Обґрунтування вибору комплексного застосування фотоселективної лазерної вапоризації та трансуретральної резекції у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

„ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

УДК: 616.65-007.61-089+616-072.1+615.849.19

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОБҐРУНТУВАННЯ ВИБОРУ КОМПЛЕКСНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ФОТОСЕЛЕКТИВНОЇ ЛАЗЕРНОЇ ВАПОРИЗАЦІЇ ТА ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЇ РЕЗЕКЦІЇ У ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНУ ГІПЕРПЛАЗІЮ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Дячук Михайло Дмитрович

Київ - 2015

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Державній науковій установі «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами Кабінету Міністрів України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Пасєчніков Сергій Петрович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри урології.

Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор Стусь Віктор Петрович, державний заклад «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України, завідувач кафедри урології, оперативної хірургії та топографічної анатомії;
	доктор медичних наук, професор Федорук Олександр Степанович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології.

Захист дисертації відбудеться “29”_грудня_2015 року о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при державній установі «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці державної установи «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., с.н.с. Л.М.Старцева

Автореферат розісланий “_27___” ___11______ 2015 року

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними ДУ «Інститут урології НАМН України», поширеність ДГПЗ в Україні в 2013 році становила 1132,9 на 100 тис. дорослого чоловічого населення. Слід зауважити, що серед осіб, вік яких старший за працездатний, цей показник дорівнював 4434,5 на 100 тис. відповідного населення (Сайдакова Н.О. та співавт., 2015). У зв'язку зі світовою тенденцією постаріння населення, питома вага людей похилого і старечого віку, а відповідно, і кількість хворих на ДГПЗ в Україні буде неухильно зростати.

Проблема лікування хворих з ДГПЗ є дуже актуальною в наш час. Одним із перспективних напрямів в наданні медичної допомоги хворим на ДГПЗ на сучасному етапі є заміна традиційних хірургічних втручань на малоінвазивні ендоскопічні технології або медикаментозне лікування. Останні дослідження, враховуючи переваги, показують також і недоліки медикаментозного лікування (C. R. Chapple, F. Montorsi, J. L. Tammella et al., 2011.)

Застосування класичних методів хірургічного лікування ДГПЗ супроводжується високим операційним ризиком у пацієнтів із складною супутньою патологією шлунково-кишкового тракту, дихальної, серцево-судинної, ендокринної та інших систем. Інтра- та післяопераційні ускладнення виникають у 21,7% хворих після черезміхурової простатектомії та 16,1% після ТУРП (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, Я.Н.Кліменко та ін., 2008).

Відомо, що метод трансуретральної резекції простати (ТУРП) має значну перевагу над відкритою простатектомією, і вважається сучасним «золотим стандартом» лікування хворих на ДГПЗ. У післяопераційному періоді пацієнти менше часу перебувають у стаціонарі, завдяки трансуретральному доступу практично відсутні ускладнення, пов'язані з післяопераційною раною. Але існує і низка негативних аспектів застосування ТУРП, а саме: менша, порівняно з відкритою простатектомією радикальність у видаленні гіперплазованої тканини; кровотеча під час резекції; можливість пошкодження «хірургічної капсули» простати або стінки сечового міхура; нетримання сечі у випадку пошкодження сфінктера та інші (Н.А. Лопаткин, 1998; С.О. Возіанов, 2003; PC Walsh et al., 1998; Tеrai et al., 2000). Це спонукає до пошуку нових та удосконалення діючих методів оперативного лікування. За наявності важкої супутньої патології методом вибору хірургічного лікування ДГПЗ є модифікації ТУРП: вапоризація, вапорезекція та “пошарова вапорезекція“ передміхурової залози. (О.В.Шуляк, 2006).

Клінічне застосування діодних лазерів, порівняно з іншими лазерами, упродовж тривалого часу було обмеженим. Останнім часом актуальність виросла завдяки розширенню можливостей щодо гемостазу при випаровуванні гіперплазованої тканини простати та високій потужності сучасних діодних лазерів (P.H. Chiang, C.H. Chen 2010).

Однак, на сьогоднішній день особливості оперативного лікування хворих на ДГПЗ за допомогою діодного лазера потужністю 250 Вт та довжиною хвилі 940 нм залишаються вивченими недостатньо. А саме, недостатньо досліджений вплив випромінювання даного лазера на тканину простати, потребує вивчення клінічна ефективність, характер ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень та віддалені результати лікування, що і обумовило актуальність теми дослідження.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано як фрагмент науково-дослідної роботи відділу малоінвазивної хірургії: «Удосконалення малоінвазивного хірургічного лікування при захворюваннях нирок та сечовивідних шляхів в умовах хірургічного стаціонару короткострокового перебування» (№ державної реєстрації 0114U002120) на базі ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС. Автор був співвиконавцем указаної теми і розробив модифіковану методику лазерної вапоризації простати діодним лазером потужністю 250 Вт та довжиною хвилі 940 нм. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу (протокол № 1 від 21.02.2012).

Мета дослідження: покращити результати ендоскопічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози шляхом комплексного застосування фотоселективної лазерної вапоризації та трансуретральної резекції простати.

Завдання дослідження:

1. Провести порівняльний аналіз результатів трансуретральної резекції і фотоселективної вапоризації передміхурової залози діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

2. Визначити патоморфологічні особливості впливу фотоселективної вапоризації діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм на тканину простати хворих із її доброякісною гіперплазією.

3. На підставі отриманих клінічних та патоморфологічних даних обґрунтувати та розробити модифіковану методику застосування фотоселективної вапоризації передміхурової залози діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм в комплексі з трансуретральною резекцією у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

4. Провести порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень за класифікацією Clavien-Dindo у досліджуваних хворих на доброякісну гіперплазію простати в залежності від виду хірургічного втручання.

5. Оцінити клінічну ефективність удосконаленої методики фотоселективної вапоризації передміхурової залози діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози залежно від об'єму простати.

Об'єкт дослідження: передміхурова залоза.

Предмет дослідження: хірургічні методи лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози, тканина простати, функція органів сечовиділення, клінічний перебіг захворювання на доброякісну гіперплазію простати (інтраопераційний та післяопераційний перебіг захворювання з тривалістю спостереження 1 рік).

