задачи ЛФК в первом периоде:

- предупреждение возможных осложнений;

- стимуляция процессов регенерации;

- профилактика застойных явлений.

В первом периоде соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих и специальных - 1:1. Темп выполнения упражнений - медленный или средний.

2) Второй период (функциональный) - период восстановления функций (анатомическое состояние поврежденного органа в основном восстанавливается, а функция остается резко нарушенной). Используется полупостельный (палатный) режим.

Задачи ЛФК во втором периоде:

- ликвидация морфологических нарушений;

- восстановление функции поврежденного органа;

- формирование компенсаций.

Во втором периоде соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих и специальных - 1:2. Темп выполнения упражнений - средний.

3) Третий период (тренировочный) - период окончательного восстановления функции не только поврежденного органа, но и организма в целом (например, после перелома костей предплечья наступило полное восстановление - костная мозоль окрепла, подвижность в суставах приблизилась к норме, однако большие физические нагрузки (висы, упоры, поднятие тяжестей) больной выполнить не может). То есть присутствует необходимость постепенного восстановления возможности выполнения этих упражнений. Используется свободный режим (для санаториев, домов отдыха и профилакториев - щадящий, щадящее-тренировочный (тонизирующий) и тренировочный).

Задачи ЛФК в третьем периоде:

- ликвидация остаточных морфологических и функциональных нарушений;

- адаптация к производственным и бытовым нагрузкам;

- повышение уровня общей работоспособности.

В третьем периоде соотношение дыхательных и общеразвивающих и специальных упражнений - 1:3. Темп выполнения упражнений медленный, средний или быстрый.



3. Изучение средств лечебной физической культуры для детей с травмами плечевого пояса и верхних конечностей

3.1 Особенности переломов костей у детей

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Известно, что маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость.

Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой - наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом по типу "зеленой ветки" или "ивового прута" объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой - сохраняется нормальная структура.

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и капсульно-связочного аппарата. Соотношение вывихов к переломам костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2-4 лет.

Общие клинические признаки переломов - боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.

При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может явиться дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (перелом по типу "ивового прута"). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

В ряде случаев при переломах костей у детей особенностью клинической картины является общая реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах.

У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-х летнего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.

Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.

В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах.

Лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности). В случае необходимости, если после спадения посттравматического отека повязка недостаточно фиксирует поврежденный сегмент конечности, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6-7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5-7 дней) за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции.

Вытяжения применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и вследствие этого со значительным смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальная.

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция под периодическим рентгеновским контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозиции производят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). В ряде случаев больному одновременно делают инъекцию раствора промедола из расчета 0,1 мл 1,0% раствора на 1 год жизни ребенка, но не более 1 мл). Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц. Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов деформаций в процессе роста ребенка. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. При повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее. Спонтанная коррекция оставшегося смещения происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1-2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее.