Фізикальне обстеження пацієнтів із дисфункцією скронево-нижньощелепного суглобу

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця

Фізикальне обстеження пацієнтів із дисфункцією скронево-нижньощелепного суглобу

Костюк Т. М.

Стаття присвячена фізикальному обстеженню пацієнтів із захворюваннями скронево-нижньощелепного суглобу. Останнім часом частота звертань пацієнтів з приводу скарг на біль та дискомфорт в ділянці скронево-нижньощелепного суглобу та прилягаючих тканин зубощелепного апарату збільшилась майже вдвічі. Діагностика таких пацієнтів, особливо первинна клінічна, має велике значення, оскільки саме від неї залежить напрямок руху пацієнта між лікарями суміжних спеціальностей. Безумовно, патологія дисфункції скронево-нижньощелепного суглобу має різноманітні клінічні прояви, але особливим, на жаль, в багатьох випадках, є невідповідність клінічних даних та скарг пацієнта. В зв'язку з близьким розташуванням нервових стовбурів, біль від скронево-нижньощелепного суглобу може ірадіювати в ділянку обличчя, волосяну частину голови, шию, плече, а скарги пацієнтів на дискомфорт, спазм, та навіть набряк в цих ділянках, викликані патологічними порушеннями елементів скронево-нижньощелепного суглобу, досить тяжко інтерпретувати. Це значно ускладнює диференційну діагностику та постановку діагнозу та призводить до неякісного надання медичної допомоги. В таких випадках ефективність діагностики залежить від детального збору анамнезу, знання особливостей анатомії та фізіології скронево-нижньощелепного суглобу та детального первинного фізикального обстеження пацієнта.

Ключові слова: скронево-нижньощелепний суглоб, біль в суглобі, дисфункція, тригерні точки, лікування, реабілітація, головний біль.

Вступ

Скронево-нижньощелепний суглоб (СНЩС) є єдиним діартрозом на черепі і сполучає нижню щелепу з зовнішньою поверхнею основи черепа [5, 7]. Це комплексний, комбінований, інконґруентний суглоб, що відноситься до виросткових сполучень [9, 14]. Він утворений голівкою нижньої щелепи та нижньощелепною ямкою із суглобовим горбиком скроневої кістки. Між голівкою нижньої щелепи та нижньощелепної ямкою скроневої кістки розташований внутрішньосуглобовий диск, що являє собою овальну двояко ввігнуту пластинку, яка складається із фіброзного хряща, зрощеного з капсулою суглоба. Диск поділяє суглоб на передньо- верхній та нижньозадній відділи [2, 6, 11]. Обстеження пацієнта із захворюваннями СНЩС проводиться з метою виявлення причини захворювання, протікання хвороби, характеру морфологічних та функціональних порушень, обумовлених даним захворюванням, а також з метою постановки діагнозу, вибору методу лікування та розробки профілактичних заходів [13]. Недостатнє обстеження пацієнта та невірний аналіз отриманих даних замість одужування визивають прогресування патології СНЩС, незважаючи на задовільні чи добрі найближчі результати лікування [1, 3, 5, 9, 10]. Застосована нами фізикальна діагностика є комплексом медичних діагностичних заходів, виконаних лікарем з метою постановки діагнозу [11]. Всі заходи, що належать до фізикального обстеження, виконуються лікарем безпосередньо під за допомогою його органів відчуття (огляд, пальпація, аускультація, перкусія тощо) та належать до методів клінічного обстеження пацієнта.

Метою даного дослідження є вдосконалення фізикального обстеження пацієнтів, що страждають захворюваннями СНЩС.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження проводилося на клінічній базі кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця. Під час обстеження 133 пацієнтів (84 жінки та 39 чоловіків) вікового діапазону від 19 до 47 років, що страждали на дисфункцію СНЩС, був проведений аналіз та, зважаючи на диспансерне ведення зазначених пацієнтів, вдосконалений алгоритм фізикального обстеження пацієнтів з патологією СНЩС, виділені основні моменти, на які слід звернути увагу під час фізикального дослідження даної категорії пацієнтів.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів обстеження пацієнтів, що страждають на розлади СНЩС довів, що при обстеженні хворого слід звернути увагу на звичну позу, що займає пацієнт, положення голови, шийного та грудного відділу хребта і верхніх кінцівок, а також уточнити, як змінюється інтенсивність больового синдрому відповідно до зміни положення тіла. Необхідно оцінити симетрію функціонування мімічної та жувальної мускулатури, положення нижньої щелепи, зміщення підборіддя відносно носа у спокої та при повному відкриванні рота (відхилення від серединної вісі).