Методи дослідження: загально-клінічні, лабораторні, інструментальні, ультразвукові, гістологічні, уродинамічні, соціологічний, статистичний, бібліо-семантичний, аналітико-синтетичний та порівняльний аналізи.

Наукова новизна одержаних результатів

Подальшого розвитку набуло вивчення патоморфологічних змін під дією діодного лазера з довжиною хвилі 940 нм на тканину передміхурової залози хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, які полягають у наявності коагуляційного некрозу еритроцитів у кровоносних судинах під шаром карбонізованої тканини при збереженні строми залози.

Вперше науково обгрунтована і розроблена модифікована методика лазерної вапоризації передміхурової залози шляхом комплексного застосування лазерної вапоризації діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм та трансуретральної резекції простати.

Вперше проведено порівняльну оцінку ефективності методів хірургічного лікування доброякісної гіперплазії простати за класифікацією Clavien-Dindo і встановлено переваги комплексного застосування фотоселективної лазерної вапоризації та трансуретральної резекції за рахунок меншої кількості і тяжкості післяопераційних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів

Розроблено спосіб забору гістологічного матеріалу з передміхурової залози, який за обґрунтовано визначеними параметрами дозволяє безпечно отримувати зразки тканини після завершення фотоселективної лазерної вапоризації простати у хворих на ДГПЗ.

Розроблено, апробовано і впроваджено в клінічну практику метод ендоскопічного лікування хворих на ДГПЗ, який полягає у послідовному застосуванні фотоселективної вапоризації діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм при максимальній потужності 250 Вт та монополярної трансуретральної резекції простати.

Використання модифікованої лазерної вапоризації простати забезпечило покращення результатів ендоскопічного лікування хворих на ДГПЗ за рахунок суттєвого зменшення частоти виникнення таких післяопераційних ускладнень як гемотампонада сечового міхура, транзиторне та тривале нетримання сечі.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи належить автору. Мета і завдання дослідження сформульовані здобувачем спільно з науковим керівником. Самостійно проведено аналіз літератури з досліджуваної проблеми, виконано патентно- інформаційний пошук та первинну обробку отриманих результатів. Автор самостійно розробив модифіковану методику лазерної вапоризації простати діодним лазером, виконав переважну частину клінічного обстеження хворих, оперативних втручань, як в якості асистента, так і оператора, забезпечив післяопераційне ведення хворих на базі ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС. Провів ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів, пролікованих на базі урологічних відділень Олександрівської клінічної лікарні м.Києва. Теоретичне узагальнення даних, остаточна інтерпретація одержаних результатів, формулювання наукових положень, висновків та практичних рекомендацій було здійснено спільно з науковим керівником. Запозичених ідей автор у своїх публікаціях не використовував.

Апробація результатів дисертації. Матеріали й основні положення та одержані результати дисертаційної роботи були оприлюднені й дістали схвалення на науково - практичних конференціях: «Урология и нефрология вчера, сегодня, завтра» (Харків, 2012), «Новітні технології в урології» (Київ, 2013), на ІХ конгресі патологів «Актуальні проблеми патології» (Луганськ, 2013). Результати досліджень впроваджені в практику урологічних відділень Хмельницької обласної лікарні, 3 - ї клінічної міської лікарні м.Києва, 6 - ї клінічної міської лікарні м.Києва, Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами м. Київ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць (без співавторів - 3), із них 9 статей - в наукових фахових виданнях, рекомендованих ДАК України, 1 стаття в зарубіжному виданні, 1 стаття в журналі, 1 тези. Отримано 3 деклараційні патенти на корисні моделі, видано один інформаційний лист.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 161 сторінці машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів з описом власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Робота ілюстрована 10 таблицями, 35 рисунками. Бібліографічний покажчик включає 212 джерел, з них 182 - англомовні.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Дослідження проводилось на клінічних базах кафедри урології НМУ ім.О.О.Богомольця, а саме: у відділі малоінвазивної хірургії Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами та у відділеннях урології Олександрівської клінічної лікарні м.Києва у період з 2012 по 2015 роки. Було обстежено 180 хворих. Дослідження проводилось відповідно до спеціально розробленої програми у п'ять етапів.

Всі пацієнти пройшли передопераційне обстеження, що включало необхідні клінічні та біохімічні аналізи, інструментальні дослідження, відповідно до діючого клінічного протоколу ведення хворих на ДГПЗ, затвердженого наказом МОЗ України (2008).

Статистична обробка матеріалів дослідження проводилася з використанням методів біометричного аналізу, реалізованих в пакетах програм EXCEL-2010® і SPSS 19.0, зокрема критерію Стьюдента (t), критерію Фішера (F). Різницю між порівнювальними величинами вважали статистично значимою при р<0,05.

Перший етап дослідження був присвячений теоретичному аналізу набутого світового досвіду з хірургічного лікування хворих на ДГПЗ та визначенню проблем з цього питання, які потребують вирішення у вітчизняній урології, що й обумовило формування мети, визначення завдань, об'єкту та предмету дослідження, структури та обсягу інформаційної бази даних, обрання методичного інструментарію для досягнення мети дослідження.

На другому етапі проведено комплексну оцінку клінічної ефективності хірургічних методів лікування хворих на ДГПЗ; трансуретральної резекції простати, відкритої простатектомії та лазерної вапоризації за показниками IPSS, Qmax за даними урофлоуметрії, об'єму залишкової сечі та залишкового об'єму простати за даними УЗД, а також ускладнень у інтра- та післяопераційному періодах за допомогою класифікації Clavien-Dindo.

Формування груп пацієнтів проводилось за ознакою застосованого методу хірургічного лікування: лазерна вапоризація простати (ЛВП) - Гр. 1 (n=31), трансуретральна резекція простати (ТУРП) - Гр.2 (n=40), черезміхурова простатектомія (ЧПЕ)- Гр.3 (n=40). Контрольні точки спостереження: до операції, перша доба після видалення катетера, 3, 6, 12 місяців після операції. До раннього післяопераційного періоду відносили точки спостереження до 3х місяців включно, до пізнього - 6 та 12 місяців після операції.

На третьому етапі програми дослідження визначались, узагальнювались та систематизувались основні чинники негативного впливу на результат лікування в залежності від технологічних особливостей застосованих методів хірургічного втручання.

