Виды культевых штифтовых вкладок и методы их изготовления

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Несвоевременное лечение зубов, с разрушенной коронкой, влечет за собой развитие морфологических изменений в структуре зубных рядов, приводящих к функциональной дезорганизации в зубочелюстной системе. Чем дольше существует патология, тем сложнее восстановление целостности зубных рядов и артикуляционного равновесия. Существует множество методов устранения дефектов зубов, когда ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба) не превышает 80%. Однако, при полном разрушении коронковой части зуба актуальность проблемы восстановления нарушенного морфофункционального единства зубных рядов побуждает к поискам наиболее оптимальных реабилитационных мер. Одним из направлений в решении поставленной задачи является сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, предупреждая, тем самым, образование дефектов и деформаций зубных рядов, атрофию альвеолярных отростков. Следует отметить особую значимость сохранения корней зубов, когда их удаление, не всегда обоснованное, приведет к формированию концевого дефекта зубного ряда. Использование корня -- это последний шанс восстановления разрушенного зуба, возможность моделирования естественной формы межзубного промежутка. Для достижения данной цели могут быть с успехом применены всевозможные штифтовые конструкции и, в частности, штифтовые зубы.

Анализ опубликованных в научной литературе данных показал, что одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является восстановление зубов со значительным или полным разрушением коронковой части зуба. Одним из направлений в решении является протезирование металлическими литыми культевыми штифтовыми вкладками. Данная конструкция состоит из искусственной культи коронковой части зуба, которую фиксируются в корневых каналах с помощью одного или нескольких штифтов.

Несмотря на применение в повседневной практике современных технологий для протезирования больных со значительным или полным разрушением коронковой части зуба, показатель осложнений при использовании литых культевых штифтовых вкладок остается высоким.

Цель курсовой работы - технология изготовления культевых штифтовых вкладок.

Задачи курсовой работы:

- рассмотреть технологию изготовления культевых штифтовых вкладок.

- сравнить характеристики вкладок из различных материалов.

- показать положительные и отрицательные свойства данного протезирования.

- провести сравнительную характеристику литой культевой штифтовой вкладки и штифтового зуба.

1. Культевые штифтовые вкладки

зубной коронка штифтовый

В результате кариеса, реже травмы и патологической стираемости, наблюдается полная потеря коронки естественного зуба. К полным дефектам коронковой части зуба В.Н. Копейкин относит сохранение части коронки зуба над уровнем десны высотой до 2-3 мм. При наличии твердых тканей зуба ниже уровня десневого края (на 1/4 длины корня) врачам-стоматологам приходится решать вопрос об удалении корня зуба.

В подавляющем большинстве случаев корни зубов удалялись, так как не было объективных критериев, позволяющих научно обосновать показания к их сохранению и использованию в качестве опорного элемента, дающего возможность после восстановления коронковой части использовать его для опоры мостовидного протеза.

Между тем удаление корней обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних зубов. Но в настоящее время для восстановления указанных дефектов широко используют литые штифтовые культевые вкладки, которые после укрепления покрывают различными коронками. Культевая вкладка -- современная, высокотехнологичная конструкция, позволяющая значительно продлить жизнь зубу, нередко даже тогда, когда от него уже почти ничего не осталось. Такая вкладка может служить опорой как одиночной коронке, так и входящей в состав мостовидного протеза, а также она может служить элементом фиксации съёмного протеза.

Культевая вкладка перераспределяет нагрузку на весь зуб равномерно, поскольку имеет опору на всю поверхность. Крепление на цементирующий состав обеспечивает полностью герметичное прилегание к остаткам зуба, что предотвращает образование микротрещин, в которые могли бы попасть остатки пищи или жидкость, провоцирующие развитие кариеса.



Рис. 1. Литые культовые штифтовые вкладки

Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций:

1. Канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта;

2. Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.).

При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня;

3. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки;

4. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть -- твердой, не пораженной кариесом;

5. Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;

6. Корень должен быть устойчивым.



Рис. 2. Фиксация литой штифтовой конструкции

Культевые вкладки являются штифтовыми конструкциями, применяемыми при сильном разрушении коронковой части зуба, когда естественные ткани коронки зуба не подлежат восстановлению и почти полностью удаляются. Культевая вкладка фиксируется в корне зуба и выступает на его видимую поверхность, создавая своеобразную опору для металлокерамической коронки. Культевая вкладка выполняется из различных сплавов методом литья.

Главное условие применения культевых вкладок здоровье корней и тканей, окружающих зуб пародонта. Стоимость вкладок определяется сплавом, из которого она изготавливается, и сложностью конструкции. В многокорневых зубах используются более сложные разборные вкладки. Не стоит путать культевую и косметическую вкладки. Схожесть названия обманчива. Косметическая вкладка - микропротез, аналог пломбы, но изготавливаемый зубным техником, а не в кресле врача, как пломба.

Для эстетически важных зон существует отдельное решение штифтовая культевая вкладка, изготовленная из оксида циркония, покрываемая цельнокерамической коронкой. В отдельных случаях, возможно изготовление внутрикорней культевой вкладки из стекловолокна и светоотверждаемого композита, однако это технологически очень сложно, так как глубина проникновение света фотополимеризатора недостаточная, и требует применения специальных дорогостоящих материалов для моделей.