Важливо з'ясувати, чи підтримує пацієнт щелепу в спокої, чи відчуває дискомфорт при розмові, частковому або повному відкриванні рота, під час жування, позіханні та чищенні зубів, змикає зуби або між ними є проміжок. Також слід звернути увагу на можливе недорозвинення нижньої щелепи, особливості прикусу чи наявність зубощелепних деформацій, гіпертрофію жувальних м'язів, розташування, розмір та рухи язика. Важливо оцінити, чи прикушує пацієнт язик, його стан у спокої та при ковтанні. Додатково варто провести санацію зубних рядів та оцінити стан ясен і слизової оболонки порожнини рота. При опитуванні пацієнта необхідно з'ясувати характер, інтенсивність, локалізацію і тривалість больового синдрому, а також можливу іррадіацію в голову, обличчя, шию або верхню кінцівку. Виникнення больового синдрому може бути як вдень, так і в нічний час, тому важливо уточнити, чи впливають больові відчуття в області СНЩС на сон, а також з'ясувати, в якому стані пацієнт спить, підкладає чи подушку (звичайне або ортопедичне) або руку під голову. Необхідно виключити етіологічний травматичний фактор СНЩС, зокрема падіння, отримання удару в щелепу, надкушував пацієнт щось тверде або тривалий час тримав рот відкритим. При відвідуванні мануального терапевта чи використовувалась тракційна техніка (тест Гліссона) з супутнім притисканням нижньої щелепи [4, 7]. Необхідно уточнити скарги пацієнтів на клацання, скутість, крепітацію під час рухів нижньої щелепи, а також тривалий спазм жувальної мускулатури, що виникає у зв'язку зі зміщенням суглобового диска, що вказують на дегенеративні зміни елементів СНЩС. Важливо з'ясувати, чи жує пацієнт однаково з чередуванням обох сторін, стискає або скрегоче зубами (парафункція), чи використовує апаратні системи, капи або спліни для виправлення прикусу або зубні протези (тип, конструкція) і як довго. Захворювання СНЩС можуть бути пов'язані з характером роботи або діяльністю пацієнта: статичним або динамічним становищем тіла і голови, активністю або її зміною у вільний від роботи час або невластивими для пацієнта видами діяльності, пов'язаними з психоемоційним станом і механізмами психологічної адаптації [1, 5, 11, 13]. Тому ці аспекти також повинні враховуватися при обстеженні та складанні плану реабілітаційних заходів. Пальпація починається в положенні пацієнта сидячи. Слід застосовувати спрямований, але не надмірний тиск, не проникаючи через кілька шарів тканин. Якщо під час пальпації болючий синдром посилиться, то це може обмежити діагностику та звести нанівець обстеження.

Пацієнт при обстеженні повинен бути максимально розслаблений. Пальпація СНЩС і жувальних м'язів починається з обох сторін одночасно, слід розташувати пальці вздовж усього краю нижньої щелепи і починати рух медіально та нижче вушних раковин, зміщуючи пальці вниз до кута нижньої щелепи, а потім догори та в медіальному напрямку (рис. 1). Далі важливо оглянути зуби

Рис. 1. Початок пальпаторного обстеження при патології СНЩС

пацієнта, оцінивши стан зубних рядів, вид прикусу і можливі його порушення. Пальпацію м'яких тканинних структур слід починати зі скроневого м'язу (рис. 2). Пацієнт стискає зуби, щоб можна було оцінити скорочення м'яза. Відомо, що спазм даного м'яза нерідко викликає головний біль або мігрень. Пальпуємо і передню, і задню порцію зазначеного м'язу. Для того щоб здійснити пальпацію латеральної і медіальної крилоподібних м'язів, необхідно помістити вказівний палець і мізинець між щокою і

