Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении

Анализ лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе индивидуальной активновыжидательной тактики, основанной на соматическом состоянии пациента, длительности анамнеза и локализации язвы, наличия эпизодов гастродуоденального кровотечения.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 01.12.2018
Размер файла 22,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении

Жерлов Г.К.,

Кошель А.П.,

Воробьев В.М.,

Ермолаев Ю.Д.

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, г. Северск, Томская обл.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения являются актуальной проблемой экстренной хирургии в связи с частой встречаемостью и высокой летальностью. Проведен анализ результатов лечения 782 больных с язвенной болезнью желудка (239), двенадцатиперстной кишки (488), а также больных с сочетанными язвами (37) и пептической язвой гастроэнтероанастомоза (18), осложненной кровотечением.

Выбор тактики лечения основывался на данных экстренной фиброгастроскопии, с помощью которой устанавливали локализацию и тяжесть кровотечения по шкале J. Forrest. Лечение начинали в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным эндоскопическим контролем «по программе». В экстренном порядке оперировано 5,9% больных, в срочном порядке -- 16,4% пациентов от всех поступивших с кровотечением. В отсроченном и плановом порядке оперативное лечение проведено у 21,7% больных. Послеоперационная летальность составила 3,8%. Осложнения после операции имели место у 12,2% больных.

По результатам исследования сделан вывод, что в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений следует придерживаться индивидуальной активновыжидательной тактики, основанной на соматическом состоянии пациента, длительности язвенного анамнеза и локализации язвы, наличии эпизодов гастродуоденального кровотечения в прошлом, а также интенсивности кровотечения (по J. Forrest) и эффективности консервативного гемостаза. гастродуоденальный кровотечение язва

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неварикозное кровотечение, хирургическое лечение.

Ulcerative gastroduodenal bleedings remain the actual problem of emergency surgery because of quite frequency and high mortality. The analysis of treatment results in 782 patients was conducted. There were 239 patients with gastric ulcers, 488 patients with duodenal ulcers, 37 patients with combined ulcers and 18 patients with bleeding peptic ulcers of gastroenteranastomosis.

The choice of surgical policy was based on emergency fibrogastroscopy findings. According to these findings the locality and severity of bleeding were defined using J. Forrest scale. The treatment began in intensive care with obligatory endoscopic control “by the program”. Emergency operations were performed in 5,9% cases and urgent operations were performed in 16.4% cases of all patients who suffered with bleeding. There were 21,7% patients with operative treatment in remote and planned order. Postoperative mortality was 3,8%. Postoperative complications were in 12,2% patients.

There were consider that the treatment of ulcerative gastroduodenal bleedings should be based on the individual active and waiting policy concluding in somatic patient's condition, duration of ulcerative anamnesis, presence of gastroduodenal bleedings in the past, ulcer location, and bleeding intensity (using J. Forrest scale) and effectiveness of conservative hemostasis.

Key words: peptic ulcer, nonvariceal gastrointestinal bleeding, surgical treatment.

Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одной из самых актуальных проблем ургентной хирургии [8--10, 12--14]. Стабильно высоким остается уровень летальности, который колеблется в пределах 10% [8, 11, 15].

В настоящее время в хирургии язвенной болезни, осложненной гастродуоденальными кровотечениями, различают активную, активновыжидательную и выжидательную тактику. Вместе с тем число сторонников и противников каждой из них периодически меняется. Так, широкое внедрение в клиническую практику современной эндоскопической техники, позволяющей проводить остановку кровотечения из аррозированных сосудов в дне язвы, появление новых поколений противоязвенных, кислотоснижающих и гемостатических средств, совершенствование методов консервативного лечения язвенной болезни склоняют чашу весов в пользу активновыжидательной тактики. Однако до настоящего времени среди основных причин летальных исходов при желудочнокишечном кровотечении далеко не последнее место занимает запоздалое решение о необходимости операции [9]. Так, по данным А.А. Крылова с соавт. [6], если летальность при активной тактике не превышает 5%, то при активновыжидательной она достигает 29%, «операции отчаяния», выполняемые на фоне рецидива кровотечения, приводят к гибели до 45% больных.

