Полиморфизм гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа и факторы иммунного воспаления у больных ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Полиморфизм гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа и факторы иммунного воспаления у больных ишемической болезнью сердца

14.01.05 кардиология

Саха Сумита

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России

Научный руководитель?

доктор медицинских наук Сергеева Елена Геннадьевна

Официальные оппоненты:

Хирманов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, професор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, клинический отдел сердечно-сосудистой патологии, заведующий

Константинов Владимир Олегович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, кафедра факультетской и госпитальной терапии, профессор

Ведущая организация ? Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Первичная и вторичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС) относится к наиболее актуальным проблемам здравоохранения. В условиях развития персонифицированной медицины актуален поиск новых факторов, определяющих прогноз и особенности клинического течения ишемической болезни сердца [Журавлёв Ю.И., 2011; Карпов Ю.А., Буза В.В., 2012; Комаров А.Л. и соавт., 2012]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации, они продолжают оставаться главной причиной заболевае-мости и смертности [Оганов Р.Г., 2003; Шальнова С.А. и соавт., 2005].

В последние годы выделяют новые факторы риска ИБС - медиаторы иммунного воспаления [Климов А.Н., Шляхто Е.В., 2006; Рагино Ю.И. и соавт., 2012; Карпов Ю.А. и соавт., 2012; Ross R., 1999; Libby P., 2002], а также вторичные факторы риска неблагоприятного течения заболевания. К последним относится ремоделирование сердца с гипертрофией левого желудочка [Никитин Ю.П. и соавт., 1999].

В ряде исследований установлено, что уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) плазмы крови является независимым фактором риска развития острого коронарного синдрома [Koening W. et al., 2006; Рагино Ю.И. и соавт., 2012]. Интерлейкин-8 (ИЛ-8) является медиатором иммунного воспаления эндотелия и маркером острого коронарного синдрома [Apostolakis L. et al., 2009]. Уровень молекулы сосудистой адгезии 1 типа (VCAM-1) в плазме крови больных ИБС имеет прогностическое значение при остром коронарном синдроме [Guray U. et al., 2004].

Исследования последних лет показали, что интеграция иммунного ответа, гемореологических нарушений и дисфункции эндотелия осуществляется с помощью плейотропных эффектов рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа (PPAR-alpha) [Lefebvre P. et al., 2006; Brown J.D., 2007]. Лигандами PPAR-alpha являются омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и фибраты [Price P.T. et al., 2000; Sethi S., Plutzky J. et al., 2002]. PPAR-alpha регулируют активность различных генов, кодирующих факторы иммунного воспаления [Fruchart J.C. et al., 1999].

Рецепторы активатора пролиферации пероксисом-альфа представлены в метаболически активных тканях с высоким энергопотреблением: в печени, в миокарде, в скелетных мышцах и в почках [Braissant O. et al, 1996; Lefebvre P. et al., 2006]. Активация PPAR-alpha способствует подавлению различных механизмов иммунного-воспаления: продукции провоспалительных цитокинов [ИЛ-6, ИЛ-8, VCAM-1, ИЛ-1бета], адгезии и миграции мононуклеаров в субэндотелий, снижению провоспалительной активности эндотелия [Lee H. et al., 2000; Marx N. et al., 2004; Mulvey C.K. et al., 2012]. Актуальным представляется изучение этих механизмов в клинических условиях, что важно для первичной и вторичной профилактики атеросклероза [Fruchart J.C. et al, 2001; Barbier O. et al, 2002; Paumelle R., Staels B., 2008]. В последние годы установлено, что статины также влияют на активность PPAR-alpha [Paumelle R., Staels B., 2008].

