Звичне невиношування: що необхідно робити і чого робити не слід

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

Звичне невиношування: що необхідно робити і чого робити не слід (Огляд)

І.А. Жабченко

У статті представлено огляд вітчизняних та зарубіжних видань з питань прегравідарної підготовки та ведення ранніх термінів вагітності у жінок зі звичним невиношуванням (ЗН) в анамнезі.

Представлено сучасну термінологію, розглянуто питання щодо причин цієї патології та визначено шляхи її подолання. Надано думки фахівців провідних установ та акушерсько-гінекологічних спільнот світу з питань прегравідарної підготовки та ведення вагітності у жінок із ЗН.

Серед основних питань розглянуто: оптимальні терміни планування наступної вагітності; ключові рекомендації щодо ведення жінок із ЗН (генетичне обстеження, рутинне призначення препаратів прогестерону, корекція «чоловічого фактора», психоемоційних порушень, анатомічних дефектів жіночих репродуктивних органів); ведення жінок з репродуктивними втратами в анамнезі на тлі антифосфоліпідного синдрому та вроджених тромбофілій.

Наголошено на необхідності корекції інфекційної складової невиношування вагітності. невиношування прегравідарний вагітність

Визначено роль дотації вітамінів та мікроелементів у жінок із ЗН та їхню необхідну кількість на етапі прегравідарної підготовки (фолати, залізо, йод, вітаміни D, В12). Представлено доказову базу щодо використання сублінгвальної та вагінальної форм мікронізованого прогестерону (Лютеіна) для корекції ІІ фази МЦ та ведення ранніх термінів вагітності у жінок із ЗН.

Зроблено наголос також на тому, чого слід уникати: необ- ґрунтованих та невиправданих призначень без особливих показань (додаткові обстеження, лікарські препарати тощо). Ключові слова: звичне невиношування вагітності, прегравідарна підготовка, ключові рекомендації, дотація мікроелементів, мікронізований прогестерон, Гесталідер, Лютеіна.

Проблема збереження здоров'я нації в Україні сьогодні стоїть дуже гостро [15, 16, 18]. В умовах соціально-економічної напруженості у нашій державі значно погіршуються медико-демографічні показники [1].

Серед чинників, що визначають здоров'я нації, найвпливовішими є невиношування й недоношування вагітності [1, 15, 19], адже саме новонароджені від передчасних пологів формують показники перинатальної захворюваності та смертності, інвалідності з дитинства [4]. Незважаючи на вдосконалення якості надання акушерської допомоги, частота невиношування вагітності, зокрема екстремально ранніх передчасних пологів, не має тенденції до зниження [10, 15, 16, 19, 22]. Як свідчать літературні джерела, частота невиношування й недоношування вагітності залишається стабільно високою та перебуває на рівні 10-30% [5, 12, 19]. Більше того, у загальній популяції породіль за останні роки значно зросла питома вага передчасних пологів, що, на думку багатьох авторів [19, 22], зобов'язує акцентувати увагу на питанні не- виношування вагітності як на одному з найбільш значущих у сучасному акушерстві.

З огляду на значущість цієї проблеми особливого значення набуває питання підготовки та ведення вагітності у жінок зі звичним невиношуванням (ЗН).

Звичним невиношуванням, за визначенням ВООЗ, є наявність в анамнезі жінки 3 та більше мимовільних викиднів поспіль у термінах вагітності до 22 тиж.

За визначенням American Society for Reproductive Medicine (2015), ЗН - це наявність в анамнезі жінки 2 та більше мимовільних викиднів поспіль у термінах вагітності до 22 тиж.

Вітчизняний клінічний протокол з акушерської допомоги «Невиношування вагітності» (Наказ МОЗ України № 624 від 03.11.2008 р.) також визначає ЗН як наявність в анамнезі жінки 2 та більше мимовільних викиднів поспіль у термінах вагітності до 22 тиж, але додатково вводить такі поняття, як «вторинний звичний викидень», - якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, а якщо ні - «первинний звичний викидень» [9].

У разі появи у полі зору лікаря жінки, яка щойно втратила чергову вагітність поспіль, одразу виникає низка питань щодо подальшої тактики.

Цими питаннями протягом десятиліть займаються фахівці у різних країнах світу, але й досі немає єдиної думки щодо вирішення проблеми ЗН. У табл. 1 представлено думки фахівців провідних установ та акушерсько-гінекологічних спільнот світу з питань прегравідарної підготовки та ведення вагітності у жінок із ЗН, а саме: RCOG - Королівського коледжу акушерства та гінекології, ASRM - Американського товариства репродуктивної медицини та ESHRE - Європейського товариства репродукції людини та ембріології [13].

