Клинико-иммунологические особенности беременности в 18-22 недели и периода после её прерывания у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-иммунологические особенности беременности в 18-22 недели и периода после её прерывания у подростков

14.00.01. - акушерство и гинекология

Беляева Наталья Валерьевна

Иваново 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Н а у ч н ы е р у к о в о д и т е л и: доктор медицинских наук, профессор Богатова Ирина Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

О ф и ц и а л ь н ы е о п п о н е н т ы: доктор медицинских наук, профессор Парейшвили Виолетта Васильевна ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

В е д у щ а я о р г а н и з а ц и я - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «______» __________ 2009г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_____»________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Панова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Подростковый период является одним из наиболее критических периодов в жизни человека. Общеизвестно, что формирование и манифестация хронической патологии, нередко происходит именно в этом периоде, формируются различные формы девиантного поведения, происходит «взрыв» сексуальной активности. Это приводит к такому явлению как юное материнство (Кротин П.Н., 1998, Коколина В.Ф., 2005). Средний возраст полового дебюта среди девушек-подростков равен 14,5±2,2 года, а среднее число половых партнеров - 1,5, поэтому в 50% случаев беременность наступает случайно, чаще вне брака, в результате первого незащищенного полового акта (Зернюк А.Д., 2008; Батурина Н.В., 2005; Уварова Е.В., 2005).

Среди акушеров-гинекологов и педиатров отсутствует единое мнение о влиянии беременности на организм подростков, о частоте её осложнений (Брюхина Е.В., 1996; Гуркин Ю.А, 2000; Апарцина Е.В., 2004; Савельева И.С., 2004). Частота беременностей у подростков в последние 20 лет возросла и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10% девушек-подростков в возрасте от 13 до 17 лет (Кулаков В.И., 2002; Бебнева Т.Н., 2008; Ehrenfeld N., 1999). При этом у 30% подростков беременность заканчивается абортами, у 14% - самопроизвольными выкидышами, у 56% - родами (Полстяная Е.В., 2008). Следует отметить высокий процент прерывания беременности у девушек-подростков в поздние сроки. В 2007 году аборты в сроке 22-27 недель составили 12,6% от общего числа абортов у девочек 10-14 лет и 3,8% - у девушек 15-17 лет против 1,55% в общей популяции (Филиппов О.С., 2008).

Аборт, как любое внутриматочное вмешательство, может иметь различные осложнения и не является безопасной операцией для репродуктивного здоровья подростков. Показатели частоты ранних и поздних осложнений абортов у девочек-подростков неоднозначны и, по данным разных авторов оставляют от 7,8% до 60,0%, зависит от срока беременности, способа ее прерывания, ряда сопутствующих обстоятельств (Серов В.Н., 2003; Баклаенко Н.Г., 2004).

Есть данные, что в подростковом возрасте иммунная система не в состоянии сформировать адекватный ответ на стимуляцию антигенами плода, в результате чего при наступлении беременности у подростков отмечается ряд признаков иммунологического неблагополучия (Горбуля С.С., 2000; Глухова В.Н., 2004; Сотникова Н.Ю., 2005).

У подростков остаются до конца не раскрытыми клинико-иммунологические особенности беременности во втором триместре гестации и послеабортного периода. Представляет интерес прогнозирование осложнений и определение оптимального срока прерывания беременности во втором триместре, в связи, с чем и предприняты наши исследования.

Цель исследования: установить клинико-иммунологические особенности беременности в 18-22 недели гестации и послеабортного периода у девушек-подростков для прогнозирования осложнений и определения оптимального срока её прерывания во втором триместре.

Задачи исследования:

1. Представить медико-социальную характеристику девушек-подростков, прерывающих беременность в 18-22 недели и выявить особенности их репродуктивного поведения.

2. Выявить клинические особенности течения беременности в 18-22 недели у подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста.

3. Установить особенности иммунного статуса у подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста при беременности 18-22 недели.

4. Выявить особенности влияния прерывания беременности в 18-20 и 21-22 недели на иммунный статус подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста для определения оптимального срока её прерывания во втором триместре.

5. Установить особенности иммунного статуса и течения послеабортного периода у подростков и разработать критерии прогноза осложнений послеабортного периода.

Научная новизна исследования:

Выявлены особенности медико-социального статуса и репродуктивного поведения девушек-подростков, прерывающих беременность во втором триместре, проявляющиеся более низким уровнем образования, наличием вредных привычек, двух и более половых партнеров, ранним началом менархе и половой жизни, недостаточным использованием методов контрацепции. иммунный репродуктивный беременность

Определены клинико-иммунологические особенности беременности в 18-22 недели гестации у подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста, проявляющиеся большей частотой осложнений беременности, ОРВИ, анемии, более низкими адгезивными свойствами периферических лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и снижением показателей кондиционирования нейтрофилов.

Доказано, что в отличие от женщин активного репродуктивного возраста у подростков прерывание беременности в 18-20 недель гестации ассоциируется с более выраженной активацией лимфоцитов, повышенной НСТ-активностью нейтрофилов после стимуляции зимозаном и сниженным сывороточным уровнем IL-8, а в сроке 21-22 недели - сниженной готовностью лимфоцитов и моноцитов к апоптозу, угнетением активации моноцитов и нейтрофилов, при одновременном повышении бактерицидной активности нейтрофилов.

