Особенности формирования болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности формирования болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Боль в спине (дорсалгия) - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Дорсалгия является второй по частоте причиной обращений за медицинской помощью после респираторных заболеваний. В течение жизни болевой синдром в спине возникает у 70-90% населения и ежегодно отмечается у 15-25% людей (Богачева Л.А., Снеткова Е.П., 1996). Хотя эпизод боли в спине часто оказывается кратковременным, примерно у трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 недель. У 4% населения болевой синдром в спине служит причиной длительной нетрудоспособности (Веселовский В.П., 1991; Левит К. и др., 1993; Попелянский Я.Ю. и др., 2001; Crombie I.K., 1997; Turner J.A, et al., 2009), что ведет за собой частые госпитализации, социальные проблемы, а также экономические и финансовые потери общества.

У работников железнодорожного транспорта заболевания опорно-двигательного аппарата, вместе с заболеваниями периферической нервной системы, занимают четвёртое место среди разных форм профессиональной патологии. Среди работников железнодорожного транспорта, особенно у машинистов тепловозов, боли в спине встречаются существенно чаще, чем в популяции (Цфасман А.З., 1993, 2000).

Известно, что особенности труда этой категории работников, характеризуются совокупностью ряда факторов, способствующих формированию нейродистрофических изменений в связках, мышцах, мелких суставах позвоночного столба: гиподинамия и статическая физическая нагрузка; пребывание в нерациональной рабочей позе; вибрация и толчки; длительное механическое давление на определенные участки тела; шумо-вибрационное воздействие; неблагоприятные климатические и микроклиматические воздействия; неритмичный график работы; смена циклов сна и бодрствования; высокая загрузка внимания; выраженное психо-эмоциональное напряжение.

Можно предположить, что вышеуказанные неблагоприятные факторы в сочетании с психо-эмоциональной нагрузкой, обусловленной необходимостью поддержания повышенной концентрации внимания, посменной работой (в том числе и в ночное время), могут способствовать снижению работоспособности, развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата (с поражением костно-мышечной структуры и периферической нервной системы). Указанные обстоятельства могут привести в конечном итоге к снижению безопасности перевозок.

Вместе с тем, тщательного сопоставления клинической картины, данных нейровизиуализации, исследования вегетативного статуса, электронейромиографического обследования, а также психологического тестирования у пациентов с дорсалгией, из числа работников локомотивных бригад по сравнению с пациентами, работающими в других профессиональных сферах, проведено не было. Нет достоверных данных анализа связи частоты и выраженности болевого синдрома в спине со стажем работы работников локомотивных бригад.

Цель исследования. В свете вышеизложенного, целью настоящего исследования явился анализ патофизиологических механизмов формирования болевых синдромов в спине у работников локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов тепловозов) и у пациентов группы сравнения (профессионально не связанных с движением поездов).

Задачи исследования:

Сопоставить особенности клинической картины дорсалгии (корешкового, мышечно-тонического и миофасциального болевых синдромов) у работников локомотивных бригад и у пациентов группы сравнения (сопоставимых по полу и возрасту, но профессионально не связанных с движением поездов).

Сопоставить выраженность и распространенность параклинических (рентгенологических, ЭМГ) изменений у пациентов с дорсалгией из числа работников локомотивных бригад и у пациентов группы сравнения.

Уточнить роль вегетативных нарушений (с помощью оценочных тестов вегетативных расстройств) в исследуемых группах больных.

Уточнить роль психологических нарушений (с помощью оценочных тестов депрессии, тревоги) в исследуемых группах больных.

Научная новизна. Впервые выявлено количественное преобладание клинической выраженности и распространенности неврологической симптоматики у пациентов с дорсалгией (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) у работников локомотивных бригад по сравнению с пациентами группы сравнения (достоверные различия).

Впервые выявлены качественные различия в виде наличия признаков остеопороза и вегетативно-трофических нарушений у работников локомотивных бригад с дорсалгией (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) при практическом отсутствии указанной симптоматики у пациентов группы сравнения.

