Клинико-диагностическое и прогностическое значение нарушений мозгового кровотока при постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных детей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Гипоксически-ишемические поражения ЦНС занимают одно из ведущих мест среди причин высокой летальности и последующей инвалидизации недоношенных новорожденных детей. Так, удельный вес гипоксически-ишемического поражения ЦНС составляет от 20 до 50% в структуре перинатальной смертности и до 60-70% в структуре причин детской инвалидности (Барашнев Ю.И., 2001; Bernstein IM et al., 2000). Наиболее подвержены повреждающему действию перинатальной гипоксии на головной мозг недоношенные новорожденные в силу морфофункциональной незрелости (Volpe JJ, 2001). До 90% гипоксически-ишемических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных составляют внутрижелудочковые кровоизлияния. (Барашнев Ю.И, 2001; Шабалов Н.П., 2002; Hudgins RJ , 2001).

Постгеморрагическая гидроцефалия является наиболее грозным осложнением массивных внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных детей в связи с тяжестью течения, высокой летальностью и развитием тяжелых неврологических нарушений в последующие годы у 30-45% детей с этой патологией. (Барашнев Ю.А., 2001; Шабалов Н.П., 2000; Resch B, 1996; Msall ME, 1991). Ведущим фактором, определяющим возникновение гипоксически-геморрагического поражения ЦНС, а впоследствии и риска развития постгеморрагической гидроцефалии, является перинатальная гипоксия, приводящая к нарушению мозгового кровотока вследствие срыва незрелых механизмов адаптации и ауторегуляции гемодинамики мозга у недоношенного ребенка (Жукова Т.П., 1983; Ефимов М.С., 1995; Дворяковский И.В., 2002; Perlman J.M., 1984; Volpe JJ, 2001; Yoshida Shuto H, 1992).

В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, посвященные изучению гемодинамики мозговых сосудов в норме и при внутрижелудочковых кровоизлияниях в периоде новорожденности (Быкова Ю.К., 2003; Воронкова В.В., 1999; Дегтярева Н.В., 1993; Дворяковский И.В., 1993; Зубарева Е.А.; 2002; Pezzati M, 2002; Bada HS, 1992; Coughtrey H, 1997; D'Orey C., 1999; Hayashi T, 1992).

Исследования нарушений мозгового кровотока при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях ЦНС в большинстве проводились у доношенных новорожденных, посвящены изменениям артериального кровотока (Pezzati M, 2002; Van de Bor M, 1991; Kubota T, 1991; Luciano R, 1997 Taylor GA, 1998).

Данные литературы, посвященные исследованиям венозного кровотока при постгеморрагической гидроцефалии, немногочисленны, противоречивы. Так, по мнению Taylor GA (1998, 2006), большее значение имеет характер кривой, а не абсолютные значения скорости венозного кровотока. В последнее время появились отечественные исследования о роли нарушений венозного кровотока в патогенезе гипоксически-геморрагического поражения ЦНС (Быкова Ю.К., 2003; Ватолин К.В., 2006), включившие небольшое количество недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией.

Большое значение для отдаленных психоневрологических исходов у недоношенных новорожденных детей с постгеморрагической гидроцефалией имеет степень повреждения вещества головного мозга, тяжесть которого определяется не только воздействием перинатальной гипоксии, но и вторичными нарушениями мозгового кровотока, возникающими вследствие прогрессирования постгеморрагической гидроцефалии (Volpe JJ, 2001; Hudgins RJ, 2000). По мнению многих исследователей, важную роль в патогенезе формирования ишемических повреждений играют нарушения мозгового кровотока (Дворяковский И.В., 1991; Levy ML, 1997; Da Silva MC, 1995; Jakobi P, 1992; Krishnamoorthy KS, 1990; Lowe J, 1990). Однако пролонгированных проспективных исследований состояния мозгового кровотока и определения вариантов нарушений кровотока, прогностически неблагоприятных для психоневрологического развития, не проводилось.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования - определить клинико-диагностическое и прогностическое значение изменений мозгового кровотока у недоношенных детей при постгеморрагической гидроцефалии.

Задачи:

1. На основе данных динамического клинического и ультразвукового обследования выделить варианты течения постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных детей.

2. Установить закономерности изменения церебральной гемодинамики у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией и выяснить их взаимосвязь с клиническим течением заболевания.

3. Сравнить исходы психоневрологического развития у детей к концу первого года жизни при различных вариантах течения постгеморрагической гидроцефалии.

4. Определить прогностические критерии риска для отдаленных неблагоприятных психоневрологических исходов у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией с учетом типа нарушений мозгового кровотока

Научная новизна:

Установлены закономерности изменений показателей мозгового кровотока на различных стадиях течения постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей. В начальном периоде у всех детей с постгеморрагической гидроцефалией имеются нарушения мозгового кровотока в виде артериального спазма и снижения скорости венозного оттока. Для прогрессирующего течения гидроцефалии характерно формирование патологических типов нарушений мозгового кровотока в возрасте старше 5 недель жизни: вазопаралитического и декомпенсированного.

Доказана связь между нарушением артериального кровотока в виде тотального вазопаралича или резкого снижения диастолической скорости в артериях, сочетающегося с повышением индекса резистентности и тяжелым комбинированным поражением мозгового вещества.

Выявлено диагностическое значение позднего (после 6 недель жизни) снижения скорости венозного оттока в сочетании с длительно сохраняющимися нарушениями артериального кровотока как критерия декомпенсации гидроцефалии.

Дана допплерографическая характеристика мозгового кровотока после оперативного лечения постгеморрагической гидроцефалии. Установлено, что критерием эффективного снижения внутричерепного давления в раннем периоде после операции может служить нормализация скорости венозного оттока.