Показано, что L162V полиморфизм гена PPAR-alpha ассоциирован с коронарным атеросклерозом [Skoczynska A. et al., 2005]. Экспери-ментальные работы последних лет продемонстрировали патогенетическую значимость молекулярно-биологических эффектов PPAR-alpha в отношении ремоделирования сердца и развития миокардиальной дисфункции [Smeets P.J. et. al., 2008; Li C.B. et.al., 2009]. В клиническом исследовании Т. Arias и соавторов [2011] была выявлена ассоциация между L162V полиморфизмом гена PPAR-alpha и развитием стадии С сердечной недостаточности.

L162V полиморфизм гена PPAR-alpha`ассоциируется с ранним развитием атеросклероза и сахарного диабета [Skoczynska A. 2005; Flavell D.M. 2002]. PPAR-alpha на трансляционном уровне регулируют активность генов ключевых медиаторов иммунного воспаления, ряда факторов, имеющих отношение к гипертрофии кардиомиоцитов. Поэтому актуально исследование ассоциации L162V полиморфизма гена PPAR-alpha с факторами иммунного воспаления и ремоделированием сердца у больных ИБС.

Цель исследования

Определить влияние структурного полиморфизма (L162V) гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа на факторы иммунного воспаления, ремоделирование сердца, характер течения заболевания у больных ишемической болезнью сердца с целью разработки дифференцированной врачебной тактики.

Задачи исследования

1. Изучить распределение генотипов L162L, L162V, V162V и встречаемость L162 и V162 аллелей гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца и у здоровых людей.

2. Оценить характер дебюта ишемической болезни сердца и возраст развития инфаркта миокарда у больных ишемической болезнью сердца ?

носителей L162L, L162V и V162V генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

3. Определить уровень факторов иммунного воспаления ? молекулы сосудистой адгезии 1 типа и интерлейкина-8 у больных ишемической болезнью сердца ? носителей L162L, L162V и V162V генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

4. Изучить содержание интерлейкина-6, показателей липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца ? носителей L162L, L162V и V162V генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

5. Оценить ремоделирование сердца у больных ишемической болезнью сердца ? носителей L162L, L162V и V162V генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

6. Исследовать гиполипидемическую эффективность терапии розувастатином и динамику содержания интерлейкина-6, молекулы сосудистой адгезии 1 типа у больных ИБС ? носителей вышеуказанных генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

Научная новизна исследования

В работе получены новые научные данные о большой встречаемости L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца ? вдвое чаще, чем у здоровых людей сопоставимого возраста в Северо-Западном регионе Российской Федерации. Установлено, что вышеуказанный генотип ассоциируется с дебютом ишемической болезни сердца и с риском развития инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет.

Установлено, что у больных ИБС ? носителей L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа, по сравнению с больными ? носителями L162L генотипа, развивается более выраженная адгезионная дисфункция эндотелия, сопровождающаяся повышением уровня молекулы сосудистой адгезии 1 типа и интерлейкина-8 плазмы крови.

Впервые выявлено, что носительство L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца ассоциируется с риском развития гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка.

Практическая ценность работы

Результаты настоящего исследования позволяют разработать алгоритм комплексного обследования больных ИБС, включающий в себя, наряду с выявлением традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, определение генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа и маркеров иммунного воспаления и адгезионной дисфункции эндотелия ? интерлейкина-6, интерлейкина-8, молекулы сосудистой адгезии 1 типа. Установлено, что носительство L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа ассоциируется с дебютом ИБС в возрасте до 55 лет, с адгезионной дисфункцией эндотелия, с гипертрофией левого желудочка, его систолической дисфункцией, что следует учитывать в терапевтической стратегии. Выявлена эффективность розувастатина в плане коррекции факторов иммунного воспаления у больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. L162V генотип гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца встречается чаще, чем у здоровых людей сопоставимого возраста и ассоциируется с дебютом ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет и с риском развития инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет.

2. У больных ишемической болезнью сердца ? носителей L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа активность иммунного воспаления и адгезионная дисфункция эндотелия более выражены, чем у больных ? носителей L162L генотипа и у здоровых людей.

