Профілактика серцево-судинних захворювань

Мал. 3. Таблиця відносного ризику, розроблена на підставі основної таблиці SCORE

При цьому до групи дуже високого ризику відносять:

• пацієнтів з підтвердженим діагнозом атеросклеротичного ССЗ - як встановленого клінічно, так і діагностованого при проведенні додаткових досліджень: гострий коронарний синдром (ГКС), гострий інфаркт міокарда в анамнезі, проведені процедури реваскуляризації - коронарних артерій або інших артерій, ГПМК, ТІА, ураження периферійних артерій атеросклеротичного ґенезу;

• виявлені при коронарографії значні бляшки коронарних артеріях або в каротидах при ультразвуковому дослідженні;

• хворих на ЦД + >1 ФР (куріння, гіперхолестеринемія) та/або ураження органів-мішеней без клінічних ознак (виявляється при лабораторному або інструментальному обстеженні - наприклад, протеїнурія);

• хворих із ХХН (при швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв); ризик за SCORE >10%.

До групи високого ризику відносять:

• пацієнтів із одним вираженим ФР - сімейна гіперхолестеринемія, АГ ІІІ ступеня;

• хворих на ЦД без ураження органів-мішеней;

* хворих із ХХН (швидкість клубочкової фільтрації 3059 мл/хв) ризик за SCORE >5%<10%

Помірний ризик - SCORE >1%<5%

Низький ризик - SCORE <1%

Отже, всі хворі із встановленим діагнозом ССЗ, більшість хворих на ЦД одразу потрапляють до груп дуже високого и високого серцево-судинного ризику. Усім іншим пацієнтам проводять визначення загального ризику із застосуванням SCORE та трактують одержаний показник (див. табл. 1).

Якщо необхідно провести оцінювання ризику пацієнту, який не досяг 40-річного віку, ЄТК (2016 р.) рекомендує застосовувати таблицю відносного ризику (мал. 3), за допомогою якою можна визначити у скільки разів серцево-судинний підвищений ризик у пацієнта за наявності ФР порівняно із особами у яких ФР немає.

Рівень ризику (дуже високий, високий, помірний-низь- кий) визначає тактику подальшої лікувально-профілактичної допомоги пацієнту.

Особи груп дуже високого і високого ризику потребують корекції наявних ФР за допомогою змін у способі життя і призначення медикаментозних засобів профілактики. Ці пацієнти мають бути направлені на консультації до вузьких спеціалістів (кардіолог, кардіохірург, дієтолог, реабілітолог, психолог та ін.) для уточнення профілактичних заходів та проведення (за необхідності) інвазивних втручань. Після консультації сімейний лікар спостерігає таких пацієнтів за індивідуальним графіком.

Пацієнти груп помірного і низького ризику у більшості випадків спостерігаються у сімейного лікаря, який проводить консультування щодо корекції наявних ФР та підтримки здорового способу життя. Таким пацієнтам рекомендується у подальшому проводити оцінку ризику 1 раз на 5 років. Під час призначення заходів щодо корекції способу життя (наприклад, відмова від куріння, збільшення рівня фізичної активності, нормалізація маси тіла) рекомендується разом із пацієнтом визначати терміни досягнення поставлених завдань та контролювати виконання рекомендацій пацієнтом (1 раз на 1-3 міс, можливо у вигляді телефонних дзвінків або листування електронною поштою тощо).

Узагальнені цілі щодо виявлених у пацієнтів ФР наведено у табл. 3.

Слід пам'ятати, що деяка частка пацієнтів із середнім рівнем загального серцево-судинного ризику може потребувати направлення на консультації і дообстеження на вторинний/ третинний рівень медичної допомоги - для уточнення індивідуального ризику. Наприклад, пацієнти із АГ можуть бути направлені на УЗД сонних артерій, коронарографію. За допомогою цих досліджень можуть бути виявлені безсимптомні атеросклеротичні зміни, що приведе до перегляду рівня ризику, а отже і тактики ведення пацієнтів.

Таблиця 3

Цілі корекції ФР ССЗ

Сучасні дослідження вітчизняних і закордонних авторів свідчать, що деякі групи хворих мають реальний значно вищий ризик серцево-судинних подій, ніж це визначається шкалою SCORE. Доведено, що до таких груп відносяться:

• хворі на хронічні запальні захворювання суглобів - ревматоїдний артрит, спондилоартрит, псоріатичний артрит;

• хворі на системний червоний вовчак;

• хворі з хронічно підвищеним рівнем С-реактивного білка, сечової кислоти.