Показано прогностическое значение ранней (до 5 недель) нормализации показателей артериального и венозного мозгового кровотока для благоприятного характера течения гидроцефалии и психоневрологического развития детей.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость, и предложена схема динамического допплерографического исследования состояния мозгового кровотока у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией.

Установлено, что длительно сохраняющееся выраженное снижение конечно-диастолической скорости в передней и средней мозговых артериях, повышение индекса резистентности в этих сосудах, значительное снижение скоростей в системе внутренних мозговых вен и в вене Галена позволяют прогнозировать неблагоприятное течение постгеморрагической гидроцефалии, требующей оперативного лечения.

В раннем периоде после оперативного лечения нормализация показателей венозного кровотока указывает на эффективное снижение внутричерепного давления, опережая клинические и нейросонографические симптомы компенсации внутричерепной гипертензии.

Наличие нарушений мозгового кровотока по вазопаралитическому и декомпенсированному типу в возрасте после 5 недель жизни у детей с постгеморрагической гидроцефалией указывает на высокий риск формирования ишемических повреждений вещества мозга.

Нормализация показателей артериального и венозного мозгового кровотока к возрасту 5 недель жизни характерна для благоприятного течения гидроцефалии в виде остановки прогрессирования или регресса.

Полученные данные могут являться основой для разработки индивидуальной патогенетически обоснованной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений мозгового кровотока и ликворооттока с целью повышения эффективности лечения недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией и улучшения отдаленных психоневрологических исходов у этих детей.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель - д.м.н., профессор Г.М. Дементьева) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор - д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) на базе отделений реанимации и интенсивной терапии и выхаживания недоношенных детей Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ Л.С. Аронов, зам. глав. врача по детству - М.И. Фролова).

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005). По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 в центральной печати.

Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии, детских отделений Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения города Москвы, используются в повседневной работе отделения ультразвуковой диагностики консультативно-диагностического центра Детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова. Материалы диссертационной работы используются в учебно-методическом процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Полученные результаты могут быть использованы в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей, выхаживания недоношенных детей, психоневрологических отделениях для детей раннего возраста.

1. Характеристика обследованных детей и методы исследования

Работа основана на анализе результатов проспективного исследования, включавшего 66 новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями II-III степени, осложненными развитием постгеморрагической гидроцефалии (ПГГ), находившихся на лечении и выхаживании в отделении реанимации новорожденных и в детских отделениях для недоношенных детей Городской клинической больницы № 13 г. Москвы с первых дней жизни, а также проведено катамнестическое наблюдение за 52 детьми до 12 месяцев.

Среди обследованных детей было 47 мальчиков и 19 девочек. Ретроспективно новорожденные дети были разделены на 2 группы. В первую группу вошли дети с неуклонно прогрессирующим характером течения гидроцефалии (40 детей). Во вторую - дети, у которых отмечалось прекращение прогрессирования или регресс гидроцефалии на фоне проводимого консервативного лечения (26 детей). Дети первой группы по: имели достоверно меньший гестационный возраст сравнению с детьми второй группы (30,4±0,51 и 32,81±0,57 нед соответственно, р=0,003). Масса тела при рождении у детей первой группы составляла 1659,20 ± 103,72 г и была достоверно меньше, чем у детей второй группы - 2070,77 ± 125,60 г (р=0,015). В первой группе достоверно преобладали дети с массой тела при рождении менее 1500 г: 20 из 40 детей в первой группе против 6 из 26 детей - во второй группе (р<0,05).

У большинства матерей обследованных детей (47 - 71,2%) матерей наблюдалась различная соматическая патология, наиболее часто отмечались хронические заболевания печени и ЖКТ (у 17), эндокринная патология (12), в том числе - аутоиммунный тиреоидит, нейроэндокринное ожирение, адреногенитальный синдром , болезни сердца и сосудов (у 11) - вегето-сосудистая дистония (ВСД), артериальная гипертензия, реже отмечались хронические заболевания легких (у 5), болезни почек и мочевого пузыря (у 6). Достоверных различий по группам не выявлено. Большинство матерей (41 - 62,1%) обследованных детей имели сочетание отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза. Неблагоприятное течение беременности было связано с наличием неблагоприятных факторов, способствующих развитию внутриутробной гипоксии плода, таких как гестоз (у 51 - 77,3%), угрозы прерывания беременности (у 64 - 97%), хронической маточно-плацентарной недостаточности (у 41 - 62,1%). Достоверных различий по сопутствующей соматической патологии, хроническим гинекологическим заболеваниям, а также по частоте осложнений течения беременности и родов выявлено не было. Однако было отмечено, что по совокупности неблагоприятных факторов соматического и акушерско-гинекологического анамнеза с осложненным течением беременности и родов детей в первой группе отягощенность была значительно выше, чем во второй. Комбинация неблагоприятных факторов анамнеза в первой группе встречалась у 37 из 40 детей, тогда как во второй группе у 12 из 26 (р<0,01).