3. У больных ишемической болезнью сердца - носителей L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа отмечается более выраженное ремоделирование сердца с развитием гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка по сравнению с больными ишемической болезнью сердца - носителями L162L генотипа.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены в форме докладов на международной конференции «Ишемическая болезнь сердца» (Италия, Венеция), 2011 год, на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России в 2012 году, на Сателлитном симпозиуме Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH) «Резистентная гипертензия» в 2012 году (Санкт-Петербург), на Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное» в 2012 году, на IV Всемирном конгрессе «Наука - человеку», Санкт-Петербург, 2012 год.

Имеется 7 публикаций по теме диссертации, из них 3 полнотекстовые статьи в рецензируемых журналах.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Автором лично проведено клиническое обследование больных, анкетирование на предмет выявления факторов риска, составление и анализ компьютерной базы данных. Автор самостоятельно производила забор биообразцов и выделение ДНК. Проведена статистическая обработка полученных результатов с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Автором лично выполнялся подбор и изучение литературы по теме исследования, написана диссертация. Результаты настоящей работы отражены в публикациях, в которых личный вклад автора составляет 75%.

Пути реализации работы

Результаты исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс кафедры факультетской терапии. Методы диагностики больных, предложенные автором, используются в научных разработках Института сердечно-сосудистых заболеваний ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Структура и объём диссертации

Текст диссертации изложен на 138 страницах, содержит 28 таблиц и 11 рисунков. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, 6 главами результатов собственного исследования, их обсуждением, выводами, практическими рекомендациями. Список литературы насчитывает 254 публикации, в том числе 39 отечественных и 215 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов обследования

Настоящая работа выполнялась в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Лабораторные исследования выполнялись в Центральной клинико-диагностической лаборатории ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Молекулярно-генетическое исследование проводилось в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России под руководством директора института молекулярной биологии и генетики Костаревой А.А.

В исследование включены больные с верифицированным диагнозом ИБС, мужчины и женщины, в возрасте от 30 до 80 лет, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были онкологические, острые соматические и инфекционные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, патология щитовидной железы, сердечная недостаточность IV функционального класса, неконтролируемая артериальная гипертензия, клинически значимая патология печени и почек, тяжелые хронические осложнения сахарного диабета. Проведение настоящего исследования одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. ишемическая болезнь сердце

Для решения поставленных задач проведено клинико-генетическое обследование 177 больных ИБС (158 мужчин и 19 женщин), в возрасте от 30 до 80 лет. Оценивались клинические и антропометрические данные пациентов, проводился анализ показателей углеводного метаболизма, параметров липидного спектра крови, молекулярно-генетическое исследование, инструментальное обследование. Анализировались данные коронароангиографии, эхокардиографии, допплерографии сонных артерий. Контрольная группа - 55 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста (p>0,05).

На момент обследования средний возраст больных был 60,7±0,71 года. Возраст дебюта ИБС составлял в среднем 56,2±0,63 года. Инфаркт миокарда в анамнезе имел место у 113 больных (63,8%), артериальная гипертензия ? у 164 больных (92,6%), сахарный диабет 2 типа выявлен у 30 больных. Фактор курения установлен у 127 пациентов (71,8%), отягощённая наследственность по ишемической болезни сердца выявлена у 91 больного (51,4%).

Содержание общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) определялись в сыворотке крови ферментным методом реактивами «Vital» (Россия) на анализаторе Synchron CX4PRO (Beckman. США), единицы измерения ? ммоль/л. Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) оценивали ферментным методом реактивами фирмы «Cormay» (Польша) на приборе «Cormay Livia» (Италия), единицы измерения - ммоль/л.

Молекулярно-генетическое обследование больных ИБС проводи-лось в несколько этапов: а) выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты из лейкоцитов венозной крови. б) проведение полимеразной цепной реакции. в) выявление полиморфных вариантов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа методом рестрикционного анализа. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводилась на автомати-ческом термоциклере «MJ Research» (MJ Research Inc. США) с использо-ванием термостабильной рекомбинантной Taq полимеразы. Проводили рестрикционный анализ с применением вертикального электрофореза. Использовали синтетические олигонуклеотиды OOO Beagle.