Впервые выявлено статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии у работников локомотивных бригад с формированием дополнительных патофизиологических механизмов развития болевого синдрома в спине у данной категории больных.

Впервые доказано, что в патогенезе хронического болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) участвуют профессиональные факторы, прямо пропорционально зависящие от стажа работы на транспорте.

Теоретическая и практическая значимость. Представленные результаты исследований имеют важное значение в диагностике дорсалгии и своевременном и адекватном лечении, профилактике и новых подходах в реабилитации работников локомотивных бригад. При клинической оценке с использованием визуально-аналоговых шкал дорсалгий у представителей локомотивных бригад рекомендуется учитывать фактор возможной диссимуляции. В алгоритм обследования членов локомотивных бригад с болевыми синдромами в области нижней части спины обязательным является оценка функционального состояния всех отделов позвоночного столба и вегетативной нервной системы для выявления скрытых распространенных нарушений. При обследовании представителей локомотивных бригад, обратившихся по поводу болевых синдромов в нижней части спины, обязательным является скрининг состояния эмоциональной сферы для раннего выявления скрытой депрессии и тревоги.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлено достоверное количественное преобладание выраженности и распространенности клинических проявлений миофасциальных, мышечно-тонических и радикулярных симптомов, а также выраженности и распространенности нейродегенеративных изменений позвоночника у работников локомотивных бригад в сопоставлении с пациентами группы сравнения.

2. Отмечается качественное различие в клинико-параклиническом паттерне миофасциальных, мышечно-тонических и радикулярных симптомов у работников локомотивных бригад в виде выявления остеопороза и вегетативно-трофических нарушений, практически отсутствующих у пациентов группы сравнения.

3. Выявлено статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии у работников локомотивных бригад, страдающих миофасциальным, мышечно-тоническим или корешковым синдромом в сопоставлении с пациентами группы сравнения.

Апробация работы. Основные положения доложены на ХIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» (Москва, 2007); The 17th Congress of the international Society of Electrophysiology and Kinesiology. Muscles in Motion: Moving Research into Clinical Practice. (Niagara Falls, Ontario, Canada, 2008). Результаты исследований обсуждены на совместной конференции сотрудников Неврологического центра им. проф. Б.М. Гехта ДЗ ОАО «РЖД», ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» и ФППОВ ММА им. Сеченова (Москва, 2009); межлабораторной конференции лаборатории клинической патологии мотонейрона и лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав: обзор литературы, описания контингента пациентов и методов исследования, трех глав результатов исследований; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 275 источников, их которых - 106 отечественных и 169 - зарубежных.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, их них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Контингент пациентов и методы исследования

Обследованы две группы пациентов из числа обратившихся с жалобами на боли в спине. Группа 1 (работники локомотивных бригад) (машинисты и помощники машинистов тепловозов) - 61 человек, все мужчины в возрасте от 24 до 54 лет (средний возраст 39±15 лет): 20 - 29 лет - 9 человек (14,8%); 30 - 39 лет - 28 человек (45,9%); 40 - 49 лет - 19 человек (31,1%); 50 - 59 лет - 5 человек (8,2%). Группа 2 (группа сравнения) (пациенты, не связанные с работой на подвижном составе: бухгалтеры - 17, столяры - 8 , плотники - 5, осмотрщики вагонов - 21, инженеры - 6) - 57 человек, все мужчины в возрасте от 21 до 54 лет, (средний возраст 37,5±16,5 лет): 20 - 29 лет - 12 человек (21,1%); 30 - 39 лет - 19 человек (33,3%); 40 - 49 лет - 20 человек (35,1%); 50 - 59 лет - 6 человек (10,5%).

Критериями включения пациентов в обследование являлись: дорсалгии, люмбалгии, люмбоишиалгии, радикулопатии в период обострения на фоне хронического болевого синдрома в нижней части спины.