Розбіжності думок щодо проблеми ЗН починаються вже із запитання «Через який термін після викидня слід планувати наступну вагітність?»

Поширена думка з цього питання: наступну вагітність жінкам після викидня слід планувати через 6-12 міс.

Однак останнім часом з'явилися переконливі дані щодо скорочення цих термінів. Так, за даними E.R. Love та співавторів (2010), період «спокою» слід скоротити, а оптимальний час для настання нової вагітності - період 3-6 міс після мимовільного аборту (МА). За даними авторів, у цей час суттєво нижчою є частота повторного МА, ектопічної вагітності, передчасних пологів, гіпотрофії плода, кесарева розтину та індукованих пологів [12].

L.F. Wong та співавтори (2015) взагалі вважають, що немає доведеного зв'язку несприятливих результатів вагітності як зі скороченням інтервалу між МА та новим зачаттям до 3 міс, так і з його подовженням до 6 міс [12].

Змінилися пріоритети й у розумінні етіології ЗН, хоча й досі приблизно у половині випадків остаточно визначити її не вдається. На сьогодні вважається, що серед відомих причин ЗН є генетичні (13%), анатомічні (10-15%), ендокринні, імунні, інфекційні чинники, «чоловічий фактор» тощо. За останні 10-15 років суттєво змінились погляди на антифос- фоліпідний синдром як причину ЗН у 15% жінок із ЗН.

Вважається, що більшість спорадичних ранніх втрат вагітності пов'язано з хромосомними аномаліями плода і не є ознаками проблем в організмі жінки. У той же час залишаються незмінними погляди на суттєву роль у розвитку ЗН таких негативних чинників, як паління, алкоголь, наркоманія, низький соціально- економічний статус, дефіцит/надмірність маси тіла, стрес.

Рекомендації щодо ведення пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності

Таблиця 1

Цікавими виявилися дані щодо зв'язку між віком жінки та здатністю народження живих дітей після МА. Так, після першого раннього МА 70-80% молодих здорових жінок мають сприятливий прогноз щодо наступної вагітності; після 40 років - сприятливий прогноз мають лише 30%. З кожною наступною втратою вагітності прогноз погіршується на 5-10%. Вірогідність народження живої дитини у жінок із ЗН навіть після ретельного обстеження та прегравідарної підготовки становить не більше 60%!

І все ж основним питанням для акушерів-гінекологів під час ведення жінок із ЗН є сакраментальне: що робити?

Компілюючи дані й думки багатьох провідних фахівців світу з даного питання, можна сформулювати Ключові рекомендації щодо ведення жінок із ЗН. До них слід віднести прегравідарну підготовку жінок із ЗН в анамнезі, яка має бути комплексною та включати:

генетичне обстеження, починаючи з другого МА (ка- ріотипування залишків плідного яйця та медико-генетичне консультування пари);

рутинне призначення препаратів прогестерону у ІІ фазу кожного менструального циклу до зачаття та протягом гестації задля покращання репродуктивних результатів;

корекцію «чоловічого фактора»: залучення до репродуктивної реабілітації подружжя уролога-андролога дозволяє знизити частоту ранніх МА у 3 рази, вроджених вад розвитку плода - у 4 рази, перинатальної смертності - на 6%0;

корекцію психоемоційних порушень у подружньої пари із залученням психолога/психотерапевта;

корекцію анатомічних дефектів жіночих репродуктивних органів, яка повинна включати на І етапі діагностику поза вагітністю (УЗД, гістероскопія, гістеросальпінгографія) та, за необхідності, - хірургічне лікування на ІІ етапі, а саме: видалення внтрішньоматкових перетинок, синехій, поліпів, лейоматозних вузлів, що деформують порожнину матки, видалення гідросальпінксу та міжм'язової міоми понад 4 см у діаметрі, що значно покращує результат наступної вагітності (Jaslow C.R., Kutten W.H., 2013).

Окремим питанням у проблемі ЗН вагітності стоїть визначення тактики при антифосфоліпідному синдромі (АФС) у жінки. Не можна недооцінювати значення цієї патології у розвитку ЗН, але також неприпустимим є і гіпердіагностика АФС та призначення недоцільних дороговартісних обстежень та лікування. Саме АФС є тим станом, лікування якого є добре відомим та ефективним, що може дати можливість жінкам з цією патологією виносити та народити здорових дітей. Тобто АФС є однією з найважливіших причин ЗН, що піддається корекції!