Неблагополучие в состоянии здоровья матерей, высокая частота неблагоприятных факторов во время беременности и родов обусловили у большинства детей (58 - 87,9%) тяжелое состояние при рождении. Дети первой группы имели достоверно более низкие оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни по сравнению с детьми второй группы: на первой минуте 4,38±0,27 и 5,42±0,37 баллов, на 5-ой минуте 6±0,21 и 6,77±0,25 баллов в первой и второй группе соответственно (р<0,05). При этом состояние детей при рождении было оценено как тяжелое и очень тяжелое у 37 из 40 детей первой группы и 21 из 26 детей второй (р>0,05). С первых дней жизни большинство детей (37 из 40 детей первой группы и 21 из 26 детей второй группы) находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. В течение первых трех дней жизни внутрижелудочковые кровоизлияния II-III степени были диагностированы у 2 детей второй группы, ВЖК III степени у 64 детей (40 детей первой группы и 24 ребенка во второй группе). Субарахноидальное кровоизлияние развилось у 1 ребенка первой группы и у 4 детей второй группы. У всех детей в остром периоде ВЖК отмечались перивентрикулярные гипоксически-ишемические изменения вещества мозга. При динамическом нейросонографическом обследовании регресс ишемических изменений был отмечен у 3 (7,5%) детей второй группы и у 13 (50%) детей второй группы (р<0,05). Формирование кист перивентрикулярной лейкомаляции достоверно чаще происходило у детей первой группы по сравнению со второй (37 -92,5% против 13 -50%, р<0,01). Комбинированное поражение вещества мозга в виде сочетания кист перивентрикулярной лейкомаляции с геморрагическим перивентрикулярным инфарктом достоверно чаще отмечалось у детей в первой группе: у 16 (40%) против 3 (11,5 %) детей во второй группе (р<0,05).

Тяжелое поражение ЦНС в неонатальном периоде сочеталось с патологией со стороны других органов и систем (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика сопутствующей патологии у обследованных детей

* - р>0,05.

Из таблицы видно, что наряду с поражением ЦНС у большинства обследованных детей была диагностирована патология легких: респираторный дистресс-синдром у 50 (75,8%) детей, двусторонняя очаговая пневмония у 54 детей (81,8%) детей; сепсис у 10,6% детей, некротический язвенный энтероколит у 4 (6%) детей. Внутриутробная гипотрофия имела место у 11 (16,7%) детей, гипербилирубинемия - у 31 (47%) детей. У детей первой группы частота развития бронхолегочной дисплазии была в 3,5 раза выше, что было связано с более высокой степенью незрелости, длительно проводимой искусственной вентиляцией легких и тяжестью пневмонии. Достоверных различий по частоте сопутствующей соматической патологии между группами получено не было.

На фоне внутрижелудочковых кровоизлияний у 32 детей (80%) первой группы и у 17 (65,4%) детей второй группы развился реактивный менингит. Кроме того, в дальнейшем у 11 детей первой группы с реактивным менингитом отмечалось развитие вторичного менингита (в возрасте от 21 до 43 сут жизни), обусловленного госпитальной или условно-патогенной флорой, чего не встречалось среди детей второй группы. Санация ликвора происходила на фоне проводимого лечения в среднем к возрасту 35,2±3,3 сут жизни в первой группе и 28,6±2,0 сут во второй.

Всем детям проводилась комплексная терапия, включавшая парентеральное питание, инфузии глюкозо-солевых растворов в соответствии с показателями водно-электролитного гомеостаза, антибактериальная, иммунокорригирующая терапия, по показаниям - трансфузии препаратов крови и кровезаменителей. На аппаратной вентиляции легких находились 28 из 40 детей первой группы и 21 из 26 детей второй группы (р>0,05). Потребность в искусственной вентиляции легких у детей первой группы сохранялась значительно и достоверно дольше (18,15±3,0 суток) по сравнению со второй группой (7,08±1,63 суток) (р=0,007). Зависимость от дополнительной оксигенации сохранялась достоверно дольше у детей первой группы - от 12 до 128 (60,7±4,4) суток, тогда как у детей второй группы составляла от 15 до 77 (39,6±3,3) суток (р=0,001).

Методы исследования:

Анализ состояния здоровья, соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности и родов у матерей обследованных детей.

Клиническое и неврологическое динамическое наблюдение в период нахождения детей в клинике с оценкой степени нарушения сознания в динамике по шкале J.-L. Wayenberg et al. в модификации для новорожденных детей (Wayenberg JL, 1994).

Анализ степени неврологических нарушений проводился по стандартной методике неврологического обследования новорожденного ребенка.

В катамнезе проводилась оценка темпов психопредречевого и моторного развития детей с использованием шкал CAT/CLAMS (The Clinical Adaptive Test/ Clinical Linguistic and Auditori Milestone Scale, Capute AJ, Accardo PJ et al., 1996) и Гриффитс (Griffits RF. 1954).

Оценка степени тяжести двигательных нарушений у детей с синдромом двигательных нарушений по классификационной системе оценки двигательных функций (Gross Motor Function Classification System, Palisano R. et al., 1997).

Основным методом нейровизуализации являлось нейросонографическое обследование в В-режиме на приборе «Logiq Book» (GE, США) с использованием микроконвексного датчика частотой 8 МГц. Для оценки степени тяжести ВЖК использовалась классификация Levene MJ, Crespighny LCH (1983) в модификации Ватолина К.В. (2000). Для оценки ишемических изменений вещества головного мозга использовалась классификация De Vries LMS (De Vries LS, 1992).

Допплерография сосудов головного мозга проводилась на аппарате «Logiq Book», GE (США), стандартным микроконвексным датчиком 6-8 МГц с возможностью проведения цветовой допплерографии. Исследовался кровоток в мозговых сосудах: передней, средней мозговой, артериях, системе внутренних мозговых вен и в вене Галена по стандартным допплерографическим методикам (Быкова Ю.К., 2003; Ватолин К.В., 2006). Для сравнения с показателями условно здоровых недоношенных детей использовались данные, разработанные в диссертационной работе Воронковой В.В. (Воронкова В.В., 2000).