Показано, что, в отличие от женщин активного репродуктивного возраста, у подростков в послеабортном периоде отмечаются более низкие показатели гемоглобина, больший размер ширины полости матки; у них после прерывания беременности в 18-20 недель гестации в крови выше уровень CD25+ лимфоцитов, HLA-DR+ нейтрофилов, но ниже уровень HLA-DR+ лимфоцитов, CD11b+ нейтрофилов и сывороточного содержания IL-8; а после прерывания беременности в 21-22 недели - ниже активация лимфоцитов.

Определено, что у подростков более благоприятным для прерывания беременности во втором триместре является срок 18-20 недель гестации, проявляющийся более высокими показателями гемоглобина, меньшей частотой осложнений, меньшими размерами матки и менее выраженными иммунологическими нарушениями в послеабортном периоде, чем срок 21-22 недели.

Впервые установлено, что содержание нейтрофилов, экспрессирующих молекулу CD95, является прогностическим критерием развития осложнений в послеабортном периоде.

Практическая значимость:

Разработан и предложен способ прогнозирования осложнений прерывания беременности в 18-22 недели.

Выделена группа риска среди подростков на возникновение нежелательной беременности и её прерывание в поздние сроки (второй триместр гестации).

Установлен оптимальный срок прерывания беременности во втором триместре у девушек-подростков.

Положения, выносимые на защиту:

Течение гестационного периода у девушек-подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста чаще осложняется ранним гестозом, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной не¬достаточностью, анемией, ОРВИ, характеризуется более низкими адгезивными свойствами периферических лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и снижением показателей кондиционирования нейтрофилов. У подростков иммунологические показатели в 21-22 недели гестации отличаются от аналогичных параметров в 18-20 недель сниженным уровнем в крови CD11b+ лимфоцитов и нейтрофилов, сывороточного содержания IgА и IL-8 и высокой готовностью лимфоцитов к апоптозу.

После прерывания беременности в 18-20 недель, ранний послеабортный период у подростков, протекает более благоприятно, чем после прерывании в 21-22 недели, в связи с меньшей частотой осложнений, меньшими размерами матки и более высокими показателями гемоглобина, активности лимфоцитов и нейтрофилов, но более низкой бактерицидной активностью нейтрофилов и уровня IFNг в сыворотке крови. После прерывания беременности в 18-20 недель иммунологические показатели отличаются меньшим количеством отклонений от показателей здоровых небеременных подростков, чем после прерывания беременности в 21-22 недели.

Содержание CD95+ нейтрофилов в периферической крови является критерием для прогнозирования осложнений после прерывания беременности в 18-22 недели.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанный «Способ прогнозирования осложнений после прерывания беременности в 18-22 недели» (положительное решение о выдачи патента от 05.03.2009г.) прошел предрегистрационные испытания в Центре планирования семьи и репродукции, гинекологической клиники Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на X Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (г. Иваново, 2006, 2007, 2008гг.); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения В.Н. Городкова (г. Иваново, 2007г.); международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (г. Новосибирск, 2008г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 211 источников, в том числе 144 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

На базах центра планирования семьи и репродукции, гинекологической клиники ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» было обследовано 120 пациенток, которые были разделены на группы: 1 группа - 40 подростков, прервавших беременность в 18-22 недели гестационного периода; 2 группа - 40 женщин активного репродуктивного возраста, прервавших беременность в 18-22 недели гестационного периода; 3 группа - 40 практически здоровых девушек-подростков, не имевших в анамнезе беременностей. Для определения наиболее благоприятного срока прерывания беременности во втором триместре выделены подростки и женщины активного репродуктивного возраста, прервавшие беременность в 18-20 и 21-22 недели гестации (по 20 человек).

Пациентки 2-х первых групп обследовались дважды: при беременности в 18-22 недели и на 5-7 сутки послеабортного периода. Девушки-подростки 3 группы обследованы однократно, им проведены те же исследования, что и пациенткам 1-ой и 2-ой групп. Материалом для иммунологического исследования служила периферическая венозная кровь.

На всех пациенток оформлялась разработанная нами «Клиническая карта пациентки», в которую вносились данные анамнеза, результаты клинических и лабораторных исследований, описание оперативного вмешательства по прерыванию беременности, течение послеабортного периода.

Прерывание беременности во втором триместре нами проводилось на основании Приказа МЗ РФ № 302 от 28.12.93г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» и Постановления Правительства РФ № 485 от 11.08.03г. «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности». Набор клинических групп завершен до декабря 2007 года, когда вступил в силу Приказ МЗ РФ № 736 от 3.12.07г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

Решение о прерывании беременности принималось пациенткой добровольно. Ее информировали о сути метода, его побочных эффектах и возможных осложнениях, их профилактике. Каждая пациентка подписывала «Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности».

Обследование пациенток было комплексным и включало:

1. Клинические методы - сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, лабораторные исследования, необходимые для прерывания беременности (определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, общий клинический анализ крови и мочи, гемостазиограмма, исследование содержимого слизистых оболочек влагалища, цервикального канала и уретры на флору), заключение терапевта, а по показаниям и других специалистов.