Отже, АФС - це поєднання несприятливого закінчення вагітності або тромбозу (венозного/артеріального) з підвищенням титру антифосфоліпідних антитіл (АФАТ): вовчакового антикоагулянта, АТ до кардіоліпіну та Р2- глікопротеїну-1. Діагноз АФС можна встановлювати лише за наявності 1 клінічного та 1 лабораторного критеріїв (Австралійські критерії, 2006), і наявність цього діагнозу є показанням до консультації гематолога.

Клінічні критерії:

судинний тромбоз в анамнезі,

НВ - (а) 1 і більше втрат вагітності від 10 тиж з підтвердженою нормальною морфологією плода, або

(b) 1 і більше ПП від 34 тиж з нормальною морфологією новонародженого у результаті тяжкої ПЕ, Е, ПН, або

(с) 3 і більше МА до 10 тиж за виключенням анатомічних, гормональних та генетичних причин НВ.

Лабораторні критерії:

Виявлення одного з маркерів (двічі з інтервалом не менше 12 тиж):

вовчаковий антикоагулянт у плазмі крові, або

помірний/високий титр антикардіоліпінових АТ (IgG/ IgM) у сироватці/плазмі крові, або

АТ до Р2-глікопротеїну-1 (IgG/IgM) у сироватці/плазмі крові.

Медикаментозні рекомендації щодо лікування АФС зводяться сьогодні до призначення комбінації низькомолекулярного гепарину з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти, що дозволяє зменшити ризик втрати вагітності на 54%. У той самий час доведено, що монотерапія ацетилсаліциловою кислотою не є ефективною, а застосування преднізолону або інших глюкокортикоїдів ніякою мірою не покращує результат вагітності, але при цьому збільшує ризик гестаційної артеріальної гіпертензії та гестаційного цукрового діабету.

Ще одим важливим питанням є тактика щодо спадкових тромбофілій (ТФ) та їхній зв'язок із ЗН.

Загальне захоплення даною проблемою призводить до гіпердіагностики та перенавантаження пацієнток непотрібними лабораторними обстеженнями та зайвим витрачанням чималих коштів.

Сучасні дані переконливо доводять, що рутинний скринінг на наявність спадкових тромбофілій проводити недоцільно.

Обстеження слід проводити жінкам за наявності:

родичів першої лінії з ТФ високого ризику;

в анамнезі ідіопатичного артеріального тромбозу у молодому віці, ідіопатичної венозної тромбоемболії (ВТЕ), епізоди венозних ВТЕ після помірних чинників ризику, понад 3 втрат вагітності до 10 тиж, 1 і більше - після 10 тиж, прееклампсії, ЗВУРП, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти;

ТФ високого ризику: гомозиготні мутації генів G1691A (Фактора V, лейденівська мутація) та G20210А (Фактора ІІ, протромбіну) та їхні поєднання;

мутацій у генах фолатного циклу МТНFR, MTR, MTRR, асоційованих з порушенням метаболізму фола- тів та розвитком ГГЦ, що само по собі може підвищувати ризик тромбозів та акушерських ускладнень - у разі їхнього виявлення показане застосування препаратів із фолієвою кислотою (ФК), вітамінами В6 та В12 [12].

Дотація вітамінів та мікроелементів у жінок із ЗН повинна починатися ще з етапу прегравідарної підготовки.

Найбільше доказів щодо необхідності такої дотації надано відносно ФК. Призначення фолатів є обов'язковим протягом 3 міс преконцепційного періоду та І триместра вагітності як засобу профілактики гіпергомоцистеїнемії і анемії у матері та вад розвитку невральної трубки у плода. Оптимальним є призначення фолатів у складі фолатвмісних комплексів у дозі 400-800 мкг/добу. У той самий час з обережністю слід

ставитися до призначення високих доз ФК (1000 мкг та більше) без показань протягом тривалого часу, оскільки це підвищує ризик виникнення злоякісних пухлин та неврологічних ускладнень!

Відомо, що вживання ФК щоденно у дозі 400 мкг знижує рівень гомоцистеїну на 20%. Водночас ФК є синергістом вітаміну В12. Реакції метилювання ДНК, що відбуваються за участі вітаміну В12, сприяють зниженню рівня гомоцистеїну ще додатково на 7%.