Культевая вкладка может использоваться, когда разрушена коронка зуба, но корень не поражён кариесом и толщина стенки в сечении не менее 1/3 диаметра корня. Также её можно использовать при частичном разрушении зубных тканей для укрепления зуба, который готовится к протезированию.

В отличие от анкерных штифтов, которые служат только для укрепления зуба, культевые вкладки состоят из нижней штифтовой части, устанавливаемой в корневой канал и верхней, культевой, которой придают форму зуба. Культевые вкладки опираются на всю поверхность восстанавливаемого зуба, что позволяет распределить нагрузку на массу корня.

После проведения эндодонтического лечения начинается процесс подготовки к изготовлению культевой вкладки. Врач-стоматолог распломбировывает канал примерно на 2/3 части его длины и снимает слепок. Отливается модель по слепку. Вкладка из воска или пластмассы, отмоделированная на модели, передается в литьё. После отливки, зубным техником вкладка припасовывается на модели, работа передаётся в клинику, и врач фиксирует культевую вкладку в зубе на цемент. Затем окончательно препарируется зуб вместе с вкладкой под коронку и снимается слепок для изготовления коронки.

Преимущества культевой вкладки:

· Высокая прочность.

· Лучшая фиксация в канале корня.

· Применение при восстановлении разрушенных как передних, так и боковых зубов.

· Возможность замены коронки без извлечения культевой вкладки.

· Дает возможность изменять направление наддесневой части по отношению к корневому штифту при лечении аномалий положения отдельных зубов.



Рис. 3

2. Классификация культевых штифтовых вкладок

Культевые вкладки можно классифицировать по следующим критериям:

1) Количеству частей:

o Разборные.

o Неразборные.

2) В зависимости от формы:

· InLay.

· OnLay.

· OverLay.

· Pinlay.

3) Материалу:

o Металл.

o Керамика.

o Композит со стекловолокном.

4) Технологии изготовления:

o Литьё.

o Компьютерное фрезерование.

o 3D печать.

o Литьевое прессование.

o Фотополимеризация.

Культевые вкладки неразборные и разборные.

Культевые вкладки разделяются на разборные и неразборные. Неразборные вкладки изготавливаются для однокоренных зубов и многокорневых зубов, при условии параллельности каналов. Разборные для зубов с двумя и более корнями, каналы которых не параллельны.

Рис. 4

Культевая вкладка неразборная.

Культевая вкладка подразумевает под собой монолитно соединенные между собой части, разъединение которых в процессе установки или дальнейшего применения невозможно. Чаще всего такие конструкции используются для восстановления однокорневых зубов, а также двух корневых зубов с параллельными каналами. Использование цельнолитой культевой вкладки в зубах с тремя и четырьмя каналами крайне проблематично.

Рис. 5

Культевая вкладка разборная.

Поскольку в корень с тремя-четырьмя каналами ввести литую вкладку невозможно, не повредив ткани зуба, возникает необходимость в изготовлении разборной конструкции. После получения слепка зуба, техник по изготовлению вкладок должен определить, какие штифты свободно входят, и выходят из каналов, а какие придется делать съемными из-за их расположения под углом к основной массе вкладки или центральным штифтам.

Рис. 6

Культевые вкладки в зависимости от формы.

В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида вкладок: инлей, онлей, оверлей и пинлей (от англ. inlay, onlay overlay и pinlay соответственно). Вкладки типа инлей являются наименее инвазивными, поскольку практически не затрагивают бугорков зуба. Онлейвкладки замещают внутренние скаты бугорков , а оверлей -- перекрывают полностью хотя бы один бугорок. Вкладки пинлей характеризуются наличием штифта -- пина. При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.

Помимо деления вкладок на типы (инлей, онлей и т. д.) для облегчения описания особенностей конструкции часто сокращенно указывают поверхности зуба, которые замещает реставрация. Так, например, вкладка, затрагивающая мезиальную и окклюзионную поверхности зуба, обозначается МО, дистальную и окклюзионную -- ДО, а жевательную и обе контактные поверхности -- МОД.

· InLay (Тело вкладки не выходит за пределы бугров зуба).

· OnLay (Тело вкладки полностью перекрывает один или более бугров зуба).

· OverLay (тело вкладки охватывает 4 из 5 стенок коронки зуба)

· Pinlay (вкладка имеет дополнительный элемент фиксации -- штифт(пин)

Рис. 7. Формы культевых вкладок

Материалы для изготовления культевых штифтовых вкладок.

Культевые вкладки изготавливаются из КХС, никель-хромового, титанового, серебряно-палладиевого и золотосодержащих сплавов. Если устанавливают цельнокерамическую коронку, то культевую вкладку рекомендуется изготавливать из керамики, металлокерамики или стекловолокна.

Также зубы с культевой вкладкой можно использовать как опорные зубы для мостовых протезов. Выбранный материал для изготовления вкладки должен отвечать ряду требований: быть твердым и упругим, биоинертным, иметь минимальную усадку при литье, обладать низкой теплопроводимостью. В современной стоматология применяются следующие материалы:

Культевые вкладки из стекловолоконного штифта и композита являются эстетичными, обладают высокой точностью, минимальным весом технологичны в изготовлении, но обладают недостаточной прочностью.

