Многофакторная оценка результатов лечения опиоидной зависимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Специальность: 14.00.45 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

ЗОБИН

Михаил Леонидович

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете (Москва)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пятницкая Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Гриненко Александр Яковлевич,

доктор медицинских наук, профессор Софронов Александр Генрихович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится 26 марта 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 25 февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В ряду различных форм зависимого поведения особую общественную значимость представляют химические зависимости, среди которых наркомании выделяются тяжестью и спецификой медицинских и социальных последствий (Пятницкая И.Н., 2008). Злоупотребление опиатами сопряжено с общим ухудшением состояния здоровья, высокой смертностью, риском инфекционного заражения, незанятостью, нарушением семейных связей, криминальной активностью (Софронов А.Г.,1998; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005).

Существующие в отечественной практике программы лечения и реабилитации опиоидной зависимости ориентированы исключительно на полный отказ от употребления любых психоактивных веществ (ПАВ), как необходимого условия восстановления здоровья и улучшения социального функционирования (Бабаян Э. А., Гонопольский М.Х.,1987; Иванец Н.Н., 2000). Однако современные возможности лечения сами по себе не обеспечивают надежных перспектив полного выздоровления. Лишь небольшая часть наркозависимых пациентов способна прекратить употребление ПАВ в течение короткого времени. Большинство продолжает употребление на протяжении многих лет, а некоторые не могут отказаться от наркотиков до конца жизни. В мировой практике клиническая реальность определила тенденцию использования более широкого набора критериев эффективности лечения с выходом за рамки полной симптоматической ремиссии, как единственной цели терапевтических усилий. Целями лечения в настоящее время считаются уменьшение тяжести симптомов заболевания, улучшение общего состояния здоровья и социального функционирования, исключение или снижение риска развития рецидива.

Оценка эффективности лечения на основе множественности результатов, затрагивающих разные аспекты заболевания, потребовала создания унифицированных инструментов такой оценки. Одним из первых для этой цели стал использоваться “Индекс тяжести зависимости” (McLellan A. et al., 1980). Более компактным и достаточно информативным является “Профиль аддикции” (The Maudsley Addiction Profile ? МАР) (Marsden J. et al., 1998). В российской практике этот инструмент до сих пор не применялся.

Разработка научно обоснованных критериев эффективной медицинской помощи определила актуальность исследования взаимосвязи симптоматических (характер употребления) и функциональных (повседневная активность и качество жизни) характеристик состояния. В связи с необходимостью многофакторной и долговременной оценки всех изменений, наблюдаемых в процессе длительной терапии и реабилитации больных с опиоидной зависимостью, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования. Цель настоящего исследования изучить клинические и психосоциальные результаты лечения в их связи с изменением характера злоупотребления и тяжестью заболевания на основе многофакторной оценки динамики опиоидной зависимости.

Задачи исследования:

1. Дифференцировать характеристики результативности лечения опиоидной зависимости с выделением основных показателей клинической динамики и социального функционирования больных.

2. Адаптировать “Профиль аддикции” для получения унифицированных количественных показателей, отражающих клинические и социальные характеристики больных с опиоидной зависимостью.

3. Определить значимость отдельных функциональных показателей для совокупной оценки эффективности лечения и прогностических характеристик состояния лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В качестве дифференцированных показателей результативности лечения, повышающих возможность достижения полной ремиссии, следует учитывать уменьшение частоты рискованных форм поведения и криминальной активности, улучшение состояния здоровья, уменьшение проявлений конфликтности и увеличение занятости.

2. Количественные показатели, отражающие характеристики симптоматического и функционального статуса пациента, являются важной составляющей терапевтического результата. “Профиль аддикции” идентифицирует эти показатели и представляется удобным и информативным инструментом многофакторной квантифицированной оценки результатов лечения.

3. Функциональные показатели улучшения состояния, наряду с симптоматическими характеристиками употребления ПАВ, являются значимыми критериями положительной динамики, способствуют профилактике кризисных ситуаций и выступают необходимой предпосылкой для формирования и стабилизации полноценной ремиссии.

4. Оценка результатов лечения опиоидной зависимости, основанная лишь на формальных критериях продолжительности воздержания от употребления наркотиков, не отражает всего многообразия содержательных показателей состояния пациента и его потребностей. Промежуточные позитивные результаты лечения могут включать в себя снижение интенсивности и изменение характера наркотизации с уменьшением медицинских и социальных последствий злоупотребления ПАВ.

