Прогнозирование течения ревматоидного артрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогнозирование течения ревматоидного артрита

О.В. Лобанченко - ассистент

On the basis of cytofliorimethric analysis of functional condition in lymphocytes of patients with RA the new method prognosing heaviness of RA deseases was discovered. This method is based on the degree of reducing suppress function of lymphocytes to the activity of nuclear chromatin activation processes. Specially reduced suppress function, governing processes of activation of nuclear chromatin in population of B-cells (indexp1<1) usual for propitious variant of the desease. More clear reducing of suppress function in combination with high basic activity of population of nuclear chromatin (indexp1<1) define the way of the developing RA.

Ревматоидный артрит (РА) по праву считается центральной проблемой современной ревматологии [3], поскольку это заболевание является наиболее распространенным во всем мире [4] и наиболее тяжелым из воспалительных заболеваний суставов. РА характеризуется существенным снижением показателей качества жизни [1] и представляет собой чрезвычайно серьезную социально-экономическую проблему даже в таких экономически развитых странах мира, как США (Grossman J.M., Brahn E., 1997).

Исследование иммунологических нарушений при РА открывает большие перспективы для усовершенствования методов диагностики и понимания клинической гетерогенности болезни, продолжаются поиски новых методов, адекватно отражающих иммунный статус при различных клинических вариантах ревматоидного артрита [2].

На основе цитофлюориметрических методов оценки функциональной активности установлено, что периферические лимфоциты, особенно В-клетки, у больных ревматоидным артритом находятся в состоянии высокой спонтанной активации (по уровню пролиферативной и ИГ-синтезирующей функций) и имеют сниженную супрессорную функцию. Остается неясным, как соотносятся эти параметры функциональной активности лимфоцитов при других ревматоидных заболеваниях, имеют ли они клиническое значение, способны ли отражать по критериям специфичности и чувствительности тяжесть и прогноз РА в сопоставлении с ревматоидным фактором - главным иммунологичесским маркером ревматоидного артрита.

Материал и методы исследования. Обследовано 46 больных с достоверным по критериям Американской Ревматологической Ассоциации (1987) диагнозом ревматоидного артрита. Все больные прошли углубленное обследование в условиях стационара ревматологического отделения городской клинической больницы №1 г. Бишкека. Контрольную группу составили 80 здоровых доноров. Обследованный контингент был представлен преимущественно женщинами, в основном среднего возраста с длительностью болезни до 10 лет. Преобладали больные с полиартритической формой заболевания (87%), c медленно прогрессирующим течением болезни (54%), серопозитивной формой (65%), с умеренной степенью активности РА (56%), II-III стадии (72%), II степени функциональной недостаточности суставов (61%). Внесуставные проявления имели 49% больных. За период наблюдения больные получали глюкокортикоиды, короткие курсы базисных препаратов, НПВС.

Для уточнения динамики и характера изменения цитофлюориметрических показателей в течение болезни и под влиянием лечения у 20 больных изучены эти показатели повторно через 4-6 недель стационарного лечения и в третий раз через 4-5 лет после первого обследования. С целью изучения прогностической способности показателей была сформирована группа больных (18 пациентов) в начале заболевания со стажем болезни от 1,5 месяцев до 1 года, у которых была прослежена динамика заболевания через 10 лет.

На основании тщательного клинического обследования все больные РА были разделены на две большие группы, для каждой из них был определен вариант течения ревматоидного артрита: благоприятный (29) и неблагоприятный (17).

Критериями благоприятного течения РА считали:

· моно- и олигоартрит;

· мало- и медленно прогрессирующее течение (при длительности болезни более 5 лет - 1 стадия, свыше 10 лет - II стадия);

· частые и длительные ремиссии;

· при обострениях невысокая активность процесса;

· отсутствие висцеритов;

· эффект от лечения нестероидными противовоспалительными средствами, делагилом.