Культевая вкладка из оксида циркония на сегодня наиболее, по сравнению с другими материалами, соответствует большому числу предъявляемых требований. При аллергии на металлы этот материал - лучший выход, он обладает максимальной биоинертностью. При дальнейшем восстановлении зуба безметалловой керамикой или пластмассой, обладающих прозрачностью, вкладки из диоксида циркония не искажают оптических свойств итоговой реставрации. Цвет самой вкладки можно идеально подогнать под естественный цвет зуба.

Рис. 8. Виды вкладок

Металлические культевые вкладки. Среди металлических культевых вкладок популярностью пользуются вставки из благородных (серебро, палладий) и неблагородных (титан, сталь, кобальт, никель, хром) сплавов. Преимущество серебра в его бактерицидных свойствах, однако, после установки вставки из серебряного сплава, вокруг зуба и на его поверхности начинает образовываться оксидная пленка, вызывающая потемнение эмали и пигментация десневой ткани.

Культевая вкладка из КХС (кобальт хром) идеальна для восстановления жевательных зубов, на которые приходится большая нагрузка. Такие вкладки отличаются высокой твердостью и прочностью, однако они с трудом поддаются обработке. У некоторых пациентов никель, входящий в состав КХС может вызвать сильную аллергическую реакцию.

Титан обладает наивысшими биоинертными свойствами и высокой твердостью, однако при работе с ним сопряжена с большим количеством сложностей.

Рис. 9

Рис. 10

Культевые вкладки из золота и безопасные, эстетичные и гипоаллергенные. Золото является универсальным материалом, не вступающим в химические реакции, поэтому конструкции из его сплавов не подвержены коррозии и разрушению в полости рта, к тому же с золотом удобнее работать, так как этот металл легко поддается плавке, ковке и после установочной обработке.

Рис. 11

Рис. 12

Существует также комбинированный вариант и -- культевая штифтовая вкладка из металлокерамики, она гораздо прочнее обычной керамической, эстетична, в отличие от металлический, и поэтому ее свободно можно применять как опору для коронок из безметалловой керамики, даже в боковом отделе зубного ряда.



Рис. 13

Рис. 14

3. Технологии изготовления

Метод изготовления и последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки зависят от материала для ее изготовления. Применяются следующие методы:

* с предварительным созданием восковой модели вкладки с последующей заменой ее на металл (методом безмодельного литья или литьем на огнеупорной модели), на пластмассу (методом формования), на керамику (методом литьевого прессования);

* моделирования вкладки из композитных материалов непосредственно на рабочей модели культи зуба из супергипса или из керамических масс на огнеупорной модели;

* компьютерного фрезерования вкладок из керамики.

Для выведения вкладки из полости используют металлический штифт из ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,0 мм и длиной 1,5-2,0 см, разогретый конец которого аккуратно вводят в воск. Положение штифта в воске должно соответствовать пути введения и выведения вкладки из полости в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью п-образно изогнутого проволочного штифта. При отсутствии признаков деформации восковую модель вкладки передают в техническую лабораторию, а полость закрывают временной пломбой.

Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели, полученной во рту, впервые описал Таггарт в 1907 г.

Прямой способ изготовления вкладок имеет определенные преимущества и недостатки.

Преимущества прямого способа:

* более высокая точность получаемой восковой модели вкладки - отсутствует необходимость получения оттиска и гипсовой модели, для изготовления которых используют вспомогательные материалы, имеющие объемные изменения;

* возможность устранения недостатков подготовки полости зуба: в случае если при выведении из полости вкладка деформируется, за это же посещение возможно выявить и устранить недостатки препарирования с повторным моделированием вкладки;

* возможность контролирования границ вкладки в области десневого края, что имеет значение для профилактики воспалительных изменений слизистой оболочки;

* возможность моделирования вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов.

Недостатки прямого способа:

* сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением;

* возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом при работе с воском;

Для получения модели вкладки применяются два традиционных способа: прямой и косвенный.

Прямой способ изготовления вкладок.

При прямом способе вкладку моделируют непосредственно в полости рта пациента с последующей заменой воска на основной материал вкладки в зубо-технической лаборатории.

Рис. 15. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладок прямым способом

Моделирование вкладки в полости рта выполняют следующим образом. Сначала с целью контроля качества формирования полости в нее вдавливают палочку моделировочного воска, подогретого до пластического состояния. После затвердевания воск выводят из полости. Если полость сформирована правильно, то воск выводится из полости и вводится вновь в нее без деформации поверхности. Если определяются участки деформации отпечатка полости на воске или затруднения при выведении воска из полости, то выявляют участки ретенции и проводят их сошлифовывание.

После этого приступают непосредственно к моделированию вкладки. В сформированную полость вновь вдавливают палочку разогретого воска и срезают его излишки. Пока воск сохраняет пластичность, пациента просят сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем сымитировать жевательные движения. При этом поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии.

Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части коронки зуба (углубление фиссур, формирование скатов бугорков, восстановление экватора). Моделирование жевательной поверхности производят с учетом возрастных особенностей строения зубов.

* большие временные затраты врача на исполнение технической процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;

* утомительность процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов для пациента.

По этим причинам круг показаний к применению прямого способа изготовления вкладок ограничивается легкодоступными полостями на жевательной или пришеечной поверхностях.

Косвенный способ изготовления вкладок

В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе:

* при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД;

* дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него;

* изготовлении вкладок на рядом стоящие зубы.

Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов материалов: металлов, пластмасс, композитов, литьевой керамики, фарфора, комбинаций материалов.

При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента создания восковой композиции или собственно вкладки - осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории на модели.

Рис. 16. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления металлической и пластмассовой вкладок косвенным (обратным) способом

После формирования полости в зубе врач получает оттиск эластомерными оттискными массами (силиконовыми, полисульфидными, полиэфирными). Оттиск должен с максимальной степенью точности передавать все детали тканей протезного ложа, что достигается путем получения двухслойного оттиска. По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Рабочая модель зубного ряда, как правило, выполняется комбинированной разборной. Разборная модель позволяет проводить предварительную припасовку вкладки и контролировать плотность ее прилегания. В зависимости от материала для изготовления вкладки модель препарированного зуба может быть изготовлена из супергипса или продублирована из огнеупорного материала.

Вкладки из полимерных материалов можно создавать без предварительного изготовления восковой модели вкладки. Для этого используют полимеры светового отверждения, которые последовательно послойно (слоями до 2 мм) вносят в полость и послойно полимеризуют в специальных аппаратах.

Фиксацию вкладок проводят обычно композитными материалами двойного отверждения или стеклоиономерными цементами. Внутренние поверхности вкладки перед фиксацией должны быть специально подготовлены в зависимости от применяемого конструкционного материала.

Перед фиксацией вкладки из композита проводится обработка ее внутренних поверхностей в пескоструйном аппарате. Это способствует эффективному сцеплению поверхности вкладки с фиксирующим материалом за счет создания большей площади соприкосновения и микромеханической ретенции.

Перед фиксацией керамических вкладок проводятся протравливание внутренней поверхности вкладки плавиковой кислотой и их силанизирование.

Изготовление комбинированных вкладок представляет собой последовательное создание двух частей конструкции - металлического каркаса и полимерной (компомерной или керамической) облицовки.

При изготовлении металлопластмассовой вкладки сначала изготавливают металлический каркас, который прилегает к дну и стенкам полости. Каркас моделируют на разборной модели из воска таким образом, чтобы его толщина была меньше толщины вкладки на 1,5-2,0 мм. На внешние поверхности воскового каркаса наносят ретенционные шарики диаметром до 0,6 мм, с помощью которых создаются условия для механического крепления полимерной облицовки. Замену восковой композиции каркаса на сплав металла проводят по общепринятой методике. После литья металлический каркас припасовывают на разборной комбинированной модели и в полости рта.

Изготовление полимерной облицовки выполняют одним из способов:

* моделированием облицовки непосредственно на металлическом каркасе вкладки полимером;

* моделированием облицовки из воска с последующей заменой его полимерным материалом;

* невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке и обеспечения свободного пространства для фиксирующего материала (покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели);

* недостаточная точность при моделировании апроксимальных стенок зуба в области десневого сосочка;

* необходимость повторного моделирования вкладки при неудачной ее отливке;

* невозможность предварительной припасовки на модели, что увеличивает время ее коррекции в полости рта.



Рис. 17. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления композитной и керамической вкладок косвенным (непрямым) способом

Рис. 18. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки из фарфора

Технология облицовки металлического каркаса вкладки компомером или керомером аналогична последовательности изготовления металлопластмассовой вкладки с некоторыми особенностями:

* нанесение связующего слоя на металлический каркас вкладки;

* последовательное послойное нанесение компомерного материала;

* светоотверждение в специальном аппарате.

Для изготовления металлокерамической вкладки металлический каркас отливают из кобальтохромового сплава, и перед нанесением керамики его подвергают термической обработке - обжигу с целью создания окисной пленки для надежного сцепления с керамическим покрытием.

Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики.

С целью оптимизации и повышения эффективности работы врача созданы компьютерные технологии фрезерования вкладок из керамических материалов (системы CEREC). Применение этой технологии исключает использование труда зубного техника, позволяет изготавливать и устанавливать керамические вкладки непосредственно в клинике за одно посещение пациента.

По этой методике вкладки изготавливают из стандартного керамического блока, поэтому такие микропротезы характеризуются более высокими показателями прочности.

К преимуществам компьютерной технологии изготовления вкладок относится исключение клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей, что обеспечивает экономию времени врача, техника, пациента. Кроме того, отсутствие необходимости получения оттисков и моделей (материалы для изготовления которых отличаются непостоянством объемных параметров) обусловливает повышение точности изготовления вкладок.

Формирование полости под вкладку проводят по общепринятым правилам, с особенностями препарирования под керамические конструкции. Полость формируют со слегка дивергирующими стенками (не более 4-6°). Это необходимо для получения точного "оптического оттиска", на котором в одной проекции одновременно видны внутренние и наружные края полости.