Большинство хирургов считают, что единственным радикальным способом остановки кровотечения при гастродуоденальных язвах является резекция желудка [2, 6]. Вместе с тем в последнее время отмечается увеличение числа органосохраняющих операций (различные варианты ваготомии с иссечением кровоточащей язвы и дренирующими операциями) [1, 3, 7].

Широкое использование лапароскопической техники позволило предложить при кровоточащих язвах ДПК выполнение лапароскопической ваготомии либо задней стволовой с передней селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой из минидоступа [8]. При язве желудка стремятся к выполнению пилоруссохраняющей резекции [9].

Целью данного исследования явилось обоснование индивидуальной активновыжидательной тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях.

Материал и методы

С 1989 по 2004 г. под наблюдением находилось 782 больных с гастродуоденальными кровотечениями. Среди пациентов было 587 мужчин и 195 женщин в возрасте от 15 до 89 лет. Сводные данные о больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями по полу и возрасту

Пол

Всего

Возраст, лет

До 20

21--30

31--40

41--50

51--60

Старше 60

Мужчины

587

21

69

161

134

123

79

Женщины

195

8

23

48

34

47

35

Итого

782

29

92

209

168

170

114

Из табл. 1 видно, что почти половина (48,2%) пациентов с гастродуоденальными кровотечениями представлена группой наиболее трудоспособного возраста -- от 31 до 50 лет.

Пациенты поступали в приемный покой клиники в порядке скорой помощи с признаками острого желудочнокишечного кровотечения. Среднее время от момента начала кровотечения до поступления составило (17,0 ? 2,7) ч.

Среди основных жалоб при поступлении были: рвота «кофейной гущей» (87%), мелена (79%), головокружение (47%), кратковременный коллапс (17%).

Всем пациентам, поступающим с признаками гастродуоденального кровотечения, в приемном отделении выполнялась экстренное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Целью экстренной эзофагогастродуоденоскопии была топическая диагностика источника геморрагии, оценка состояния сосудистого гемостаза в дне язвы по классификации J. Forrest (1987) и попытка эндоскопической остановки кровотечения.

Оценка состояния сосудистого гемостаза по J. Forrest:

FIA -- струйное (артериальное) кровотечение из язвы;

FIB -- капельное (венозное) кровотечение из язвы;

FIIA -- тромбированные сосуды в дне язвы;

FIIB -- сгусток крови, закрывающий язву;

FIIC -- язва без признаков кровотечения;

FIII -- источников кровотечения не обнаружено.

По результатам экстренной эзофагогастроскопии язвенная болезнь желудка обнаружена у 239 (30,6%) пациентов, язвенная болезнь ДПК -- у 488 (62,4%), у 37 (4,7%) пациентов имелись сочетанные гастродуоденальные язвы, у 18 (2,3%) -- язвы гастроэнтероанастомоза (после операции Бильрот II).

После эндоскопического исследования и выяснения источника и локализации геморрагии определялась дальнейшая тактика лечения.

Результаты и обсуждение

Все пациенты, у которых кровотечение продолжалось или имела место угроза повторного кровотечения соответственно FIA, FIB и FIIA, FIIB по классификации J. Forrest (1987), госпитализировались в отделение интенсивной терапии. После проведения комплекса интенсивной терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови, коррекцию водноэлектролитных нарушений, активацию гемостаза, поддержание функции жизненно важных органов, выполнялось повторное эндоскопическое исследование для решения вопроса о сроках проведения оперативного вмешательства.

Пациенты со струйным (артериальным) кровотечением из язвы (FIA) при неэффективности эндоскопического гемостаза после короткой предоперационной подготовки поступали в операционную для проведения экстренной операции.