Признаками неблагоприятного течения РА служили:

· полиартрит;

· быстрое развитие эрозивно-деструктив-ных изменений (за 2 года);

· редкие короткие ремиссии;

· высокая степень активности в периоды обострений;

· наличие внесуставных проявлений РА;

· отсутствие эффекта от лечения нестероидами, делагилом, необходимость базисной терапии, а также постоянный прием глюкокортикоидов.

Исследования клинических особенностей исходной супрессорной функции (СФ) проводили по ранним процессам активации ядерного хроматина в ЛПС-стимулированной культуре периферических лимфоцитов в присутствии преднизолона, подавляющего регулирую-щие функции Т-лимфоцитов. Супрессорную функцию изучали, добавляя в инкубационную среду ЛПС 5 мпд/мл и преднизолон натрийфосфат 150 мкг/мл, производства "Сандоз", Индия. После одночасовой инкубации при 370С монослойные культуры окрашивали 0,001%-ным акридиновым оранжевым, цитофлюориметрировали. Измеряли интенсивность флюоресценции в области 640 и 530 нм. Полученные результаты выражали отношением величин флюоресценции Ф 640/530 - параметр А, отражающий соотношение свободных от хромосомных белков РНК/ДНК. Изменения параметра А при подавлении супрессорной функции Т-лимфоцитов преднизолоном выражали индексом влияния преднизолона (ИВ), который вычисляли по формуле:

ИВ = АЛПС + преднизолон / АКОНТ

При этом индекс влияния ИВ<1,0 свидетельствовал о преобладании покоящейся популяции лимфоцитов, а ИВ>1,0 отражало преобладание предактивированной in vivo популяции лимфоцитов.

Результаты и обсуждение. При исследовании взаимосвязи супрессорной функции с клиническими признаками ревматоидного артрита установлено (см. табл.), что умеренное ее снижение сочетается в основном с благоприятными проявлениями болезни (моно- и олигоартрит, серонегативность, отсутствие висцеритов, минимальная активность и стадия, низкая степень функциональной недостаточности); более глубокое снижение СФ ассоциирует с неблагоприятным вариантом течения и тяжести ревматоидного артрита (наличие системных поражений, серопозитивность по ревматоидному фактору, высокие степени активности и прогрессирования хрящевой деструкции и функциональной недостаточности суставов, быстрые темпы развития этих проявлений).

Супрессорная функция лимфоцитов при различных клинических проявлениях РА по ИВPr (M±m)

НБТ - неблагоприятное течение;

БТ - благоприятное течение

** р<0,01; *** р<0,001

Рис. 1. Основные клинические варианты РА при существенном и умеренном снижении СФ (по ИВPr).

Установлено, что ИВPr>1 определялся в подгруппах с полиартритической формой РА, положительной серопринадлежностью по ревматоидному фактору, высокой активностью, системными проявлениями, стадией заболевания II-III по сравнению с I и IV и тяжелым прогрессирующим течением заболевания. Эти корреляции подтверждаются при анализе частоты обнаружения ИВPr >1 в подгруппах больных с системными проявлениями. В подгруппе с неблагоприятным течением заболевания снижение супрессорной активности ассоциирует с пулом предактивированных клеток, которые выявляются главным образом по приросту РНК.

В подгруппе с благоприятным вариантом, где добавочная активация ядерного хроматина происходит за счет ДНК, этот процесс был значительно меньшим.

Как видно из рис. 1, больные с серопозитивным РА и НБТ вариантами болезни сосредоточились главным образом в группах с существенным снижением СФ (ИВPr>1; ИС - 40%). Однако, обе подгруппы больных как с

существенным, так и умеренным снижением СФ равномерно распределились по степени активности РА, не имея при этом диаметральной противоположности, как в случае с серопринадлежностью и вариантом течения.