Научная новизна. Впервые в отечественной наркологии сформулировано диверсифицированное понятие терапевтического результата при опиоидной зависимости. В качестве инструмента количественной оценки клинических и социально-психологических характеристик состояния наркозависимых пациентов представлен и апробирован адаптированный вариант “Профиля аддикции”. На основе симптоматических и функциональных показателей заболевания проведена многофакторная оценка результатов лечения наркомании. Предложена расширенная типология ремиссии опийной наркомании с выделением ее полного и частичных вариантов. Показана значимость относительных показателей положительной динамики, - таких как “улучшение от начального уровня”. Продемонстрирована возможность оценки улучшения функционального состояния как первичного показателя положительной динамики при сохраняющихся признаках зависимости.

Практическая значимость. Представлены данные для научного обоснования и организации дифференцированных программ лечения и социальной помощи, ориентированных на достижение максимального терапевтического результата в пределах потенциальных возможностей отдельных пациентов. оппоидный клинический зависимость пациент

Адаптирован новый диагностический инструмент, расширяющий возможности практических врачей в определении количественных характеристик основных проявлений наркологического заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на заседании проблемной комиссии “Наркология” СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Материалы работы докладывались на межрегиональной научно-практической конференции “Общество против наркотиков” (Казань, 2006), украино-российской конференции “Фармакотерапия опиоидной зависимости” (Киев, 2007), международной конференции “Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ” (Москва, 2008), российской конференции “Лечение и профилактика болезней зависимости” (Иваново, 2008), международной конференции “Наркомания, ВИЧ и беременность: проблемы сохранения здоровья матери и ребенка” (Казань, 2008).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них в научных изданиях и журналах из Перечня ВАК для опубликования основных результатов кандидатских диссертаций - 2.

Внедрение результатов в практику. Оценка катамнеза с использованием “Профиля аддикции” внедрена в работу Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова и наркологической службы Ленинградской области.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения полученных результатов, их обсуждения, заключения и выводов. Работа изложена на 149 страницах и включает в себя 19 клинических иллюстраций, 8 таблиц, 9 рисунков, указатель цитируемой литературы (60 отечественных и 175 иностранных источников) и приложение (бланки адаптированного варианта “Профиля аддикции”).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Общая характеристика клинического материала. Для решения указанных задач в период с 2005 по 2008 годы было обследовано 200 больных опиоидной зависимостью, 183 (91,5%) мужчин и 17 (8,5%) женщин, получавших амбулаторную помощь после завершения детоксикации в виде мотивирующих консультирований и целевой психотерапии с психофармакологической поддержкой. Возраст больных находился в пределах от 17 до 43 лет, средний возраст 26,2±0,7. Диагностика опиоидной зависимости проводилась по критериям МКБ - 10.

Критерии включения больных в исследование:

1) наличие трех и более признаков зависимости от опиоидов, указанных в МКБ-10 с длительностью проявлений не менее одного месяца.

Критерии невключения больных в исследование:

1) признаки хронического психического заболевания, не связанного с синдромом зависимости от опиоидов;

2) признаки зависимости от других (за исключением алкоголя и никотина) ПАВ не опиоидной группы.

Подавляющее большинство - 194 (97%) пациента являлись инъекционными потребителями героина и кустарно ацетилированных препаратов снотворного мака, 2 (1%) - употребляли героин интраназально и 4 (2%) - злоупотребляли кодеинсодержащими лекарственными препаратами. Сопутствующее употребление наркотиков неопиоидной группы в разные периоды наркотизации отмечалось у всех пациентов, но не сопровождалось признаками зависимости. Злоупотребление алкоголем было отмечено у 49 (24,5%) пациентов. Средняя продолжительность сформированной опиоидной зависимости к моменту обследования составляла 5,6±0,4 лет. Средние суточные дозы “уличного” героина при внутривенном употреблении в 80% случаев находились в диапазоне от 0,25 до 2,0 граммов. Из 200 пациентов 36 (18%) не имели результатов серологического обследования. Среди остальных 164 человек инфекционные осложнения регистрировались у 132 (80,5%) пациентов, в том числе гепатиты В - 41 (25%), гепатиты С - 117 (71,3%) и ВИЧ - 18 (11%). В исследуемой группе 173 (86,7%) пациента имели опыт стационарного и амбулаторного лечения, 45 (22,5%) - участвовали в программах реабилитации. Количество госпитализаций за предшествующий период злоупотребления опиоидами составило от 1 до 15, в среднем 2,6±0,5. Средняя продолжительность стационарного лечения 36,5±7,5 дней. Амбулаторная терапия проводилась у 44,5% больных, её средняя продолжительность составляла 15,6±5,8 дней. Средние показатели продолжительности терапевтических ремиссий после стационарного и амбулаторного лечения со слов пациентов в представленной группе составляли соответственно 68±7,5 и 52±6,3 дней. В 72% случаев ремиссии отсутствовали вовсе. Ремиссия рассматривалась нами как период воздержания от употребления опиоидов не менее 30 дней в привычных условиях доступа к наркотику, безотносительно к одновременному приему антагонистов опиатов. Среди 28% случаев достижения ремиссий более половины составляли неполные ремиссии. В соответствии с критериями DSM-IV неполной ремиссией (partial remission) принято обозначать состояние при котором, по крайней мере, один из признаков зависимости или злоупотребления проявляется периодически или постоянно в течение периода ремиссии (в МКБ-10 критерии ремиссии не указаны). Реабилитационные программы для преодоления зависимости использовали 45 (22,5%) человек. В течение первых трех месяцев программу оставили более половины рекрутированных пациентов. Лишь 4 пациента из 45, т.е. 8,8% пробыли в программе год. Ремиссии, связанные с реабилитационными программами, в 60% случаев ограничивались сроками пребывания в самой программе. В остальных 40% случаев средние показатели длительности ремиссий составляли 112±18 дней после выписки. Спонтанные (без предшествующего лечения) ремиссии, по данным анамнеза, наблюдались у 61,5%. Длительность этих ремиссий, со слов пациентов и их родственников, составляла от нескольких недель до нескольких лет, средний показатель - 168±24 дней.