Четвертий етап присвячувався клініко-морфологічному обґрунтуванню удосконалення методу лазерної вапоризації. Однією із складових частин якого стало вивчення морфологічних особливостей впливу лазерного випромінювання діодного лазера з довжиною хвилі 940 нм та потужністю 250Вт на тканину передміхурової залози, визначення глибини проникнення в тканину простати, дослідження зміни еритроцитів під дією лазерного фотоселективного впливу на гемоглобін. Результати дослідження було покладено в основу розробки способу модифікованої лазерної вапоризації передміхурової залози. Базу первинних даних, на цьому етапі дослідження, склали результати морфологічного дослідження гістологічних препаратів тканини гіперплазованої частини передміхурової залози, видаленної під час хірургічних втручань із застосуванням лазерної вапоризації (25 одиниць спостереження), та трансуретральної резекції простати (20 одиниць спостереження).

Отримані результати стали логічною основою для формулювання робочої гіпотези щодо клінічної ефективності запропонованого нами модифікованого методу лазерної вапоризації при хірургічному лікуванні хворих на ДГПЗ.

На п'ятому, завершальному етапі програми дослідження здійснено перевірку методу під час його апробації шляхом порівняльної оцінки з іншими, застосованими у нашому досліджені методами хірургічного лікування.

З цією метою були сформовані ще дві групи пацієнтів, яким було застосовано модифікований метод лазерної вапоризації простати (МЛВП), в залежності від об'єму передміхурової залози: пацієнти з об'ємом простати менше 80 мл - група 4 (n=33), пацієнти з об'ємом простати більше 80 мл - група 5 (n=36). Контрольні точки спостереження: до операції, після видалення катетера а також наприкінці 3, 6, 12 місяців після операції.

Таким чином, розроблена програма дослідження, обраний методичний інструментарій та обсяг досліджень забезпечили отримання достовірних результатів для вирішення поставлених завдань щодо обґрунтування удосконалення методу фотоселективної лазерної вапоризації для ендоскопічного лікування хворих на ДГПЗ та оцінки його ефективності.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення

При проведенні порівняльного аналізу результатів оперативного лікування пацієнтів Гр.1 та Гр.2 виявлено відмінності середніх значень показників IPSS після видалення катетера, при цьому середній рівень у пацієнтів Гр.1 складав 12,0±0,5 балів i був статистично значущо (p<0,05) вищим, ніж у хворих Гр.2 - 8,7±0,2 балів. Статистично значуща різниця спостерігалась протягом всього післяопераційного періоду окрім спостереження через 3 місяці після операції, коли статистично значущої різниці не було виявлено.

Середній рівень Qmax у пацієнтів Гр.1 після видалення катетера складав 16,1±0,4 мл/с і був статистично значущо (p<0,001) нижчим, ніж у хворих Гр.2 - 18,0±0,3 мл/с. Через 3 місяці після операції значення Qmax мали також дістовірні відмінності. Так, середній рівень цього показника у Гр.1 складав 16,2±0,4 мл/с і був вірогідно нижчим, ніж у хворих Гр.2 - 21,3±0,4 мл/с (p<0,05). Виявлено також, що через 12 місяців після операції середній рівень Qmax у Гр.1 (17,4±0,3 мл/с) був достовірно нижчим (p<0,05), ніж у хворих Гр.2 - 21,4±0,3 мл/с. Така тенденція зберігається упродовж всього післяопераційного періоду, тобто через 3, 6 та 12 місяців. Аналіз змін об?єму залишкової сечі через 3, 6 та 12 місяців після операції статистично значущої різниці між середніми значеннями цього показника у хворих Гр. 1 та Гр. 2 не виявив.

Загалом, динаміка змін показників IPSS та Qmax в післяопераційному періоді свідчить про те, що у хворих на ДГПЗ ТУРП забезпечує достовірно кращий як суб?єктивний, так і об?єктивний клінічний результат в порівнянні з ЛВП протягом всього терміну спостереження.

Згідно наших даних, в Гр.2 в ранньому післяопераційному періоді у 15 з 40 прооперованих хворих виникло 17 ускладнень різного типу, найбільший відсоток яких був представлений гемотампонадою сечового міхура та асептичною лейкоцитурією - (35,4%) та (29,5%) відповідно. Найменший відсоток ускладнень (по 11,7%) був представлений імперативними позивами, транзиторним нетриманням сечі та необхідністю повторної катетеризації сечового міхура. В пізньому післяопераційному періоді спостерігали 4 випадки ускладнень: у 2 хворих - стриктури простатичного відділу уретри і по одному - стеноз шийки сечового міхура та тривале нетримання сечі.

Вивчення клінічної результативності застосування лазерної вапоризації простати дозволило з'ясувати, що цей метод хірургічного лікування має свої недоліки. Так, було встановлено, що в Гр.1 у 22 з 31 прооперованих хворих спостерігалось 48 випадків ускладнень, в ранньому післяопераційному періоді. Найбільший відсоток ускладнень у вигляді асептичної лейкоцитурії 25,0%. Імперативні позиви та відходження коагуляційного струпу спостерігались у 22,9% та 20,7% випадках відповідно, транзиторне нетримання сечі - у 16,7%. Потреба у повторній катетеризації виникла у 14,7% хворих.

В пізньому післяопераційному періоді у цих пацієнтів спостерігались 22 випадки ускладнень. Найбільший відсоток ускладнень був пов'язаний зі стриктурою простатичного відділу уретри та тривалим нетриманням сечі, їх кількість становилала 27,3% та 22,7% відповідно. Стеноз шийки сечового міхура та відходження коагуляційного струпу спостерігались у 13,6% випадків, стресове нетримання сечі та імперативні позиви відмічено у 9,1% випадків. Ускладнення пов'язане з рецидивом ДГПЗ не мало суттєвого значення, оскільки воно становило лише 4% у структурі різного виду ускладнень, і знаходилось у межах допустимої похибки.

Оцінка технологічних особливостей досліджуваних методів хірургічного лікування дозволила виявити найбільш небезпечні механізми негативно впливу на тканини простати та організм в цілому, і визначити підхід до удосконалення способу видалення гіперплазованої частини передміхурової залози за умови застосування мініінвазивного хірургічного доступу до цього органу.