ЄТК рекомендує для хворих на ревматоїдний артрит проводити збільшення визначеного за SCORE ризику в 1,5 разу, при інших хронічних аутоімунних захворюваннях можливий такий самий підхід. При веденні таких пацієнтів сімейний лікар повинен скеровувати їх на додаткові обстеження і консультації для уточнення індивідуального ризику (незалежно від віку і наявності інших ФР ССЗ).

Окрім хворих із аутоімунними і хронічними запальними захворюваннями підвищений ризик ССЗ мають також жінки із полікистозом яєчників за наявності прееклампісії/екламп- сії в анамнезі, гестаційної АГ або гестаційного ЦД. Таким жінкам необхідно проводити скринінг АГ, ЦД у молодому віці.

За даними міжнародних досліджень, найбільшу користь від корекції ФР ССЗ одержують пацієнти груп високого і дуже високого кардіоваскулярного ризику, тому вони є пріоритетними групами для проведення профілактичних втручань. Водночас сімейний лікар не вправі забувати про необхідність підтримання пацієнтів із низьким або середнім ризиком у дотриманні здорового способу життя для того, щоб ризик залишався невисоким.

Підвищений АТ

Підвищення АТ є одним із провідних ФР, які впливають на розвиток ССЗ та фатальних ускладнень. За міжнародними статистичними даними, з 2010 р. АГ визнано головною причиною смерті та зменшення тривалості життя в усьому світі. Ризик ССЗ збільшується у логарифмічній залежності від рівнів як САТ, так і ДАТ. Кожне підвищення САТ на 20 мм рт.ст. і ДАТ на 10 мм рт.ст. (окремо) пов'язане з подвоєнням ризику смерті від інсульту, ІХС та інших судинних ускладнень. В осіб від 30 років підвищений АТ пов'язаний зі збільшенням ризику ІХС, стенокардії, інфаркту міокарда, серцевої недостатності, інсульту, атеросклерозу периферійних артерій, аневризми аорти.

У 2017 р. робочою групою Американського коледжу кардіологів, Американської Асоціації Серця та ін. було розроблено та представлено нову класифікацію і діагностичні критерії підвищеного АТ і АГ, згідно з якими нормальним АТ вважається рівень <120/80 мм рт.ст., а рівень 130-139/8089 мм рт.ст. відноситься до І ступеню АГ. На сьогодні Європейське товариство кардіологів (ЄТК) та Асоціація кардіологів України не затвердили такий підхід, однак, можливо, це лише питання часу, тому сімейному лікарю/медичній сестрі необхідно регулярно вимірювати АТ пацієнтам і вести записи в медичній картці пацієнта стосовно цього (та інших) ФР. Цільовий рівень АТ для всіх груп пацієнтів за рекомендаціями АНА встановлено на рівні <130/80 мм рт.ст., за рекомендаціями ЄТК - <140/80 мм рт.ст. (для осіб віком понад 80 років - <150/90 мм рт.ст.).

Вимірювання АТ для діагностики АГ повинно проводитися за всіма правилами як в амбулаторії лікаря, так і вдома. Для діагностики АГ необхідно одержати підвищені цифри АТ не менш ніж у двох вимірюваннях, проведених з інтервалом в декілька днів. У деяких випадках для діагностики АГ необхідно проведення 24-годинного моніторингу АТ.

Профілактичні немедикаментозні втручання у разі підвищення АТ:

Нормалізація (зниження) маси тіла - із застосуванням гіпохолестериинової та низькокалорійної дієти.

Обмеження вживання натрію хлориду (не більше 5 г на добу, дієта DASH - до 2,3-2,4 г/добу з подальшим зменшенням до 1,5 г/добу).

Підвищення рівня фізичної активності.

Контроль стресу.

Не перевищення вживання алкоголю: 2 дози для чоловіків і 1 доза для жінок на день.