Рис. 2. Пальпація скроневого м'яза

альвеолярним відростком верхньої щелепи (рис. 3), просуваючи пальці за третій моляр в напрямку до шийки нижньої щелепи, де можна відчути ущільнення м'яза, коли пацієнт розтискає зубні ряди. Спазм м'яза може бути причиною болю, дзвону у вухах або дискомфорту під час вживання їжі чи тривалої бесіди. Для пальпації жувальних м'язів потрібно помістити вказівний палець в рот пацієнта, просуваючи його по внутрішній поверхні щоки до половини відстані між виличною дугою і нижньою. Великий палець при цьому пальпує тканини щоки зовні. При закриванні рота можна відчути скорочення жувальних м'язів. Пальпацію над- під'язикового м'язу починають зовні під підборіддям, за дугою нижньої щелепи, а під'язиковий м'яз пальпують біля латерального краю щитовидного хряща. Для того щоб відчути скорочення даних м'язів, необхідно попросити пацієнта опустити підборіддя вниз, при цьому другою рукою створити легкий опір цього руху. Спазм цих м'язів піднімає під'язикову кістку і ускладнює ковтання, при цьому пацієнт буде відчувати в роті больові відчуття в місці прикріплення м'яза. Активація тригерних точок в ділянці СНЩС може викликати головний біль і біль у суглобі.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Міофасціалгія в даній області не є рідкістю. При цьому в основному страждають власне жувальні і зовнішні крилоподібні м'язи. Дослідження активних рухів нижньої щелепи слід оцінювати в сидячому положенні пацієнта, спереду, ззаду і збоку, при цьому звертати увагу на амплітуду, рівномірність і можливість до плавних рухів. Важливо оцінити стан рота при виконанні згинання та розгинання в шийному відділі хребта.

Далі проводиться оцінка рухів в СНЩС: рух нижньої щелепи вгору і вниз, зміщення вправо і вліво. Під час рухів нижньої щелепи необхідно четвертим і п'ятим пальцями руки пальпувати виростки через передню стінку зовнішнього слухового проходу або зовні СНЩС, помістивши вказівні пальці спереду вушної раковини. Під час опускання нижньої щелепи виросток зміщується вперед, тому необхідно акцентувати увагу на звукові феномени (клацання, тріск, хрускіт, скрегіт зубів) при рухах нижньої щелепи. При максимальній амплітуді опускання нижньої щелепи виростки повинні обертатися і зміщуватися рівномірно. Для оцінки амплітуди відкривання рота слід розташувати мізинці в зовнішні слухові проходи пацієнта подушечками вперед, а пацієнт повинен максимально опустити нижню щелепу. Під час руху нижньої щелепи вниз слід відчути, як виростки відходять від подушечок пальців. При патології одного з суглобів щелепа буде зміщуватися у відповідну сторону (рис. 4). Зменшення рухливості може бути викликано ревматоїдним артритом, м'язовим спазмом, анкілозом м'яких тканин і кісток, остеоартритом (табл.). Дискомфорт або біль при закриванні рота (підйомі нижньої щелепи) можуть вказувати на синовіїт нижньозадньогого відділу СНЩС. Для оцінки закривання рота необхідно помістити мізинці в зовнішні слухові проходи пацієнта подушечками вперед, а пацієнтові закрити рот після максимального опускання нижньої щелепи.

При цьому виростки повинні відчуватися пучками пальців. Для оцінки протрузії нижньої щелепи пацієнтові необхідно висунути нижню щелепу вперед так, щоб вона виходила за верхній зубний ряд. У нормі відстань між висунутими вперед нижніми зубами і лінією верхніх зубів коливається в межах 3-6 мм. Оцінюючи бічний зсув нижньої щелепи, необхідно, щоб пацієнт розтулив зуби і зрушив нижню щелепу вліво або вправо, а потім повернув її в нормальне для нього положення. Для вимірювання амплітуди латеральної девіації необхідно нанести точкові маркери на верхні та нижні зуби, а потім виміряти відстань між ними за допомогою міліметрової лінійки. У нормі латеральна девіація становить до 0,5-2 мм [4]. Збільшення латеральної девіації в одну зі сторін може бути через дисфункції жувального, скроневого або латерального крилоподібного м'язів, а також у зв'язку з дегенеративними змінами в диску або латеральної зв'язці протилежного боку. Щоб оцінити відстань між щелепами в стані повного спокою, необхідно ввести мізинці в зовнішні слухові проходи пацієнта подушечками вперед, при закриванні рота. Пацієнт при цьому максимально розслаблює жувальну мускулатуру, наблизивши язик до твердого піднебіння. Дистанція між щелепами в спокої визначається при відчутті руху суглобової головки нижньої щелепи і в нормі становить 2-5 мм [4]. Для визначення глибокого різцевого перекриття необхідно зазначити точку, в якій зуби верхньої щелепи виходять за лінію зубів нижньої щелепи. Пацієнту необхідно опустити нижню щелепу, а потім вимірюється відстань від верхівки нижніх зубів до точки, описаної вище. У нормі ця відстань не перевищує 2-3 мм [10]. Для визначення величини горизонтального перекриття пацієнту необхідно закрити рот, а потім виміряти дистанцію між задньою поверхнею різців верхньої щелепи і передньою поверхнею різців нижньої щелепи. У нормі ця відстань приблизно 2-3 мм [9]. Вимірювання нижньої щелепи починається від заднього краю СНЩС до підборіддя виступу. Асиметрія сторін може бути пов'язана з посттравматичної деформацією або аномалією розвитку [8]. Для того щоб оцінити ковтання і положення язика, необхідно, щоб пацієнт проковтнув слину, при цьому язик повинен перебувати в розслабленому стані. Розмикаючи губи пацієнта, можна побачити стан язика в нормі (рис. 5), що прилягав до твердого піднебіння.