Уровень ИЛ-6 плазмы крови исследовали твердофазовым иммуноферментным методом с помощью набора реагентов ООО «Цитокин» (Россия). В качестве индикатора фермента применялась пероксидаза хрена. VCAM-1 и ИЛ-8 определяли методом твёрдофазного иммуноферментного анализа на реактивах фирмы Bender Medsystems. Технология подготовки образцов плазмы крови и проведения иммуноферментного анализа была стандартной, но использовались реактивы и технологические модификации, предложенные фирмой-производителем.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов специализированных компьютерных программ SPSS 11.5 for Windows (SPSS Inc.) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Исходя из характера распределения количественных показателей использовали параметрические и непараметрические методы сравнения. Сравнение количественных показателей группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, модуля ANOVA. Изучали корреляционные связи между полученными данными. Для анализа дихотомических переменных использовали критерий Фишера. Соотношение рисков оценивали по общепринятому показателю Odds-ratio (OR). Проводили также пошаговый логистический регрессионный анализ. Значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

L162V полиморфизм гена PPAR-alpha определён у 177 больных ИБС и 55 здоровых мужчин сопоставимого возраста. Встречаемость L162V генотипа гена PPAR-alpha у больных ИБС была выше, чем в группе здоровых людей, p=0,04 (Таблица1). Встречаемость V162 аллеля в группе больных ИБС была выше, чем в контрольной группе (0,06 и 0,02 соответственно, p=0,046). V162V генотип гена PPAR-alpha у больных ИБС и здоровых людей не выявлялся. В группе больных с L162L генотипом у 96 человек имела место стенокардия напряжения III функционального класса, у 51 -II функционального класса и у 9 -I функционального класса. Среди пациентов - носителей L162V генотипа у 7 был II функциональный класс стенокардии напряжения, у 14 - III функциональный класс. Достоверных различий в распределении L162L и L162V генотипов у больных ИБС с наличием или отсутствием артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, фактора курения, отягощённой наследственности выявлено не было. Если в группе больных с ИБС сахарным диабетом 2 типа носителями L162V генотипа были 6 из 30 (20%) больных, то в группе больных ИБС без сахарного диабета носителями L162V генотипа были 15 из 147 человек (10,2%). Достоверных различий в показателях липидного спектра крови у больных ИБС ? носителей L162L и L162V генотипов гена PPAR-alpha выявлено не было. У больных ИБС с дебютом заболевания в возрасте до 55 лет встречаемость L162V генотипа была выше, чем в подгруппе пациентов с развитием заболевания в возрасте 55 лет и старше (Таблица1), OR=2,6 (1,02ч6,64)). Встречаемость V162 аллеля в группе пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 55 лет была выше, чем у больных с более поздним дебютом заболевания (0,09 и 0,04 соответственно). Таким образом, носительство L162V генотипа гена PPAR-alpha было ассоциировано с риском дебюта ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет.

Таблица 1 ? Распределение L162L, L162V генотипов и встречаемость аллелей L162 и V162 аллелей гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных с дебютом ишемической болезни сердца в различном возрасте и у здоровых людей

В группе больных, у которых первый инфаркт миокарда развился в возрасте моложе 55 лет встречаемость L162V генотипа гена PPAR-alpha была выше, чем в подгруппе пациентов с дебютом первого инфаркта миокарда в возрасте 55 лет и старше: у 11 из 46 (23,9%) и 5 из 67 (7,5%) соответственно, p=0,01, OR=3,9 (1,25ч12,13). Встречаемость V162 аллеля в группе больных, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет была выше, чем у больных с более поздним развитием инфаркта миокарда (0,12 и 0,04 соответственно, p=0,014).

