Влияние карведилола на диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние карведилола на диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда

Г.М. Баитова

М.Т. Бейшенкулов

Ж.В. Савченко

Т.Б. Балтабаев

Необходимость активного применения бетаблокаторов в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), не вызывает сомнений [1]. В литературе последних лет все чаще встречаются данные о большой значимости диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) в возникновении, клиническом течении и прогнозе хронической сердечной недостаточности (СН) [2-4].

Профилактика сердечной недостаточности должна начинаться в первые часы острого инфаркта миокарда, так как повышение активности нейрогормональных систем начинается с первых минут заболевания [3]. Это оправдывает раннее применение батаблокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде и устраняющих токсическое влияние катехоламинов на миокард [1, 3]. По данным последних исследований, одним из самых перспективных препаратов в лечении сердечной недостаточности является бетаблокатор карведилол, который обладает дополнительным альфаблокирующим, антиоксидантным и антипролиферативным свойствами [5-7]. Исследования, изучающие влияние бетаблокаторов на диастолическую функцию (ДФ) левого желудочка, немногочисленны [8].

В настоящей работе приведены результаты изучения влияния карведилола на диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка более 40%.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 43 больных первым Q-волновым инфарктом миокарда (мужчины) без клинических признаков сердечной недостаточности с диастолической дилятацией левого желудочка. Для оценки острой сердечной недостаточности (ХСН) использовали классификацию Killip, Kimboll, (1967), хронической СН - классификацией NYHA.

Критерии включения больных в исследование: 1) типичный ангинозный приступ более 20 мин; подъем сегмента ST, формирование патологического зубца Q и последующее снижение ST к изолинии в V1-4; характерная динамика КФК. 2) возраст 40-65 лет, мужчины; 3) отсутствие клинических признаков СН в первые сутки ИМ; 4) стабильная гемодинамика; 5) ФВ ЛЖ 40-55% (1 сутки); 6) ДД ЛЖ - нарушения релаксации (1 сутки).

Критерии исключения: 1) гипертрофия левых и правых отделов сердца; 2) острая аневризма сердца; 3) СН (Killip ? II).

Больные разделены на две группы: группа 1 (ср. возраст 51,2±4,1 лет) получала лечение: аспирин, гепарин, нитраты и капотен; группа 2 (ср. возраст 50,9±3,4 лет) дополнительно получала карведилол с начальной дозой 6,25 мг в сутки с возрастанием дозы по 6,25 мг каждые 3 дня по 6,25 мг до 25 мг в сутки в течение 6 месяцев. Группы больных сопоставимы по возрасту, локализации и размеру инфаркта миокарда, наличию сопутствующих заболеваний. бетаблокатор инфаркт миокард

Параметры нормальной дисфункции левого желудочка исследованы у 15 здоровых добровольцев (ср. возраст 49,7±3,2).

Инструментальные исследования. ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях на аппарате фирмы "Siemens". ЭХОКГ, допплер ЭХОКГ проводили по стандартной методике на аппарате SSD-800 фирмы "Phillips". Определяли скорость раннего диастолического наполнения (ДН) - Е ЛЖ, см/с; скорость позднего ДН - А ЛЖ, см/с; диастолический коэффициент - Е/А ЛЖ, отн. ед.; процент вклада предсердия в наполнении ЛЖ - %А, %; время замедления кровотока раннего диастолического потока - Tdec ЛЖ, мс; время изоволюмического расслабления ЛЖ - IVRT ЛЖ, мс. Из показателей систолической функции анализировали: КДО ЛЖ, мл, КСО ЛЖ, мл и ФВ ЛЖ, % по Simpson.

Статистический анализ проводили с помощью электронных таблиц Ехсеl 5.0. Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок средней. Достоверность различий определялось с помощью критерия t Стьюдента.

Результаты исследования и обсуж-дения. В первые сутки у всех больных инфарктом миокарда наблюдалось нарушение дисфункции левого желудочка (см. таблицу). Для этого контингента больных по сравнению с группой здоровых характерно было достоверное снижение Е ЛЖ, Е/А ЛЖ (p<0,001), отмечено увеличение А ЛЖ и %А (p<0,05, p<0,001). Кроме того, было достоверное удлинение IVRT и DT ЛЖ. Показатели СФ и ДФ ЛЖ в этих группах между собой не различались.

На 20-е сутки в группе 1 нормализация ДФ ЛЖ зарегистрирована у 13,6% больных, в группе 2 - у 23,8% (p<0,05) (рис.1). Тяжелые степени ДД - "псевдонормальный" и "рестриктивный" типы ДД наблюдались достоверно больше в группе 1, чем в группе 2 (18,1% против 4,76% соответственно, p<0,05). CН (Killip II) в госпитальный период развилась у 4,5% больных группы 1. Сердечной недостаточности у больных группы 2 не было.

К 6-му месяцу у 45,6% пациентов группы 1 нормализовалась ДФ ЛЖ, у 31,8% развилась тяжелая ДД ЛЖ, у остальных пациентов сохранялись нарушения релаксации (рис. 2). В группе 2 нормализация ДФ ЛЖ на 6-й месяц зарегистрирована у 66,7% больных, "псевдонормальный" и "рестриктивный" типы ДД - всего у 9,5% больных.

К 6-му месяцу у 6 больных группы 1 развилась застойная сердечная недостаточность с "псевдонормальным" и "рестриктивным" типами ДД ЛЖ (27,3%): у 5 больных - ФК II и у одного больного - ФК III (по NYHA), тогда как в группе больных, длительно получавших карведилол, застойная сердечная недостаточность ни у кого не выявлена.