Прерывание беременности проводилось в стационаре, имеющем условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в асептических условиях с применением стандартного набора гинекологических инструментов для операции. Всем женщинам проводилась единая подготовка организма к индуцированному позднему аборту с назначением среднетерапевтических дозировок эстрогенов, спазмолитиков, витаминов. Проводилась санация влага¬лища антимикробными средствами.

Применялась единая методика прерывания беременности в 18-22 недели. Эвакуация околоплодных вод проводилась после амниоцентеза трансвагинальным доступом (через передний влагалищный свод). Затем осуществлялась амниоинфузия 20% гипертонического раствора хлори¬стого из расчета 10 мл на одну неделю беременности. Длитель¬ность процедуры составила 15-20 минут. Родовозбуждение назначалось через сутки по¬сле операции и проводилось окситоцином и/или энзапростом внутривенно капельно в среднетерапевтических дозировках на изотоническом растворе хлористого натрия в сочетании с введением спазмолитических средств. После рождения плода и плаценты производили Abrasio cavi utery.

Ультразвуковое исследование при беременности (определение срока гестации, наличие сердцебиения плода, локализация плаценты) и в послеабортном периоде (определение размеров матки и её придатков) проводилось на аппарате «LOGIQ5 Expert» с использованием датчиков 3,5 МГц и 5 МГц в В-режиме.

2. Иммунологические методы включали - определение количества CD25+, CD11b+, CD95+, HLADR+ клеток в популяции лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов с помощью моноклональных антител («МедБиоСпектр», Москва) на аппарате FAСScan («Весtоn Dickinson», USA) методом проточной цитофлюорометрии; определение бактерицидной активности в реакции спонтанного (НСТ) и стимулированного зимозаном (НСТ3) НСТ-теста (Демин А.А., 1976); определение уровня сывороточных иммуноглобулинов G, А, М методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Фримель Г., 1987); определение концентрации ЦИК методом осаждения в полиэтиленгликоле (Фримель Г., 1987); определение концентрации IL-8, IFNг в сыворотке крови методом твердофазного ИФА с помощью коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (С.-Петербург, Россия). Предел чувствительности тест-системы для IL-8 и IFNг - 20 пкг/мл. Измерение проводили на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland). Расчет концентрации производился в пкг/мл.

3. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, США, 2001) и «Еxcel 2003» (Microsoft Corporation, США, 2003). Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05. Данные представлялись в виде средней арифметического ряда и её стандартной ошибки (M±m). При сравнении средних величин использовался критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст обследованных девушек-подростков колебался от 14 до 17 лет, средний возраст подростков 1 группы составил 16,0±0,2 года, 3 группы - 15,9±0,3 года, что не имело достоверных различий (р>0,05). Возраст обследованных женщин 2 группы колебался от 18 до 32 лет, средний возраст составил 23,0±0,7 лет, что различалось с показателями 1 группы (р<0,001).

Большинство подростков, решивших прервать беременность в 18-22 недели, - жители села 25(62,5%), что отличалось от 3 группы девушек (10(25,0%), р<0,001), но практически не отличалось от 2 группы женщин (20(50,0%), р>0,05). Более половины подростков 1 группы (30(75,0%) были из неполных семей, т.е. воспитывались только матерью или отцом, что достоверно отличалось от показателей девушек 3 группы (17(42,5%) и женщин 2 группы (15(37,5%), (р<0,01 и р<0,001 соответственно). При анализе семейного положения выявлено, что все девушки-подростки 1 и 3 групп были не замужем, тогда как не состояли в браке 19(47,5%) женщин активного репродуктивного возраста. Среди подростков, поступивших на прерывание беременности, учащихся общеобразовательных школ было 17(42,5%), что достоверно меньше чем среди девушек 3 группы (32(80,0%, р<0,001), тогда как среди них было достоверно больше учащихся профессионально-технических лицеев (16(40,0%) и неработающих подростков (7(17,5%), чем среди девушек 3 группы (соответственно 8(20,0%) и 0(0%), р<0,05 и р<0,01). Во 2 группе было больше неработающих женщин (21(52,5%), что достоверно отличалось от подростков 1 группы (7(17,5%, р<0,01). Вредные привычки (курение) отмечены у 30(75,5%) девушек 1 группы, что достоверно чаще чем среди пациенток 2 и 3 групп (соответственно 19(47,5%) и 10(25,0%), р<0,01 и р<0,001). Двух и более половых партнеров было у 18(45,0%) подростков 1 группы, что достоверно больше, чем у пациенток 2 и 3 групп (соответственно 7(17,5%) и 8(20,0%), р<0,01 и р<0,02).

Средний возраст начала половой жизни подростков 1 группы составил 14,5±0,3 лет, что достоверно раньше чем у девушек 3 группы - 15,5±0,2 лет, (р<0,01) и у женщин 2 группы - 17,6±0,3 лет (р<0,001). Это не согласуется с мнением некоторых исследователей, утверждающих, что средний возраст первого полового контакта у современных подростков колеблется от 15 до 17 лет (Тухватуллина Л.М., 2000; Петрова Я.А, 2005; Зернюк А.Д., 2008).