Модернізована лазерна вапоризація простати пропонує послідовне застосування технологій лазерної вапоризації та резекції гіперплазованої тканини передміхурової залози. При цьому лазерна вапоризація є початковою технологічною операцією, в результаті якої гіперплазована тканина простати піддається вапоризації з утворенням шару карбонізованої тканини на її поверхні, після чого сформований в демаркаційній зі здоровою тканиною зоні шар карбонізованої тканини видаляється за допомогою резекційної петлі.

В рамках цього підходу перед нами стояло завдання за допомогою гістологічного дослідження визначити безпечну, щодо уникнення кровотечі глибину резекції шару карбонізованої тканини для її видалення та створити сприятливі умови для репаративних процесів в залишеній тканині передміхурової залози.

Фрагменти простати для гістологічного дослідження під час операції брали з трьох зон і маркірували окремо: 1) резектована карбонізована тканина простати - перша зона; 2) резектована тканина під шаром некрозу (глибший зріз) - друга зона; 3) резектована тканина простати під другою зоною - третя зона.

Матеріал резектованої простати першої зони представлений тканиною з коагуляційним некрозом у вигляді окремих фрагментів деструктивно зміненої строми, залозистий компонент і судини зруйновані. В окремих випадках ми спостерігали зону коагуляційного некрозу на межі із збереженою тканиною простати.

Щодо товщини зони коагуляційного некрозу (шар карбонізації), то в жодному випадку він не займав всю площу досліджуваного шматочка - фрагмента першої зони, товщина якого була не більше 4-5мм. У більшості випадків товщина некрозу становила 1-2 мм. Така зона спостерігалась в ділянках, де застосовувалась максимальна потужність лазерного випромінювання - 250 Вт, що підтверджує дані про те, що більша потужність випромінювання створює тонший шар коагуляційного некрозу.

У фрагментах простати другої зони - тканини з під шару некрозу - спостерігали крайову смугу некрозу у вигляді «свіжого» коагуляційного струпу. Ця тонка смуга коагуляційного некрозу утворюється внаслідок дії петлі з електричним струмом, якою проводиться трансуретральна резекція тканини простати. Оскільки випромінювання діодного лазера з довжиною хвилі 940 нм має унікальні властивості щодо поглинання молекулами оксигемоглобіну, значні зміни спостерігаються в кровоносних судинах у вигляді коагуляціного некрозу еритроцитів. Навіть при збереженій стромі відбувається коагуляція вмісту судин за рахунок дії лазерного випромінення на гемоглобін еритроцитів. Подібне явище в тканині передміхурової залози хворих після застосування лише трансуретральної резекції (групи порівняння) не спостерігалося.

В третій зоні тканина передміхурової залози з аденоматозною гіперплазією не відрізнялася від такої в групі порівняння.

Отже, результати гістологічного дослідження тканини передміхурової залози, отриманої під час лазерної вапоризації у поєднанні з трансуретральною резекцією свідчать про те, що тонкий шар коагуляційного некрозу при використанні потужності лазерного випромінювання 250 Вт, а також коагуляційний некроз вмісту судин - еритроцитів у ділянках з незміненою стромою здатні забезпечити запобігання кровотечі при проведенні подальшої резекції тканини простати. Морфологічно доведено, що на глибині 3-4 мм під шаром некротизованої тканини спостерігається коагуляція вмісту судин за рахунок дії лазерного випромінення на гемоглобін еритроцитів, що запобігає кровотечі.

Товщина шару коагуляції важлива при подальшому утворенні струпа і відходженні його через уретру. При утворенні товстого шару коагуляційного некрозу тканин при вапоризації, масивний струп, що утворюється на місці некрозу при відторгненні може спричиняти обтурацію уретри і обумовити необхідність повторного втручання. Некротизована поверхня вапоризованої простати підтримує посттравматичне запалення, що супроводжується асептичною лейкоцитурією і може бути причиною дизуричних явищ в післяопераційному періоді, а також є сприятливим середовищєм для розвитку інфекції.

Таким чином, в результаті клініко-морфологічного зіставлення отриманих результатів, нами запропоновано модифікований метод лазерної вапоризації простати для ендоскопічного лікування хворих на ДГПЗ [Патент на корисну модель №75724 «Спосіб лазерної вапоризації передміхурової залози» від 10.12.2012].

Узагальнення результатів порівняльної оцінки клінічної ефективності МЛВП у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози має наступний вигляд: динаміка змін показника IPSS в післяопераційному періоді в групах хворих з об'ємом простати до 80 мл свідчить про достовірно кращий результат у Гр.2 та Гр.4 в порівнянні з Гр.1. Не було виявлено статистично значимої різниці у хворих Гр.2 та Гр.4 через 3 місяці після проведеної операції, оскільки на цей момент показник IPSS у хворих Гр.2 мав середнє значення 6,5±0,1 балів, а у Гр.4 - 6,7±0,2 балів (р?0,05). В групах хворих з об'ємом простати більше 80 мл достовірно кращий результат (р<0,05) отримано в Гр.5 12,2±0,3; 10,6±0,2; 6,8±0,2; 6,2±0,1 в порівнянні з Гр.3 10,1±0,3; 8,5±0,3; 5,8±0,2; 5,2±0,2 у всіх контрольних точках післяопераційного спостереження відповідно.

Динаміка змін показників Qmax у післяопераційному періоді у групах хворих з об'ємом простати до 80 мл, через 3 місяці після лікування, демонструє статистично значущо кращий результат в Гр.4 в порівнянні з Гр.1 (19,6±0,4 мл/с та 16,2±0,4 мл/с відповідно, р?0,05), проте Гр.4 достовірно поступається Гр.2 (19,6±0,4 мл/с та 21,3±0,4мл/с відповідно, р?0,05).

В групах хворих з об'ємом простати більше 80 мл вірогідно кращий результат (р? 0,05) отримано після видалення катетера в Гр.5 (17,2±0,3мл/с) в порівнянні з хворими Гр.3 (16,3±0,2мл/с), проте при подальшому спостереженні в контрольній точці 3 та 6 місяців місяці ці показники вирівнюються, а через 12 місяців після операції хворі Гр.3 демострують вже достовірно кращий результат, ніж Гр.5 (20,6±0,2мл/с та 19,8±0,2мл/с відповідно, р? 0,05).