С целью верификации данных нейросонографии у 33 детей проведены магнитно-резонансная томография у 15 детей (у 6 и 9 в первой и второй группах соответственно) и рентгеновская компьютерная томография головного мозга у 18 новорожденных (у 14 и 4 соответственно) в стандартных проекциях.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Biostat, Ver. 3.03. Сравнение показателей в исследуемых группах между собой и с нормативными показателями проводилось по средним величинам (M ± m). Использовались методы вариационной статистики, корреляционного анализа, парный t-критерий Стьюдента, z-критерий и метод хи-квадрат для определения достоверности межгрупповых различий и оценки динамики внутригрупповых параметров.

2. Результаты исследования и их обсуждение

В остром периоде ВЖК степень угнетения сознания была более выраженной у детей первой группы и при оценке по шкале J.-L. Wayenberg составила 3,9±0,3 балла (соответствовала глубокой летаргии или ступору) у детей в первой группе и 5,1±0,2 балла (соответствовала легкой летаргии) во второй (р=0,005). Нарушения сосания и глотания в остром периоде постгеморрагической гидроцефалии также достоверно чаще отмечались у детей первой группы по сравнению со второй (р<0,05). Патология со стороны черепно-мозговых нервов при первичном осмотре в виде глазодвигательных нарушений (наличие симптома Грефе, патологического нистагма, симптома «заходящего солнца») отмечена у 21 из 40 детей первой группы и 12 из 26 детей второй группы (р>0,05); достоверно по группам не различалась. Частота нарушения двигательных функций и патология мышечного тонуса у всех детей в обеих группах составляла 100%. Судороги отмечались в виде однократных эпизодов, были генерализованными клоническими, реже мультифокальные миоклонические.

Структурная характеристика патологических изменений со стороны ЦНС у обследованных детей, выявленных при помощи динамического клинического и нейросонографического обследования, представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика патологических изменений со стороны ЦНС у обследованных детей (по данным нейросонографии)

* - р<0,05; ** - р<0,01.

Как видно из таблицы 2, у всех детей отмечались внутрижелудочковые кровоизлияния преимущественно III степени тяжести. Преходящие гипоксически-ишемические изменения вещества головного мозга значительно реже отмечались среди детей первой группы, чем второй (у 4 и 13 соответственно, р<0,05). Частота тяжелых комбинированных повреждений вещества головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция в сочетании с субкортикальной, порэнцефалией) была достоверно выше у детей первой группы (25 детей 1-й группы против 6 детей 2-й группы, р<0,05).

Достоверных различий по возрасту формирования постгеморрагической гидроцефалии между группами выявлено не было: в первой группе 14,9±1,9 сут (от 1 до 64 дня), во второй группе - 11,7±1,2 сут (от 2 до 32 сут) (р=0,218). При динамическом нейросонографическом обследовании было установлено, что блок оттока ликвора сформировался у 39 детей (у 19 - полный и у 20 - частичный) в 1-й группе к возрасту 32,7±3,5 суток жизни, в то время как во второй группе окклюзионный характер гидроцефалии отмечен лишь у 3 детей, при этом окклюзия была частичной (табл. 3).

Таблица 3. Частота окклюзионной гидроцефалии, степень и уровень блока оттока ликвора

* - р<0,05, ** - р>0,05, *** - р<0,001.

Как видно из таблицы 3, у детей первой группы достоверно чаще наблюдался блок оттока ликвора, причем примерно у половины детей - полный. Среди детей второй группы окклюзионная гидроцефалия встречалась крайне редко, при этом окклюзия была частичной. Чаще всего уровень блока оттока ликвора соответствовал водопроводу мозга или отверстию Мажанди. В первой группе у 8 детей сочетание частичной окклюзии на уровне водопровода мозга и отверстий Люшка и Мажанди привело к развитию синдрома изолированного IV желудочка.

Возникновение симптомов внутричерепной гипертензии происходило в следующей последовательности: глазодвигательные нарушения, гиперестезия, запрокидывание головы, появление монотонного пронзительного крика, выбухание и напряжение большого родничка, расхождение швов черепа более 2 мм, быстрый темп роста окружности головы (более 1,5 см за 7 дней). С возраста 3-х недель еженедельный прирост окружности головы у детей первой группы достоверно опережал этот параметр у детей второй группы (1,1±0,1 против 0,6±0,1 см/нед, р=0,001).

Дегидратационная терапия (диакарб, фуросемид) у детей с гидроцефалией начиналась с 3-ей недели жизни: возраст детей при назначении диуретиков составлял 18,0±1,7 дней жизни в первой группе и 19,7±1,6 - во второй (р>0,05),. При динамическом наблюдении за детьми первой группы нарастание размеров окружности головы, прогрессирующее расширение ликворной системы неуклонно продолжалось, несмотря на увеличение дозы диакарба до 90-120 мг/кг/сут к возрасту 44,5±4,7 сут, частые диагностические пункции с выведением 10-15 мл ликвора. При наблюдении за детьми второй группы положительная динамика в виде уменьшения размеров ликворной системы и клинической симптоматики внутричерепной гипертензии отмечалась через 7,5-21сут после начала приема диакарба в относительно невысоких дозах (до 30-60 мг/кг/сут).

Сопоставление размеров ликворной системы при прогрессировании гидроцефалии показало высокую корреляцию между изменениями различных отделов боковых желудочков. В связи с этим, общая динамика изменения размеров ликворной системы у детей обеих групп может быть представлена на примере динамики изменения глубины переднего рога правого бокового желудочка мозга (рис.1).