Средний возраст менархе у подростков в 1 группе составил 13,0±0,2 года, в 3 группе - 13,6±0,2 года, что достоверно отличалось, но соответствовало общепринятым нормативам (р<0,05). Средний возраст менархе у женщин 2 группы составил 13,8±0,2 года, что больше по сравнению с подростками 1 группы (р<0,01).

Из данных анамнеза отмечено, что подростки 1 группы достоверно чаще пользовались прерванным половым актом (18(45,0%), чем девушки 3 группы (5(12,5%), р<0,01) и женщины 2 группы (8(20,0%), р<0,02). Но они реже пользовались презервативом (4(10,0%), чем девушки 3 группы (25(62,5%), р<0,001), и женщины 2 группы (16(40,0%), р<0,01). По сравнению с подростками 1 группы, которые не использовали оральные контрацептивы, девушек 3 группы их применяющих было 2(5,0%), (р>0,05), женщин 2 группы - 4(10,0%), (р<0,05). По сравнению с подростками 1 группы, которые не применяли спермициды, девушек 3 группы было 4(10,0%) (р<0,05), женщин 2 группы - 5(12,5%), (р<0,02). Не пользовалось никакими методами контрацепции 18(45,0%) подростков 1 группы, что достоверно больше по сравнению с девушками 3 группы (4(10,0%), р<0,001) и женщинами 2 группы (9(22,5%), р<0,05). Эти данные согласуется с мнением авторов о недостаточной информированности молодого поколения, о преимуществах методов контрацепции (Белокриницкая Л.А, 2008; Novak A., 2003; Heuvel M.W., 2005).

При анализе репродуктивного поведения значимых различий между девушками-подростками 1 группы и женщинами активного репродуктивного возраста 2 группы не установлено. Первобеременных было 22(55,0%) девушек 1 группы и 16(40,0%) женщин 2 группы, что достоверно не различалось (р>0,05); роды были у 3(7,5%) подростков и 8(20,0%) женщин (р>0,05); медицинские аборты у 15(37,5%) и 10(25,0%) обследованных соответственно (р>0,05).

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями в анамнезе в обследованных группах были эктопия шейки матки, сальпингоофорит, вульвовагинит, аменорея и опсоменорея. В 1 группе эктопия шейки матки отмечена у 13(32,5%) подростков, во 2 группе у 16(40,0%) женщин, что достоверно не отличалось (р>0,05). В 3 группе девушек с эктопией шейки матки не было, что достоверно отличалось от подростков 1 группы (р<0,001). Сальпингоофорит встречался у 5(12,5%) подростков 1 группы и у 9(22,5%) женщин 2 группы, что достоверно не отличалось (р>0,05). В 3 группе девушек с аналогичным заболеванием отмечено не было, что отличалось от показателей 1 группы (р<0,02). Вульвовагинит в анамнезе отмечен у 15(37,5%) подростков 1 группы и 19(47,5%) женщин 2 группы, что практически не отличалось (р>0,05). В 3 группе 1(10,0%) девушка имела в анамнезе вульвовагинит, что достоверно реже по сравнению с 1 группой (р<0,001). Нарушения менструального цикла по типу аменореи и опсоменореи достоверно чаще диагностированы в 1 группе подростков (соответственно 4(10,0%) и 10(25,0%) по сравнению с 3 группой девушек (соответственно 0(0%) и 3(7,5%), р<0,05 во всех случаях). Достоверных различий по этим параметрам у подростков 1 группы и женщин 2 группы отмечено не было (р>0,05 во всех случаях).

В структуре экстрагенитальной патологии у подростков 1 группы чаще, чем у девушек 3 группы отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта (соответственно 10(25,0%) и 3(7,5%), р<0,05), органов дыхания (соответственно 11(27,5%) и 4(10,0%), р<0,05), хронический пиелонефрит (соответственно 8(20,0%) и 1(2,5%), р<0,01), нейроциркуляторная дистония (соответственно 13(32,5%) и 3(7,5%), р<0,01). По отдельным нозологическим формам соматической заболеваемости в сравниваемых 1 и 2 группах достоверных различий не выявлено (р>0,05 во всех случаях). Дефицит массы тела (6(15,0%) и анемия (23(57,5%) диагностированы чаще у подростков 1 группы по сравнению с показателями девушек 3 группы (соответственно 1(2,5%) и 1(2,5%), р<0,05 и р<0,001) и женщин 2 группы (соответственно 0(0%) и 10(25,0%), р<0,05 в обоих случаях). Избыточная масса тела (5(12,5%) и варикозная болезнь нижних конечностей (4(10,0%) были выявлены только во 2 группе женщин, что достоверно различалось по сравнению с 1 группой подростков (р<0,02 и р<0,05 соответственно). Полученные нами результаты согласуются с литературными о том, что у подростков отмечается увеличение соматической и гинекологической заболеваемости (Долженко И.С., 2000; Кротин П.Н., 2005; Кулаков В.И., 2005; Полстяная Е.В., 2008; Karpenter S.E.K., 2000; Cote I.P., 2003).