Доведено також позитивний вплив призначення ФК статевому партнеру: кожні 100 мкг ФК щоденно знижують частку аномальних сперматозоїдів на 3,6% [12].

Ще одним важливим для настання та виношування вагітності мікроелементом є йод. На етапі планування вагітності його надходження до організму жінок у складі мінерально-вітамінних комплексів має становити не менше 150 мг/добу, а їхнім чоловікам - 100 мкг/добу протягом 3 міс. В ендемічних за йододефіцитом районах ця доза збільшується до 300 мкг/добу.

Препарати заліза призначають на підставі оцінки показників червоної крові та айрон-статусу. При прихованому/явному дефіциті заліза у преконцепційний період призначають його дотацію у дозі 60 мг/тиждень.

Цим вимогам повною мірою відповідає вітаміно-міне- ральний комплекс Гесталідер, до складу якого входять фолієва кислота (400 мкг), вітамін В12 (2,5 мкг), залізо (21 мг) та йод (225 мкг).

Саме така доза ФК (400 мкг) у поєднанні з ціанкобаламі- ном (2,5 мкг) є дієвим профілактичним чинником щодо вроджених вад розвитку нервової трубки у плода та забезпечує нормальний рівень гомоцистеїну в організмі жінки. Отже, відбувається запобігання мікротромбозам судин матково- плодово-плацентарного басейну та попередження репродуктивних втрат у жінок з ожирінням, у яких завжди підвищений ризик гіперкоагуляційних ускладнень.

Достатня доза заліза (21 мг) забезпечує надійну профілактику анемії у вагітних, а доза йоду (225 мкг) відповідає добовій потребі вагітної в цьому мікроелементі.

Вітамін D призначають з метою профілактики його дефіциту в преконцепційний період у дозі 600-800 МО/добу, у разі настання вагітності - 800-1200 МО/добу (за концентрації у крові менше 75 нмоль/л, або 30 нг/мл) [12, 17].

Принципове значення для настання успішної вагітності має корекція інфекційної складової.

Діагностичні маніпуляції слід проводити в преконцеп- ційний період, особливо це стосується таких важливих для встановлення діагнозу методів, як ПЛР, бактеріологічні та бактеріоскопічні методи, пайпель-біопсія ендометрія.

Серед запальних захворювань статевих шляхів найбільш значущим для подальшого розвитку хронічного ендометриту (ХЕ) є цервіцит - у 27% випадків призводить до ендометриту, тому підлягає обов'язковій етіотропній терапії (серед його збудників найчастіше виявляють Ureaplasma ur., Mycoplasma hom., Chlamydia tr.; рідше - збудники токсоплазмозу, кору, краснухи, вірус простого герпесу, ЦМВ, віруси Коксакі та Listeria monocytogenes).

У разі виявлення ознак ХЕ проводять етіотропну терапію з елімінацією збудника, після чого відновлюють морфофункціональний потенціал ендометрія.

Під час визначення автоімунного характеру ХЕ основними медичними завданнями є:

зниження активності запалення (за допомогою нестероїдних протизапальних засобів);

відновлення рецептивності та імунної відповіді ендометрія за рахунок нормалізації співвідношення естрогени/гестагени;

покращання кровообігу в органах малого таза (за допомогою фізіо- та бальнеотерапії).

Після нормалізації функції ендометрія та створення умов для успішної імплантації у жінок із ЗН на прегравідарному етапі слід продовжити корекцію ендокринних порушень.

Задля цього рутинно призначають препарати прогестерону у ІІ фазу кожного МЦ до зачаття та протягом гестації для покращання репродуктивних результатів. Препаратами вибору є різні форми (сублінгвальна, інтравагінальна) мікро- нізованого прогестерону (Лютеіна, Адамед, Польща). Він не пригнічує овуляції та не перешкоджає настанню вагітності. Мікронізований прогестерон під час прегравідарної підготовки у жінок із ЗН призначають сублінгвально/ інтравагінально по 200-300 мг/добу з 17-го до 26-го дня МЦ. За настання вагітності Лютеіну продовжують призначати інтравагінально у дозі 200-400 мг/добу до 34 тиж (після 22 тиж - у разі високого ризику передчасних пологів) [2, 6, 8].