Динаміка змін об`єму залишкової сечі після видалення катетера в групах хворих з об'ємом простати до 80 мл демонструє достовірно кращий результат в Гр.2 (13,8±2,5мл) в порівнянні з Гр.1 (36,9±4,9мл), проте через 12 місяців після операції ці дані не відрізняються (10,0±0,8мл та 11,2±0,5мл, p>0,05). В групах хворих з об'ємом простати більше 80 мл статистично значущий кращий результат отримано в Гр.3 (26,9±2,1мл) в порівнянні з Гр.5 (34,6±1,5мл), проте через 6 місяців після оперативного лікування ці показники достовірно не відрізнялись (25±1,9мл та 22,5±2,1мл відповідно, р? 0,05).

Враховуючи те, що після різних видів хірургічних операцій спостерігаються ускладнення як загального характеру, так і властиві тільки даному виду втручання, їх коректне порівняння було неможливим. У зв'язку з цим, для досягнення поставленої мети ми використовували класифікацію післяопераційних ускладнень Clavien-Dindo (Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML et al., 2009), яка вже отримала визнання при оцінці ускладнень урологічних оперативних втручань (Акилов Ф.А., Гиясов Ш.И., Мухтаров Ш.Т., 2012).

Відповідно до класифікації, післяопераційні ускладнення поділялися на п'ять ступенів: I ступінь - будь-які відхилення від норми у післяопераційному періоді, які не вимагають хірургічного, ендоскопічного та радіологічного втручання. Проводилась тільки консервативна терапія - жарознижуючі, аналгетичні і сечогінні засоби, введення електролітів, фізіотерапія, а також лікування раньової інфекції, що розвилася в стаціонарі; II ступінь - ускладнення, що потребують розширення обсягу медикаментозної терапії. Крім засобів, зазначених при ускладненнях I ступеня, а також переливання крові та парентеральне харчування; III ступінь - ускладнення, що вимагають оперативного, ендоскопічного або радіологічного втручання (вони поділяються на: IIIа - втручання, що виконуються без загальної анестезії; IIIb - втручання, що виконуються під загальною анестезією); IV ступінь - небезпечні для життя ускладнення, що вимагають перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії (вони також поділяються на: IVa - недостатність функції одного органу, включаючи діаліз; IVb - поліорганна недостатність); V ступінь - летальний випадок.

Слід зазначити, що в нашому дослідженні післяопераційних ускладнень IV та V ступенів тяжкості в жодній з 5 груп хворих не спостерігалося. Разом з тим, важливо наголосити, що більша за звичайну кількість ускладнень, зокрема першого ступеню, обумовлена особливістю вимог класифікації Clavien-Dindo, якими передбачається реєстрація навіть відхилень від норми, що не потребують додаткових втручань, а корегуються лише призначенням медикаментозного лікування.

При аналізі ускладнень післяопераційного періоду серед хворих з розміром передміхурової залози менше 80 мл виявлені наступні закономірності. Зокрема, ускладнення першого ступеня частіше 35,5±8,6% зустрічалися після виконання ЛВП і в ранньому післяопераційному періоді були представлені 7 випадками повторної катетеризації сечового міхура, 8 випадками транзиторного нетримання сечі, 10 випадками відходження коагуляційного струпу і 11 випадками імперативних розладів сечовипускання. У пізньому післяопераційному періоді в цій групі пацієнтів виявлено 3 випадки відходження коагуляційного струпу.

Слід зазначити, що найменше ускладнень першого ступеня спостерігалось у хворих після ТУРП - 12,5±5,2%. У ранньому післяопераційному періоді ускладнення проявилися 2 випадками повторної катетеризації, 2 випадками транзиторного нетримання сечі, 2 випадками імперативних розладів сечовипускання. Серед 33 пацієнтів, яким була застосована МЛВП, відсоток ускладнень першого ступеня склав 15,2±6,2%, при цьому спостерігалися по 2 випадки повторної катетеризації і транзиторного нетримання сечі, 3 випадки імперативних розладів сечовипускання, 5 випадків асептичної лейкоцитурії і один випадок відходження коагуляційного струпу.

Найбільше ускладнень другого ступеню було виявлено у пацієнтів, яким виконували ЛВП. Ускладнення виникли у 5 пацієнтів 16,1±6,6% в пізньому післяопераційному періоді та включали: 5 випадків тривалого нетримання сечі, 2 випадки імперативних розладів сечовипускання, 2 випадки стресового нетримання сечі. Після ТУРП виявлено тільки 2,5±2,5% ускладнень другого ступеню - 1 випадок тривалого нетримання сечі у пізньому післяопераційному періоді. У групі хворих із ПЗ об'ємом до 80 мл, яким була виконана МЛВП виявлено також 3,0±3,0% ускладнень - 1 випадок нетримання сечі .

Найбільше ускладнень третього ступеню виявлено у групі хворих, яким було виконано ТУРП. Ускладнення діагностовані у 22,5±6,6%, тобто у 9 пацієнтів із 40. В ранньому післяопераційному періоді виникло 6 випадків гемотампонади сечового міхура, в пізньому післяопераційному періоді - 1 випадок стенозу шийки сечового міхура та 2 випадки стриктури уретри. У групі хворих, яким виконувалась ЛВП, ускладнення третього ступеню були виявлені у 19,4±7,1% тобто у 6 пацієнтів із 40. В пізньому післяопераційному періоді виявлено 3 випадки стенозу шийки сечового міхура, 7 випадків стриктури уретри. В Гр. 4 відсоток виявлених ускладнень третього ступеню в пізньому післяопераційному періоді склав 12,1±5,7%, тобто у 4 пацієнтів із 33 - 1 випадок стенозу шийки сечового міхура та 3 випадки стриктури простатичного відділу уретри.

При проведенні порівняльного аналізу виявлено статистично значущу відмінність рівня тяжкості І ступеня ускладнень у трьох групах. При цьому встановлено, що рівень тяжкості ускладнень у Гр. 1 був статистично значимо вище, ніж у Гр. 2 і Гр. 4 (p <0,01) (Рис. 1). Цей факт пояснюється тим, що після ЛВП на поверхні операційного поля утворюється шар некротизованої тканини товщиною до 3 мм, відходження фрагментів якої в післяопераційному періоді може викликати затримку сечі та дизуричні явища.