При поступлении в гинекологическую клинику у пациенток обеих групп не отмечено острой экстрагенитальной патологии и воспалительных заболеваний гениталий, которые являлись бы противопоказанием для проведения искусственного прерывания беременности.

Первое обращение по поводу данной беременности, как среди подростков, так и среди женщин регистрировалось, как правило, после 12 недель гестационного периода. Однако подростки имели более позднюю первую явку (в сроке 16,3±0,4 недели), чем женщины репродуктивного возраста (в сроке 14,5±0,6 недель), (р<0,02). Это согласуется с мнением ряда авторов, что у подростков имеет место запоздалое понимание факта наступления беременности и первые месяцы отсутствия менструации они воспринимают как нарушение цикла возможное в периоде становления менструальной функции (Савельева И.С., 2001; Башмакова Н.В., 2004). Однако другие исследователи связывают это с недостаточной психологической и медицинской помощью подросткам, а также слабой информированностью молодежи (Гвоздец- кая М.Л., 2000; Николаева Е.И., 2000; Dieben T.O., 2003).

В 1 группе беременных подростков чаще отмечались симптомы угрозы прерывания беременности (14(35,0%), фетоплацентарной не¬достаточности (9(22,5%), ранний гестоз (15(37,5%) по сравнению с группой женщин репродуктивного возраста (соответственно 5(12,5%), 2(5,0%), 6(15,0%), р<0,02 во всех случаях). Многоводие отмечено практически одинаково часто как в группе подростков 3(7,5%), так и в группе женщин 2(5,0%), (р>0,05). Выявлено, что в обеих группах па¬циентки в период беременности болели острыми респираторными вирусными заболеваниями, причем подростки - чаще по сравнению с женщинами (соответственно 9(22,5%) и 2(5,0%), р<0,02). Это согласуется с данными некоторых исследователей (Крамарский В.А., 2000; Каюпова Г.Ф., 2000; Трубин В.Б., 2000), но противоречит мнению других авторов о том, что частота и структура осложнений гестационного периода у несовершеннолетних не отличаются от таковых у женщин активного детородного возраста при условии тщательного ведения беременности и наблюдения за этими юными женщинами (Брюхина Е.В., 1996; Хамошина М.Б., 2001; Гуркин Ю.А., 2001).

Индуцированный выкидыш произошел у абсолютного большинства пациенток в обсле¬дуемых группах на вторые сутки после прерывания беременности. Средний промежуток времени от момента оперативного вмешательства до индуцированного выкидыша был достоверно больше в группе подростков (45,0±3,4 часов), по сравнению с группой женщин (32,5±3,5 часа), (р<0,02). Значимых различий в средних промежутках времени от момента оперативного вмешательства до индуцированного выкидыша в зависимости от сроков прерывания беременности (18-20 и 21-22 недели гестации), как в группе подростков, так и в группе женщин выявлено не было, (р>0,05).

У подростков в 18-22 недели беременности средние показатели гемоглобина в крови были ниже (114,8±1,4 г/л), чем у женщин репродуктивного возраста (119,5±1,6 г/л), (р<0,05), а средние показатели лейкоцитов у них были выше (8,8±0,3 1012/л), чем у женщин (7,8±0,3 1012/л), (р<0,05). На 5-7 сутки после прерывания беременности средние показатели гемоглобина также были ниже в группе подростков (106,0±1,5 г/л), чем в группе женщин (114,0±1,8 г/л), (р<0,01), а средние показатели лейкоцитов у них были выше (9,4±0,2 1012/л), чем у женщин (8,6±0,2 1012/л), (р<0,05). Достоверных различий в средних показателях СОЭ как до, так и после прерывания беременности в группах не установлено (р>0,05 во всех случаях). Это согласуется с имеющимися данными, что анемия, как при беременности, так и в послеабортном периоде чаще диагностируется у несовершеннолетних, чем у женщин репродуктивного возраста (Чечулина О.В., 2000; Гуркин Ю.А, 2001; Уварова Е.В., 2005).

Но у подростков 1 группы в сроке 18-20 недель гестации в крови были достоверно выше средние показатели гемоглобина (114,8±1,4 г/л) и ниже средние показатели лейкоцитов (7,7±0,4 1012/л) по сравнению с аналогичными параметрами в сроке 21-22 недели гестации (соответственно 109,0±2,1 г/л и 8,8±0,3 1012/л, р<0,05 в обоих случаях). На 5-7 сутки после прерывания беременности в 18-20 недель у подростков в крови были также выше средние показатели гемоглобина (112,0±1,8 г/л) и ниже показатели лейкоцитов (8,5±0,2 1012/л) по сравнению с аналогичными параметрами после прерывания беременности в 21-22 недели (соответственно 106,0±2,2 г/л и 9,4±0,3 1012/л, р<0,05 в обоих случаях). Достоверных различий в средних показателях СОЭ до- и после прерывания беременности как в 18-20, так и в 21-22 недели не было (р>0,05 во всех случаях). Достоверных различий в средних показателях гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ у женщин в сроках 18-20 и 21-22 недели гестации как до- так и после прерывания беременности выявлено не выявлено (р>0,05 во всех случаях).