Рис. 5. Оцінка девіації (дефлексії) нижньої щелепи при відкриванні рота

дисфункція щелепа суглоб

Переходячи до оцінки пасивних рухів, можна розділити обстеження на вивчення фізіологічних рухів і додаткової рухливості СНЩС. Таке дослідження показує скоротливу здатність зв'язок, капсули СНЩС, фасцій і нервів при досягненні суглобом максимальної амплітуди руху. Необхідно оцінити кінцевий момент руху нижньої щелепи, визначити його фізіологічний бар'єр або виявити патологічну перешкоду. Відчуття при тестуванні, що виникає в кінцевий момент відкривання рота, буде жорстким і зв'язковим, а при закінченні закриття рота виникає відчуття твердої оклюзійної перешкоди [10]. Дослідження додаткової рухливості дозволяє визначити рівень гіпер- і гіпомобільності СНЩС, при цьому для отримання найбільш точного результату пацієнт повинен бути максимально розслаблений. Для визначення дистракції СНЩС необхідно покласти великий палець в рот пацієнта вздовж верхньої поверхні великих корінних зубів, натискаючи донизу, а вказівний палець - на зовнішню поверхню нижньої щелепи, відтягуючи її донизу і наперед. Інша рука стабілізує голову пацієнта в положенні сидячи. СНЩС має тісний функціональний зв'язок з жувальними м'язами і зубними рядами, створюючи напрямні площини для руху нижньої щелепи. Стабільне вертикальне та трансверзальное положення нижньої щелепи забезпечують оклюзійні контакти жувальних зубів, які перешкоджають зсуву нижньої щелепи, здійснюючи «оклюзійну протекцію» СНЩС. Скроневі та жувальні м'язи грають головну роль у закриванні рота, а нижнє черевце латерального крилоподібного м'яза працює при опусканні та русі нижньої щелепи вперед. Верхнє черевце крилоподібного м'язу стабілізує виростковий відросток нижньої щелепи і суглобовий диск під час закривання рота. Тест на опір і розмикання щелеп проводиться в положенні пацієнта сидячи. Необхідно покласти долоню під підборіддя та попросити пацієнта із силою відкрити рота.

У нормі пацієнт може подолати максимальний опір. Тест на змикання щелеп проводиться в положенні пацієнта сидячи, при цьому пацієнт щільно змикає щелепи, а лікар намагається розімкнути щелепи, відтягуючи нижню щелепу донизу. Перевірка щелепного рефлексу необхідна для оцінки участі трійчастого нерва в скороченні жувальних і скроневих м'язів. Посилення рефлексу вказує на поразку верхнього рухового нейрона, а зниження - на поразку трійчастого нерва. Пацієнту необхідно злегка опустити і розслабити нижню щелепу, а лікар кладе вказівний і середній пальці під нижню губу на підборіддя пацієнта та завдає удар неврологічним молоточком. Нормальною реакцією вважається закриття рота [10].