Статистично значущої відмінності ступеня тяжкості ускладнень між групами 2 і 4 не виявлено (p> 0,05). При цьому частота поширення серйозних (ІІ-го і ІІІ-го ступеня) ускладнень у Гр.1 склала 35,5 ± 8,6%, у Гр.2- 25,0 ± 6,8%, в 4-й групі - 15,2±6,2% (Рис. 1). На наш погляд, це пояснюється наявністю переваг МЛВП над ЛВП за рахунок скорочення термінів відходження некротичної тканини, що сприяє більш швидкому відновленню сечовипускання та запобігає можливості післяопераційної затримки сечі і повторної катетеризації

Частота ускладнень першого ступеню у хворих, яким виконувалась ЧПЕ (Гр.3), була вищою, ніж у хворих, прооперованих за допомогою МЛВП (Гр.5) та склала 22,5±6,6% (9 хворих). В ранньому післяопераційному періоді зареєстровано 4 випадки повторної катетеризації, 7 випадків транзиторного нетримання сечі, 5 випадків імперативних розладів сечовипускання. У хворих, прооперованих за допомогою МЛВП, частота ускладнень першого ступеню склала 16,7±6,2% (6 хворих).

Рис. 1. Розподіл хворих на ДГПЗ з об'ємом ПЗ ? 80 мл за наявності ускладнень (за класифікацією Clavien-Dindo) залежно від методу хірургічного втручання

В ранньому післяопераційному періоді відмічено 2 випадки повторної катетеризації, 3 випадки транзиторного нетримання сечі, 6 випадків асептичної лейкоцитурії, 2 випадки відходження некротичного струпу, 3 випадки імперативних розладів сечовипускання (Рис. 2).

Узагальнюючи результати проведеного клінічного дослідження необхідно відзначити, що в результаті застосування методу модифікованої лазерної вапоризації було досягнуто виражене поліпшення всіх основних досліджуваних показників. Отримано істотні статистично достовірні відмінності суми балів за IPSS, Qmax, обсягу залишкової сечі протягом 12 місячного періоду спостереження від передопераційних величин. У порівнянні з групами традиційних хірургічних втручань відзначені статистично достовірні відмінності в динаміці зміни показників IPSS, починаючи з шостого місяця після операції та Qmax у період з 1 по 6 місяць. Міжгрупові відмінності обсягу залишкової сечі під час спостереження виявилися статистично не достовірними.

Рис. 2. Розподіл хворих на ДГПЗ з об'ємом ПЗ > 80 мл за наявності ускладнень (згідно класифікації Clavien-Dindo) залежно від методу хірургічного втручання

Однак, необхідно врахувати, що при використанні модифікованої лазерної вапоризації, суттєво знижується ймовірність розвитку ускладнень, притаманних виключно класичній лазерній вапоризації, монополярній ТУРП та відкритій простатектомії. При цьому, завдяки фотоселективності лазерного випромінення з довжиною хвилі 940 нм, досягається надійний інтраопераційний гемостаз, що істотно знижує крововтрату під час операції, ризик виникнення небезпечних післяопераційних геморагічних ускладнень та надає можливість більш раннього відновлення сечовипускання. У віддалені строки результати лікування залишаються стабільними, після достатньо швидко досягнутого позитивного ефекту.

Виходячи з вищевикладеного, можна стверджувати, що розроблена та науково обгрунтована модифікована лазерна вапорізація простати може використовуватись в клінічній практиці в якості альтернативи відкритої простатектомії при хірургічному лікуванні хворих на ДГПЗ з об'ємом ПЗ більше 80 мл, а також розглядатись як метод вибору поряд із монополярною ТУРП для пацієнтів з об'ємом ПЗ менше 80 мл.

фотоселективний вапоризація передміхуровий залоза

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози шляхом встановлення патоморфологічних особливостей дії діодного лазера на тканину залози, визначення показів до ендоскопічного втручання з комплексним застосуванням фотоселективної лазерної вапоризації та трансуретральної резекції простати, з метою зменшення кількості і тяжкості післяопераційних ускладнень, що має суттєве значення для урології.

1. Встановлено, що результати лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози діодним лазером із довжиною хвилі 940 нм дорівнюють таким при монополярній ТУРП за об'ємом залишкової сечі на всьому протязі пізнього післяопераційного періоду (10,2±3,1 мл проти 10,1±2,1 мл), але вірогідно поступаються за показниками IPSS (8,6±0,5 балів проти 6,5±0,1 балів) та Qmax (16,2±0,4 мл/с проти 21,3±0,4 мл/с) через 3 місяці після видалення катетера. Недоліком лазерної вапоризації є відсутність матеріалу для патогістологічного дослідження.

2. Вперше встановлено, що випромінювання діодного лазера довжиною хвилі 940 нм в гіперплазованій тканині простати під шаром карбонізації на глибині 3-4 мм викликає коагуляційний некроз вмісту судин зі збереженням строми залози, що зумовлює відсутність кровотечі при наступному застосуванні трансуретральної резекції.

3. Вперше на підставі отриманих клінічних та патоморфологічних даних обґрунтована і розроблена модифікована методика застосування лазерної вапоризації простати, що полягає у комплексному застосуванні фотоселективної лазерної вапоризації та монополярної трансуретральної резекції передміхурової залози. Послідовне використання вапоризації діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм при потужності 170-250 Вт та монополярної трансуретральної резекції, запобігаює кровотечі та розвитку ТУР-синдрому, зумовлює безпечне видалення гіперплазованої тканини передміхурової залози, а також дає можливість патоморфологічного дослідження отриманного матеріалу.

4. Вперше встановлено, що за класифікацією Clavien-Dindo модифікована лазерна вапоризація передміхурової залози за кількістю післяопераційних ускладнень І ступеня (імперативні розлади сечовипускання, повторна катетеризація сечового міхура, відходження коагуляційного струпу, транзиторне нетримання сечі), що дорівнюють 15,2±6,2%, має вірогідно кращі результати, ніж лазерна вапоризація (35,5±8,6%) та черезміхурова простатектомія (22,5±6,6%, p<0,05) і достовірно не відрізняється від трансуретральної резекції простати (12,5±5,2%).