При ультразвуковом исследовании, проведенном в послеабортном периоде, нами не выявлено достоверных различий в средних размерах матки у подростков по сравнению с аналогичными показателями у женщин репродуктивного возраста (р>0,05 во всех случаях). Однако средний размер ширины полости матки у подростков был больше по сравнению с аналогичным параметром у женщин (4,4±0,5 мм против 2,6±0,6 мм, р<0,05). У подростков на 5-7 сутки после прерывания беременности в сроке 18-20 недель гестации продольный (78,7±2,8 мм) и поперечный (88,3±3,5 мм) размеры матки были достоверно меньше, чем после прерывания беременности в 21-22 недели (76,2±2,5 мм и 87,6±2,5 мм соответственно, р<0,01 в обоих случаях). Нами не выявлено достоверных различий в средних размерах матки у женщин после прерывания беременности как в 18-20, так и в 21-22 недели гестации (р>0,05 во всех случаях).

Частота осложнений в послеабортном периоде практически не различалась у пациенток обеих групп (7(17,5%) и 4(10,0%) соответственно, р>0,05). Значимых различий по отдельным нозологическим формам осложнений между обеими группами установлено не было (р>0,05 во всех случаях). Однако у подростков после прерывания беременности в 18-20 недель отмечено меньше осложнений (5,0%), чем после прерывания беременности в 21-22 недели (30,0%), (р<0,05). В группе женщин достоверных различий по этому показателю выявлено не было (р>0,05).

При сравнении иммунологических показателей установлено, что у подростков 1 группы в 18-22 недели беременности по сравнению с аналогичными показателями женщин активного репродуктивного возраста 2 группы в тот же срок гестации был достоверно ниже уровень CD11b+ периферических лимфоцитов (р<0,001), моноцитов (р<0,01), нейтрофилов (р<0,01) и количество НСТ-позитивных нейтрофилов в стимулированном зимозаном НСТ-тесте (р<0,001).

Сравнивая показатели девушек-подростков в сроке беременности 18-20 недель и 21-22 недели, нами были выявлены различия в иммунологических показателях. Так, в сроке 21-22 недели гестации они характеризовались более низким уровнем в крови CD11b+ лимфоцитов (р-0,05) и нейтрофилов (р-0,05), сывороточного содержания IgА (р-0,05) и IL-8 (р-0,01), но повышенным количеством CD95+ лимфоцитов (р-0,01), чем в сроке 18-20 недель. У женщин репродуктивного возраста различия в иммунологических показателях в сроке 21-22 и 18-20 недель гестации были менее выраженными, чем у подростков, и характеризовались более низким уровнем в крови CD11b+ лимфоцитов в 21-22 недели (р-0,02). То есть отмечаемое при беременности напряжение иммунной системы становится более выраженным в сроке 21-22 недели.

В отличие от женщин, у которых прерывание беременности во втором триместре не оказало существенного влияния на состояние иммунной системы, у подростков прерывание беременности приводило к значительным изменениям показателей иммунного статуса и зависело от срока её прерывания. Так, у подростков после прерывания беременности в 18-20 недель гестации повышалось содержание CD25+ периферических лимфоцитов (р-0,05), НСТ-позитивных нейтрофилов в стимулированном зимозаном НСТ-тесте (р-0,02), но снижался сывороточный уровень IL-8 (р-0,05); после прерывания беременности в 21-22 недели - снижалось содержание в крови CD95+ лимфоцитов (р-0,001), CD25+, CD95+, HLA-DR+ моноцитов, HLA-DR+ нейтрофилов (р-0,01 во всех случаях), но повышался показатель спонтанного НСТ-теста (р-0,001). То есть прерывание беременности в 18-20 недель сопровождалось более выраженной активацией клеток иммунной системы при более низкой воспалительной активности. Тогда как прерывание беременности в 21-22 недели сопровождалось угнетением функции лимфоцитов и моноцитов, но повышенной воспалительной активностью.

Иммунологические показатели подростков в послеабортном периоде отличались от таковых у женщин активного репродуктивного возраста, прервавших беременность в тот же срок. У подростков после прерывания беременности в сроке 18-20 недель в крови был выше уровень активированных CD25+ лимфоцитов (р-0,05) и HLA-DR+ нейтрофилов (р-0,05), ниже уровень HLA-DR+ лимфоцитов (р-0,01), CD11b+ нейтрофилов (р-0,01) и сывороточное содержание IL-8 (р-0,05), чем у женщин после прерывания беременности в тот же срок гестации. А после прерывания беременности в 21-22 недели у подростков по сравнению с женщинами, прервавшими беременность в тот же срок гестации, было ниже содержание CD25+ (р-0,05) и HLA-DR+ (р-0,05) периферических лимфоцитов. То есть у подростков отмечается снижение активации лимфоцитов и нейтрофилов, что может свидетельствовать об отсутствии адекватной реакции со стороны иммунной системы на оперативное вмешательство.