В представленной выборке 13,3% больных с наркотической зависимостью ни разу не обращались за лечением. Основными мотивами отказа от наркологической помощи были: 1) отсутствие намерений прекращать наркотизацию с уверенностью в своей способности осуществить отказ от наркотиков без посторонней помощи, 2) скептическое отношение к возможностям лечения, основанное на негативном опыте знакомых и 3) опасения, связанные с возможной постановкой на учет и другими формами разоблачения.

Характеристика методов исследования. В работе использовались клинико-психопатологический, психометрический, клинико-катамнестический и статистический методы исследования.

В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных на каждого из 200 пациентов заполнялась “Амбулаторная карта больного” и “Профиль аддикции”. В амбулаторную карту вносились анамнестические сведения, полученные от самих больных, их родственников и данные из представленной медицинской документации. Для получения количественных данных, необходимых для статистической обработки, использовался адаптированный “Профиль аддикции” ? структурированное интервью, состоящее из 60 вопросов ориентированных на выявление изменений в четырех основных проблемных областях, связанных с медицинскими и социальными последствиями наркотизации. Методика отличается доверительной валидностью, минимальной трудоемкостью (12 - 15 минут), простотой получения числовых показателей и ясностью их интерпретации. Её надежность неоднократно подтверждалась специальными исследованиями, проведенными в разных странах (Marsden J. et al., 1998; Marsden J. et al., 2000; Вбcskai E. et al., 2005).

“Профиль аддикции” был адаптирован для целей нашего исследования в русскоязычной версии с дополнением двух интегративных (вторичных) индексов оценки и представлен следующими разделами:

1. Общая информация (Раздел А)

Раздел включает минимальный объем анкетных данных и особенности проведения интервью. Дополнительные анкетные и анамнестические сведения отражены в “Амбулаторной карте больного”.

2. Употребление ПАВ (Раздел В)

Сам перечень ПАВ включает алкоголь и другие, распространенные наркотические и психотропные средства, злоупотребление которыми наиболее часто обнаруживается у лиц с наркотической зависимостью. Этот перечень был нами дополнен и расширен в соответствии с российскими условиями.

3. Поведение, связанное с риском для здоровья (Раздел С)

В связи с тем, что потребители инъекционных наркотиков являются группой риска заражения ВИЧ и вирусными гепатитами, исследуются рискованные инъекционные (использование общего инъекционного инструментария) и сексуальные (эпизоды проникающего секса без средств защиты) практики.

4. Состояние физического и психического здоровья (Раздел D)

Представлено шкалой оценки физического и психического состояния. Соматическое здоровье оценивается по общему самочувствию и четырем функциональным системам. Психическое состояние оценивается по уровню тревоги и проявлениям депрессии.

5. Личностно-социальная адаптированность (Раздел Е)

Оценивается в трех областях: проблемные отношения с лицами из ближайшего окружения, занятость и криминальная активность.

Применение “Профиля аддикции” и количественная оценка

Первичное обследование всех пациентов с заполнением “Амбулаторной карты больного” и “Профиль аддикции” проводилось с предоставлением гарантий конфиденциальности после получения согласия на участие в проспективном исследовании. Повторное плановое интервьюирование пациентов по “Профилю аддикции” проводилось при личном общении и по телефону, спустя 12 - 18 месяцев, в среднем 14,3±2,1 месяцев.