Харчування для профілактики АГ та зниження АТ є основою взагалі здорового харчування. Загалом рекомендується:

• збагачення раціону рослинними нетропічними оліями, горіхами, жирною рибою, необробленими овочами і фруктами, знежиреними молочними продуктами, ціль- нозерновими продуктами; обмеження вживання цукру, червоного м'яса (рекомендується біле м'ясо);

• уникати вживання технологічно обробленої їжі, трансжирів;

• Американська асоціація серця (АНА) рекомендує застосування DASH-дієти (дієта для зупинки гіпертензії) - із збільшенням вживання овочів, фруктів та цільнозернових продуктів та обмеженням насичених жирів, солі та цукру. Показано, що таке харчування зменшує рівень ХС ЛПНЩ і знижує АТ (у середньому на 11 мм рт.ст. (САТ), які є незалежними ФР ССЗ (водночас вплив на рівень серцево-судинного ризику не описано). Також рекомендується збагачення раціону калійвмісними продуктами;

• NICE рекомендує дієту, збагачену мононенасиченими жирними кислотами, 5 порцій фруктів і овочів на день, вживання риби не менше 2 разів на тиждень, збагачення раціону харчовими волокнами;

• Європейське товариство кардіологів рекомендує збагачення раціону поліненасиченими жирними кислотами, обмеження насичених жирних кислот, утримання від вживання алкоголю і загалом Середземноморську дієту.

Загалом, за даними сучасних рандомізованих досліджень, слід рекомендувати обмеження насичених жирів, цукру і солі та збагачення раціону харчовими волокнами, фруктами та овочами; продемонстровано також профілактичний вплив на розвиток ССЗ Середземноморської дієти.

Куріння

Куріння визначено як один із основних ФР ІХС. Європейські дослідження зазначають, що куріння вдвічі збільшує 10-річний ризик смерті від ІХС. За статистикою США, 30% смертей щорічно пов'язані з курінням.

Важливо пам'ятати і пояснювати пацієнтам, що для куріння немає визначеного рівня, при якому ризику немає, пасивне куріння також супроводжується суттєвим зростанням ризику ССЗ (за даними Великобританії, у пасивних курців ризик ССЗ збільшується на 30%). Тому слід рекомендувати пацієнтам повне припинення куріння. Встановлено, що припинення куріння є найбільш економічно ефективним заходом профілактики ССЗ, а ризик смерті від ССЗ знижується у такому випадку вже через декілька місяців, незалежно від тривалості та інтенсивності попереднього вживання тютюну.

Для роботи сімейного лікаря рекомендується застосування методу коротких втручань до курців, який полягає в наступному:

Питай. Запитуйте у всіх пацієнтів щодо вживання тютюну і фіксуйте цей ФР у медичній картці пацієнта.

Порадь. Надайте формацію курцям щодо негативного впливу куріння як ФР ССЗ та інших захворювань. Порадьте кинути курити. Відмова від куріння може бути найбільш вагомим позитивним кроком для захисту здоров'я.

Оціни. Запитайте пацієнта, чи готовий він кинути курити зараз.

Підтримай. У разі готовності пацієнта проведіть консультацію щодо відмови від куріння (визначте дату, обговоріть можливі перешкоди та як їх уникнути, проінформуйте друзів і родину, видаліть тютюн із оточення та уникайте ситуацій, які провокують куріння). У разі неготовності пацієнта надайте формацію щодо шкоди куріння, порекомендуйте групи підтримки та можливі інші заходи, що створюють мотивацію для того, щоб кинути курити.

Організуй спостереження. Призначте наступну зустріч для контролю. Привітайте пацієнта з тим, що він кинув курити. Підтримайте довгострокову мотивацію не курити.

Слід пам'ятати, що деякі курці мають дійсну нікотинову залежність. Таким пацієнтам може знадобитися консультація спеціаліста, нікотинозамісна терапія (нікотинова жувальна гумка, нікотиновий пластир); деяким пацієнтам призначаються антидепресанти на початковий період відмови від куріння.

Алкоголь

Вживання алкоголю як ФР ССЗ обговорюється і коментується різними експертними по-різному, тому що результати проведених досліджень є дещо протирічними і нові дані продовжують публікуватись за результатами поглибленого аналізу попередніх результатів.

Історично відомо, що вплив алкоголю на ризик розвитку ССЗ має вигляд J-подібної кривої, що свідчить про деяке збільшення ризику у абстинентів порівняно із незначним/помірним вживанням алкоголю. Відомо, що такий вплив алкоголю можна пояснити дією на агрегацію тромбоцитів. У дослідженні INTERHEART продемонстровано зменшення серцево-судинного ризику у тих осіб, які не перевищують помірне вживання алкоголю. Проте подальший аналіз результатів таких досліджень свідчить, що у разі врахування генетично зумовленого рівня активності алкогольдегідрогенази ризик ССЗ знижується разом із зниженням вживання алкоголю.

