Современные методы диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные методы диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи

Актуальность проблемы

клиновидный пазуха сфенотомия диагностика

Глубокое расположение клиновидной пазухи в основании черепа и ее соседство со зрительными и другими черепно-мозговыми нервами объясняет многообразие клинических проявлений сфеноидита (Благовещенская Н.С., 1992; Балабанцев А.Г. с соавт., 2000; Petruson K. et al., 2005). Яркие клинические симптомы поражения зрительных и других черепно-мозговых нервов нередко трактуются как офтальмологические, сосудистые и неврологические (Киселев А.С., 1997; Крюков А.И., Шубин М.Н., 2000). Это осложняет диагностирование сфеноидита и приводит к отсутствию своевременного адекватного лечения (Мосихин С.Б., 1996).

Распознавание воспалительного процесса в клиновидной пазухе традиционными рентгенологическими методами представляет существенные трудности (Счастливова Г.П., 1978). Существует мнение, что в отношении выявления сфеноидитов имеет место «рентгенологическая гиподиагностика» (Усанов А.А., 1991).

Применение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эндоскопического исследования полости носа и носоглотки сделало обычным диагноз сфеноидита, который ранее даже не упоминался в отчетах как самостоятельная нозологическая форма (Пискунов С.З. с соавт., 2000).

Вместе с тем, по вопросу диагностической ценности РКТ и МРТ в выявлении заболеваний клиновидной пазухи существуют разногласия. По данным РКТ не всегда можно отдифференцировать воспалительное и опухолевое поражение клиновидной пазухи (Matsuno А. et al., 1992). Ю.М. Овчинников, В.Е. Добротин (1997) считают, что результатам МРТ в диагностике синуитов нельзя доверять на 100%, так как при МРТ нередко наблюдается их гипердиагностика.

Операция на клиновидной пазухе выполняется в непосредственной близости от таких жизненно важных структур, как основание головного мозга, зрительные нервы, сонные артерии и т. д. и является одной из зон риска. Считается, что учесть возможные варианты строения и ход артериальных сосудов практически не возможно (Козлов В.С., 2000). Поэтому, несмотря на применение эндоскопов и микроскопов, продолжают появляться сообщения о возникновении тяжелейших осложнений во время операций на клиновидной пазухе, таких как риноликворея, менингит, слепота и профузные кровотечения даже со смертельным исходом (Пискунов С.З. с соавт., 2000; Weber R., Draf W., 1992; Freedman H.M., Kern K., 1994). Вследствие этого эндоскопические манипуляции на этой наиболее вариабельной и глубоко залегающей пазухе наименее распространены (Draf W., 1983; Stankiewicz J.A., 1987; Yanagisawa E., 1993). Между тем, по данным K.B. Diger с соавт. (1989), в 25% случаев у больных сфеноидитом развиваются неврологические осложнения и осложнения со стороны органа зрения. Ковалева Л.М. (2001) считает, что офтальмоневрологические осложнения, чаще всего, развиваются у больных, страдающих вялотекущим, латентным сфеноидитом, не имеющим отчетливой клинической симптоматики, с небольшим, пристеночным утолщением слизистой оболочки, так называемым «рентгенологическим» сфеноидитом.

Все сказанное выдвигает изучение возможностей современных методов диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи в одну из актуальных проблем клинической медицины.

Цель настоящего исследования: совершенствование диагностики заболеваний клиновидной пазухи и изучение эффективности эндоназальной эндоскопической сфенотомии.

Задачи исследования:

1. Изучить дифференциально-диагностические признаки поражений клиновидной пазухи и окружающих анатомических образований при воспалительных изменениях и опухолях по данным РКТ и МРТ.

2. Разработать показания к рациональному использованию РКТ и МРТ при подозрении на поражение клиновидной пазухи.

3. Исследовать состояние полости носа и носоглотки у больных сфеноидитом по данным эндоскопии.

4. Проследить результаты эндоназальной эндоскопической сфенотомии по данным РКТ и эндоскопии полости носа и носоглотки в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды.

5. Изучить морфологические изменения слизистой оболочки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом по данным гистологического и гистохимического исследования.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный анализ диагностической ценности РКТ и МРТ при различных поражениях клиновидной пазухи. Даны рекомендации по их рациональному использованию.