Степень алкоголизации определялась количественно в пересчете на чистый этанол, исходя из объема и крепости алкогольных напитков.

При оценке физического и психического состояния частота проявлений каждого симптома ранжировалась по 5-балльной шкале от минимального значения - 0 (никогда) до максимального - 4 (постоянно). При окончательном подсчете соматическое и психическое здоровье отражалось цифрой от 0 (при отсутствии расстройств) до 40 (при максимальной выраженности симптомов).

Уровень конфликтных отношений оценивался процентным показателем:

Конфликтные дни
-----------------------------	Ч 100 = % времени конфликта
Кол-во дней общения

Обязательным условием обследования было получение дополнительной информации от ближайшего окружения больного, с записью всех сведений в разделе катамнеза “Амбулаторной карты больного”. Таким образом, кроме количественной оценки клинических и социально-психологических показателей состояния пациента за предшествующие обследованию 30 дней, фиксировались качественные особенности общей динамики за весь катамнестический период. В течение этого времени 58 (39%) пациентов прибегали к дополнительной лечебной и консультативной помощи в связи с рецидивом наркотизации, злоупотреблением алкоголем или иными медицинскими и социальными проблемами.

Для ведения базы данных с информацией обо всех пациентах, а также для анализа полученных результатов использовался статистический пакет SPSS. Для подтверждения статистической достоверности применялись непараметрические тесты (тест Уилкоксона и знаковый тест) для зависимых выборок, не подчиняющихся по критерию Колмогорова-Смирнова нормальному распределению. Различия рассматривались как статистически значимые при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Через 12-18 месяцев после первичного обследования (средняя длительность катамнеза 14,3±2,1 месяцев) удалось получить сведения о 183 (91,5%) пациентах. Доступных катамнестическому обследованию с использованием “Профиля аддикции” оказалось 148 человек, что составило 74% первичной выборки. Из оставшихся 52 пациентов, не вошедших в повторное обследование, 12 находились в местах лишения свободы, 8 на лечении и реабилитации, 4 погибло (из них 3 от передозировки и 1 в ДТП), 2 пребывало в наркотической или алкогольной интоксикации, что исключало возможность их интервьюирования, 9 человек отказалось от интервью и 17 человек не удалось отыскать по указанным ими телефонам и адресам.

Дальнейшие сопоставления с использованием метрических характеристик “Профиля аддикции” проводились среди 148 пациентов, прошедших первичное и катамнестическое обследование. В частности оценивались усредненные показатели употребления ПАВ (таб. 1).

Таблица 1

Показатели употребления ПАВ до и после лечения

Показатели	Первичное обследование	Катамнестическое обследование	Значимость различий
Дней инъекционного употребления опиоидов	21,9±9,6	2,3±7,3	р<0,001
Количество инъекций в день	2,1±1,2	0,3±0,8	р<0,001
Дней употребления каннабиса	6,1±0,6	6,6±1,1	н.д.
Дней употребления стимуляторов	4,7±1,4	4,6±2,6	н.д.
Дней употребления алкоголя	9,0±0,7	8,6±0,7	н.д.

Примечание: статистическая значимость различий определялась по тесту Уилкоксона.

В отношении ПАВ обоснованным является представление о том, что более интенсивный характер употребления связан с более тяжелыми медицинскими и социальными последствиями. В условиях неизвестного качества уличного наркотика и трудностей в определении дозировок частота потребления является наиболее информативным показателем. Значительное уменьшение количества дней употребления опиоидов и числа ежедневных инъекций (р<0,001) характеризует достоверное снижение интенсивности наркотизации в исследуемой группе и является значимым показателем положительной динамики. Кардинальное улучшение в отношении употребления опиоидов не сопровождалось достоверным изменением характера употребления других ПАВ.

Снижению симптоматических показателей употребления опиатов в исследуемой группе соответствовало улучшение функциональных характеристик состояния пациентов. Содержательными показателями терапевтической динамики являлись изменения, отражающие состояние здоровья, занятость и социальную адаптированность пациентов в микросоциальном окружении (табл. 2).

Таблица 2

Функциональные показатели до и после лечения

Показатели	Первичное обследование	Катамнестическое обследование
Соматическое здоровье	9,2±0,4	4,4±0,4
Психическое здоровье	12,0±0,5	4,8±0,5
Число дней оплачиваемой работы	14,6±1,0	23,7±1,0
*Совокупный индекс конфликтности	26,6±1,8	8,2±1,1

Примечание: статистическая значимость различий показателей первичного и катамнестического обследования по тесту Уилкоксона р<0,001.