Всем пациентам проведено тщательное неврологическое обследование с оценкой моторной, сенсорной и рефлекторной сферы. Для объективизации и статистической обработки результатов клинического и рентгенологического обследования нами была разработана «пятибалльная» оценочная шкала, от 0 до 4 баллов, где 0 баллов - отсутствие патологического признака, 4 балла - максимальная выраженность патологического признака (табл.1)

Таблица 1

Во время исследования учитывалось выявленное реальное количество грыж Шморля, оценка Крампи-синдрома проводилась по отсутствию (N - норма) или наличию признака.

По результатам обследования пациенты в каждой группе были разделены на две подгруппы: вертеброгенной и невертеброгенной этиологии болевого синдрома в спине 75 и 43 человека соответственно.

Группа 1 (работники локомотивных бригад): 61 человек.

Подгруппа 1: вертеброгенная этиология боли в нижней части спины: 37 человек (60,7%) - составили пациенты с дискогенной радикулопатией (21 человек - 34,4%) и с вертеброгенным мышечно-тоническим синдромом (16 человек - 26,2%).

У 5 пациентов было проведено магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование, выявившее наличие протрузий межпозвонковых дисков L2-L4 - у 4, L5-S1 - у 5 больных, размерами от трех до 6 мм) с компрессией корешков соответствующего уровня без признаков компрессии спинного мозга. У всех пациентов были выявлены признаки нейродегенеративных изменений позвоночника без компрессии корешков. У 46 пациентов диагноз был подтвержден результатами электромиографического (ЭМГ) исследования, выявившего в 100% случаев наличие спонтанной активности мышечных волокон в виде регистрации потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ) в мышцах, иннервированных соответствующими пораженными корешками; а также увеличение латентности Н-рефлекса при стандартном исследовании накожными электродами большеберцовых нервов у всех пациентов с корешковым L5-S1 синдромом.

Подгруппа 2: невертеброгенная этиология боли в нижней части спины: 24 человека (39,3%) - составили пациенты с соматогенной дорсалгией (1 человек - обострение хронического панкреатита (1,6%)) и 23 человека (37,7%) с миофасциальным синдромом.

Группа 2 (группа сравнения): 57 человек.

Подгруппа 1: вертеброгенная этиология боли в нижней части спины: 38 человек (66,7%) - вошли 16 человек с дискогенной радикулопатией (28,1%), 22 человека - с мышечно-тоническим синдромом (38,6%).

При МРТ у 5 обследованных пациентов были выявлены признаки дегенеративных изменений позвоночника, не выходящие за рамки допустимых возрастных изменений. У 42 пациентов диагноз был подтвержден результатами электромиографического (ЭМГ) исследования.

Подгруппа 2: невертеброгенная этиология боли в нижней части спины: 19 человек (33,3%) - вошли 1 больной с психогенным болевым синдромом (1,8%), 2 человека (3,5%) с соматогенным болевым синдромом (хронический холецистит, спаечная болезнь после гнойного аппендицита) и 16 человек (28,1%) с миофасциальным болевым синдромом

Динамика восприятия пациентами болевых ощущений оценивалась по 10-ти балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до и после лечения (Белова А.Н., 2002; Щепетова О.Н., 2002; Карих Т.Д., 1990).

Динамика нарушения жизнедеятельности при болях в спине анализировалась с помощью Освестровского опросника (Белова А.Н., 2002; Щепетова О.Н., 2002; Fairbank J., 1980).

Всем пациентам проводилось психометрическое тестирование с использованием: шкалы Гамильтона для Оценки Тревоги (Белова А.Н., 2002; Щепетова О.Н., 2002; Hamilton М., 1959); Опросника Депрессии Бека (Белова А.Н., 2002; Щепетова О.Н., 2002; Beck A.T., 1961).