По данным эндоскопического исследования установлены и проанализированы предрасполагающие факторы и возможные причины, способствующие возникновению сфеноидита.

На основании морфологического исследования впервые было выяснено возможное влияние аллергического фактора на развитие острого и обострения хронического сфеноидита.

Практическая значимость работы.

- Определен оптимальный объем клинического обследования больных с заболеваниями клиновидной пазухи.

- Разработаны и научно обоснованы рекомендации по наиболее рациональному использованию РКТ и МРТ в диагностике заболеваний клиновидной пазухи.

- Установлено, что по данным МРТ, можно выявлять интрасфеноидальный пролапс внутренней сонной артерии, что является важным при планировании операции на клиновидной пазухе.

- По данным эндоскопии полости носа и носоглотки выявлены возможные причины возникновения сфеноидита.

- По данным лучевого, эндоскопического, морфологического методов исследования научно обоснован метод щадящей эндоназальной эндоскопической сфенотомии, проводимый через область естественного соустья. Выяснена роль аллергического фактора на развитие острого и обострение хронического сфеноидита.

- Внедрение результатов исследования в практику существенно упростит распознавание заболеваний клиновидной пазухи, улучшит качество хирургического лечения больных сфеноидитом, что, в свою очередь, уменьшит число внутричерепных и офтальмологических осложнений у больных сфеноидитом.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры ЛОР-болезней МГМСУ, ЛОР отделений Московских городских клинических больниц № 50 и № 70.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на ХХV и XXVI Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (апрель 2003; апрель 2004), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 60-летию Российской Академии медицинских наук (январь 2004) в Москве, на XI Международной Научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (секция фундаментальной медицины) (апрель 2004) в Москве, на ХХI Международной конференции молодых оториноларингологов (май 2004) в Санкт-Петербурге.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 рисунками и 8 таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 125 русскоязычных и 110 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

Сравнительная значимость РКТ и МРТ в диагностике заболеваний клиновидной пазухи.

Возможные факторы, влияющие на возникновение сфеноидита.

Эффективность эндоназальной эндоскопической сфенотомии, проводимой через область естественного соустья.

Особенности морфологических изменений слизистой оболочки клиновидной пазухи при сфеноидите.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Заболевания клиновидной пазухи диагностируются значительно реже, чем встречаются. Прежде всего, это связано с трудностями клинического распознавания заболеваний клиновидной пазухи в связи с малыми и неспецифическими их проявлениями, трудностью интерпретации риноскопической картины и частым вовлечением в воспалительный процесс других околоносовых пазух. Нередко течение сфеноидита не имеет клинических проявлений и протекает латентно. Именно эти формы сфеноидитов могут явиться причиной офтальмоневрологических осложнений, которые доминируют в клинической картине и расцениваются как самостоятельное заболевание.

Под нашим наблюдением в клинике ЛОР-болезней Московского государственного медико-стоматологического университета за период с 1999 по 2004 гг. находились 502 больных с патологией околоносовых пазух, среди которых выявлено 30 больных с патологией клиновидной пазухи, что составило 5,99% от общего числа обследованных больных. Из них 18 женщин и 12 мужчин в возрасте от 17 до 73 лет. Из 30 больных с патологией клиновидной пазухи у 26 - были выявлены воспалительные и у 4 - опухолевые заболевания клиновидной пазухи.

Всем больным было проведено оториноларингологическое обследование, включавшее переднюю и заднюю риноскопию, отоскопию, орофарингоскопию и непрямую ларингоскопию. Больных с офтальмологическими осложнениями осматривал офтальмолог. Больных с подозрением на внутричерепные осложнения осматривал невролог.

Лучевое исследование включало рентгеновскую компьютерную томографию (155 исследований), которую проводили на компьютерном томографе Sytec S фирмы General Electric и магнитно-резонансную томографию (30 исследований), которую выполняли на томографе “Magnetom Impact” фирмы “Сименс” (Германия).

Больным сфеноидитом проведено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, которое проводили жесткими эндоскопами фирмы Richard Wolf (Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой с углами зрения 0° и 25° Удаленные при операции ткани пазухи исследовались морфологически.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

У большинства обследованных нами больных сфеноидит сочетался с поражением других околоносовых пазух. Распространенность патологического процесса в околоносовых пазухах представлена в таблице 1.