* Совокупный индекс конфликтности отражает усредненный показатель частоты конфликтов с партнерами, родственниками и друзьями.

Широкий круг соматических и психических расстройств, связанных со злоупотреблением ПАВ осложняет течение и ухудшает прогноз опиоидной зависимости (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Brooner R. et al., 1997; Rubin J.M., Benzer D.G., 1997; Weiss R., et al., 1998). Среди сопутствующих психических расстройств, тревожные и депрессивные проявления представлены наиболее часто (Compton W., et al., 2007). Таким образом, уменьшение количества жалоб, отражающее улучшение состояния здоровья и качества жизни больных является важной составляющей результатов лечения. Полученные в процессе исследования количественные показатели свидетельствуют об улучшении состояния соматического здоровья примерно на 53% и психического здоровья примерно на 60%.

Повышение занятости является важным фактором стабилизации состояния пациента и способствует улучшению результатов лечения даже в случае неполного прекращения злоупотребления ПАВ (Lehman W., Simpson D., 1992). В связи с этим увеличение количества дней оплачиваемой работы на 70 % рассматривается как важный показатель положительной динамики.

Конфликты с супружеским партнером, родственниками и друзьями могут существенным образом ухудшать результаты лечения (Moos R. et al., 1988). Поэтому терапевтические программы должны предусматривать коррекцию межличностных отношений (Москаленко В.Д., 2002). В результате лечения количество конфликтов с окружающими в исследуемой группе сократилось более чем в три раза.

Для профилактики распространения ВИЧ и вирусных гепатитов В и С первостепенное значение отводится изменению поведения наркопотребителей, связанному с риском для здоровья окружающих. Кроме уменьшения частоты инъекционного употребления отказ от использования нестерильного инструментария является важным показателем эффективности программ медицинской помощи. В связи с сексуальной активностью потребителей ПАВ число эпизодов проникающего (вагинального и анального) секса без средств защиты также определяет риск вирусного заражения (Кошкина Е.А. и др., 2004; Magura S. et al., 1990; Donoghoe M., 1992). Анализ этих показателей представлен в табл. 3.

Таблица 3

Рискованное поведение до и после лечения

Показатели	Первичное обследование	Катамнестическое обследование	Значимость различий (по тесту Уилкосона)
Число лиц (%) с рискованными инъекционными практиками	17 (11,5%)	3 (2,0%)	р<0,001
Число лиц (%) практикующих рискованное сексуальное поведение	76 (51,4%)	101 (68,2%)	р<0,05

По результатам обследования отмечено почти шестикратное уменьшение числа случаев использования общих шприцев и нестерильных инструментов введения наркотиков. Терапевтическое улучшение показателей наркологического статуса и социальной адаптированности в исследуемой группе характеризовалось активизацией сексуальной жизни больных. При катамнестическом обследовании количество лиц, имевших половые контакты в течение предшествующих 30 дней, увеличилось на 26 человек по сравнению с первичным обследованием. Соответственно на четверть возросло число лиц практикующих незащищенный секс.

Для значительного числа наркопотребителей противоправная деятельность остается одним из основных способов получения средств необходимых для продолжения наркотизации. С точки зрения общественной безопасности одним из важнейших критериев эффективности лечения являются показатели криминальной активности пациентов, уровень их вовлеченности в распространение наркотиков, имущественные и другие правонарушения.

Результаты исследования показывают радикальное уменьшение всех видов противоправной деятельности в исследуемой группе (табл. 4).

Таблица 4

Противоправная деятельность до и после лечения

Показатели	Первичное обследование	Катамнестическое обследование	Значимость различий
Распространение наркотиков	7,2±2,6	0,1±0,06	р<0,001
*Имущественные правонарушения	8,2±1,3	0,6±0,3	р<0,001
Насильственные преступления	0,8±0,3	0,01±0,01	р<0,05
**Индекс криминальной активности	15,2±2,9	1,3±0,3	р<0,001
***Другие правонарушения	7,9±0,9	1,0±0,4	р<0,001

*Имущественные правонарушения (мошенничество, кражи в магазинах, квартирные кражи, кражи из автомобилей, воровство у родственников).

**Индекс криминальной активности отражает общее количество эпизодов противоправной деятельности в течение 30 дней, предшествующих обследованию.

***Другие преимущественно административные правонарушения, в основном управление автотранспортом в состоянии наркотического и/или алкогольного опьянения.

Числовые значения представленных показателей отражают среднее количество противоправных эпизодов в расчете на одного пациента, совершенных в течение 30 дней, предшествующих обследованию.