Статистическую обработку результатов проводили при помощи компьютерной программы “STATISTICA” V. 6.1 (StatSoft Inc., США). Использовали параметрические и непараметрические методики описательной статистики с вычислением средних значений и среднего квадратичного отклонения, либо медианы, верхнего и нижнего квартилей, для данных с нормальным и отличным от нормального распределением, соответственно. В первом случае для сравнения зависимых и независимых выборок применяли дисперсионный анализ и t-тест Стьюдента, во втором - ранговые критерии Вилкоксона, Манн-Уитни и Краскела-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе демографических показателей работников локомотивных бригад и пациентов группы сравнения (табл. 1), обращает на себя внимание отсутствие статистически значимых различий по возрасту (средний возраст 39±15 и 37,5±16,5 лет), росту, весу и стажу работы (p>0,05), что подтверждает сопоставимость сравниваемых групп пациентов. Не было различий также и по полу, поскольку нами сознательно исключались из группы сравнения женщины, так как машинисты тепловозов - это традиционно мужская специальность.

Наряду с этим, обращает на себя внимание статистически значимое различие в возрасте начала заболевания (р=0,000) с более ранним развитием болевых синдромов в спине у работников локомотивных бригад. Обострения болезни также статистически чаще встречались у работников локомотивных бригад (р=0,000) (табл. 2).

Таблица 2 Основные демографические показатели в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57)).

Для определения патофизиологических механизмов формирования болевого синдрома в спине в анализируемых группах пациентов, нами были выделены все симптомы, характерные для люмбалгии различного генеза. Как представлено на рис.1 клинический паттерн основных неврологических проявлений в двух группах пациентов в целом не отличался. Вместе с тем, обращает на себя внимание преобладание средних значений практически каждого из неврологических признаков у работников локомотивных бригад при сопоставлении с группой сравнения, однако у большинства симптомов - без статистической достоверности. Это касается большого перечня симптоматики поражения чувствительной и двигательно-рефлекторной сферы, таких как: слабость в мышцах по корешкам L5, наличие гипотрофии мышц по корешку L2 - L4, S1, снижение ахиллова рефлекса, снижение поверхностной чувствительности L5, наличие парестезии L2 - L4, наличие симптома Вассермана (р>0,05). Вместе с тем, отдельные показатели: выраженность сколиоза (р=0,045), болезненность при пальпации остистых отростков поясничного отдела позвоночника (р=0,000), болезненность при пальпации паравертебральных точек (р=0,01) и крампи-синдром (р=0,02) имели статистически значимое преобладание у работников локомотивных бригад (рис. 1).

Рис. 1. Сопоставление клинических симптомов (БПООП - болезненность при пальпации остистых отростков поясничного отдела позвоночника, БППВП - болезненность при пальпации паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника, Двпо - движения в поясничном отделе позвоночника, слабL24 - снижение силы по корешку L₂ -L ₄ слабL5 - снижение силы по корешку L₅, слабS1 - снижение силы по корешку S₁, гипL24 - гипотрофия мышц по корешку L₂ -L _4,, гипL5 - гипотрофии мышц по корешку L_5, гипS1 - гипотрофии мышц по корешку S₁ снКР - снижение коленного рефлекса, снАР - снижение ахиллова рефлекса, снL24 - снижение поверхностной чувствительности L₂-L _4,, снL5 - снижение поверхностной чувствительности L₅, снS1 - снижение поверхностной чувствительности S₁, парL24 - парестезии L₂ -L _4,,парL5 - парестезии L₅, парS1 - парестезии S₁, Ласег - симптом Ласега, Васс - симптом Вассермана, Мацк - симптом Мацкевича), характерных для боли в нижней части спины у работников локомотивных бригад и пациентов группы сравнения (включая корешковый, мышечно-тонический и миофасциальный синдромы) (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57)).