Таблица 1 Распространенность патологического процесса в пазухах

Из представленной таблицы видно, что у 10 пациентов имелось изолированное поражение клиновидной пазухи, а у 16 - сочетание поражения клиновидной и других околоносовых пазух. Наиболее часто в воспалительный процесс были вовлечены задние клетки решетчатого лабиринта.

Клиническое течение сфеноидита характеризовалось возникновением неспецифичных симптомов. Самым распространенным была головная боль различной локализации и интенсивности. Чаще всего она локализовалась на стороне поражения в затылочной, заглазничной, теменной и реже в лобной областях. От сильной головной боли больные не могли спать, лишались покоя, были подавленны, у них снижалась память, работоспособность. Среди других симптомов можно отметить стекание отделяемого по задней стенке глотки, что привело у пяти больных к развитию фарингита и у одного ларингита, у трех больных - тубоотита, снижению зрения - у трех, в том числе у одной больной развилась полная атрофия зрительного нерва на стороне поражения клиновидной пазухи. Парез отводящего и глазодвигательного нервов наблюдался у двух больных. У шести больных была отмечена субфебрильная температура, у восьми пациентов - температура поднималась до 38є-39,6є.

Именно разнообразие симптомов, а иногда незначительность клинических проявлений заболеваний клиновидной пазухи, объясняет тот факт, что большинство больных сфеноидитом лечились у невролога, терапевта, офтальмолога, эндокринолога в сроки от одного до пяти лет. Глубокое расположение пазухи в основании черепа, сочетание с поражением других околоносовых пазух при воспалительных процессах, приводит к появлению неотчетливой клинической симптоматики, затрудняющей диагностику.

Вовлечение в патологический процесс близко расположенных к клиновидной пазухе структур головного мозга и зрительных путей может приводить к тяжелым внутричерепным осложнениям и осложнениям со стороны органа зрения, проявления которых часто доминируют в клинической картине, «маскируя» патологию клиновидной пазухи. Нередко причина осложнений остается длительное время нераспознанной, что, в сочетании с неправильной лечебной тактикой, может приводить к инвалидности больных.

У семи из обследованных нами больных сфеноидитом были отмечены офтальмоневрологические осложнения (таблица 2).

Таблица 2 Внутричерепные и офтальмоневрологические осложнения у больных сфеноидитом

Как видно из представленной таблицы, у больных острым сфеноидитом наблюдались тяжелые внутричерепные осложнения. Так, у одного больного имел место менингит и абсцесс головного мозга; у другого - менингит, парез отводящего и глазодвигательного нервов и у одной больной - менингит, тромбоз кавернозного синуса, экзофтальм, хемоз, парез отводящего и глазодвигательного нервов. Среди осложнений, у больных хроническим сфеноидитом, следует отметить оптохиазмальный арахноидит с атрофией зрительного нерва, базальный арахноидит, ретробульбарный неврит и односторонний экзофтальм.

О роли сфеноидита в развитии этих осложнений свидетельствует быстрый регресс зрительных и неврологических нарушений после санации клиновидной пазухи. Только у одной больной с оптохиазмальным арахноидитом и атрофией зрительного нерва, с длительностью заболевания более полутора лет, зрение не восстановилось.

Следует отметить, что до появления офтальмоневрологических осложнений, хронический сфеноидит у четырех больных протекал без каких-либо клинических проявлений. При дальнейшем гистологическом и гистохимическом исследовании слизистой оболочки клиновидной пазухи были выявлены морфологические признаки ее аллергических изменений. На основании этого, можно думать о влиянии, в ряде случаев, аллергического фактора в развитии осложнений сфеноидита.

При передней риноскопии больных сфеноидитом ни у одного из обследованных больных не удалось осмотреть клиновидно-решетчатое углубление. При задней риноскопии у трех больных выявлены слизисто-гнойные выделения из верхнего и среднего носового хода, у двух - новообразование носоглотки. У пяти больных были обнаружены явления бокового фарингита, у одного хронический гипертрофический ларингит и у трех больных явления тубоотита.

При бактериологическом исследовании содержимого клиновидной пазухи у больных сфеноидитом, проведенном в аэробных условиях, у 18 больных была выявлена аэробная патогенная флора. У семи из них обнаружен Staphylococcus aureus; у двух - Streptococcus pneumoniae; еще у двух - Streptococcus viridans и Pseudomonas aerugenosa, и у одного -Pneumococcus. У четырех больных высеяна полимикробная ассоциация: у трех - Staphylococcus aureus + Streptococcus viridans и у одного больного - Streptococcus aureus + E. coli.