Выявленные показатели разностороннего улучшения состояния пациентов характеризуют результаты лечения в исследуемой группе в целом, но не позволяют установить дифференцированных различий в группах с разным типом течения болезни. В частности, остается неясным характер изменений в группе пациентов, не вошедших в полную ремиссию, то есть в случаях, когда злоупотребление ПАВ продолжается, и идеальные цели лечения не достигнуты. Для выяснения указанных различий по результатам традиционного клинико-катамнестического обследования 148 человек были распределены в три группы: 1) группа полной симптоматической ремиссии - 59 человек; 2) группа неполной симптоматической ремиссии - 54 человека; 3) группа рецидивов - 35 человек.

Группу полной ремиссии составили пациенты, не обнаруживающие в течение всего катамнестического периода признаков зависимости или пагубного употребления ПАВ, включая алкоголь по критериям МКБ-10. В группу неполной ремиссией вошли пациенты, обнаруживающие, по меньшей мере, один, но не более двух признаков зависимости или пагубного употребления ПАВ, включая алкоголь. Группу рецидивов составили пациенты, употреблявшие опиоиды с признаками зависимости в течение катамнестического периода, даже если в течение 30 дней, предшествующих обследованию, наркотики не принимались.

Таким образом, группа рецидивов была сформирована по традиционным критериям, хотя среди 35 пациентов этой группы на момент катамнестического обследования 15 человек находились в ремиссии.

Специальному анализу в трех выделенных группах были подвергнуты характеристики употребления ПАВ, предшествующие лечению, и их динамика по данным катамнеза (табл. 5).

Таблица 5

Употребление ПАВ в исследуемых группах

Показатели	Полная ремиссия (59 чел.)	Неполная ремиссия (54 чел.)	Рецидив (35 чел.)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Дней инъекционного употребления	19,8±1,3	0	22,9±1,2	0,7**±0,6	24,0±1,4	17,0*±2,1
Количество инъекций в день	1,9±0,1	0	2,1±0,2	0,2**±0,1	2,3±0,2	0,9**±0,2
Дней употребления каннабиса	6,0±1,3	0	6,5±1,1	7,8±1,5	5,5±1,6	3,5±0,9
Дней употребления стимуляторов	8,8±5,5	0	1,8±0,2	2,3±0,5	5,7±2,3	1,8±0,4
Дней употребления алкоголя	7,4±1,1	5,5±0,6	10,6±1,4	11,9±1,4	9,3±1,7	8,1±1,6
Суточная доза алкоголя	80,2±9,2	66,9±5,8	97,6±10,3	117,0±11,8	75,9±13,2	100,1±13,9

Примечание: статистическая значимость различий внутри групп по отношению к исходному значению: *р<0,05;**р<0,001 (тест Уилкоксона).

Показатели количества дней инъекционного употребления снизились по сравнению с данными первичного обследования в группе неполных ремиссий на 97%, и в группе с рецидивом почти на 30% (р=0,005). Количество инъекций в день в группе неполных ремиссий уменьшилось в 10 раз и в группе пациентов с рецидивами в 2,5 раза. Употребление алкоголя в трех исследуемых группах значимых различий не претерпели.

Группа неполных ремиссий представляла континуум переходных состояний в одних случаях приближающихся к показателям полной ремиссии, когда речь шла об эпизодическом злоупотреблении ПАВ без признаков зависимости, в других случаях, вплотную приближались к рецидиву из-за регулярного употребления ПАВ как минимум с одним, а чаще двумя признаками зависимости. Особый интерес в соответствии с задачами исследования представляло изучение в выделенных группах характеристик функционального состояния отражающих качество жизни и социальной адаптации пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Функциональные показатели в группах полных/неполных ремиссий и рецидивов

Показатели	Полная ремиссия (59 чел.)	Неполная ремиссия (54 чел.)	Рецидив (35 чел.)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Соматическое здоровье	9,3±0,7	2,9**±0,5	9,5±0,8	4,6**±1,9	8,7±0,8	6,5±0,8
Психическое здоровье	12,3±1,1	2,3**±0,4	11,3±0,9	5,4**±1,9	12,8±1,1	8,2*±1,2
Совокупный индекс конфликтности	25,2±3,5	3,9**±0,8	24,4±3,1	7,3**±2,2	32,1±4,2	16,8*±4,4
Число дней оплачиваемой работы	17,9±1,8	28,2**±0,9	12,5±1,9	21,4*±2,3	12,1±2,4	19,6*±2,4

Примечание: статистическая значимость различий внутри групп по отношению к исходному значению: *р<0,05;**р<0,001 (тест Уилкоксона).