Установлено, что показатели супрессивной функции не зависят от снижения клинической активности в конце курса стационарного лечения под влиянием НПВС, а также малоизменчивы в течение болезни (рис. 2). Это свидетельствует о его низкой динамичности и способности отражать, по-видимому, более глубокие, чем клиническая активность болезни, процессы, связанные с генетически детерминированным уровнем активации лимфоидных клеток, или в общем виде иммунодефицита, свойственных данному организму и не претерпевающему существенных изменений в течение болезни и под влиянием лечения.

Рис. 2. Динамика показателей СФ при РА (по ИС,%).

Рис. 3. Прогностическое значение показателей иммунологической активности при РА (n = 18).

Для оценки способности показателей прогнозировать развитие ревматоидного артрита была сформирована группа из 18 больных, которым в начале заболевания проведено исследование ИГ-синтезирующей, пролиферативной и супрессорной функций лимфоцитов. В последующем в течение 10 лет в процессе клинического наблюдения установлен вариант течения РА, который ретроспективно сопоставлен с показателями функциональной активности лимфоцитов периферической крови этих больных, исследованных в самом начале заболевания.

Выявлена в сравнении с показателями иммуноглобулинсинтезирующей функции (ИГ-с), пролиферативной активности лимфоцитов (ПАЛ) и ревматоидным фактором (рис. 3) высокая прогностическая способность показателя супрессорной функции (ИВPr): у 10 из 11 больных (90,9%) с БТ РА в начале заболевания ИВPr <1, а у 100% больных с НБТ ИВPr>1.

В каждом конкретном случае снижение индекса супрессии и значение ИВPr >1 указывает на более тяжелый вариант и имеет неблагоприятное прогностическое значение, что подтверждается данными 10-летнего проспективного наблюдения [5]. Т-клеточные маркеры как инструмент для раннего прогноза РА признаются и другими авторами [6]. Таким образом, исследование супрессорной функции лимфоцитов в АО-тесте по уровню снижения ИС и показателю ИВPr позволит определить характер течения и прогноз РА и в соответствии с этим подобрать уже в начальных стадиях ревматоидного процесса адекватную иммуномодулирующую терапию и предотвратить раннюю инвалидизацию больных.

На основании исследований можно сделать следующие выводы.

1. Цитофлюориметрический анализ функциональной активности периферических лимфоцитов выявил иммунологическую неоднородность ревматоидного артрита, коррелирующую с клиническими проявлениями.

2. Степень снижения супрессорной функции лимфоцитов (по ИВPr) позволяет определять вариант течения ревматоидного артрита: умеренно сниженная супрессорная функция, контролирующая процессы активации ядерного хроматина в популяции В-клеток (ИВPr<1), характерна для благоприятных вариантов болезни; более выраженное снижение супрессорной функции, сочетающееся с высокой исходной активностью ядерного хроматина популяции (ИВPr<1), определяет вариант тяжелого течения РА. ревматоидный артрит диагностика

3. Цитофлюориметрический показатель супрессорной функции (ИВPr) характеризуется стабильностью и не зависит от проводимой терапии.

Литература

1. Бримкулов Н.Н., Мергенбаева Т.К., Курумшиева А.Ш., Лобанченко О.В. Применение опросника SF-36 для оценки качества жизни при внутренних заболеваниях // Хирургия в период экономических реформ. - Бишкек, 2001 - С.113-117.

2. Насонов Е.Л. Современные направления иммунологических исследований при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях человека // Тер. архив. - 2001. - № 8. - С. 43-46.

3. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. - М., 1997. - С. 341.

4. Alarson G.S. Predictive factors in rheumatoid arthritis // American Journal of Medicine. - 1997. - V.103 (6A). - Р. 19-24.

5. Цай Е.Г., Бененсон Е.В., Лобанченко О.В. Способ определения течения ревматоидного артрита // Патент на изобретение. - РосПатент. - № 2027995 от 27/I. - 1995.

6. Orn P.Altered T-cells against rheumatoid arthritis. Markers as tools for early prognosis // Lakartidningen. - 1996. - V. 93(7). - Р. 570-573.

Размещено на Allbest.ru