После этого с помощью интраоральной видеокамеры получают "оптический оттиск" протезируемого зуба и рядом стоящих зубов, а также окклюзи-онной поверхости зубов-антагонистов. Изображение полости, информация о ее размерах и форме, а также о контурах жевательной поверхности зубов-антагонистов передается на экран монитора. По специальной программе изображение обрабатывается, и врач-стоматолог осуществляет компьютерное моделирование конструкции с учетом апроксимальных контактов, статической и динамической окклюзии. На основании виртуальной модели вкладки из стандартной керамической заготовки на специальном фрезерно-шлифовальном станке с программным управлением производится изготовление вкладки. На процесс фрезерования вкладки затрачивается не более 15 мин, после чего проводят припасовку вкладки в полости рта. После соответствующей подготовки вкладку фиксируют. Окклюзионные контакты окончательно выверяют после ее фиксации.

Преимущества культевых штифтовых вкладок из различных материалов.

Преимущества керамических культевых вкладок.

Главное преимущество керамической вкладки -- ее эстетичность, поэтому чаще всего используются для протезирования передних зубов. Если пациент решил установить безметалловую коронку, то и вкладку нужно делать из керамики. В противном случае металл будет просвечивать через слой керамики, и изменять ее цвет. Для изготовления таких вкладок применяется керамика из оксида циркония, что делает конструкцию достаточно прочной и надежной.

Преимущества металлических вкладок.

Главное достоинство подобных конструкций -- высокая прочность. Металлические культевые вкладки используются, когда планируется протезирование металлокерамическими или металлическими коронками, они идеально подходят для восстановления жевательных зубов, на которые приходится значительная нагрузка.

Преимущества вкладок из золота и серебрено-палладиевых вкладок.

Культевые вкладки из серебряно-палладиевого сплава устанавливаются на сильно разрушенные зубы. Главное достоинство таких изделий состоит в высоких бактерицидных свойствах серебра. Вкладки из золота являются самым безопасным и надежным вариантом. Золото не вызывает аллергии и не вступает в химические реакции, поэтому изделия из этого материала не подвержены коррозии и разрушению.

Преимущества разборных и не разборных культевых вкладок.

Литые (неразборные) культевые вкладки применяются чаще, поскольку их изготовление намного проще. Они представляют собой монолитные изделия, которые состоят из платформы, заменяющей дефектный зуб, и штифтов, обеспечивающих надежную фиксацию в корневых каналах. Вкладка культевая разборная используется для многоканальных зубов. Некоторые штифты этой конструкции делаются съемными.

Вывод: Культевые штифтовые вкладки заслуживают повышенного внимания, так как они эффективно восстанавливают форму и функцию зуба. Кроме того, эстетически они являются достаточно выгодным решением. А если учесть, что они служат дольше других видов штифтов, то применении культевых вкладок можно считать приоритетным решением во многих случаях.

4. Показания и противопоказания

Показания к применению литой штифтовой вкладки:

1) значительные дефекты коронок зубов в результате развития кариеса или травмы.

2) патологическая стираемость твердых тканей зубов.

3) аномалии положения передних зубов у взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое лечение.

4) укрепление опорного зуба, который не в состоянии выдержать функциональную нагрузку после изготовления покрывной конструкции.

Противопоказания к применению литых штифтовых вкладок:

1) подвижность зуба III, а в некоторых случаях и II степени вследствие развития патологического процесса.

2) недостаточная длина корня зуба для формирования полноценной штифтовой части вкладки.

3) зубы, ранее подвергавшиеся резекции верхушек корней.

4) зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами. Изготовление литой штифтовой вкладки проводят в определенной последовательности.

Принципы формирования полостей для вкладок.

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, утраченную функцию его, служить профилактическим целям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эстетическим требованиям. Для выполнения вышеуказанных задач необходимо иссечь все пораженные кариесом ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должен быть создан надежный герметизм между краями полости и краями вкладки. Все это может быть достигнуто только в случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб.

При формировании полости под вкладку необходимо соблюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографичсских особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Для формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимоки изучить топографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н.Г. Аболмасова о толщине стенок зуба в различном возрасте. Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности.



Рис. 19

К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся нижеследующие:

1. Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Прежде чем приступить к формированию полости, врач должен тщательно исследовать локализацию и размеры кариозного разрушения, учесть не только наличие кариозного процесса на различных поверхностях зуба, но и наличие уже запломбированных кариозных полостей. При составлении плана препарирования полости прежде всего следует наметить направление, в котором впоследствии надо будет выводить смоделированную восковую модель, а еще позже вводить уже готовую вкладку. Избранное направление является отправным пунктом при формировании полости, стенки которой должны быть параллельны этому направлению.

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми стенками и основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому, то протез будет устойчивым, так как силы, действующие на жевательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если же этот угол закруглен и приближается к тупому, протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность, частично трансформируются в растяжение, смещающее протез.