Показатели самочувствия улучшились не только в группе пациентов достигших полной ремиссии. На 52% уменьшилось количество соматических жалоб в группе неполных ремиссий и на 48% в группе рецидивов. В группе пациентов с рецидивами жалобы соматического и психического характера снизились соответственно на 25% (р=0,05) и 36% (р<0,05). Отмечено достоверное улучшение показателей социальной адаптированности и занятости не только среди пациентов, находившихся в полной ремиссии, но и в случаях неполной ремиссии и у пациентов, отнесенных в группу рецидива. Показатели конфликтности в группах пациентов полной, неполной ремиссии и рецидивов уменьшились по данным инструментальной оценки соответственно на 85%, 70% (р<0,001) и 48% (р<0,05). Улучшение показателей занятости в группе неполных ремиссий, в относительном выражении, даже превосходили аналогичные показатели полной ремиссии соответственно 71% и 58%. В группе пациентов, отнесенных к рецидиву, количество дней оплачиваемой работы также увеличилось на 62% (р<0,05).

Еще более значительные изменения выявлены при анализе показателей противоправной деятельности: прекращение криминальной активности в группе полных ремиссий, и выраженная положительная динамика среди пациентов с неполной ремиссией и отнесенных в группу рецидивов (табл. 7).

В группе пациентов с рецидивами достоверного уменьшения числа правонарушений, связанных с распространением наркотиков, из-за недостаточного количества наблюдений установить не удалось (р=0,13). В группе неполной ремиссии показатель распространения снизился на два порядка и приблизился к нулю (р<0,05). Количество имущественных правонарушений снизилось в 18 раз в группе неполных ремиссий и в 7 раз среди пациентов с рецидивами (р<0,001). Преступления против личности из-за преобладания нулевых показателей не имели практического значения. Почти на порядок снизился совокупный индекс криминальной активности в группе неполных ремиссий и более чем втрое в группе пациентов с рецидивами. По сравнению с изначальными показателями более чем в 10 раз снизилось количество случаев управления автотранспортом в состоянии опьянения (другие правонарушения) в группе неполных ремиссий и более чем в три раза среди пациентов из группы рецидивов.

Таблица 7

Показатели противоправной активности в группах полных/неполных ремиссий и рецидивов

Показатели	Полная ремиссия (59 чел.)	Неполная ремиссия (54 чел.)	Рецидив (35 чел.)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Распространение наркотиков	5,8±3,0	0	11,2±8,5	0,1*±0,03	3,5±2,1	0,3±0,2
Имущественные правонарушения	3,9±1,0	0	10,6±3,0	0,5**±0,4	11,4±3,1	1,7**±1,1
Насильственные преступления	0,1±0,03	0	0	0	0,4±0,2	0
Индекс криминальной активности	9,8±3,3	0	19,4±8,9	2,3**±1,9	17,9±4,2	4,7**±2,9
Другие правонарушения	4,5±1,1	0	9,8±1,8	0,5**±0,3	10,8±2,3	3,2*±1,4

Примечание: статистическая значимость различий внутри групп по отношению к исходному значению: *р<0,05;**р<0,001 (тест Уилкоксона).

Таким образом, традиционные симптоматические критерии, принятые в отечественной наркологии предполагают дихотомическую оценку результатов катамнеза в терминах рецидив - ремиссия. Подобный подход не учитывает возможности спонтанного возврата в ремиссию после произошедшего рецидива в течение катамнестического наблюдения, а также вариантов течения с редукцией симптоматики до одного - двух признаков зависимости без восстановления прежних характеристик состояния. Анализ представленного материала подтверждает содержательную взаимосвязь симптоматических (характер употребления) и функциональных (повседневная активность и качество жизни) характеристик состояния и позволяет расширить представление о связи разного уровня ремиссий с восстановлением функционирования и уменьшением противоправной деятельности у больных с опиоидной зависимостью. Долговременная симптоматическая стабильность является важным, но не абсолютным условием функционального улучшения. Напротив, функциональное улучшение может выступать первичным критерием положительной динамики и необходимой предпосылкой для формирования полноценной ремиссии. У некоторых пациентов улучшение функциональных показателей может проявляться на фоне сохраняющихся умеренных симптомов зависимости в связи с развитием компенсаторных механизмов и приспособлением к эффектам интоксикации.

Привычным и, без сомнения, обоснованным является представление о том, что отказ от употребления ПАВ влечет за собой улучшение показателей здоровья и социального функционирования наркозависимого пациента, снижает его криминальную активность. При этом данные проведенного исследования показывают, что и первичное улучшение функциональных показателей само по себе может уменьшать риск обострений и рецидива и является не только клиническим, но и прогностическим показателем положительной динамики.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированными критериями оценки результатов лечения кроме прекращения или уменьшения интенсивности наркотизации являются улучшение состояния здоровья, увеличение занятости, снижение частоты рискованных форм поведения, уменьшение проявлений конфликтности и противоправной деятельности.