Рис. 1. Динамика изменения глубины переднего рога правого бокового желудочка мозга (VLD) у детей с постгеморрагической гидроцефалией

На рис. 1 видно, что начало прогрессирования постгеморрагической гидроцефалии у всех детей приходилось в среднем на возраст 2 недели жизни. После 4 недель жизни размеры глубины переднего рога бокового желудочка у детей первой группы достоверно превосходили эти параметры по сравнению со второй (р<0,05). У детей первой группы после небольшого прекращения прогрессирования в возрасте 4-5 недель жизни отмечалась четкая тенденция к прогрессирующему увеличению размеров боковых желудочков. У детей второй группы после 5-ой недели жизни наблюдалась остановка прогрессирования или регресс постгеморрагической гидроцефалии.

Проведенные исследования показали, что у детей с постгеморрагической гидроцефалией критическим возрастом, после которого гидроцефалия либо неуклонно прогрессировала, либо регрессировала, является 5-я неделя жизни.

Из 40 детей 1-й группы (с неуклонно прогрессирующим течением окклюзионной гидроцефалии) 7 детей умерли в отделении реанимации и интенсивной терапии в возрасте от 12 до 53 дней жизни (30,7±5,0 дней жизни). При неуклонно прогрессирующем течении гидроцефалии у 33 выживших детей первой группы проводились ликворошунтирующие операции (наружное закрытое дренирование - у 7, наложение вентрикулоперитонеального шунта - у 26 детей. Возраст на момент операции составлял от 25 дней до 3 мес 26 дней жизни (62,9±5,7 сут). После операции компенсации клинических симптомов внутричерепной гипертензии удалось добиться через 9,3±1,4 сут, улучшение нейросонографической картины у этих детей происходило значительно и достоверно раньше - через 4,2±0,6 сут после оперативного лечения. Во второй группе положительная динамика ультразвуковой картины (прекращение прогрессирования по данным нейросонографии) отмечалась к возрасту 25,9±1,6 сут (от 12 до 42 дней), опережая клиническое улучшение. Было отмечено, что и в первой и во второй группе положительная ультразвуковая динамика опережала клиническое улучшение на 6-13 сут.

На фоне прекращения прогрессирования или регресса гидроцефалии у детей первой группы данные нейросонографического исследования оставались неблагополучными в связи с высокой частотой формирования кист перивентрикулярной, субкортикальной лейкомаляции, порэнцефалии. Повреждения белого вещества головного мозга достоверно чаще встречались среди детей первой группы (27 из 31 против 13 из 26, р=0,006). При этом в первой группе в 2 раза чаще, по сравнению со второй, встречалось распространенное поражение головного мозга в виде комбинации перивентрикулярной, субкортикальной лейкомаляции и порэнцефалии (у 14 детей в первой группе против 6 детей во второй).

Допплерографическое динамическое обследование проводилось у 25 детей первой группы и 26 детей второй группы в остром периоде постгеморрагической гидроцефалии, начиная со второй недели жизни (табл. 4).

Таблица 4. Исходные показатели мозговой гемодинамики (M±m) у детей первой и второй группы в остром периоде постгеморрагической гидроцефалии

1 - по данным Воронковой В.В., 2000 г.

* - р<0,05 ( по сравнению с нормой).

Как видно из таблицы 4, в начале формирования постгеморрагической гидроцефалии у детей обеих групп отмечались общие закономерности изменения артериального кровотока в виде снижения конечно-диастолической скорости кровотока в передней и средней мозговых артериях (по сравнению с нормальными показателями для недоношенных детей аналогичного возраста без патологии), вследствие чего индексы резистентности и пульсационный индекс в этих артериях были достоверно выше нормы. Повышение индексов резистентности и пульсации в артериях указывало на формирование артериального спазма в магистральных мозговых артериях у детей в начале формирования гидроцефалии (Ватолин К.В., 1997).

В то же время у детей обеих групп исходно наблюдалось достоверное снижение скорости кровотока в системе внутренних мозговых вен и в вене Галена по сравнению с нормой для недоношенных детей аналогичного возраста (6,43±0,37 в первой группе и 7,04±0,72 во второй при норме 9,0±0,74 см/сек, р<0,05).

Таким образом, для всех детей в начале формирования постгеморрагической гидроцефалии было характерно повышение индекса резистентности и пульсации в магистральных мозговых артериях за счет снижения конечно-диастолической скорости и замедление скорости венозного оттока. При этом нарушения мозгового кровотока были достоверно более выражены у детей первой группы по сравнению со второй.

На рис. 2 представлена динамика изменения индекса резистентности в передней мозговой артерии у детей первой и второй групп в течение восьми недель жизни.

Рис. 2. Динамика изменения индекса резистентности (ИР) в передней мозговой артерии у детей первой и второй групп

Как видно на рис. 2, у детей обеих групп исходные изменения артериального мозгового кровотока в виде повышения индекса резистентности, отражавшее наличие высокого артериального спазма, значительно более выраженного у детей 1-й группы, сохранялись на протяжении первых 4-5 недель жизни. У детей 2-й группы происходило постепенное уменьшение выраженности артериального спазма и нормализация показателей артериального кровотока к возрасту 4-5 недель жизни, опережавшее клиническое и нейросонографическое улучшение. У детей 1-й группы выраженные нарушения артериального кровотока в виде высокого артериального спазма сохранялись и после 5-недельного возраста.