Рис. 20



Рис. 21

Отступление от принципа создания плоского дна в ящикообразной полости можно допустить при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия полости. Лучше всего в таких случаях создать ступеньку на сферическом дне, сохраняя прочную защитную крышу над пульпарной камерой (полость зуба). В некоторых случаях можно предварительно выровнять дно полости цементом и в затвердевшем цементе создать плоское, не очень глубокое дно. Лишь в исключительных случаях при очень глубоких полостях может быть допущено не совсем плоско сформированное дно с оставлением отдельных углублений на месте глубокого проникновения кариозного процесса.



Рис. 22

Во всех случаях глубина полости не должна превышать половины ее ширины. Желательно, чтобы на окклюзион-ной поверхности боковых зубов форма полости была асимметричной для лучшей ориентации при введении в нее вкладки. Правильная и неправильная техника формирования полости показана на рис. 23. При наличии на окклюзионной поверхности двух или более полостей их надо объединять в одну полость.

Рис. 23

Полости на вестибулярных поверхностях зубов формируют обычно повторяя очертания кариозных полостей или клиновидных дефектов. Формируя пришеечные полости, приходится решать две основные задачи: предупреждение вторичного кариеса и создание надежной фиксации вкладки. При этом следует учитывать, во-первых, тенденцию к поверхностному распространению кариеса в пришеечной области, во-вторых, близость полости к экватору зуба -- иммунной зоне и, в-третьих, опасность вскрытия полости зуба, близко расположенной к его поверхности в этом месте.

Для предупреждения вскрытия пульповой камеры, особенно на передних зубах, формируется сферичное дно полости. В связи с тем, что дно полости имеет выпуклую поверхность, мезиальная и дистальная стенки находятся под определенным углом друг к другу. Придесневая же и обращенная к режущему краю стенки должны быть параллельны между собой (рис. 24 б). Такое положение стенок обеспечивает надежную фиксацию вкладки.

Рис. 24

При поверхностном кариесе, захватывающем одну или обе апроксимальные поверхности, усилить фиксацию вкладки можно путем создания дополнительных канальцев для штифтов глубиной 1-2 мм. Особенно тщательно формируется стенка, обращенная кдесне. Край полости, близко подходящий к десне, во избежание рецидива кариеса следует погружать под десну. Это диктуется и эстетическими соображениями: закрытое десной прилегание вкладки к твердым тканям зуба будет незаметно. Если промежуток между краем полости и десной составляет не менее 2 мм, его следует сохранить, так как расположение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию вторичного кариеса.

Стенка полости, обращенная к режущему краю или жевательной поверхности, должна повторять линию экватора зуба, то есть быть изогнутой. В то же время не следует без необходимости выводить полость на область экватора, наиболее иммунную к кариесу.

Особенности формирования полостей для вкладок, расположенных на двух и больше поверхностях зуба, состоят в следующем. Ввиду того, что апроксимальные смежные поверхности боковых зубов не так доступны, как у одиночно стоящих зубов, следует, помимо основной полости, формировать дополнительную полость, которая выводится на окклюзионную поверхность.

2. Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению.

Большое значение для предупреждения смещения вкладки под влиянием жевательного давления имеет направление дна полости. Наиболее рациональным было бы создание дна, несколько наклонного в сторону к более прочной стенке полости. Создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные трудности и не всегда выполнимо. Поэтому практически приходится ограничиваться приданием дну полости строго перпендикулярного положения по отношению к вертикальному жевательному давлению и не допускать наклона дна полости в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. В случае уклона дна полости в сторону ослабленной стенки образуется наклонная плоскость, по которой способствовать смещению вкладки и нарушить ее фиксацию.

3. Профилактическое (превентивное) расширение полости. Если необходимость профилактического расширения кариозной полости, формируемой для обычной пломбы, некоторыми авторами берется под сомнение, то при формировании полости для вкладок такое расширение должно быть обязательным, хотя это тоже оспаривается.

Медицинское (биологическое) значение профилактического расширения заключается в иссечении интактных участков зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Black «расширение ради предупреждения» (Extention for prevention). Развитием идеи профилактического расширения явилась разработка Нуа в 1922 г. операции «профилактической одонтотомии», т.е. иссечение интактных фиссур и ямок в здоровом зубе с последующим пломбированием искусственной полости амальгамой. Операция имела и сторонни-ков, и противников. К настоящему времени она вытеснена новой технологией -- пломбированием интактных фиссур и ямок (запечатывание, герметизация фиссур) без их предварительного препарирования адгезивными пластическими материалами -- силантами.

В 40-50-е годы двадцатого столетия крупнейший советский стоматолог И.Г. Лукомский резко критиковал этот принцип Black, основанный на «буржуазной», «локалистической», химико-паразитарной теории кариеса, и рекомендовал отказаться от иссечения интактных тканей, беречь их. Тем не менее сложился активный и консервативный подход к этапу наружного формирования.

Учитывая эти противоречия, особенно в нашей литературе, следует указать случаи, когда выполнение этапа профилактического расширения может быть опущено:

1) у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса;

2) у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами;

3) в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться этим дефектом. Но в случае значительного истончения окклюзионной стенки она иссекается;

4) если вынужденно используются низкопрочные материалы, например силикофосфатный цемент.