У восьми больных роста микрофлоры обнаружено не было.

У двух больных подозрение на сфеноидит возникло при проведении эндоскопии полости носа, когда было обнаружено стекание секрета из области клиновидно-решетчатого углубления. У остальных больных поражение клиновидной пазухи было выявлено по данным МРТ и РКТ.

Для изучения вариантов развития клиновидной пазухи мы провели анализ РКТ 80 больных синуитом, в том числе 30 больных с поражением клиновидной пазухи. Помимо определения вариантов пневматизации клиновидной пазухи, были отмечены варианты ее строения, асимметрия развития межпазушной перегородки, были рассмотрены варианты, когда она заканчивается в области канала внутренней сонной артерии. Отмечено, что наличие дополнительных внутрипазушных перегородок может приводить к образованию дополнительных полостей внутри пазухи. Мы оценивали состояние клиновидно-решетчатого углубления, наличие и расположение естественного соустья клиновидной пазухи, соотношение пазухи с задними клетками решетчатого лабиринта, наличие клетки Оноди. Было определено, что каналы внутренней сонной артерии и зрительного нерва внедряются в клиновидную пазуху у большинства больных. Наиболее часто наблюдаются дегисценции латеральных костных стенок пазухи в области канала внутренней сонной артерии, кавернозного синуса, зрительного нерва, верхнеглазничной щели.

Выявление вариантов строения клиновидной пазухи имеет существенное практическое значение как при проведении сфенотомии, так и при транссфеноидальных операциях на турецком седле. Без учета особенностей строения клиновидной пазухи во время операции могут быть допущены серьезные тактические ошибки. Так, может остаться невскрытой изолированная полость внутри пазухи, в которой локализуется патологический процесс. Могут быть повреждены каналы зрительных нервов или внутренних сонных артерий при выскабливании слизистой оболочки (в случае дегисценций костных стенок) или при удалении межпазушной или дополнительных перегородок, заканчивающихся в зоне их канала. К сожалению, несмотря на применение эндоскопической техники, в литературе продолжают появляться сообщения о тяжелейших осложнениях во время операций на клиновидной пазухе.

На основании проведения РКТ и МРТ больным сфеноидитом были выделены три основных симптома воспалительного поражения клиновидной пазухи: симптом тотального затенения, симптом пристеночных теней и симптом изменений костных стенок пазухи.

Симптом тотального затенения клиновидной пазухи, выявленный нами у 10 пациентов, был связан с тремя причинами: наличием жидкости в пазухе, полипозным изменением слизистой оболочки и сочетанием гипертрофии слизистой оболочки и жидкостного содержимого. Гипертрофия слизистой оболочки пазухи, ее полипозные изменения и жидкостное содержимое выглядели на РКТ гомогенными, а указание на плотность среды в пазухах не всегда соответствовала действительности. При проведении РКТ в двух проекциях у ряда больных был выявлен уровень жидкости. Вместе с тем, по данным МРТ, при симптоме тотального затенения, во всех случаях удалось отдифференцировать жидкостное содержимое и отечную слизистую оболочку клиновидной пазухи по разной интенсивности сигнала в Т2-взвешенном режиме.

Симптом пристеночных теней, связанный с утолщением слизистой оболочки пазухи, встречался наиболее часто. На МРТ пристеночные изменения слизистой оболочки отображались более выражено, чем на РКТ. У двух больных результаты МРТ не совпали с результатами РКТ. У одного больного пристеночное утолщение слизистой оболочки клиновидной пазухи, выявленное на МРТ, не подтвердилось при РКТ. У другой больной, по данным МРТ, было выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки обеих клиновидных пазух, а по данным РКТ процесс был односторонним. То есть, в ряде случаев, при выявлении пристеночного затемнения по данным МРТ, возможна «гипердиагностика» сфеноидита, связанная с высокой тканевой чувствительностью метода, позволяющего регистрировать изменения слизистой оболочки, длительно сохраняющихся после перенесенного синуита.