Динамика изменения максимальной скорости кровотока в системе внутренних мозговых вен и в вене Галена представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика изменения максимальной скорости кровотока в системе внутренних вен и в вене Галена у детей первой и второй групп

Из рисунка 3 видно, что изначально у всех детей с постгеморрагической гидроцефалией скорости кровотока в системе внутренних мозговых вен и в вене Галена были снижены. У детей второй группы нормализация скоростей венозного кровотока приходилась на 2-3 неделю жизни, и в дальнейшем скорость в вене Галена оставалась нормальной. У детей первой группы отмечалась кратковременная нормализация венозного кровотока к возрасту 6 недель жизни на фоне активно проводимой дегидратационной терапии. Затем, при декомпенсации гидроцефалии, на фоне максимальных размеров желудочков к возрасту 7-8 недель жизни у большинства детей первой группы происходило резкое снижение скорости венозного оттока и изменение характера кривой кровотока (с монофазного на нерегулярный, прерывистый). Подобная картина венозного кровотока (снижение скорости и прерывистый, нерегулярный характер кривой) была характерна для 17 из 25 детей первой группы с неуклонным прогрессированием постгеморрагической гидроцефалии на фоне выраженных клинических проявлений внутричерепной гипертензии. По мнению G.A. Taylor (2001), это объясняется реакцией венозной стенки на резкий подъем внутричерепного давления после исчерпания механизмов компенсации.

Таким образом, для всех детей в начале формирования постгеморрагической гидроцефалии было характерно повышение индекса резистентности и пульсации в магистральных мозговых артериях и замедление скорости венозного оттока, эти изменения были достоверно более выраженными и пролонгированными у детей первой группы по сравнению со второй. У детей второй группы нормализация показателей артериального и венозного мозгового кровотока происходила на 4-5 неделе жизни, опережая клиническое и нейросонографическое улучшение.

На фоне декомпенсации гидроцефалии и высокой внутричерепной гипертензии у большинства детей первой группы было выявлено повышение индекса резистентности в передней и средней мозговых артериях (до 0,84-1,0) связанное со значительным уменьшением конечно-диастолической скорости в них. Венозный кровоток характеризовался в этот период замедлением скорости (до 3,8-5,9 см/сек) и прерывистым, нерегулярным характером допплерографической кривой.

Особенности изменения параметров мозгового кровотока после ликворошунтирующих операций.

При неуклонно прогрессирующем течении постгеморрагической гидроцефалии и неэффективности консервативного лечения у 33 детей проведены ликворошунтирующие операции. Средний гестационный возраст составлял 30,7±0,6 нед, масса тела при рождении 1732,6±121,6 г.). Возраст детей с прогрессирующей окклюзионной гидроцефалией на момент операции составлял в среднем 62,9±5,7 сут жизни. У 26 детей, которые находились в периоде реконвалесценции инфекционно-воспалительных заболеваний, проведена операция вентрикулоперитонеального шунтирования, у 7 детей (при наличии текущей инфекции, неполной санации ликвора).- наружное закрытое вентрикулярное дренирование. Данные динамического допплерографического обследования детей до и после операции отражены в таблице 5.

Таблица 5. Динамическая характеристика изменений показателей мозгового кровотока (M±m) до и после ликворошунтирующей операции у детей в первой группе

* - р<0,05 (по сравнению с нормой для недоношенных детей аналогичного возраста).

1- 3 ребенка умерло в течение 2 недель после операции.

Из таблицы 5 видно, что при максимальных размерах ликворной системы (непосредственно перед операцией) наблюдались очень низкие значения конечно-диастолической скорости со значительным повышением индекса резистентности во всех исследуемых мозговых артериях, выраженное снижение скоростей в системе внутренних мозговых вен и в вене Галена. После операции через 7 дней происходило достоверное и значительное (практически в 2 раза) увеличение диастолической скорости в передней и средней мозговых артериях, при этом индекс резистентности в этих артериях становился даже ниже нормальных значений.

Динамика показателей венозного кровотока после ликворошунтирующей операции была более яркой - уже через 3 дня у 23 из 25 детей показатели венозного кровотока вернулись к нормальным значениям. Через 7 дней после операции нормализация венозного кровотока происходила у всех оперированных детей.

По данным допплерографического исследования мозговых сосудов, улучшение параметров венозного кровотока (нормализация скорости и характера кривой венозного кровотока), происходило в среднем на 2,8±0,6 сут после операции, тогда как улучшение показателей артериального кровотока происходило достоверно позже, - через 5,7±0,8 сут после операции (р=0,006).

Компенсация клинических симптомов внутричерепной гипертензии отмечалась через 9,3±1,4 дней после операции (через 10±1,5 дней после вентрикулоперитонеального шунтирования и 3,0±1,4 дней после наружного закрытого дренирования, р<0,05). Таким образом, нормализация параметров мозгового кровотока после ликворошунтирующих операций достоверно опережала положительную динамику по данным нейросонографии и клиническое улучшение.

При сопоставлении изменений артериального и венозного мозгового кровотока были выделены следующие типы кровотока:

1) Вазопаралитический тип - снижение скоростей кровотока как в венах, так и в артериях. Вазопаралитический тип встречался у детей, перенесших тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС с формированием кист перивентрикулярной, субкортикальной или тотальной лейкомаляции. Выявлен у 6 детей 1 группы (из них 3 умерло, у 3 очень тяжелое поражение ЦНС) и 4 детей 2 группы (у 3-х - комбинированное поражение ЦНС в виде субкортикальной и перивентрикулярной лейкомаляции, у 1 - порэнцефалия). Был характерен для глубоконедоношенных детей, с тяжелой соматической патологией, выраженной дыхательной недостаточностью, в состоянии комы или глубокого угнетения сознания.

2) Шунтирующий тип - резкое увеличение скоростей кровотока в артериях и венах. Высокие скорости по артериям и венам, высокие индексы резистентности в передней и средней мозговых артериях отмечались в периоде максимальной выраженности постгеморрагической гидроцефалии у 2-х детей (у 1 ребенка в первой и 1 во второй группе), перенесших тяжелую асфиксию в родах. Однако, при остановке прогрессирования гидроцефалии, у обоих детей эти нарушения компенсировались.