Мы сравнили иммунологические показатели подростков после прерывания беременности в 18-20 и 21-22 недели гестации и выявили определенные различия. После прерывания беременности в 21-22 недели у подростков в периферической крови отмечался более низкий уровень активированных CD25+ лимфоцитов (р-0,01) и HLA-DR+ нейтрофилов (р-0,01), но более высокий уровень спонтанной бактерицидной активности нейтрофилов (р-0,05) и сывороточного содержания IFNг (р-0,05), чем после прерывания беременности в 18-20 недель. Можно предположить, что у подростков после прерывания беременности в более поздние сроки гестации отмечается дисбаланс между угнетением активации иммунокомпетентных клеток и развитием воспалительного ответа. Это предположение согласуется с нашими результатами клинического обследования подростков, свидетельствующими о повышении частоты осложнений и развитии воспалительной патологии после прерывания беременности на более поздних сроках.

В послеабортном периоде иммунологические показатели подростков оставались измененными, не приближаясь к уровню небеременных подростков 3 группы. Вне зависимости от срока прерывания беременности в послеабортном периоде у подростков оставался высокий уровень CD25+ и CD11b+ лимфоцитов (р-0,001 во всех случаях), CD25+ моноцитов (р-0,001 в обоих случаях), сывороточного IL-8 (р<0,001 в обоих случаях), но низкий уровень моноцитов с фенотипом CD11b+ и СD95+ (р-0,001 во всех случаях), CD95+ нейтрофилов (р<0,05 и р<0,01 соответственно), количество НСТ-позитивных нейтрофилов в индуцированном зимозаном НСТ-тесте (р<0,05 и р<0,01 соответственно) и уровень сывороточного содержания IFNг (р<0,01 в обоих случаях). После прерывания беременности в 18-20 недель в послеабортном периоде у подростков был выше, чем у небеременных подростков, уровень HLA-DR+ нейтрофилов (р<0,05), а после прерывания беременности в 21-22 недели - ниже содержание CD95+ лимфоцитов (р-0,05), HLADR+ моноцитов (р-0,01) и выше уровень спонтанной НСТ-активности нейтрофилов (р<0,05).

Мы установили, что иммунологические показатели могут использоваться в качестве критериев развития осложнений воспалительного характера в послеабортном периоде. Нами разработан способ прогнозирования осложнений послеабортного периода у пациенток, прерывающих беременность в 18-22 недели, включающий определение в периферической венозной крови до аборта содержание CD95+ нейтрофилов. Значение этого показателя равное 15% или менее, рассматривается в качестве прогностического критерия возникновения осложнений.

Таким образом, у подростков во втором триместре гестации по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста чаще отмечаются осложнения гестационного и послеабортного периода, которые сопровождаются и значительными иммунными нарушениями. Так при прерывании беременности в 18-20 недель гестации наблюдаемую реакцию со стороны иммунной системы можно рассматривать как физиологическую, то при оперативном вмешательстве в 21-22 недели - её можно рассматривать как неадекватную, характеризующуюся дисбалансом между низким ответом со стороны лимфоцитов и высоким уровнем воспалительных реакции.

ВЫВОДЫ

1. Подростки, прерывающие беременность во втором триместре, чаще проживают в сельской местности, неполной семье, имеют среднее образование или не работают, имеют вредные привычки (курение), раннее начало половой жизни и менархе, нарушения менструального цикла в виде аменореи и опсоменореи в анамнезе, более двух половых партнеров, чаще применяют прерванный половой акт как метод контрацепции или не используют контрацептивы по сравнению с подростками, не имевшими в анамнезе беременностей, и позднее обращаются в женскую консультацию по поводу беременности по сравнению с женщинами репродуктивного возраста.

2. У подростков течение гестационного периода чаще осложняется ранним гестозом, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной не¬достаточностью, анемией, ОРВИ по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста. У подростков при беременности в 18-20 недель отмечаются более высокие средние показатели гемоглобина, чем при беременности в 21-22 недели.

3. Иммунологические параметры беременных подростков в 18-22 недели отличаются от таковых у женщин репродуктивного возраста в те же сроки гестации более низким уровнем в крови CD11b+ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и количеством НСТ-позитивных нейтрофилов после кондиционирования зимозаном. В отличие от беременных женщин репродуктивного возраста, иммунологические показатели подростков различны в 18-20 и 21-22 недели гестации и характеризуются в сроке 21-22 недели сниженным уровнем в крови CD11b+ лимфоцитов и нейтрофилов, сывороточного содержания IgА и IL-8, но высоким - CD95+ лимфоцитов по равнению с аналогичными показателями в 18-20 недель гестации.

4. В отличие от женщин репродуктивного возраста, у которых прерывание беременности не оказывает существенного влияния на состояние иммунной системы, у подростков прерывание беременности в 18-20 недель повышает уровень активированных лимфоцитов, количество НСТ-позитивных нейтрофилов после стимуляции зимозаном, но снижает уровень IL-8, а в сроке 21-22 недели - снижает уровень готовности лимфоцитов и моноцитов к апоптозу, содержание активированных моноцитов и нейтрофилов, при одновременном повышении бактерицидной активности нейтрофилов.