Поскольку МРТ недостаточно хорошо визуализирует костную ткань, состояние костных стенок пазухи мы оценивали при помощи РКТ. Достоверных изменений костных стенок клиновидной пазухи у больных сфеноидитом мы не выявили. Вместе с тем, у ряда больных было выявлено отсутствие латеральной костной стенки клиновидной пазухи на ограниченных участках, что, в сочетании с затенением клиновидной пазухи, не позволило поставить правильный диагноз только по данным РКТ. Так как рентгенологическая плотность гипертрофированной слизистой оболочки клиновидной пазухи и образований селлярной области близки к плотности нормальной мозговой ткани. По данным МРТ, на фоне воспаленной слизистой оболочки и жидкости, дававших гиперинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном режиме, контрастно выглядит внутренняя сонная артерия, которая не дает сигнала на МРТ благодаря эффекту потери сигнала от движущейся крови. У 5 больных сфеноидитом, с дегисценциями костных стенок, по данным МРТ удалось выявить интрасфеноидальный пролапс внутренней сонной артерии, что позволило избежать ее ранения во время сфенотомии.

По нашим данным внутренняя сонная артерия образовывала идентифицируемую выпуклость в полость пазухи в 9/10 случаев, и глубоко вдавалась в нее в 1/3 случаев. В 1/5 от общего количества случаев наблюдался интрасфеноидальный пролапс внутренней сонной артерии, т. е. внедрение внутренней сонной артерии в клиновидную пазуху более чем на треть ее диаметра.

Всем больным с осложненным течением сфеноидита была проведена традиционная рентгенография околоносовых пазух в носо-подбородочной, боковой проекциях или обзорная рентгенография черепа. Однако установить истинную причину заболевания позволило только целенаправленное применение современных методов лучевого исследования РКТ и МРТ.

У больных острым сфеноидитом, осложненным менингитом, был выявлен симптом тотального затенения клиновидной пазухи. У больных хроническим сфеноидитом с офтальмоневрологическими осложнениями отмечался как симптом тотального затенения клиновидной пазухи, так и симптом пристеночных теней. Нельзя недооценивать минимальные пристеночные изменения слизистой оболочки клиновидной пазухи, выявляемые на РКТ или МРТ, у больных с офтальмоневрологическими осложнениями. Применение МРТ, в ряде случаев, помогает разграничить стадии воспалительного процесса, позволяя подтвердить небольшое утолщение слизистой с небольшим содержанием жидкости, что типично для фиброза. Выраженного истончения костных стенок клиновидной пазухи у больных с осложненным течением сфеноидита не было. Часто стенки пазухи у наблюдаемых нами больных были утолщенными и уплотненными, что позволило предположить гематогенный путь распространения инфекции.

Таким образом, согласно нашим данным, в случаях появления офтальмоневрологических осложнений, необходимо тщательно исследовать околоносовые пазухи, и в особенности клиновидные, комплексно используя современные методы диагностики.

Лучевая диагностика опухолевых поражений клиновидной пазухи основывается на оценке характера затемнения пазухи (частичного или тотального, гомогенного или неоднородного), изменений ее костных стенок и изменений окружающих костных и мягкотканных структур. Как правило, встречается сочетание этих изменений. МРТ позволило четко определить границы новообразования, его структуру, отношение опухоли к внутренним сонным артериям, зрительным нервам и их перекресту. Однако распространенность костной деструкции, по данным МРТ было сложно проследить, т. к. и кортикальный слой кости, и воздух в пазухе, не содержащие протонов Н, не дают сигнала на МРТ и выглядят одинаково темными. Величину костной деструкции мы оценивали при помощи РКТ.

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки больных сфеноидитом позволило выявить некоторые особенности строения внутриносовых структур, которые создавали препятствие на пути воздушного потока в полости носа и, тем самым, являлись предрасполагающими факторами возникновения сфеноидита. Например: искривление перегородки носа (чаще всего гребень или шип перегородки носа на стороне поражения клиновидной пазухи) у 14 больных. Буллезная гипертрофия верхней или средней носовой раковины - у шести, полипозный этмоидит у десяти, частичная атрезия хоан у двух, синехии полости носа у четырех больных. У большинства больных имелось сочетание двух или нескольких предрасполагающих факторов.

Осмотреть область клиновидно-решетчатого углубления, куда открывается естественное соустье клиновидной пазухи, у большинства больных было затруднительно из-за «симптома мнимого заращения», т. е. соприкосновения противоположных участков отечной слизистой оболочки задних отделов полости носа. Его удавалось провести после смещения заднего конца средней носовой раковины латерально или во время операции, после коррекции внутриносовых структур.