Отже, наразі нема жодної єдиної уяви про механізми та методи лікування пацієнтів із захворюваннями СНЩС та жувальних м'язів. Проблеми диференційованого підходу до постановки діагнозу та вибору адекватної тактики індивідуального лікування при захворюваннях СНЩС та жувальних м'язів, при відновленні нормального функціонування зубощелепної системи, є маловивченими та являють собою великий науковий інтерес. Для виявлення пацієнтів із захворюваннями СНЩС та жувальних м'язів, визначення домінуючих симптомів, етіологічних факторів, патогенетичних взаємозв'язків у розвитку захворювань, оцінки ступеню тяжкості патології, планування комплексу діагностичних заходів та тактики лікування, на ранніх етапах діагностики необхідно проводити фізикальне обстеження за запропонованим алгоритмом.

Висновки

Сучасній відновній медицині необхідні ефективні лікувально-діагностичні комплекси для надання допомоги пацієнтам із захворюваннями СНЩС та жувальних м'язів. Застосування алгоритма запропонованого нами фізікального обстеження пацієнта з дисфункцією СНЩС як раз і є одним із таких кроків. Застосування запропонованого нами алгоритму дозволяє в повній мірі клінічно оцінити вихідний стан пацієнта та спланувати необхідні додаткові методи дослідження. А збільшення кількості досліджуваних проб при проведенні обстеження дозволяє більш детально охарактеризувати ступінь та прояв больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

Перспективи подальших досліджень. В подальшому планується регулярно практикувати методики фізикального обстеження захворювань СНЩС для виявлення порушень об'єму та плавності рухів нижньої щелепи, обумовлених оклюзійними, м'язовими чи суглобовими порушеннями. Вдосконалення алгоритму клінічного обстеження дозволить виявляти патологію на ранніх етапах, що, безумовно, підвищить якість надання стоматологічної допомоги пацієнтам.

References

Babych VV, Yordanyshvyly AK, i dr. Reabylytatsyonnyi potentsyal orhanyzma u bolnykh pozhyloho y starcheskoho vozrasta s proiavlenyiamy bolevoi dysfunktsyy vysochnonyzhnecheliustnoho sustava. Klynycheskaia herontolohyia. 2014; 7-8: 35-7. [Russian].

Bobunov DN, Komyssarov DA, i dr. Reabylytatsyia patsyentov s deheneratyvnodystrofycheskymy zabolevanyiamy sheinoho otdela pozvonochnyka v sochetanyy s khronycheskoi myhreniu. Ekolohyia y razvytye obshchestva. 2017; 2: 41-5. [Russian].

Bobunov DN, Samorukova EM, i dr. Fyzykalnoe obsledovanye patsyentov s dysfunktsyei vysochno-nyzhneche- liustnoho sustava. Ynstytut stomatolohyy. 2017; 3: 66-8. [Russian].

Yordanyshvyly AK, Ovchynnykov KA, i dr. Optymyzatsyia dyahnostyky y otsenky effektyvnosty lechenyia zabolevanyi vysochnonyzhnecheliustnoho sustava y zhevatelnykh myshts v stomatolohycheskoi praktyke. Vestnyk Severozapad- noho hosudarstvennoho medytsynskoho unyversyteta. 2015; 7 (4): 31-7. [Russian].

Yordanyshvyly AK, Serykov AA, i dr. Otsenka эffektyvnosty vnutrysustavnoho vvedenyia preparata hyaluronovoi kys- loty pry zabolevanyiakh vysochno-nyzhnecheliustnoho sustava y dysplazyy soedynytelnoi tkany. Instytut Stomatolohyy. 2016; 2 (71): 57-9. [Russian].

Yordanyshvyly AK, Serykov AA, i dr. Funktsyonalnaia patolohyia zhevatelno-rechevoho apparata u molodykh. Ku- banskyi nauch med vestn. 2016; 6 (161): 72-6. [Russian].

Manakova YaL, Derhylev AP, Belkov LN. Mahnytno-rezonansnaia tomohrafyia vysochno-nyzhnecheliustnbikh sus- tavov v ambulatornoi praktyke. Syb med zhurn. 2010; 2: 37-45. [Russian].

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Application: Recommendations of International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J of Oral & Facial Pain And Headache. 2014; 1: 6-27. PMID: 24482784. PMCID: PMC4478082.

Peck CC, Goulet J, Lobbezoo F, Schiffman E, Alster-Gren P, Anderson G, De Leeuw A, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J of Oral Rehabilitation. 2014; 1: 2-23. http:// dx.doi.org/10.1111/joor.12132.

Gross J, Fetto J, Rosen E. Musculoskeletal Examination, 4rd Edition. Wiley-Blackwell, 2015. p. 81-94.

Размещено на Allbest.ru