3) Артериальный спазм - повышение индекса резистентности в магистральных мозговых артериях при сохранении нормальных скоростей венозного кровотока. Высокие показатели артериального кровотока на фоне нормального венозного оттока трактовались как наличие артериального спазма, носили компенсаторный характер. Наблюдался у детей, перенесших среднетяжелую ишемию мозга без перивентрикулярной лейкомаляции или с формированием единичных кист перивентрикулярной лейкомаляции. Достоверно чаще подобный вариант нарушений встречался у детей второй группы по сравнению с первой в периоде формирования гидроцефалии (у 4 и 13 детей в первой и второй группах соответственно, р<0,05) и максимальной выраженности постгеморрагической гидроцефалии (1 и 10 детей в первой и второй группах соответственно, р<0,01).

4) Декомпенсированный ишемический тип - выраженный артериальный спазм со снижением скорости и нерегулярным, прерывистым характером кривой кровотока в мозговых венах (ишемия мозгового вещества в сочетании с затруднением венозного оттока). Достоверно чаще встречался у детей первой группы, по сравнению со второй в периоде формирования постгеморрагической гидроцефалии (18 и 5 детей соответственно, р<0,01) и в периоде максимальной выраженности гидроцефалии (встречались у 16 детей первой группы и 5 детей во второй, р<0,05).

5) Снижение индекса резистентности ниже нормы за счет повышения конечно-диастолической скорости кровотока в артериях при нормализации скоростей кровотока в системе мозговых вен. Этот вариант был характерен для детей первой группы с окклюзионной гидроцефалией в послеоперационном периоде (у 9 детей) на фоне положительной динамики по данным клинического и нейросонографического обследования. Этот вариант нарушений сохранялся к концу 2-го месяца жизни у 4 детей первой группы с выраженными ишемическими изменениями (множественными кистами перивентрикулярной и субкортикальной лейкомаляции).

6) Снижение артериального кровотока и ускорение венозного оттока (тип кровотока, не обеспечивающий адекватной перфузии мозговой ткани) - наблюдался у 1 ребенка 1-й группы с окклюзионной гидроцефалией, сопутствующим обширным повреждением вещества головного мозга, после оперативного лечения. Подобный вариант нарушений кровотока не был отмечен среди детей второй группы.

7) Нормальные показатели артериального кровотока всегда сопровождались нормальными показателями венозного оттока. Нормализация мозгового кровотока происходила в периоде остановки или регресса гидроцефалии у подавляющего большинства детей второй группы в возрасте 5 недель жизни (25 из 26 детей). В первой группе в послеоперационном периоде восстановление нормальных параметров мозгового кровотока наблюдалось через 2 недели - у 9 детей, а через 1 месяц - у 16 детей 1-й группы. Различие по группам было достоверно (р<0,05).

Таким образом, для детей с прогрессирующим вариантом течения постгеморрагической гидроцефалии (1 группа) было характерно сочетание нарушений артериального и венозного кровотока. Превалирующими типами нарушений кровотока являлись: вазопаралитический (6 детей) и ишемический декомпенсированный (18 детей).

Для детей с прекращением прогрессирования или регрессом гидроцефалии (2 группа) доминирующим типом нарушений являлся артериальный спазм без нарушения венозного оттока (13 детей), и лишь у 5 детей он сочетался с умеренным снижением скорости венозного оттока.

По мнению ведущих исследователей (Taylor GA, 1992; Volpe JJ, 2001) нарушения мозгового кровотока у недоношенных детей имеют большое значение в патогенезе вторичных ишемических повреждений вещества головного мозга. Наше исследование показало, что при сохранении вазопаралитического или декомпенсированного ишемического типа нарушений кровотока более 5 недель у детей обеих групп в 100% случаев наблюдались повреждения белого вещества головного мозга. Выраженный артериальный спазм, при длительном персистировании, также может указывать на вероятность ишемического повреждения вещества головного мозга. Так, у 11 из 18 детей второй группы, у которых выраженный спазм магистральных мозговых артерий сохранялся более 4-5 недель, сформировались кисты перивентрикулярной лейкомаляции.

Таким образом, наличие и длительное (более 4-5 недель) персистировании высоких индексов резистентности и пульсации в магистральных мозговых артериях, в сочетании или без нарушения венозного оттока является прогностически неблагоприятным фактором, обусловливающим высокую частоту ишемических повреждений вещества головного мозга при прогрессирующей гидроцефалии.

Психоневрологические исходы у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией в возрасте 12 месяцев жизни.

В катамнезе на протяжении первого года жизни ежемесячно было обследовано 52 ребенка, в том числе 26 выживших детей первой группы и все 26 детей второй группы. Обследование в катамнезе включало проведение неврологического осмотра с оценкой психоневрологического развития, нейросонографию с вентрикулометрией, допплерографическое исследование мозгового кровотока. Оценка психоневрологического развития детей проводилась в соответствии с нормами для скорригированного возраста (скорригированный возраст - разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации). Соотношение оценки возраста развития по шкале CAT/CLAMS и истинного (для недоношенных детей - скорригированного) возраста, выраженное в процентах называют коэффициентом развития. В норме коэффициент развития составляет ?75%. Показатели коэффициента развития детей первой и второй групп приведены в таблице 6.

Таблица 6. Оценка психоневрологического развития детей по шкале CAT/CLAMS

*- р<0,001.

1- скорригированный возраст, месяцы.

Как видно из таблицы 6, разница темпов развития у детей в 1 и 2 группах при оценке по шкале CAT/CLAMS становилась достоверной уже к 4 месяцам. Учитывая, что нормальный коэффициент развития составляет 75% и более, очевидно, что компенсации темпов психоневрологического развития дети второй группы достигали в среднем к возрасту 5-6 месяцев, тогда как у детей первой группы даже к возрасту 12 месяцев в большинстве случаев сохранялась грубая задержка психоневрологического развития.