Проведено клинико-иммунологическое обследование 80 больных, выделенных методом случайной выборки из общей когорты пациентов, которым было выполнено генотипирование. Уровень VCAM-1 плазмы крови больных ИБС был выше, чем у здоровых людей: 991,6±42,3 нг/мл и

657,1±47,4 нг/мл соответственно, p<0,01. В группе пациентов с ИМТ>29,9кг/м2 уровень этой адгезивной молекулы составил 1080±66,5 нг/мл, что достоверно выше, чем у больных с ИМТ<=29,9кг/м2 (885±48 нг/мл, p<0,01). Установлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем VCAM-1 и содержанием ИЛ-6 плазмы крови: r=0,25, p<0,05. У больных ИБС ? носителей L162V генотипа гена PPAR-alpha отмечено повышение уровня VCAM-1 плазмы крови по сравнению с пациентами ? носителями L162L генотипа (1054±129 нг/мл и 965±48 нг/мл соответственно, p<0,05).

Если в группе больных ИБС без проявлений церебрального атеросклероза содержание VCAM-1 в плазме крови составляло 918±37 нг/мл, то у пациентов с верифицированными функционально значимыми клинико-инструментальными проявлениями атеросклероза церебральных артерий уровень VCAM-1 был выше: 1144±67 нг/мл, p<0,01.

Содержание ИЛ-6 в плазме крови у больных ИБС с L162L и L162V генотипами гена PPAR-alphа не имело достоверных различий. Уровень ИЛ-8 у больных ИБС с L162V генотипом был выше, чем у носителей L162L генотипа и здоровых людей - 2208±90,4 пкг/мл, 484,0±57,2 пкг/мл (p<0,001) и 572,1±128 пкг/мл (p<0,001) соответственно.

Оценивалась гиполипидемическая эффективность терапии розувастатином в дозе 10 мг в сутки у 30 больных ИБС (26 мужчин и 4 женщины в возрасте от 45 до 72 лет). Носителями L162L генотипа были 25 человек, L162V генотипа ? 5 пациентов. Длительность терапии составляла 3 месяца. Терапия розувастатином сопровождалась выраженным гиполипидемическим эффектом и снижением уровня ИЛ-6 (Таблица 2).

Таблица 2 ? Показатели липидного спектра сыворотки крови, молекулы сосудистой адгезии 1 типа и интерлейкина-6 у больных ишемической болезнью сердца до и после терапии розувастатином

На фоне терапии розувастатином у больных ИБС ? носителей L162L генотипа ОХС снизился с 5,88±0,34 ммоль/л до 4,34±0,19 ммоль/л, p<0,01; ХС ЛПНП ? с 3,83±0,13 ммоль/л до 2,20±0,33 ммоль/л, p<0,01; ТГ? с 1,88±0,26 ммоль/л до 1,49±0,27 ммоль/л, p<0,05. Терапия розувастатином у больных ИБС ? носителей L162V генотипа сопровождалась снижением ОХС с 5,75±0,59 ммоль/л до 4,02±0,38 ммоль/л, p<0,05; ХС ЛПНП с 3,17±0,12 ммоль/л до 2,18±0,43 ммоль/л; ТГ ? с 2,10±0,53 ммоль/л до 1,76±0,72 ммоль/л, р=0,057. Терапия розувастатином сопровождалась снижением содержания ИЛ-6 плазмы крови с 8,65±1,12 пкг/мл до 5,83±0,98 пкг/мл, p<0,05. Не было установлено побочных эффектов и непереносимости розувастатина, а также повышения уровня печёночных трансаминаз.