Та же закономерность была выявлена при сопоставлении рентгенологических проявлений дегенеративного процесса, который, по мнению большинства вертебрологов (Хабиров Ф.А., 2003, Иваничев Г. А., 1998), является ведущим в развитии болевого синдрома в нижней части спины любой этиологии. Как видно на рис. 2 выраженность остеохондроза и деформирующего спондилеза поясничного отдела позвоночника несколько преобладала в основной группе, однако без статистической достоверности (р=0,085 и р=0,199 соответственно), указывая на преволирование дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике у работников локомотивных бригад (рис. 2).

Рис. 2. Сопоставление рентгенологических признаков (Р/ОХ/П - рентгенографически остеохондроз поясничного отдела позвоночника, Спонд/П - деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника), характерных для боли в нижней части спины в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57).

Принципиально другая картина обнаружилась при сопоставлении симптомов, выходящих за рамки болевого синдрома в нижней части спины. С этой целью нами были проанализированы неврологические признаки поражения шейного и грудного уровня: болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек С5-Th12, участков миоостеофиброза, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, а также снижение мышечной силы в руках, гипестезия, парестезия, амиотрофия на уровне С5-С7. Как видно по данным, представленным на рис. 3, было получено статистически значимое различие выраженности указанных параметров (р=0,00).

Следует подчеркнуть, что болезненность при пальпации шейного и грудного отделов позвоночника отмечалась и у пациентов группы контроля. При этом статистическая значимость различий достигалась за счет существенного преобладания указанных симптомов у работников локомотивных бригад. Что касается слабости и гипотрофии в руках у работников локомотивных бригад - они были незначительными, однако у пациентов контрольной группы такие изменения практически отсутствовали (рис.3).

Рис. 3. Сопоставление клинических симптомов (БПООШ - болезненность при пальпации остистых отростков шейного отдела позвоночника, БПООГ - болезненность при пальпации остистых отростков грудного отдела позвоночника, БППВШ - болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника, БППВГ - болезненность при пальпации паравертебральных точек в грудном отделе позвоночника, БПИСС - болезненность при пальпации илео-сакральных сочленений, О/Мфиброз - остеомиофиброз, Двшо - движения в шейном отделе позвоночника, слабС5 - снижение силы по корешку С₅, слабС6 - снижение силы по корешку С₆, слабС7 - снижение силы по корешку С_7, гипС56 - гипотрофия мышц по корешку С₅-С_6,, гипС78 - гипотрофии мышц по корешку С₇-С_8,, снБР - снижение бицепс-рефлекса, снТР - снижение трицепс-рефлекса, снКРР - снижение карпорадиальный рефлекса, снС56 - снижение поверхностной чувствительности С₅-С_6,, снС78 - снижение поверхностной чувствительности С₇-С_8,, парС56 - парестезии С₅-С₆, парС78 - парестезии С₇-С₈, полиневр - полиневритический тип, С/Н_Ш - симптом натяжения в шейном отделе), выходящих за рамки боли в нижней части спины у всех работников локомотивных бригад (включая корешковый, мышечно-тонический и миофасциальный синдромы) (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57).

Для подтверждения связи выявленных особенностей клинических проявлений и результатов дополнительных методов исследования с профессией, указывающих на генерализацию патологического процесса у работников локомотивных бригад, нами был проведен корреляционный анализ зависимости этих показателей от стажа работы в обеих группах больных. Как видно из результатов, представленных в таблице 3, выявлена высокая статистическая зависимость от стажа работы болезненности при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шейного и грудного отделов позвоночника, а также точек миоостеофиброза у работников локомотивных бригад, при отсутствии корреляционной связи этих показателей в группе сравнения (р>0,05).

Таблица 3Корреляция клинических показателей со стажем работы в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57)).

Указанное наблюдение сочеталось с результатами рентгенологического исследования шейного и грудного отделов позвоночника, при которых отмечались существенно большие дегенеративные изменения (остеохондроз, деформирующий спондиллез) (р=0,000) у работников локомотивных бригад.

Косвенным подтверждением генерализованного нейродистрофического поражения позвоночника у работников локомотивных бригад в сопоставлении с пациентами группы сравнения говорит анализ результатов электронейромиографического исследования.