Учитывая наличие иммунных к кариесу зон и зон, наиболее подверженных кариозному процессу, рекомендуется предупреждать возникновение рецидива иссечением участков, где есть опасность возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и, наконец, придесневые участки зубов.

К иммунным зонам относятся бугры и скаты бугров, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычные идистально-язычные). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пищи и доступны для зубной щетки. При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко возникнуть вновь, т.е. труднодоступные для очищения участки зуба (рис. 133). Например, при поражении кариесом жевательной поверхности следует, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры, либо уже измененные в цвете, либо неизмененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугры с небными или язычными, являющиеся контрфорсами, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.

4. Удержание вкладки от смещения в различных направлениях.

Рис. 25

Полость формируется так, чтобы ее стенки, будучи параллельными заранее избранному направлению, не препятствовали свободному выведению восковой модели и введению готовой вкладки. При правильно сформированной полости восковая модель может быть выведена только в одном направлении. При попытке смещения воска в любом другом направлении должно встретиться достаточно прочное препятствие, чтобы готовая вкладка удержалась в полости, противостоя жевательному давлению.

Все дополнительные площадки как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величине основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Точно так же соразмерна основной полости должна быть и перемычка, соединяющая ее с дополнительной площадкой.

5. Обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания.

Наиболее важным условием с точки зрения предупреждения возникновения вторичного (рецидивного) кариеса следует считать создание герметичности между краем вкладки и краем полости. Край кариозной полости должен быть скошен под углом 45° на толщину эмали так, чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы, предупреждая их отломы. Скос, создаваемый по краю полости, носит название «фальц». Фальц не должен препятствовать выведению восковой модели из полости или усложнять последнюю.

Формируя фальц, не следует делать его очень широким или глубоким, стараясь не отступать от принятого угла в 45°. Тонкий слой металла, покрывающий широкую поверхность неправильно сформированного фальца, будет легко стираться и может образовать заусеницы, нарушающие герметизм вкладки, а глубокий и узкий фальц не достигает цели, создавая излишне дивергирующие стенки полости. При изготовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц противопоказан.

Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием ее краев и стенок мелкозернистыми карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживают специальными инструментами -- финирами. При изготовлении вкладок из высокопрочной пластмассы (аиродент, изозит, пиропласт и др.) применяют особую технологию, которая выполняется в определенной последовательности:

1. Получение гипсовой модели зуба.

2. Нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости в модели зуба.

3. Поверх разделительного лака наносят специальную жидкость (катализатор).

4. В полость на гипсовой модели наносят и уплотняют пластмассу послойно, заполняя соответствующий дефект коронковой части.

5. Смоделированную вкладку покрывают слоем специальной жидкости (катализатором).

6. Заканчивают лабораторный этап полимеризацией подготовленной композиции в печи Avomat в течение 10 минут при температуре 120°С и давлении 6 атм.

5. Сравнительная характеристика литой штифтовой вкладки и штифтового зуба

Табл. 1

Стандартные штифты.	Культевые вкладки
Положительные свойства - Более щадящее препарирование тканей зубов. - Возможность проведения лечения за один сеанс. - Низкая стоимость. Отрицательные: - Внутрикорневая и коронковая части конструкции могут разъединиться, так как нет химической связи между ними. - В случае активных штифтов возникновение большого расклинивающего эффекта при вворачивании штифта. - При отсутствии в конструкции штифтов опорной площадки или при неполной посадке штифта до этой площадки резкое усиление расклинивающих сил на корень в процессе функции.	Положительные свойства - Внутрикорневая и коронковая части конструкции могут разъединиться, так как нет химической связи между ними. - В случае активных штифтов возникновение большого расклинивающего эффекта при вворачивании штифта. - При отсутствии в конструкции штифтов опорной площадки или при неполной посадке штифта до этой площадки резкое усиление расклинивающих сил на корень в процессе функции. Положительные: - Штифт и культя едины и отлиты из одного материала, что полностью исключает риск их разъединения. - Минимизация расклинивающих нагрузок, т.к. жевательное давление передается не только на штифт, и изнутри на стенки корня, но и по оси корня за счет большой площади прилегания вкладки по всей поверхности поперечного среза корня. - Малый расклинивающий эффект при цементировании вкладки. Отрицательные: - Более объемное препарирование за счет необходимости удаления всех поднутрений в полости зуба. - Длительное изготовление (2 посещения), так как имеется лабораторный этап. - Препарирования культи зуба под коронку возможно только в следующее посещение. - Достаточно высокая стоимость

Вышеописанные характеристики помогают определиться в выборе штифтовой конструкции.

Советую быть несколько радикальнее и расширить показания к применению культевых штифтовых вкладок, поскольку то, что Вы где-то пожалеете, потом по Вам же и ударит. Да и пациенту нужно не осознание того, как быстро и дешево сделана работа и насколько Вы сохранили его естественные ткани, а то, сколько времени он потом будет пользоваться данной конструкцией.