У больных ИБС с фракцией выброса менее 55% встречаемость L162V генотипа гена PPAR-alpha была выше, чем в подгруппе пациентов с фракцией выброса ?55%: у 15 из 60 (25,0%) и у 3 из 55 (5,5%) соответственно, p=0,0029, OR=5,8 (1,57ч21,2). Встречаемость V162 аллеля в группе больных с фракцией выброса менее 55% была выше, чем у больных с ИБС с фракцией выброса ?55% (0,125 и 0,027 соответственно, p=0,039). Установлена тесная отрицательная корреляционная связь между фракцией выброса левого желудочка и индексом массы миокарда: r=?0,568, p=0,000037. Кроме того, была установлена тесная отрицательная корреляционная связь между фракцией выброса и конечно- диастолическим размером левого желудочка (r=?0,487, p=0,0022) и

13

конечно-диастолическим размером левого предсердия (r=?0,490, p=0,0029). Выявлено увеличение индекса массы миокарда у больных с L162V генотипом: 149,9±4,69 г/м2 и 118,6±2,80 г/м2 у больных ИБС с L162L генотипом, p<0,001.

Установлена тесная корреляционная связь между индексом массы миокарда и конечно-диастолическим размером левого желудочка: r=0,674, p<0,001 и левого предсердия: r=0,536; p<0,001. Выявлена тесная положительная корреляционная связь между индексом массы миокарда и функциональным классом сердечной недостаточности у больных ИБС: r=0,636, p=0,000004.

Таким образом, в обследованной группе больных ИБС частота L162V генотипа была вдвое больше, чем в популяции по данным Фрамингемского исследованиия и в группе практически здоровых людей сопоставимого возраста. Впервые установлено, что у больных ИБС ? носителей L162V генотипа терапия розувастатином в плане гиперхолестеринемии была так же эффективна, как и у носителей L162L генотипа. D.M. Flavell и соавторов [2000], не выявили различий в ответе на гиполипидемическую терапию (использовалась терапия фибратами) у больных сахарным диабетом 2 типа ? носителей L162L и L162V генотипов гена PPAR-alpha.

В настоящей работе было установлено, что у больных ИБС с дебютом заболевания в возрасте до 55 лет встречаемость L162V генотипа и V162 аллеля гена тканевого фактора были достоверно выше, чем в подгруппе пациентов с развитием заболевания в возрасте 55 лет и старше. Установлено, что носительство L162V генотипа было ассоциировано с повышенным риском дебюта инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет. Проведён множественный пошаговый логистический регрессионный анализ зависимости возраста дебюта ИБС от таких показателей, как индекс массы тела, генотип гена PPAR-alpha, индекс массы миокарда, наличие сахарного диабета, уровень триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности. Была выявлена достоверная множественная регрессионная зависимость между вышеуказанными клиническими показателями у больных с различными полиморфными вариантами гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа: r=0,39, p<0,001.

Максимальный вклад в уравнение логистической регрессии вносили такие показатели, как повышение уровня триглицеридов плазмы крови (в=?0,299), повышение индекса массы тела (в=?0,146), генотип рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа (в=?0,076). Фактором "антириска" был уровень ХС ЛПВП. Менее значимые показатели: уровень ХС ЛПНП, наличие сахарного диабета, индекс массы миокарда не вносили существенный вклад в уравнение логистической регрессии.

Известны данные A. Skoczynska и соавторов [2005], которые установили, что частота V162 аллеля полиморфизма L162V в четыре раза чаще встречалась у больных с ангиографически верифицированным коронарным атеросклерозом в европейской популяции. Из обследованных в данной работе больных ? носителей V162 аллеля, у 7 пациентов, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет, имелись трёхартериальные стенозы коронарных артерий по данным коронароангиографии, а у одного пациента - двухартериальные стенозы. По-видимому, неблагоприятное течение ишемической болезни сердца у больных ? носителей V162 аллеля было связано с тяжёлыми стенозирующими поражениями коронарных артерий.