Важливими перевагами мікронізованого прогестерону, представленого у двох зазначених вище лікарських формах, є відсутність порушень з боку печінки при сублінгвальному та вагінальному застосуванні, що надає можливість його тривалого та безпечного застосування. Крім того, при застосуванні прогестерону у цих формах відбувається прямий транспорт до матки, оминаючи печінковий метаболізм. За своїми властивостями він максимально наближений до ендогенного прогестерону, що значно підвищує його біодоступність та терапевтичний ефект [10, 11, 14, 20, 22].

Ще однією перевагою вагінальної форми Лютеіни є те, що її розроблено з урахуванням нормального рН піхви, а саме - вона містить підкислювальний компонент і підтримує рН у нормі для розвитку лактофлори. Це є дуже важливим для якісного запліднення, оскільки саме кисле середовище піхви (pH 3,5-4,5) виконує роль «еволюційного фільтра», тобто подолати кислотний бар'єр може тільки найбільш рухливий і здоровий сперматозоїд. Якщо ж відбувається олужнення піхви, ця функція втрачається, і яйцеклітину може запліднити і неповноцінний сперматозоїд [20].

Для сприятливого настання та подальшого перебігу вагітності у жінок із ЗН необхідно знати не тільки, що потрібно таким жінкам, а й чого слід уникати при їхньому веденні.

Отже, слід уникати необгрунтованих та невиправданих призначень без особливих показань (додаткові обстеження, медикаментозні препарати тощо).

При збалансованому раціоні слід уникати призначення харчових добавок та інших фортифікаторів аліментарного статусу.

Також слід уникати поліпрагмазії - призначення одночасно 5 та більше препаратів вже потребує консультування клінічного фармаколога.

Не слід проводити і так звану профілактичну санацію піхви без лабораторного підтвердження вагініту/БВ, оскільки це створює умови для активації умовно-патогенної флори. Оскільки лактобактерії піхви відновлюють свою популяцію дещо повільніше, ніж інша резидентна мікрофлора, це може стати передумовою розвитку БВ і створити зайві проблеми [12].

Висновки

Отже, лише розумний та раціональний підхід до ведення жінок зі звичною невиношуваністю на прегравідарному етапі та під час вагітності, що базується на достатній сучасній доказовій базі, може надати їм можливість народження живих та здорових дітей. Ця стаття, звичайно, не є істиною в останній інстанції, але в ній представлено узагальнені дані, продемонстровані багатьма дослідниками в різних країнах світу.

Список літератури

Антипкин Ю.Г. Основные направления развития перинатальной медицины / Ю.Г. Антипкин, Ю.В. Давыдова // Ре- продуктив. эндокринология. - 2012. - № 2. - С. 5-7.

Голяновський О.В. Ефективність комбінованого застосування сублінг- вальної та вагінальної форм мікронізо- ваного прогестерону в терапії загрози передчасних пологів / О.В. Голяновський, А.М. Рубінштейн, М.А. Бачин- ська // Репродукт. ендокринологія. - 2016. - № 1. - С. 41-46.

Гончаров Н.П. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое проявление / Н.П. Гончаров. - М.: Адамант, 2002. - 180 с.

Гопчук О.М. Диференційований підхід до застосування прогестерону в акушерсько-гінекологічній практиці / О.М. Гопчук // Здоровье женщины. - 2016. - № 2. - С. 36-41.

Дикке Г. Профилактика потери беременности и преждевременных родов у женщин групп риска / Г. Дикке // З турботою про жінку. - 2014. - № 2. - С. 28-32.

Дубоссарская Ю.А. Применение микронизированного прогестерона при невынашивании беременности / Ю.А. Дубоссарская, З.М. Дубоссар- ская // Репродукт. эндокринология. - 2016. - № 4. - С. 35-39.

Жук С.І. Психологічні аспекти не- виношування вагітності (огляд літератури) / С.І. Жук, О.Д. Щуревська // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. - Чернівці, 2011. - Т. 1, № 2. - С. 132-136.

Могилевкина И.А. Применение вагинального прогестерона в предупреждении преждевременных родов: есть ли преимущества? / И.А. Могилевкина,В.Г. Гурьянов // Здоровье женщины. -- № 4. - С. 28-36.

Наказ МОЗ України від 03.11.2008 р. № 624 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року». Клінічний протокол «Невиношування вагітності».

Олешко В.Ф. Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з недостатністю обтураційної функції шийки матки: Дис. ... канд. мед. наук. - 14.00.01. - К.,- 238 с.

Размещено на Allbest.ru