Таблица 4Сопоставление результатов ЭМГ исследования в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57)).

Как видно из данных, представленных в табл. 4, амплитуды М-ответов и СРВ в двух группах больных не различались, в то время как амплитуды и полифазия F-волн были статистически значимо выше у машинистов, что говорит о высоком уровне поражения, возможно в области формирования спинномозговых корешков.

Отдельного внимания заслуживает анализ проявлений остеопороза, в том числе с выявлением грыж Шморля в грудном отделе позвоночника - признаков, практически отсутствующих в группе сравнения (р=0,000). Как указывалось выше, по мнению большинства российских и зарубежных исследователей (Лесняк О.М., 2004; Лоренс Риггз Б. и др., 2000; Pepersack T., 2008) остеопороз и, как частное его проявление - грыжи Шморля, не характерны для мужчин, особенно молодого и среднего возраста. Таким образом, в данном случае мы столкнулись с принципиально иным паттерном патологических изменений у работников локомотивных бригад по сравнению с контингентом других специальностей, сопоставимых по полу и возрасту.

У работников локомотивных бригад, поводом для госпитализации которых в неврологическое отделение стационара были жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, нами убедительно были получены генерализованные проявления дегенеративно-дистрофических изменений, как по результатам анализа клинической картины, так и по данным ЭМГ и рентгенологических исследований (рис. 4). Эта закономерность прослеживалась при анализе различных по механизму развития болевых синдромов в спине: дискогенном корешковом, вертеброгенном мышечно-тоническом, а также невертеброгенном миофасциальном синдромах и во всей группе в целом.

Рис. 4. Сопоставление рентгенологических данных (Р/ОХ/Ш - рентгенографически остеохондроз шейного отдела позвоночника, Р/ОХ/Г- рентгенографически остеохондроз грудного отдела позвоночника, СпондШ - деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, СпондГ - деформирующий спондилез грудного отдела позвоночника, Пороз - остеопороз, Шморль - грыжи Шморля, Листез - спондилолистез), выходящих за рамки поясничного синдрома в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57).

При этом, как видно из данных, представленных в табл. 5, была выявлена высокая корреляционная зависимость практически всех параметров дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника со стажем работы на транспорте у работников локомотивных бригад при отсутствии корреляции указанных показателей у пациентов группы сравнения, за исключением выраженности остеохондроза и спондилеза шейного отдела позвоночника.

Таблица 5Корреляция результатов рентгенологического исследования со стажем работы в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57)).

Необходимо подчеркнуть, что корреляция выраженности остеохондроза и деформирующего спондилеза поясничного и, отчасти, шейного отделов позвоночника может быть проявлением физиологического старения (Попелянский Я.Ю., 1989; Епифанов В.А., и др., 2004), поскольку стаж работы высоко коррелирует с биологическом возрастом пациентов (р=0,000). Однако, выявленные изменения в грудном отделе позвоночника в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза, и, тем более, остеопороза и грыж Шморля у работников локомотивных бригад не являются признаками физиологических возрастных изменений у мужчин (Лоренс Риггз Б. и др., 2000; Pepersack T., 2008). Корреляция указанных изменений со стажем работы у работников локомотивных бригад убедительно указывают на связь этих симптомов с профессией.

Большой интерес представляют результаты изучения вибрационной чувствительности и вегетативных тестов у машинистов и группы контроля.

Рис.5. Анализ вибрационной чувствительности и вегетативных тестов (снВЧр - снижение вибрационной чувствительности в руках, снВЧн - снижение вибрационной чувствительности в ногах, БелПят - проба «белого пятна», Богол - проба Боголепова, Холод - холодовая проба, ВегТроф - недостаточность вегетативной трофики тканей, КлВиб - клиника вибрационной болезни) в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57).