При наличии капельного (венозного) кровотечения (FIВ) проводилась гемостатическая терапия, как общая (медикаментозная), так и местная (эндоскопическая). В случае неэффективности консервативного лечения в течение 6 ч (когда при контрольной эзофагогастродуоденоскопии кровотечение продолжалось) пациентам этой группы предлагалось выполнение экстренной операции.

Если через сутки интенсивной терапии сохранялась угроза кровотечения (FIIA, FIIB), пациентам с длительным течением язвенной болезни либо наличием эпизодов гастродуоденального кровотечения в анамнезе настойчиво рекомендовалось выполнение срочной операции.

При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения и угрозы кровотечения (FIIС) при эндоскопическом контроле через сутки больных переводили в общехирургическое отделение для дальнейшей терапии с последующим (не ранее 14 сут) решением вопроса о плановом оперативном лечении.

Пациенты групп FIIC и FIII либо госпитализировались в стационар для дальнейшего планового обследования, либо им рекомендовалось пройти комплексное обследование в поликлинике по месту жительства.

Из 782 пациентов, поступивших в клинику с диагнозом «гастродуоденальное кровотечение», оперированы 345 (44,1%) (табл. 2). В том числе в экстренном порядке (до 6 ч от момента поступления) были оперированы 46 пациентов, что составило 13,3% от всех оперированных больных, или 5,9% от всех поступивших с кровотечением. В срочном порядке оперированы 128 (37,1 и 16,4% соответственно) пациентов.

В отсроченном и плановом порядке (более 14 сут от момента поступления) оперативному лечению подверглись 170 больных, что составило 49,3 и 21,7% соответственно.

Основной вид операции -- резекция 1/2 желудка в модификации клиники -- был выполнен 188 (54,5%) больным. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой проведена 74 (21,4%) пациентам, пилоруссохраняющая резекция -- 39 (11,3%), остальным больным выполнялись иссечение язвы -- 18 (5,2%), стволовая ваготомия -- 9 (2,6%), резекции пилоробульбарного отдела -- 9 (2,6%), экстирпация культи желудка -- 4 (1,2%), проксимальная резекция -- 4 (1,2%). Способы выполнения операций были описаны ранее [4].

Все операции выполнялись с применением прецизионного подслизистоподслизистого шва И.Д. Кирпатовского [5] в модификации Г.К. Жерлова [4].

В клинике операцией выбора на высоте гастродуоденального кровотечения является резекция 1/2 желудка в модификации клиники.

Вместе с тем у молодых людей с впервые выявленной язвой ДПК при отсутствии грубой деформации луковицы показана селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой. Выполнение гастротомии и прошивания сосудов в дне язвы считается возможным только у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне тяжелой сопутствующей патологии, когда технически сложно выполнить иссечение язвы, а время операции ограничено.

В более поздние сроки после кровотечения (в плановом порядке) возможно выполнение всех вариантов резекции желудка и органосохраняющих операций (селективная проксимальная ваготомия + иссечение язвы + дуоденопластика).

Таблица 2. Консервативное и оперативное лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями, абсолютное число (%)

Патология

Всего

Консервативное лечение

Оперативное лечение

Язвенная болезнь желудка

239 (30,6)

115 (48,1)

124 (51,9)

Язвенная болезнь ДПК

488 (62,4)

299 (61,3)

189 (38,7)

Сочетанные язвы желудка и ДПК

37 (4,7)

14 (37,8)

23 (62,2)

Язвы гастроэнтероанастомоза

18 (2,3)

9 (50,0)

9 (50,0)

Итого

782 (100)

437 (55,9)

345 (44,1)