Враховуючі такі результати, Європейське товариство кардіологів рекомендує відмову від алкоголю і принципи здорового способу життя. Керівництво NICE рекомендує дотримуватись абстиненції тим, хто не вживає алкоголь, та не перевищувати помірне вживання всім іншим (4 порції для чоловіків і 3 - для жінок не більше 5 днів на тиждень). Американські експерти рекомендують не перевищувати вживання 2 порцій на день для чоловіків і 1 - для жінок (1 стандартна доза - 8-10 мл чистого спирту (25 мл горілки, 60 мл десертного вина, 100 мл сухого вина, 300 мл пива).

Ожиріння

Збільшення індексу маси тіла (ІМТ) >25 кг/м2 є ФР ССЗ, найнижчий рівень загальної смертності спостерігається при ІМТ 20-25 кг/м2. Зменшення ІМТ нижче 20 супроводжується зростанням показників загальної смертності, тому не рекомендується. Слід пам'ятати, що з віком маса тіла збільшується.

Усі експертні групи рекомендують для зменшення серцево-судинного ризику і в складі здорового способу життя підтримувати ІМТ у межах 20-25 кг/м2. Слід пам'ятати, що серцево-судинний ризик значно збільшується за наявності абдомінального (вісцерального ожиріння), яке визначається за обводом талії (ОТ) і напряму не пов'язано із ІМТ (тобто пацієнт може мати ІМТ в межах норми і водночас страждати від абдомінального ожиріння, що є компонентом і часто першою клінічною ознакою формування або наявності метаболічного синдрому). Абдомінальне ожиріння діагностують у жінок при ОТ >80 см, у чоловіків >94 см.

При надмірній масі тіла і ожирінні слід рекомендувати:

Обмежити енергетичну цінність харчового раціону.

Дотримуватись засад здорового харчування та вести щоденник харчування.

Збільшити рівень фізичної активності.

Медикаментозна корекція:

• Застосування лікарських засобів для лікування ожиріння при ІМТ >30 кг/м2 (орлістат).

• При ІМТ >40 кг/м2 (або >35 кг/м2 за наявності супутніх захворювань (ІХС, АГ і ЦД) є показання до виконання баріартричних оперативних втручань.

• За наявності у пацієнта будь-якого віку надмірної маси тіла або ожиріння та одного або більше додаткових факторів ризику ЦД 2-го типу, провести обстеження на виявлення ЦД 2-го типу.

Харчування

Харчування справляє профілактичний вплив на ризик ССЗ, якщо відповідає наступним рекомендаціям (згідно з керівництвом з профілактики ССЗ Європейського товариства кардіологів, 2016 р.):

• збагачення раціону поліненасиченими жирними кислотами і зменшення вживання насичених жирних кислот до 10% загального вмісту жирів;

• уникати трансжирів (найкраще звести їхнє вживання до 0) - не вживати технологічно оброблені продукти, не більше 1% загальної енергетичної цінності раціону за рахунок природних джерел;

• не перевищувати вживання солі - 5 г/добу;

• 30-45 г харчових волокон найкраще із цільнозернових продуктів;

• >200 г фруктів на добу (2-3 порції);

• >200 г овочів на добу (2-3 порції);

• вживати рибу 1-2 рази на тиждень, 1 раз з яких - жирну рибу;

• вживати несолоні горіхи - 30 г/добу;

• не перевищувати вживання алкоголю на день - 20 г для чоловіків, 10 г - для жінок;

• не вживати напої із цукром.

Здорове харчування за калорійністю повинно відповідати енергетичним потребам людини залежно від виду фізичних навантажень, професії і підбирається індивідуально для підтримки нормальної маси тіла. Якщо пацієнт має порушення обміну глюкози або пуринів, то загальні дієтичні рекомендації відповідним чином корегуються, щоб максимально відповідати потребам кожного хворого.

Таблиця 4

Профілактичні рекомендації пацієнтам із різним рівнем ХС ЛПНЩ залежно від величини загального-серцево-судинного ризику