Для более подробной оценки психоневрологического развития детей использовалась шкала Гриффитс. Оценка по шкале Гриффитс включала в себя детальное обследование 5 сфер: моторика, социальная адаптация, слух и речь, глаза и руки, способность к игре. Показатели психоневрологического развития при оценке по шкале Гриффитс у детей второй группы были достоверно лучше, чем у детей первой группы уже к возрасту 4 месяцев. В дальнейшем прослеживалась отчетливая тенденция к нормализации психоневрологического развития у детей второй группы и к 12 месяцам достигалась практически полная компенсация задержки развития (оценка по шкале Гриффитс соответствовала в среднем 10-10,5 мес).

У детей первой группы темпы развития психоречевой, адаптационной и моторной сферы были задержаны по сравнению с нормативами для скорригированного возраста. Развитие уровней социальной адаптации практически совпадали с темпами формирования дифференцированных слуховых реакций и тонкой моторики. В то же время способность к игре развивалась одновременно с формированием зрительных реакций и моторной сферы. У большинства детей 1 группы задержка психоневрологического развития к 12 мес превышала 2 стандартных отклонения. Задержка психоневрологического развития была скомпенсирована лишь у 3 из 26 детей первой группы к возрасту 12 месяцев жизни, тогда как у 23 детей имели место двигательные нарушения и задержка психопредречевого развития, причем у 19 из них - тяжелой степени.

При оценке соответствия развития детей 2 группы с использованием шкалы Гриффитс показано, что достаточно быстрый темп компенсации психомоторного развития отмечался с возраста 6 месяцев. Темповая задержка развития отмечалась у всех детей, и к возрасту 12 мес была скомпенсирована у 10 из 26 детей, тогда как у 16 детей сохранялось отставание в психомоторном развитии.

К возрасту 12 мес частота развития двигательных расстройств у детей 1 группы (24 ребенка - 92,3%) была достоверно выше, чем у детей 2 группы (16 детей-61,5%). При этом тяжесть двигательных нарушений (с учетом уровня по Gross Motor Function Classification System) в целом среди детей 1-й группы была более выражена, чем среди детей 2-й группы. Так, частота тяжелых двигательных нарушений (4 и более уровня по шкале Palisano R.) была относительно больше среди первой группы (12 из 26 детей) по сравнению со второй (5 из 26 детей) второй группы, p>0,05. При этом наиболее тяжелый -5-ый уровень тяжести двигательных нарушений - отмечался у 5 детей 1 группы и не встречался у детей во второй группе (р<0,05).

На отдаленные психоневрологические исходы оказывали влияние многие неблагоприятные факторы, в частности наибольшее прогностическое значение имело наличие повреждений мозгового вещества (перивентрикулярная, субкортикальная лейкомаляция, порэнцефалия). У 23 из 26 выживших детей первой группы, перенесших повреждения белого вещества, все дети (100%) к 12 мес жизни имели задержку психоневрологического развития различной степени выраженности. Двигательные расстройства встречались у всех детей, при этом у 12 детей (46,2%) тяжесть двигательных нарушений была значительной (более 4 уровня по шкале Palisano R.). Из 3-х детей 1-й группы, не имевших повреждения белого вещества у 1 ребенка психоневрологическое развитие к 12 мес соответствовало норме. У 2-х детей имели место двигательные нарушения с 2 и 3 уровнем двигательных нарушений.

У всех 13 детей второй группы, имевших повреждения белого вещества, психоневрологическое развитие было нарушено. При этом степень тяжести двигательных нарушений в среднем была менее выражена, чем у детей 1 группы. Так, выраженность двигательных нарушений у 9 детей не превышала 4 уровень, у 4 детей двигательные нарушения достигали 3 уровня. Из 13 детей второй группы, не имевших повреждения белого вещества, к 12 мес 10 детей имели нормальное психоневрологическое развитие, 3 ребенка - задержку развития с 1-2 уровнем двигательных нарушений.

Все дети с постгеморрагической гидроцефалией, которые имели благоприятные психоневрологические исходы к 12 месяцам жизни, не имели повреждения белого вещества.

С учетом выявленных нарушений мозгового кровотока при постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных детей определен критический возраст детей с постгеморрагической гидроцефалией, после которого прогноз дальнейшего развития гидроцефалии становится определенным, равный 5-ти неделям жизни.

Нарушения артериального кровотока имеют большое значение в патогенезе как ишемических повреждений мозгового вещества в остром периоде ВЖК и постгеморрагической гидроцефалии, так и вторичной ишемии вследствие компрессии сосудов и вещества мозга избытком ликвора. Ухудшение показателей венозного оттока в возрасте старше 7-8 недель у детей с постгеморрагической гидроцефалией указывало на декомпенсацию внутричерепной гипертензии. У детей с прогрессирующей гидроцефалией, потребовавших шунтирования, нормализация венозного кровотока может служить критерием снижения внутричерепного давления в раннем послеоперационном периоде, так как опережает сокращение ликворной системы и клиническое улучшение.

Условиями благоприятного психоневрологического развития детей с постгеморрагической гидроцефалией являются: ранняя остановка прогрессирования или регресс гидроцефалии, отсутствие нарушений мозгового кровотока после 4-5 недель жизни, отсутствие повреждения белого вещества головного мозга.

Прогностически неблагоприятными факторами для психоневрологического развития на первом году жизни является окклюзионный характер гидроцефалии, прогрессирующее течение, требующее оперативного лечения, выраженные и пролонгированные нарушения артериального и венозного кровотока, наличие повреждения белого вещества головного мозга.