У 24 больных сфеноидитом был обнаружен блок естественного соустья клиновидной пазухи. Соустье было обтурировано мелкими полипами или рубцовой тканью, прикрыто засохшими корками, сужено за счет отечной слизистой оболочки. У шести больных естественное соустье имело точечную форму (до 1 мм в диаметре), у 16 оно имело щелевидную форму: у четырех из них создавался «клапанный эффект», у двух больных, с мукоцеле клиновидной пазухи, оно было овальным (до 4 мм в диаметре). У двух больных естественное соустье клиновидной пазухи не было обнаружено ни по данным РКТ, ни при зондировании клиновидно-решетчатого углубления под контролем эндоскопа.

Таким образом, комплексное обследование, включавшее исследование полости носа и носоглотки при помощи эндоскопа, РКТ и МРТ, позволило не только диагностировать сфеноидит, но и провести дифференциальную диагностику воспалительного и опухолевого поражения клиновидной пазухи.

Хирургическое лечение эндоназальным эндоскопическим методом проведено всем 26 больным сфеноидитом (см. табл. 3).

Таблица 3 Операционный доступ к клиновидной пазухе

Из приведенной таблицы видно, что через область естественного соустья осуществлен доступ к клиновидной пазухе у 20 больных, в том числе у пяти больных - с двух сторон; через переднюю стенку клиновидной пазухи - у трех больных (одной больной полипозной риносинусопатией, у которой имелось разрушение передней стенки клиновидной пазухи и двум больным, у которых естественное соустье клиновидной пазухи не было обнаружено ни на РКТ, ни при зондировании передней стенки пазухи под контролем эндоскопа), трансэтмоидальным подходом - у трех больных с внутричерепными осложнениями.

Учитывая выявленные нами изменения в полости носа, операция начиналась с коррекции внутриносовых структур: септопластики, частичной резекции буллезно-гипертрофированной средней носовой раковины, рассечения синехий полости носа и т.д.. Больным геми- и пансинуитом проводилась санация передней группы пораженных пазух. В случаях, когда задний конец верхней или средней носовой раковины прикрывал естественное соустье клиновидной пазухи, производили латероконхопексию, после чего соустье становилось обозримым. Соустье освобождали от корок, полипозной и рубцовой ткани и расширяли его медиально вниз до 8 мм в диаметре. Патологическое отделяемое, крупные полипы (у 6 больных), мукоцеле (у 15 больных) из пазухи удаляли. Кровотечение во время сфенотомии было незначительным и тампонады клиновидной пазухи не требовалось. Ни у кого из оперированных больных не было интра- или послеоперационных осложнений.

В течение первых 2-4 недель после операции отмечались выраженные реактивные явления в области клиновидно-решетчатого углубления: отек слизистой оболочки, приводивший к соприкосновению противоположных участков задних отделов полости носа и выделение из пазухи слизистого или слизисто-гнойного секрета. Для избежания формирования синехий и блокирования соустья клиновидной пазухи мы проводили туалет полости носа, анемизацию слизистой оболочки и промывание клиновидной пазухи через расширенное соустье растворами антисептиков. Антибиотики в послеоперационном периоде назначали больным с офтальмоневрологическими осложнениями.

В результате проведенного лечения у всех больных исчезла головная боль и другие клинические проявления сфеноидита, улучшилось общее самочувствие, восстановился сон.

Только у одной больной полипозно-гнойным пансинуитом, осложненным ретробульбарным невритом, через три месяца после операции снова появились приступы сильной головной боли и стало снижаться зрение. Обострение сфеноидита после первой операции произошло из-за резко выраженных реактивных явлений и стенозирования соустья, недостаточно широкого вскрытого во время первой операции. Ей была проведена реоперация на клиновидной пазухе (соустье расширено до 8 мм в диаметре), консервативная терапия. В результате проведенного лечения у нее восстановилось зрение, исчезла головная боль, улучшилось общее самочувствие. Положительный результат прослежен в течение полутора лет.

На контрольной РКТ, которую проводили через один месяц и через год после операции, отмечено восстановление воздушности клиновидной пазухи и исчезновение или значительное уменьшение отека слизистой оболочки. При эндоскопическом исследовании через год после операции, было отмечено, что соустье клиновидной пазухи было свободно, а его размер уменьшился до 2-4 мм в диаметре.