Табл. 2. Показания к выбору штифтовых конструкций

Стандартные штифты	Культевые штифтовые вкладки
- Армирование ранее депульпированных, частично разрушенных зубов с индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) не более 50-60% - то есть в случаях, когда не показана коронка. Я рекомендую армировать вообще все зубы, прошедшие эндодонтическое лечение. - Однокорневые зубы, в которых депульпация проводилась по ортопедическим показаниям (под металлокерамические коронки). - Сомнительные зубы, лечение без гарантии, временные конструкции.	- Все случаи при ИРОПЗ более 50-60-100 %, когда разрушение коронковой части требует восстановления культи и изготовления искусственной коронки. Ничего, если Вы уберете немного больше ткани зуба, ведь речь идет о долговечности и надежности конструкции.

Если по показаниям необходимо использовать стандартные штифты, то советую выбрать штифты титановые или из нержавеющей стали.

Табл. 3. Положительные и отрицательные стороны двух описываемых штифтовых систем

Стандартные штифты.	Культевые вкладки
Положительные свойства - Более щадящее препарирование тканей зубов. - Возможность проведения лечения за один сеанс. - Низкая стоимость. Отрицательные: - Внутрикорневая и коронковая части конструкции могут разъединиться, так как нет химической связи между ними. - В случае активных штифтов возникновение большого расклинивающего эффекта при вворачивании штифта. - При отсутствии в конструкции штифтов опорной площадки или при неполной посадке штифта до этой площадки резкое усиление расклинивающих сил на корень в процессе функции.	Положительныесвойства - Внутрикорневая и коронковая части конструкции могут разъединиться, так как нет химической связи между ними. - В случае активных штифтов возникновение большого расклинивающего эффекта при вворачивании штифта. - При отсутствии в конструкции штифтов опорной площадки или при неполной посадке штифта до этой площадки резкое усиление расклинивающих сил на корень в процессе функции. Положительные: - Штифт и культя едины и отлиты из одного материала, что полностью исключает риск их разъединения. - Минимизация расклинивающих нагрузок, т.к. жевательное давление передается не только на штифт, и изнутри на стенки корня, но и по оси корня за счет большой площади прилегания вкладки по всей поверхности поперечного среза корня. - Малый расклинивающий эффект при цементировании вкладки. Отрицательные: - Более объемное препарирование за счет необходимости удаления всех поднутрений в полости зуба. - Длительное изготовление (2 посещения), так как имеется лабораторный этап. - Препарирования культи зуба под коронку возможно только в следующее посещение. - Достаточно высокая стоимость

Вышеописанные характеристики помогают определиться в выборе штифтовой конструкции.

Советую быть несколько радикальнее и расширить показания к применению культевых штифтовых вкладок, поскольку то, что Вы где-то пожалеете, потом по Вам же и ударит. Да и пациенту нужно не осознание того, как быстро и дешево сделана работа и насколько Вы сохранили его естественные ткани, а то, сколько времени он потом будет пользоваться данной конструкцией.

Табл. 4. Показания к выбору штифтовых конструкций

Стандартные штифты	Культевые штифтовые вкладки
- Армирование ранее депульпированных, частично разрушенных зубов с индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) не более 50-60% - то есть в случаях, когда не показана коронка. Я рекомендую армировать вообще все зубы, прошедшие эндодонтическое лечение. - Однокорневые зубы, в которых депульпация проводилась по ортопедическим показаниям (под металлокерамические коронки). - Сомнительные зубы, лечение без гарантии, временные конструкции.	- Все случаи при ИРОПЗ более 50-60-100 %, когда разрушение коронковой части требует восстановления культи и изготовления искусственной коронки. Ничего, если Вы уберете немного больше ткани зуба, ведь речь идет о долговечности и надежности конструкции.

Заключение

В данной курсовой работе были изучены виды культевых штифтовых вкладок, методы их изготовления. В настоящее время применяют культевые литые, керамические, полученные методом литьевого прессования, композитные и полученные СAD CAM.

Керамические культевые вкладки, вне зависимости от способа изготовления, являются эстетичными, прочными, биоинертными, но хрупкими. Композитные культевые вкладки являются эстетичными, но с меньшей прочностью и биоинертностью. Литые вкладки высокоточные, обладают достаточной прочностью, требуют минимальных затрат. По этой причине данная технология применяется в подавляющем большинстве случаев.

Список использованной литературы

1. Копейкин В.Н. Показания и противопоказания к сохранению и удалению корней зубов // Теория и практика стоматологии: Труды ММСИ. Вып. 10. М.,1967.

2. Копейкин В.Н. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1993.

3. Гуц А.К., Капотина Т.Н., Панова Н.И., Семенюк В.М., Файзуллин Р.Т., Яковлев К.К. Математическое обоснование к использованию корней фронтальных зубов, разрушенных ниже уровня десны, под штифтовые конструкции. Деп.в ВИНИТИ 21.06.95. N 1790 -- B95.

4. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М.: Медицина, 1977.

5. Журнал «новое в стоматологии» 2000

6. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. -- М., 1987.

7. Наумович С.А. Штифтовые конструкции в стоматологии: метод. пособие. Мн. 2005.

8. Кнубовец Я.С., Курляндский В.Ю., Оксман И.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1967.

9. Копейкин В.Н., Малик М.В., Салиев В.И. Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов // Стоматология.-1987. -№ 5

10. Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты. 2-е изд., перераб. и доп. -- М.: Медицина, 2002.