5. Вперше визначено, що післяопераційні ускладнення ІІ-ІІІ ступенів за класифікацією Сlavien-Dindo, а саме: гемотампонада сечового міхура, стеноз шийки сечового міхура, стриктура простатичного відділу уретри, тривале нетримання сечі - спостерігаються у кожного третього хворого після лазерної вапоризації та черезміхурової простатектомії, вірогідно рідше - після трансуретральної резекції (25±6,85%) і лише у (15,2±6,24%) - після модифікованої лазерної вапоризації простати (p<0,05).

6. Доведено, що розроблений метод ендоскопічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози - модифікована лазерна вапоризація простати за клінічною ефективністю та безпечністю не поступається монополярній трансуретральній резекції, в 1,6 рази достовірно рідше за останню викликає післяопераційні ускладнення і може бути рекомендований до застосування в клінічній практиці у хворих з об'ємом передміхурової залози як менше, так і більше 80 мл.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою отримання гістологічного матеріалу при виконанні фотоселективної лазерної вапоризації простати діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм після завершення основного етапу операції рекомендується електропетлею резектоскопа виконати декілька зрізів глибиною 3-4 мм на протязі від шийки сечового міхура до сім?яного горбика. Отриманий таким способом матеріал дає змогу провести патоморфологічне дослідження тканини з різних ділянок передміхурової залози.

2. Модифікована лазерна вапоризація простати за клінічною ефективністю ідентична ТУРП, а за рахунок зменшенння крововтрати та відсутності ризику розвитку ТУР- синдрому, меншої кількості післяопераційних ускладнень є безпечнішою і може бути рекомендована як альтернатива монополярній ТУРП та черезміхуровій простатектомії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Журавчак А.З. Перший досвід вапоризації доброякісної гіперплазії простати лазером UroBeam в Україні / А.З. Журавчак, Б.В. Джуран, М.Д. Дячук // Андрологія та сексуальна медицина. - 2011. - № 1-2. - С. 41-42. (Здобувачу належить клінічне спостереження, формулювання висновків).

2. Пасєчніков С.П. Результати лазерної вапоризації передміхурової залози діодним лазером «Dornier Medilas UroBeam» / С.П. Пасєчніков, А.З. Журавчак, М.Д. Дячук // Здоровье мужчины. - 2012. - №4. - С. 29-30. (Здобувачу належить виконання оперативних втручань, клінічне спостереження, статистична обробка матеріалу, формулювання висновків).

3. Дячук М.Д. Досвід лазерної вапоризації передміхурової залози діодним лазером Dornier Medilas D UroBeam / М.Д. Дячук // Медицина неотложных состояний. - 2013. - № 3. - С. 130-132.

4. С.П. Пасєчніков. Особливості впливу лазерного випромінювання Dornier Medilas D UroBeam 940HM на тканини простати хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози / С.П. Пасєчніков, М.Д. Дячук, А.З. Журавчак, О.Г. Курик // Урологія. - 2013. - № 2. - С. 42-46. (Здобувачу належить забір гістологічного матеріалу, опис методики, написання статті, формулювання висновків)

5. С.П. Пасєчніков. Морфологічні зміни тканини простати хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози внаслідок модифікованої вапоризації лазером Dornier Medilas D UroBeam / С.П. Пасєчніков, М.Д. Дячук, О.Г. Курик, А.З. Журавчак // Морфологія. - 2013. - Т.VII, №1. - С. 60-64. (Здобувачу належить забір гістологічного матеріалу, опис методики, формулювання висновків).

6. Дячук М.Д. Гістологічні зміни тканини передміхурової залози з аденоматозною гіперплазією при лікуванні методом модифікованої вапоризації лазером Dornier Medilas D UroBeam 940HM / М.Д. Дячук // Укр. мед. альманах. - 2013. - Т. 16, №3 (дод.). - С. 184-185

7. Diachuk М. Histological changes in prostate tissue under the influence of Dornier Medilas D UroBeam 940NM laser while applying method of modified vaporization of benign adenomatous hyperplasia of prostate / M. Diachuk, S. Pasechnikov, O. Kuryk, A. Zhuravchak // Eur. Med. Health Pharmaceutical J. - 2013. - V. 6, Is. 2. - Р. 8-11. (Здобувачу належить забір гістологічного матеріалу, опис методики, написання статті, формулювання висновків)

8. Курик О.Г. Морфологічне дослідження тканини передміхурової залози з аденоматозною гіперплазією після комбінованого лікування методами вапоризації лазером Dornier Medilas D Urobeam і трансуретральної резекції / О.Г. Курик, С.П. Пасєчніков, М.Д. Дячук, А.З. Журавчак // Наука і практика. 2014. - №1.- С 154 - 160. (Здобувачу належить забір гістологічного матеріалу, опис методики, написання статті, формулювання висновків).

9. Пасєчніков С.П. Порівняльний аналіз тяжкості ускладнень лазерної вапоризації Medilas Dornier Urobeam 940 nm, трансуретральної резекції простати та черезміхурової простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози / С.П. Пасєчніков, М.Д. Дячук // Здоровье мужчины. - 2015. - №3. - С. 36-40. (Здобувачу належить забір гістологічного матеріалу, опис методики, написання статті)

10. Дячук М.Д. Оцінка клінічної ефективності використання методу модифікованої методики лазерної вапоризації простати у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози / М.Д. Дячук // Клінічна хірургія. - 2015. - №5 - С. 73 - 76.

11. Пат. № 74938, UA, МПК (2012.01) : A61B 17/00. Спосіб забору гістологічного матеріалу з передміхурової залози / А.З. Журавчак, С.П. Пасєчніков, М.Д. Дячук (UA); ДНУ "НПЦПКМ" ДУС (UA ); № u201206763, 01.06.2012; Опуб. 12.11.2012, бюл. № 21.

12. Пат. № 75724, UA, МПК (2012.01) : A61B 17/00. Спосіб лазерної вапоризації передміхурової залози / А.З. Журавчак, С.П. Пасєчніков, М.Д. Дячук (UA ); ДНУ "НПЦПКМ" ДУС (UA ); № u201206765, 01.06.2012; Опуб.10.12.2012, бюл. № 23.