Как видно на рисунке 5 у пациентов группы сравнения практически не было нарушения вибрационной чувствительности, и итоги изучения вегетативных проб в абсолютном большинстве случаев были отрицательными. Необходимо подчеркнуть, что и у работников локомотивных бригад выраженность указанных изменений также была незначительной. Так средний балл снижения вибрационной чувствительности в руках и ногах колебался от 0,35 до 0,45 баллов, а вегетативных тестов от 0,39 до 0,67 баллов по пятибалльной системе, что не позволяло установления им диагноза вибрационной болезни. Однако, в связи с тем, что у пациентов группы сравнения эти показатели практически отсутствовали, это привело к статистической значимости различий исследуемых показателей (р=0,000).

Связь выявленных вегетативных расстройств с особенностями профессиональной деятельности работников локомотивных бригад подтверждается результатами проведенного корреляционного анализа зависимости исследования вегетативных тестов от стажа работы на транспорте, выявившего высоко достоверную зависимость по всем вегетативным показателям (р=0,000) (табл. 6).

Таблица 6 Корреляция результатов вегетативного тестирования со стажем работы в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57)).

Отдельного внимания заслуживает рассмотрение особенностей психо-эмоционального статуса у исследуемой категории больных. При анализе тестов тревоги по шкале Гамильтона, депрессии по шкале Бека, а также нарушения жизнедеятельности было выявлено статистически значимое преобладание обозначенных расстройств у работников локомотивных бригад по сравнению с пациентами группы сравнения (р=0,002; р=0,00; р=0,00 соответственно). Аналогичные результаты были получены при анализе каждой из подгрупп, сформированных в соответствии с генезом люмбалгии (миофасциальным, мышечно-тоническим или корешковым синдромом), что указывает на единые закономерности формирования эмоциональных расстройств у работников локомотивных бригад, не зависимо от этиологии болевого синдром (рис. 6).

Рис. 6. Анализ тестов тревоги, депрессии и нарушения жизнедеятельности (Освест НЖД% - Освестровский опросник - нарушение жизнедеятельности при боли в нижней части спины %, Гамильт тр б - шкала Гамильтона для оценки тревоги, баллы, Бек депрес б - опросник депрессии Бека, баллы) в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57).

При этом патофизиологические механизмы психосоматических нарушений представляются многоплановыми и обусловленными не только болью в пояснице. Существенную роль, по-видимому, играет психо-эмоциональное напряжение, высокая ответственность, постоянная необходимость длительного сохранения высокой концентрации внимания. Эта точка зрения подтверждается статистически значимой корреляционной зависимостью тестов тревоги и депрессии со стажем работы (р = 0,029 - 0,011), при отсутствии корреляции указанных показателей в группе контроля (табл.7).

Таблица 7 Корреляция результатов тестов тревоги, депрессии и нарушения жизнедеятельности со стажем работы в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57)).

Наряду с этим, как отмечают и другие исследователи (Цфасман А.З., 2000; Меркулова Д.М., 2007; Pankova V.B., 2007), машинисты локомотивов очень обеспокоены возможностью быть комиссованными в связи с текущим заболеванием (дорсалгией), и потерять профессию машиниста, которая является очень престижной и высоко оплачиваемой.

Высказанная точка зрения может объяснить тот факт, что не смотря на большую выраженность как локальной, так и генерализованной симптоматики по данным клинического осмотра и результатам нейровизуализации, показатели визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (рис. 7), субъективно предъявляемые пациентами в обследованных группах, статистически значимо не различались (р=0,08) в связи с тенденцией работников локомотивных бригад к диссимуляции. Полученные результаты имеют большое практическое значение, расширяя необходимый спектр лечебных мероприятий, используемый в условиях стационара, направленных на релаксацию, обеспечение противотревожного и антидепрессивного действия у работников локомотивных бригад.

Рис. 7. Анализ показателей ВАШ в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (n=61) и группа сравнения - группа 2 (n=57)).