Известно, что нарушение дисфункции левого желудочка предшествует снижению его насосной функции [2, 4, 9]. При инфаркте миокарда вследствие больших зон некроза нарушается расслабление в сочетании со снижением растяжимости [3, 10, 11], что приводит к изменению градиента давления между предсердием и желудочком и снижению кровенаполнения в раннюю фазу диастолы и компенсаторному увеличению систолы предсердий (см. таблицу). Нарушение расслабления миокарда тесно связано с ишемией из-за торможения выхода кальция из цитоплазмы и его захвата саркоплазматическим ретикулумом вследствие гипоксии и недостаточного образования цАМФ [9].

Систолическая и диастолическая функции ЛЖ у здоровых и больных ИМ на третьи сутки заболевания (M±m)

Рис. 1. Диастолическая функция ЛЖ на 20-е сутки болезни.

Рис. 2. Диастолическая функция ЛЖ на 6-й месяц болезни.

У больных инфарктом миокарда при падении сердечного выброса происходит гиперактивация САС: повышается концентрация норадреналина в плазме периферической крови [7, 11], что, безусловно, носит компенсаторный характер, однако он, действуя на b-рецепторы, вызывает дисфункцию и гибель миоцитов, что связано с увеличением цАМФ, ведущим к увеличению внутриклеточного кальция, провоцирует ишемию миокарда в пораженном сердце [9]. Описанные процессы способствуют возникновению и прогрессированию застойной сердечной недостаточности [3, 4].

Ключевая роль лечения бетаблокаторами больных инфарктом миокарда была установлена в 80-х годах, после завершения первых многоцентровых клинических испытаний тимолола, пропранолола и метапролола. Была доказана способность бетаблокаторов снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда на 20-40%. Нашей целью явилось исследование влияния карведилола на дисфункцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда с незначительным угнетением СФ ЛЖ, так как, по данным М.М. Миррахимова и соавт., у больных инфарктом миокарда с ФВ левого желудочка в 40-55% в госпитальный период к 3-му месяцу заболевания застойная сердечная недостаточность развивается почти в половине случаев [12].

Особенностью дезадаптивного ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, является тенденция к развитию "рестриктивного" типа диастолического наполнения ЛЖ, что является важнейшим предиктором развития застойной СН [10, 13]. Нами установлено, что тяжелые типы ДД ЛЖ достоверно были меньше в группах, принимавших дополнительно карведилол (31,8% в 1-й группе, 9,8% - во 2-й группе, p<0,05).

Применение карведилола, действие которого основывается на блокировании как бета-, так и альфа 1-рецепторов, уменьшении влияния норадреналина на сердце, снижении постнагрузки, антиоксидантных и антипролиферативных эффектах [5, 6, 7], уже на 20-е сутки привело к достоверному улучшению диастолической функции левого желудочка и позволило предупредить развитие застойной сердечной недостаточности у больных в постинфарктный период.

В заключение можно сделать следующие выводы.

Применение карведилола улучшает диастолическую функцию левого желудочка уже в госпитальный период у больных передним инфарктом миокарда.

Длительное применение карведилола уменьшает риск развития застойной сердечной недостаточности у больных передним инфарктом миокарда с диастолической дисфункцией левого желудочка.

Литература

1. Gottlieb S.S., McCarter J., Vogel R.A. Effect of beta-blockers on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1998. - V. 339. - Р. 489-497.

2. Poulsen S.H. Jensen S.E. Egstrup K. Longitudinal changes and prognostic implications of left ventricular diastolic function in first acute myocardial infarction // American Heart Journal.- 1999. - V. 137(5). - Р. 910-918.

3. Кириченко А.А. Хроническая застойная сердечная недостаточность у больных после инфаркта миокарда: механизм развития и возможные методы коррекции // Российск. мед. ж. - 1998. -Т. 6. - N 14.

4. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности // Тер. арх. - 1994.-T. 9. - C. 3-7.

5. Milton Packer, M.D. et all. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure / Carvedilol Prospective randomized Cumulative Survival Study Group // N. Engl. J. - 2001. - V. 344. - Р. 1651-1657.

6. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORT randomised trial // Lanset. - 2001. - V.357. - Р. 1385-1390.

7. Brunvand H. Frlyland L. Hexeberg E. Carvedilol improves function and reduced infarct size in the feline myocardium by protecting against lethal reperfusion injury // Eur. J. Pharmacol. - 1996. - V. 314 (1-2). - Р. 99-107.

8. Braunwald Е. Expanding Indications for beta-blockers in heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - V. 22. - 1711-1712.

9. Brutsaert D.L., Sys S.U., Gillebert T.C. Diastolic failure: pathophysiology and therapeutic implications. heart function // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - V. 22. - Р. 318-325.

10. Poulsen S.H. Jensen S.E. Egstrup K. Longitudinal changes and prognostic implications of left ventricular diastolic function in first acute myocardial infarction // European Heart Journal. - 1997. - V.18(12). - Р.1882-1889.

11. Popovic A.D. Old and new paradigms on diastolic function in acute myocardial infarction // American Heart Journal. - 1999. - V. 138(2 Pt 2). - Р. 84-88.

12. Миррахимов М.М., Балтабаев Т.Б., Савченко Ж.В., Бейшенкулов М.Т. Прогнозирование развития явной сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда // Конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии. - Ташкент, 1994. - № 116.

13. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка // Сердечная недостаточность. - 2000. - Т.1. - №1.

14. Nijland F. Kamp O. Karreman AJ. van Eenige MJ. Visser CA. Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in acute myocardial infarction: a serial Doppler echocardiographic study // Journal of the American College of Cardiology. 1997. V. 30(7). Р. 618 624.

Размещено на Allbest.ru