Удосконалення хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у пацієнтів з брахіморфним типом конституції

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Сучасна концепція лікування хворих з косметичними дефектами передбачає видалення рубцевозмінених тканин із ушиванням операційної рани без надмірного навантаження на післяопераційний шов [3; 9].

Серед усіх операцій на передній черевній стінці (ПЧС), абдомінопластика в найбільшій мірі коригує її косметичні дефекти [1;3]. Як правило, абдомінальних хірургів більше цікавить функціональний бік абдомінопластики, та багато з них сприймають цю операцію як нескладну за виконанням, незважаючи на те, що відсоток післяопераційних ускладнень залишається на досить високому рівні (18,5-27,8%) [7; 9].

З точки зору косметики, доцільно максимальне видалення надлишкового або трансформованого шкірно-жирового клаптя ПЧС в межах незмінених тканин [8]. Водночас, така маніпуляція супроводжується певними негативними наслідками у ранньому післяопераційному періоді надмірним навантаженням на шкірно-жирові клапті, за рахунок чого змінюється рівень тканинного напруження, створюючи передумови для косметичних недоліків лікування та розвитку місцевих післяопераційних ускладнень [5; 8]. Тому хірургічна практика потребує удосконалення етапів проведення абдомінопластики, що пов'язані з підйомом та мобілізацією шкірножирових клаптів.

В доступній літературі зустрічаються поодинокі роботи, присвячені висвітленню біомеханічних характеристик тканин різних топографічних ділянок ПЧС [2;4]. Крім того, виконано мало робіт щодо розрахунку оптимального натягу шкірно-жирових клаптів та направлення векторів прикладеної сили [5]. Всі перераховані фактори обумовлюють необхідність подальшої оптимізації хірургічної тактики при виконанні абдомінопластики, які б враховували всі особливості тканин ПЧС.

Мета дослідження.

Підвищити ефективність хірургічного лікування косметичних дефектів тулуба у пацієнтів з брахіморфним типом конституції шляхом удосконалення етапу абдомінопластики.

Матеріали та методи дослідження.

Для досягнення поставленої мети були проаналізовані результати корекції 38 пацієнтів з косметичними дефектами ПЧС, що мали брахіморфний тип конституції тіла на базі клініки кафедри хірургії №3 з 2012 по 2017 роки. Усі пацієнти були поділені на дві групи в залежності від методики виконання абдомінопластики. До основної групи були залучені 18 пацієнтів, які прооперовані за удосконаленою методикою відшарування тканин, що враховувала біомеханічні особливості ПЧС (Патент України на корисну модель № 114458). Група порівняння включала 20 хворих, що прооперовані за класичними методиками підйому та мобілізації тканин. Усім хворим виконували нижньогоризонтальним доступом наступні види абдомінопластики: класичну, мініабдомінопластику, дерматоліпектомію, апронектомію.

Серед причин косметичних дефектів ПЧС у обох досліджуваних групах переважали післяопераційні рубці, дефекти та деформації після пологів, нерівномірне відкладання п/ж клітковини, птоз І ст., наслідки швидкої втрати ваги, деформації ПЧС за рахунок комбінації етіофакторів.

Запропонований спосіб абдомінопластики, що враховує біомеханічні властивості тканин ПЧС при мобілізації, здійснювали наступним чином. Виконували традиційну підготовку до операції (маркування зони корекції, обробка операційного поля, анестезія). Дугоподібним розрізом в гіпогастрії горизонтально розтинали шкіру, підшкірно-жирову клітковину до апоневрозу із формуванням проксимального та дистального поперечних шкірно-жирових клаптів. Довжина розрізу залежала від форми шкірно-жирової складки, наявності післяопераційних рубців. За потребою проводили маніпуляції із м'язевоапоневротичним каркасом ПЧС. Виконували резекцію надлишку тканин, ретельний гемостаз. З метою адаптації шкірно-жирових клаптів та забезпечення рівномірного тканинного напруження при ушиванні операційної рани, тракцію латеральних країв проксимального поперечного шкірно-жирового клаптя для накладання провізорних швів виконували під діапазоном ротаційних кутів 44-59° у чоловіків та 49-64° у жінок. На шкіру накладали інтрадермальний шов поліамідним матеріалом (3.0) [6].

Позитивним ефектом запропонованої методики є утворення на місці розрізу нормотрофічного рубця, зменшення кількості місцевих ранових ускладнень та небажаних результатів корекції, зменшення тривалості періоду реабілітації, підвищення рівня якості життя пацієнтів.

Місцеві косметичні результати аналізували за Ванкуверською шкалою оцінки рубців (модифікація за Nedelec, 2007) на момент зняття швів та через 6 місяців після операції. У віддаленому періоді надавали характеристику небажаним результатам корекції (симетрія рубця, рівномірність розподілу підшкірно-жирової клітковини та ін.).

Загальну ефективність оперативного лікування оцінювали за перебігом післяопераційного періоду, наявності місцевих ранових ускладнень, характеристиками косметичних результатів корекції під час перебування в стаціонарі, на момент зняття швів та через 6 місяців після операції. Рівень якості життя досліджували за допомогою опитувальника EUROQuol-5s-5D до та після лікування.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакета прикладних програм «Statistica 10.0» (StatSoft Inc.) Отримані результати статистично оцінювали за t-критерієм Стьюдента. Показники наводили у вигляді M±m (середнє значення ± похибка середнього). Різниця вважалась вірогідною при значеннях р<0,05. Для встановлення залежності показників результату операції проводили мультифакторний регресійний аналіз.

Результати досліджень та їх обговорення

Порівнюючи косметичні результати оперативного лікування корекції дефектів ПЧС у пацієнтів з брахіморфним типом конституції, спостерігали достовірно кращу оцінку післяопераційного рубця (6,5±0,2 проти 7,2±0,3; р=0,001) за рахунок компонентів еластичності вже на момент зняття швів у пацієнтів, оперованих за модифікаційною методикою абдомінопластики, тобто із урахуванням напрямків біомеханічних векторів тканинного напруження (табл. 1).

Вищевказану динаміку змін можна пояснити створенням задовільного напруження у тканинах шкірно-жирових клаптів, нормальним тканинним тиском, що є запобіганням гістоморфологічній перебудові тканин ПЧС та є необхідною умовою для перебігу неускладненого ранозагоєння та організації нормотрофічного рубця.

В піврічний термін після лікування косметичні результати в основній групі пацієнтів достовірно покращились (4,4±0,3; р=0,001) за рахунок компонентів еластичності, васкуляризації та пігментації. Натомість в групі порівняння показники залишились майже на сталому рівні (6,8±0,3; р<0,05). Всі характеристики рубцевої тканини в досліджуваних групах наведені на рисунку 1.

косметичний дефект черевний післяопераційний

Таблиця 1. Загальна оцінка рубця та інші характеристики Ванкуверської шкали (M±m)