5. В послеабортном периоде у подростков отмечаются более низкие, чем у женщин активного репродуктивного возраста, показатели гемоглобина, больший размер ширины полости матки. У подростков после прерывания беременности в 18-20 недель, меньше, чем после прерывания в 21-22 недели, продольный и поперечный размеры матки, выше средние показатели гемоглобина, реже развиваются осложнения. По сравнению с небеременными девушками-подростками у подростков после прерывания беременности в 18-22 недели гестации отмечается более высокий уровень активированных лимфоцитов и моноцитов, сывороточного IL-8, но более низкая готовность моноцитов и нейтрофилов к апоптозу, адгезивная активность моноцитов, бактерицидная активность нейтрофилов и содержание IFN?; кроме того, после прерывания беременности в сроке 18-20 недель - повышенная активация нейтрофилов, а в сроке 21-22 недели - повышенная бактерицидная активность нейтрофилов, сниженная готовность лимфоцитов к апоптозу и более низкий уровень HLA-DR+ моноцитов.

6.У подростков в отличие от женщин репродуктивного возраста после прерывания беременности в сроке 18-20 недель в крови выше уровень CD25+ лимфоцитов, HLA-DR+ нейтрофилов, но ниже уровень HLA-DR+ лимфоцитов, CD11b+ нейтрофилов и сывороточного содержания IL-8; в сроке 21-22 недели - ниже активация лимфоцитов. В послеабортном периоде иммунологические показатели подростков в 18-20 и 21-22 недели беременности различны, и в сроке 21-22 недели по сравнению с показателями в сроке 18-20 недель характеризуются более низким уровнем в крови активированных лимфоцитов (CD25+) и нейтрофилов (HLA-DR+), но более высоким уровнем спонтанной НСТ-активности нейтрофилов и сывороточного содержания IFNг.

7.Значение относительного содержания CD95+ нейтрофилов в периферической венозной крови равное 15% или менее, позволяет с точностью 89%, специфичностью - 90%, чувствительностью - 80% прогнозировать возникновение осложнений, после прерывания беременности в 18-22 недели.

Практические рекомендации

Для прогнозирования осложнений послеабортного периода у пациенток рекомендуется до прерывания беременности в 18-22 недели, определять содержание CD95+ нейтрофилов в периферической крови и при его значении равном или менее 15% прогнозировать возникновение послеабортных осложнений.

К группе риска на возникновение нежелательной беременности и ее прерывания в поздние сроки (второй триместр) следует относить девушек-подростков, имевших в анамнезе нарушения менструального цикла в виде аменореи и опсоменореи, проживающих в сельской местности, в неполных семьях, обучающихся в профессионально-технических лицеях, неработающих, не состоящих в браке, имеющих вредные привычки (курение), раннее начало половой жизни, двух и более половых партнеров, не использующих методы контрацепции.

На основании клинико-иммунологических данных прерывание беременности у подростков во втором триместре необходимо осуществлять в сроке 18-20 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика показателей функционального состояния лимфоцитов периферической крови у девушек-подростков в различные сроки гестации / И.К. Богатова, Н.В. Астраух, Н.Ю. Сотникова, В.Н. Глухова, Н.В. Беляева // Медицинская Иммунология. - 2006. - Т 8, №2-3. - С. 306-307.

2. Особенности репродуктивного поведения девушек-подростков 15-18 лет, прервавших беременность во II триместре / Н.В. Беляева // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2007». - Иваново. - 2007. - C. 13.

3. Функциональное состояние моноцитов периферической крови подростков после проведения амниоцентеза / Н.В. Беляева, Н.В. Астраух, Н.Ю. Сотникова, И.К. Богатова // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Труды VIII Конгресса. - Москва, 2007. - С. 204-205.

4. Показатели периферической крови у беременных девушек-подростков и их особенности после амниоцентеза в 18-22 недели гестации / Н.В. Беляева // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: Сборник научных работ и материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя института, профессора, з.д.н. РФ В.Н. Городкова. - Иваново, 2007. - С. 91-93.

5. Междисциплинарная оценка и состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков, профилактика его нарушений / Н.В. Беляева // Материалы IX Всероссийского Научного Форума «Мать и Дитя». - Москва, 2007. - С. 333-334.

6. Особенности течения беременности у подростков / Н.В. Беляева // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2008». - Иваново, 2008. - С. 14.

7. Сравнительная характеристика функционального состояния лейкоцитов крови беременных подростков и женщин в 18-20 недель до амниоцентеза / Н.В. Беляева, Н.Ю. Сотникова, И.К. Богатова, Н.В. Астраух // Материалы международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека». - Новосибирск, 2008. - С. 32-33.

8. Особенности течения беременности у подростков в 18-22 недели гестации и периода после её прерывания / Н.В. Беляева // Проблемы Репродукции «Технологии XXI века в гинекологии». - 2008. - С. 204.

9. Экспрессия активационных маркеров моноцитами периферической крови подростков после амниоцентеза / Н.В. Беляева, Н.Ю. Сотникова, И.К. Богатова, Н.В. Астраух // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 26-27.

10. Клинико-иммунологические особенности беременности в 18-20 и 21-22 недели и периода после её прерывания у женщин различных возрастных групп / Н.В. Беляева, И.К. Богатова, Н.Ю. Сотникова // Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2009. - №1. - С. 75-80.

Размещено на Allbest.ru