В ранние сроки после экстренных и срочных операций умерло 13 (3,8%) больных, из которых 9 пациентов были оперированы в срочном порядке (2е--3и сут) на фоне рецидивного профузного кровотечения. В 4 случаях выполнена резекция 1/2 желудка в модификации клиники, в 9 -- гастротомия, иссечение язвы. Причиной смерти у 7 больных была острая сердечнососудистая недостаточность, у 4 -- осложнения со стороны легких (пневмония), у 1 -- массивная кровопотеря (больная погибла в течение первых суток после операции). И у 1 больного операция иссечения язвы выполнялась после многократных санационных релапаротомий, выполненных по поводу разлитого гнойного перитонита после перфорации язвы ДПК. Смерть больного наступила вследствие полиорганной недостаточности на фоне некупируемого гнойного перитонита.

Всего послеоперационные осложнения имели место у 42 больных (12,2%). Следует отметить, что все осложнения были неспецифическими, т.е. характерными для любой операции на органах брюшной полости. Ни в одном случае не отмечено недостаточности швов анастомозов, что обусловлено особенностью применяемой технологии формирования гастродуоденального соустья.

Частота и характер осложнений представлены в табл. 3, из которой видно, что самыми частыми осложнениями были инфильтративновоспалительные изменения в легких и плевре (14 случаев), а также гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны (12 случаев). В раннем послеоперационном периоде придерживались активной тактики ведения больных (раннее вставание, дыхательная гимнастика, раннее энтеральное питание через микрозонд, установленный в тощую кишку во время операции).

Средний койкодень после операции составил (19,5 -3,3) сут.

Таким образом, в решении вопроса о сроках выполнения операции при острых гастродуоденальных кровотечениях необходимо придерживаться индивидуальной активновыжидательной тактики. При наличии сомнений в эффективности проводимых консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, особенно у пациентов с длительным язвенным анамнезом и наличием в прошлом эпизодов желудочнокишечных кровотечений, следует более активно предлагать оперативное лечение. В случае выявления кровотечения FIA и FIB необходимо выполнять экстренную операцию в сроки до суток от момента поступления больного в стационар. Операцией выбора при этом должна быть резекция желудка либо селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой, у пациентов с язвенной болезнью желудка возможно выполнение пилоруссохраняющей резекции. В том случае, когда имеет место кровотечение FIIA и FIIB у молодых пациентов с впервые выявленной язвой, либо в случае, когда риск операции высок (пожилой и старческий возраст, тяжелая сопутствующая патология), возможно проведение консервативных мероприятий в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным эндоскопическим контролем. Плановое оперативное лечение у этой группы больных следует проводить не ранее 14 сут от момента начала кровотечения.

Таблица 3. Осложнения операции по поводу гастродуоденальных кровотечений (в скобках указано количество умерших больных)

Вид операции

n

Осложнения

Легочные

Сердечнососудистые

Гнойные

Прочие

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Резекция 1/2 желудка

188

6

3,2

3 (2)

1,6 (1,1)

5

2,7

4

2,1

СПВ + иссечение язвы + дуоденопластика

74

2

2,7

--

--

1

1,4

--

--

Пилоруссохраняющая резекция

39

1

2,6

--

--

--

--

1

2,6

Иссечение язвы

18

4 (4)

22,2 (22,2)

6 (5)

33,3 (27,8)

4

22,2

2 (2)

11,1 (11,1)

Прочие

26

1

3,8

--

--

2

7,7

--

--

Итого

345

14 (4)

4,1 (1,2)

9 (7)

2,6 (2,02)

12

3,5

7 (2)

2,02 (0,6)

Примечание. СПВ -- селективная проксимальная ваготомия; n -- количество пациентов.

Литература

1. Горбунов В.Н., Сытник А.П., Коренев Н.Н. и др. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургия. 1998. № 9. С. 14--17.

2. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1999. № 6. С. 20--22.

3. Евтихов Р.М, Ватагин С.А., Чугуевский В.М., Дроздов С.В. Пломбировка кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при выполнении стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею // Хирургия. № 4. 1999. С. 22--24.

4. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: МЗ Пресс, 2000. 144 с.

5. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. М.: Медицина, 1964. 174 с.

6. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. Л.: Медицина, 1988. 264 с.

7. Лосев Р.З., Чирков Ю.В. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1996. № 6. С. 28--31.

8. Панцырев Ю.М., Михлев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. 2003. № 3. С. 43--49.

9. Ратнер Г.Л., Корытцев В.К., Катков В.К., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. 1999. № 6. С. 23--24.

10. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные гастродуоденальные язвы // Хирургия. 2005. № 3. С. 27--29.

11. Blocksom J.M., Tokioka S., Sugawa C. Current therapy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Surg. Endosc. 2004. V. 18. P. 186--192.

12. Millat B., Fingerhut А., Borie F. Surgical Treatment of Complicated Duodenal Ulcers: Controlled Trials // World J. Surg. 2000. V. 24. P. 299--306.

13. Nikolopoulou V.N., Thomopoulos K.C., Theocharis G.I. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in operated stomach: Outcome of 105 cases // World J. Gastroenterol. 2005. V. 11. № 29. P. 4570--4573.

14. Ohmann Ch., Imhof M., Ro H.D. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment // World J. Surg. 2000. V. 24. P. 284--293.

15. Schoenberg M.H. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding // Langenbeck's Arch Surg. 2001. V. 386. P. 98--103.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Основные симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, их отличие от эрозий. Признаки прободения язвы и внутреннего кровотечения, картина пенетрации. Изучение болезней кишечника, поджелудочной железы, печени и желчных путей. Основные методы лечения.

    реферат [36,8 K], добавлен 16.01.2011

  • Причины возникновения пептической язвы; клиника и диагностика заболевания у детей. Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки. Общий и диетический режим как методы лечения болезни. Антацидные лекарственные средства, снижающие пепсическую активность.

    презентация [290,9 K], добавлен 09.10.2014

  • Положительные симптомы раздражения брюшины. Распространенность язвенной болезни в структуре гастроэнтерологической патологии детского возраста. Основные причины образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Пути заражения хеликобактериозом.

    презентация [1,6 M], добавлен 23.09.2015

  • История жизни и заболевания пациента. Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Исследование общего состояния больного и проведение осмотра организма. Постановка клинического диагноза на основе анализа анамнеза заболевания и жизни больного.

    история болезни [48,0 K], добавлен 12.09.2013

  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как проблема современной медицины. Совершенствование сестринской помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Составление плана сестринских вмешательств, правила ухода за больным.

    курсовая работа [529,0 K], добавлен 05.06.2015

  • Определение симптоматической гастродуоденальной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез заболевания, его диагностика и особенности лечения. Влияние стрессовых ситуаций, других заболеваний и проводимой терапии на образование язвы.

    презентация [981,2 K], добавлен 04.02.2015

  • Клинический диагноз. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Сопутствующий: Гастродуоденит. Осложнения: Язвенная болезнь. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III. Способы лечения и назначения врача.

    история болезни [18,2 K], добавлен 15.01.2008

  • Постановка клинического диагноза - язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в фазе обострения на основе анализа анамнеза заболевания и жизни больного, диагностики системы его внутренних органов, данных лабораторных и инструментальных исследований.

    история болезни [25,5 K], добавлен 23.11.2010

  • Определение язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки ребенка. Рассмотрение основных путей заражения хеликобактериозом. Патогенез, симптомы и диагностика заболевания. Анализ основных медикаментов и способов лечения.

    презентация [1,6 M], добавлен 26.04.2015

  • Язвенная болезнь с локализацией луковицы двенадцатиперстной кишки средних размеров, фаза обострения. Анемия легкой степени. Обоснование клинического диагноза. Пролонгация беременности. Немедикаментозное оперативное лечение язвы желудка. Ведение родов.

    презентация [2,0 M], добавлен 09.03.2017

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.