13. Пат. №75403, UA, МПК (2012.01) : A61B 17/00. Спосіб видалення некротичної тканини передміхурової залози // А.З. Журавчак, С.П. Пасєчніков М.Д. Дячук (UA ); ДНУ "НПЦПКМ" ДУС (UA ); № u201207150, 12.06.2012; Опуб. 26.11.2012, бюл. №22.

14. Трачук Р.С. Морфологічна оцінка дії лазера Dornier Medilas D Urobeam 940нм на тканину передміхурової залози / Р.С. Трачук, М.Д. Дячук, А.З. Журавчак //Укр. наук. - мед. молодіжний журнал. - 2014. - №1. - С.119 - 121. (Здобувачу належить забір гістологічного матеріалу, опис методики, написання статті, формулювання висновків).

15. Журавчак А.З. Перший досвід лазерної вапоризації передміхурової залози діодним лазером / А.З. Журавчак, М.Д. Дячук // Мат-ли наук. - практ. конф.: Урология и нефрология: вчера, сегодня, завтра, 1-2 ноября 2012 г., г. Харьков. - Харьков : [б.в.], 2012. - С. 213-214. (Здобувачу належить виконання оперативних втручань, клінічне спостереження, статистична обробка матеріалу, формулювання висновків, доповідь).

16. Використання модифікованої фото-селективної лазерної вапоризації передміхурової залози при лікуванні хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози: інформаційний лист / А.З. Журавчак, М.П. Мельничук, М.Д. Дячук // ДУ «Інститут урології НАМН України». - Київ, 2015. - 2 с. (Здобувачу належить збір клінічного матеріалу та участь у підготовці матеріала до друку).

АНОТАЦІЯ

Дячук М.Д. Обґрунтування вибору комплексного застосування фотоселективної лазерної вапоризації та трансуретральної резекції у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - ДУ «Інститут урології НАМН України», Київ, 2015.

Дисертація присвячена обґрунтуванню удосконалення метода лазерної вапоризації простати при хірургічному лікуванні хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози. На підставі динамічного спостереження за функцією сечовиділення ( IPSS, урофлоуметрія, об'єм залишкової сечі) та клінічним станом пацієнтів (інтра- та післяопераційні ускладнення) на етапах дослідження: до операції, після видалення катетера, через 3,6,12 місяців після операції здійснено порівняння ефективності різних методів хірургічного лікування: транс уретральної резекції простати (40 пацієнтів), лазерної вапоризації (31 пацієнт), відкритої простатектомії (40 пацієнтів), модифікованої лазерної вапоризації до 80 мл (33 пацієнти), модифікованої лазерної вапоризації більше 80 мл (36 пацієнтів).

За результатами дослідження уточнено наукові дані про патогенез інтра- та післяопераційних специфічних ускладнень, пов'язаних із застосуванням стандартної (класичної) методики лазерної вапоризації та трансуретральної резекції простати.

Встановлені патоморфологічні особливості дії діодного лазера з довжиною хвилі 940 нм на тканину передміхурової залози хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, які полягають у наявності під шаром карбонізованої тканини простати шару тканини товщиною 3-4 мм із явищами коагуляційного некрозу еритроцитів в кровоносних судинах при збереженні строми залози.

Науково обгрунтована і розроблена модифікована методика лазерної вапоризації передміхурової залози шляхом комплексного застосування лазерної вапоризації діодним лазером з довжиною хвилі 940 нм та монополярної трансуретральної резекції простати.

Проведено порівняльну оцінку ефективності методів хірургічного лікування доброякісної гіперплазії простати за класифікацією післяопераційних ускладнень Clavien-Dindo і встановлено переваги комплексного застосування фотоселективної лазерної вапоризації та монополярної трансуретральної резекції за рахунок меншої кількості і тяжкості післяопераційних ускладнень.

Ключові слова: лазерна вапоризація простати діодним лазером 940 нм, модифікована лазерна вапоризація простати діодним лазером 940 nm, трансуретральна резекція простати, діодний лазер 940 нм, класифікація ускладнень Clavien-Dindo.

Дячук М.Д Обоснование выбора комплексного применения фотоселективной лазерной вапоризации и трансуретральной резекции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - ГУ «Інститут урологи НАМН Украины», Киев, 2015.

Диссертация посвящена обоснованию усовершенствования метода лазерной вапоризации простаты при хирургическом лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

На основании динамического наблюдения за функцией мочеиспускания (IPSS, урофлоуметрии, объема остаточной мочи) и клиническим состоянием пациентов (интра- и послеоперационные осложнения) на этапах исследования: до операции, после удаления катетера, через 3,6, 12 месяцев после операции осуществлено сравнение результативности различных методов хирургического лечения: трансуретральной резекции простаты (40 пациентов), лазерной вапоризации (31 пациент), открытой простатэктомии (40 пациентов), модифицированной лазерной вапоризации до 80 мл (33 пациентов), модифицированной лазерной вапоризации более 80 мл (36 пациентов).

По результатам исследования уточнены данные, которые подтверждают наличие в структуре послеоперационных осложнений при применении ТУРП высокой частоты геморрагических осложнений (35%), после выполнения лазерной вапоризации простаты - лейкоцитурии (25%) и отхождения коагуляционного струпа (21%).

Установлены патоморфологические особенности действия диодного лазера с длиной волны 940 нм на ткань предстательной железы больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которые заключаются в наличии под слоем карбонизованной ткани 3-4 миллитрового слоя сохраненной стромы железы с явлениями коагуляционного некроза эритроцитов в кровеносных сосудах.

Установлено, что результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы диодной лазером с длиной волны 940 нм равны монополярной ТУРП по объему остаточной мочи на всем протяжении позднего послеоперационного периода (10,2 ± 3,1 мл против 10,1 ± 2 , 1 мл), но достоверно уступают по показателям IPSS (8,6 ± 0,5 баллов против 6,5 ± 0,1 баллов) и Qmax (16,2 ± 0,4 мл / с против 21,3 ± 0, 4 мл / с) через 3 месяца после удаления катетера. Недостатком лазерной вапоризации является отсутствие материала для патогистологического исследования.

Впервые установлено, что излучение диодного лазера длиной волны 940 нм в гиперплазированной ткани простаты под слоем карбонизации на глубине 3-4 мм вызывает коагуляционный некроз содержимого сосудов с сохранением стромы железы, вызывая отсутствие кровотечения при последующем применении трансуретральной резекции.