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что в формировании боли в спине у работников локомотивных бригад принимают участие дополнительные патофизиологические механизмы по сравнению с популяцией, проявляющиеся в количественных и качественных различиях по сравнению с группой сравнения. Выраженность этих проявлений находится в прямо пропорциональной зависимости от стажа работы на транспорте, что должно учитываться при профилактическом наблюдении и лечении железнодорожников.

ВЫВОДЫ

1. У работников локомотивных бригад с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом отмечается количественное преобладание выраженности и распространенности клинических и параклинических проявлений заболевания

2. У работников локомотивных бригад с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом выявлен качественно иной паттерн патологических изменений в виде признаков остеопороза и вегетативно-трофических нарушений, практически отсутствующих у пациентов группы сравнения.

3. Особенностью болевых синдромов в спине у работников локомотивных бригад является более раннее развитие (р=0,000) и большая частота обострений заболевания (р=0,000) в сопоставлении с пациентами группы сравнения, не отличавшихся по полу и возрасту.

4. Выявлена корреляционная зависимость выраженности остеопороза позвоночника и вегетативных расстройств с профессиональным стажем у работников локомотивных бригад (р<0,05), при отсутствии зависимости этих показателей в группе сравнения, что указывает на участие профессиональных факторов в патогенезе указанных расстройств.

5. Дополнительным патофизиологическим механизмом формирования болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад является статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии (р<0,05) в сопоставлении с группой сравнения.

6. Несмотря на большую выраженность, как клинической симптоматики, так и результатов нейровизуализации, субъективные показатели ВАШ, статистически значимо не различались (р=0,08), что указывает на тенденцию работников локомотивных бригад к диссимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

болевой синдром спина патофизиологический

1. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Мясоедова В.А., Горчакова Т.В., Шаповалов А.В. Анализ эффективности дексалгина в лечении дорсалгий различной этиологии // Тезисы доклада ХIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 419.

2. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Мясоедова В.А., Горчакова Т.В., Шаповалов А.В. Берлитион в лечении болевых синдромов при полиневропатии различного генеза // Тезисы доклада ХIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 420 - 421.

3. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Шаповалов А.В., Митрофанова Е.В., Кукалева Т.В. Анализ эффективности применения нового поколения НПВП в реабилитации больных с острыми и хроническими дорсалгиями // Научно-практическая конференция «Современные аспекты нейрореабилитации» 18-19 мая 2007 г. - М., 2007. - С. 145-146.

4. Меркулова Д.М., Шаповалов А.В., Меркулов Ю.А., Калашников А.А., Онсин А.А. Болевой синдром в спине. Патофизиологические особенности развития дорсалгии у работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов // Актуальные вопросы транспортной клинической медицины. - М., 2007. - Т.16. - С. 72-84.

5. Merkulova D.M., Merkulov Y.A., Myasoedova V.A., Gorchakova T.V., Shapovalov A.V. Dexketoprofen trometamol in treatment of dorsalgia of various etiologies // European Journal of Neurology. - 2006. - V. 13, (2). - Р. 253.

6. Andriyanova E., Povareshchenkova J., Shapovalov A. Parameters of multisegmental monosynaptic responses in a variety of leg muscles in patients with a radiculopathy // The 17th Congress of the international Society of Electrophysiology and Kinesiology. Muscles in Motion: Moving Research into Clinical Practice. June 18-21, 2008, Niagara Falls, Ontario, Canada. - 2008. (MDP1.5). - P. 40.

7. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Шаповалов А.В., Пятков А.А.. Роль профессионального фактора в генезе болевого синдрома в спине // Клиническая неврология. - 2010. - №1. - С. 11-14.

8. Андриянова Е.Ю., Иванов А.А., Шаповалов А.В. Особенности рефлекторных ответов, получаемых при стимуляции задних корешков спинного мозга, у лиц с компрессией поясничных спинномозговых нервов // Тезисы доклада XXI Съезда Физиологического общества им. И.П. Павлова. - М. - Калуга, 2010. - С. 28-29.

Размещено на Allbest.ru