Известно, что повышенный уровень сосудистых адгезивных молекул и интерлейкина-6 ассоциируется с риском развития ИБС [Jenny N. et al., 2002; Luc G., 2003; Lowe G., 2004]. PPAR-alpha регулируют экспрессию генов ИЛ-6 и VCAM-1, а также ряда других маркеров воспаления [Broncel M., 2007]. Повышенная активность медиаторов воспаления ухудшает прогноз ИБС [Палеев Ф.Н. и соавт., 2009]. В настоящем исследовании показано, что у больных ? носителей L162V генотипа гена PPAR-alpha высокая активность маркеров иммунного воспаления (VCAM-1, ИЛ-8) сочеталась с развитием ИБС и инфаркта микарда в возрасте до 55 лет.

Рецепторы активатора пролиферации пероксисом-альфа экспрессируются в гладкомышечных клетках аорты и коронарных артерий. Опосредованная PPAR-alpha репрессия факторов иммунного воспаления осуществляется через сигнальный путь ядерного фактора каппа-бета (NF-kB). Снижается продукция ФНО-альфа, который, является основным медиатором экспрессии VCAM-1 эндотелиоцитами [Marx N et al., 1999]. Выявлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем VCAM-1 в плазме крови и содержанием ИЛ-6 у больных ИБС. Эта особенность также укладывается в факт активации иммунного воспаления. У больных ИБС ? носителей L162V генотипа уровни VCAM-1 и интерлейкина-8 были выше, чем у пациентов с L162L генотипом. По-видимому, носительство L162V генотипа уменьшает аффинность PPAR-alpha к естественным лигандам и, соответственно, их физиологическую активность, направленную на подавление продукции провоспалительных цитокинов (рисунок 1).

Рисунок 1 ? L162V полиморфизм гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа и продукция провоспалительных цитокинов у больных ишемической болезнью сердца

В экспериментальном исследовании I. Rudkowska и соавторов [2009] было установлено, что L162V генотип гена PPAR-alpha ассоциируется с более низкой транскрипционной активностью, и, соответственно, с менее эффективной регуляцией иммунного воспаления.

Установлено достоверное снижение уровня ИЛ-6 в плазме крови до субнормальных значений у больных ИБС на фоне терапии розувастатином. Динамическое наблюдение показало стабильное течение ИБС у всех больных, у двух пациентов отмечено улучшение коронарного резерва по данным повторного тредмил-теста. По-видимому, такой положительный эффект был связан с плейотропныйм действием препарата, в том числе и через рецепторы активатора пролиферации пероксисом-альфа.

В настоящем исследовании установлено, что носительство L162V генотипа у больных ИБС ассоциировалось с риском развития систолической дисфункции левого желудочка и более выраженной гипертрофией миокарда, что имеет клиническое значение.

ВЫВОДЫ

Встречаемость L162V генотипа и V162 аллеля гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца выше, чем у здоровых людей сопоставимого возраста.

Среди пациентов с дебютом ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет и перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет носителей L162V генотипа и V162 аллеля гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа больше, чем среди пациентов, у которых заболевание развилось в возрасте 55 лет и старше. Носительство L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа ассоциировано с увеличением риска развития ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет в 2,6 раза, а инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет ? в 3,9 раза.

Установлено, что у больных ишемической болезнью сердца ? носителей L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа уровень молекулы сосудистой адгезии 1 типа и интерлейкина-8 выше, чем у больных ? носителей L162L генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

Установлено, что значения показателей липидного спектра сыворотки крови и содержание интерлейкина-6 в плазме крови не различались у больных ишемической болезнью сердца ? носителей L162V и L162L генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

Носительство L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа ассоциировано с увеличением риска развития систолической дисфункции левого желудочка. Доказано, что у больных ИБС ? носителей L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа индекс массы миокарда выше, чем у больных ИБС ? носителей L162L генотипа.

Терапия розувастатином сопровождалась снижением уровня интерлейкина-6 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца. Гиполипидемический эффект розувастатина не зависел от генотипов (L162L, L162V) гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

Практические рекомендации

У людей молодого возраста с факторами риска развития ишемической болезни сердца целесообразно проведение генетического исследования с целью выявления носителей L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа для определения группы максимального риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет.