2. Адаптированный вариант “Профиля аддикции” (The Maudsley Addiction Profile) является удобным и информативным инструментом многофакторной количественной оценки основных клинических и социальных проявлений зависимости.

3. Функциональные показатели улучшения качества жизни и повышения социальной адаптации больных наркоманией, наряду с характеристиками употребления ПАВ, являются значимыми критериями положительной динамики аддиктивного расстройства, снижают риск развития рецидива и выступают необходимой предпосылкой для формирования и стабилизации ремиссии болезни.

4. Полное и немедленное воздержание от употребления ПАВ не может служить единственным формальным критерием успешного лечения наркомании. Качество лечения зависит от того, насколько полно оно отражает потребности пациента и уменьшает негативные последствия употребления ПАВ.

5. Диверсификация критериев эффективности лечения при опиоидной зависимости должна основываться на единых стандартах оценки клинической динамики с учетом социальных последствий, тяжести течения заболевания и его исходов, включая характеристики ремиссии.

Практические рекомендации

1. В качестве инструмента многофакторной оценки наркологического статуса “Профиль аддикции” может быть рекомендован для использования не только клиницистами, но и другими специалистами - психологами и социальными работниками, занятыми в лечебно-реабилитационных программах помощи наркозависимым пациентам.

2. Многофакторная оценка состояния может использоваться как основа плана индивидуального контроля и помощи пациенту в улучшении социальной адаптации и предотвращении рецидива.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Зобин М.Л. К вопросу об оценке эффективности лечения в наркологии / М.Л. Зобин // Наркология. - 2006. - № 10. - С. 70-72.

2. Зобин М.Л. К оценке эффективности лечения наркологических заболеваний / М.Л. Зобин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. (Алкоголизм. Приложение к журналу). - 2007. - № 1. - С.74-78.

Другие научные публикации

3. Зобин М.Л. Можно ли вылечить наркоманию? //Материалы науч. конф. “Новые методы лечения и реабилитации в наркологии”: Казань, 2004 г. - Казань, 2004- С. 147-150.

4. Зобин М.Л. Неполные ремиссии. Неудовлетворительный результат или положительная динамика? / М.Л. Зобин // Материалы науч. конф. “Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация”: Иваново, 2005 г. - Иваново, 2005. - С. 12-14.

5. Зобин М.Л., Егоров А.Ю. Ремиссии при опиоидных наркоманиях (обзор) / М.Л. Зобин, А.Ю. Егоров // Психическое здоровье. - 2006. - № 10. - С. 36-48.

6. Зобин М.Л. Новые подходы к оценке эффективности лечения наркомании. Смена парадигмы? / М.Л. Зобин // Материалы науч. конф. “Общество против наркотиков”: Казань, 2006 г. - Казань, 2006. - С. 75-78.

7. Зобин М.Л. Аддиктивный профиль - новый инструмент для оценки результатов лечения (адаптированная версия) / М.Л. Зобин // Психическое здоровье. - 2006. - № 12. - С. 39-43.

8. Зобин М.Л. К понятию эффективности лечения в отечественной и мировой наркологии / М.Л. Зобин // Наркомания и наркология в России в зеркале общественного мнения и профессионального анализа / под. ред. В.Д. Менделевича. - Казань: Медицина, 2006. С. 82-92.

9. Зобин М.Л. Оценка эффективности лечения в аддиктологии // Руководство по аддиктологии / под ред. проф. В.Д. Менделевича. - СПб.: Речь, 2007. - С. 150-159.

10. Зобин М. Л. Лечение опиоидной зависимости: критерии эффективности и доказательная медицина / М.Л. Зобин // Материалы науч. конф. “Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ”: Москва, 2008. - М., 2008. - С. 26-27.

11. Зобин М.Л. Лечение опиоидной зависимости: цели и результаты (сравнительный анализ) / М.Л. Зобин // На пути к профессиональной наркологии (аналитические очерки и статьи) / под ред. В.Д. Менделевича. - М.: “Медиа пресс”, 2008. - С. 367 - 373.

12. Зобин М.Л. Егоров А.Ю. Современные подходы к оценке эффективности лечения опиоидной зависимости / М.Л. Зобин, А.Ю. Егоров // “Психиатрия и наркология в ХХI веке”: сборник научных статей. - СПб.: Артиком плюс, 2008. - С. 66 - 95.

Размещено на Allbest.ru