Больным ишемической болезнью сердца показана терапия розувастатином, которая наряду с улучшением показателей липидного спектра крови сопровождается снижением уровня интерлейкина-6 и не зависит от полиморфного варианта (L162V) гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Saha S. L162V polymorphism of PPAR alfa, diabetes mellitus type 2 and glucose intolerance in patients with arterial hypertension and coronary artery disease [multimedia resource on CD-ROM] / S. Saha, E. Sergeeva, E. Krasilnikova et al. // ESH Satellite symposium “Resistant hypertension” St. Petersburg, Russia 24-26 May, - 2012: Abstracts CD. - Электрон. текстовые дан. СПб. 2012.

2. Саха С. L162V полиморфизм гена рецепторов пролиферации пероксисом типа альфа и факторы иммунного воспаления у больных ишемической болезнью сердца / С. Саха, Д. Саха, А.В. Горбач [и др.] // Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное. 2012. C.116-117.

3. Саха С. Клинико-патогенетическая роль рецепторов пролиферации пероксисом-альфа в атерогенезе / С. Саха, Е.И. Красильникова, А.А. Костарева и др. // Артериальная гипертензия. 2011. Т. 18, №1. С.18-24.

4. Saha S. Association between the PPAR-alpha - L162V polymorphism and clinical features of coronary heart disease in Russia / S. Saha, E. Sergeeva, D. Saha et al. // Coronary artery disease: 2011 update.- Proceedings of the 9th International Congress on coronary artery disease. 2011. P. 519-523.

5. Саха С. Клиническое и патогенетическое значение рецепторов пролиферации пероксисом типа гамма в атерогенезе / С. Саха, Е.И. Красильникова, Е.Г. Сергеева [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. 2010. № 3-4 (36-37). С. 99-107.

6. Саха С. A603G полиморфизм гена тканевого фактора и медиаторы иммунного воспаления у больных гипертонической болезнью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / Д. Саха, С. Саха, Е.Г. Сергеева [и др.] // Артериальная гипертензия. 2012. Т.18, №3. С. 244-249.

7. 18

8. Саха С. Полиморфизм L162V альфа рецептора, активируемого пролифераторами пероксисом, А603G гена тканевого фактора и медиаторы иммунного воспаления у больных ишемической болезнью сердца / Ж.П. Ионова, Д. Саха, С. Саха // Тезисы IV Ежегодной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». 2012. С. 43-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛЖ -- гипертрофия левого желудочка

ДЭ -- дисфункция эндотелия

ИБС -- ишемическая болезнь сердца

ИЛ-6 -- интерлейкин-6

ИЛ-8 -- интерлейкин-8

ИМ -- инфаркт миокарда

ИММ -- индекс массы миокарда

ИМТ -- индекс массы тела

КА -- коэффициент атерогенности

КИМ -- комплекс интима-медиа

ЛПВП -- липопротеины высокой плотности

ЛПНП -- липопротеины низкой плотности

ЛПОНП -- липопротеины очень низкой плотности

ОКС -- острый коронарный синдром

ОХС -- общий холестерин

ПНЖК -- полиненасыщенные жирные кислоты

ПЦР -- полимеразная цепная реакция

РААС -- ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СН -- сердечная недостаточность

ТГ -- триглицериды

ФК -- функциональный класс

ФНО-альфа -- фактор некроза опухоли-альфа

ХС -- холестерин

ЭхоКГ -- эхокардиография

Apo -- аполипопротеин

CETP -- холестерил-эфир трансфераза

NF-kappa B -- ядерный фактор каппа-бета

NO -- оксид азота

OR -- отношение шансов

PPAR-alpha -- рецепторы активатора пролиферации пероксисом-альфа

VCAM-1 -- молекула сосудистой адгезии 1 типа

Размещено на Allbest.ru