Отдаленные положительные результаты прослежены от полутора до четырех лет. У всех больных наблюдалось клиническое выздоровление, сохранение воздушности клиновидной пазухи по данным РКТ и свободное соустье клиновидной пазухи по данным эндоскопического исследования.

Диагноз сфеноидита был подтвержден гистологически у всех оперированных больных.

Морфологическое исследование слизистой оболочки клиновидной пазухи (гистологическое и гистохимическое) позволило у всех больных выявить изменения, свидетельствовавшие о неполноценности слизистой оболочки, выстилающей клиновидную пазуху. На основании морфологической картины мы выделили признаки изменений слизистой оболочки при сфеноидите, и характеризовали их как:

Острое гнойно-некротическое воспаление.

Хроническое продуктивное воспаление.

Хроническое фиброзирующее воспаление.

Хроническое фиброзное воспаление.

Следует отметить, что при двустороннем поражении клиновидной пазухи у 5 больных, характер морфологических изменений слизистой оболочки правой и левой пазух у 3 больных был разным.

Для острого гнойно-некротического воспаления (выявленного в 3 случаях) характерны проявления гнойно-некротического воспаления. Отмечены участки сохранившегося мерцательного цилиндрического эпителия с обширными участками некроза слизистой оболочки и подслизистого слоя; разрушение (разрыхление) базальной мембраны эпителия и наличие очагов фибриноидного некроза в стенках сосудов микроциркуляции на фоне полнокровия, стазов и обширных участков кровоизлияний, наличие диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами.

К хроническому продуктивному воспалению мы отнесли 8 больных сфеноидитом. Слизистая оболочка была представлена на большем протяжении сохранившимся мерцательным эпителием и участками, покрытыми многослойным плоским эпителием, лежащими на утолщенной базальной мембране. Отмечена круглоклеточная пролиферация, в основном, за счет лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и более выраженного содержания фибробластов. Наблюдались явления развивающегося периваскулярного и перидуктального склероза.

При фиброзирующем воспалении, наблюдаемом нами у 12 больных сфеноидитом, отмечалось увеличение участков многослойного плоского эпителия, утолщение базальной мембраны. Было отмечено уменьшение количества деполимеризированных гликозамингликанов в подслизистом слое и стенках сосудов и увеличение количества нейтральных полисахаридов. Выявлено большое количество фибробластов и макрофагов по ходу диффузных инфильтратов с явлениями развивающегося склероза. Отмечено появление атрофированных и кистозно-расширенных подслизистых желез с уменьшением количества секретирующих клеток. В сохранившихся железистых структурах выявлялась картина их гипертрофии с высокой синтетической способностью секретирующих клеток. Выраженная картина склероза была не только вокруг железистых структур, но и по ходу всего препарата и в стенке склерозированных сосудов.

При хроническом фиброзном воспалении, наблюдаемом у 6 больных, фрагменты тканей были покрыты на большем протяжении уплощенным или плоским эпителием, лежащим на утолщенной гиалинизированной базальной мембране, и лишь местами сохранившимся мерцательным эпителием, также лежащим на утолщенной гиалинизированной базальной мембране. В субэпителиальной зоне и в более глубоких отделах подлежащей ткани мы отметили выраженную очагово-диффузную пролиферацию клеток лимфоидного, гистиоцитарного и макрофагального типа. Помимо этого, было выявлено выраженное содержание плазматических, а местами и эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов на фоне полнокровия и отека. Наблюдалась картина выраженного диффузного склероза.

Обобщая полученные результаты, следует отметить, что при длительно текущем воспалительном процессе в клиновидной пазухе происходит метаплазия эпителия, утолщается базальная мембрана, что затрудняет транспорт секрета из подслизистых желез. В результате этого резко снижается возможность удаления из клиновидной пазухи продуктов секреции пазухи и бактерий за счет сокращения частоты движения ресничек. Это, в свою очередь, усугубляет процессы структурных изменений и самой слизистой оболочки пазухи, и является одним из предрасполагающих факторов, в усугублении острого процесса или обострении хронического воспалительного процесса в клиновидной пазухе.

Атрофические процессы в подслизистых железах снижают синтез слизисто-белкового секрета и, таким образом, уменьшают мукоидно-серозный слой, являющийся защитным барьерным слоем на слизистой оболочке. Все это также может приводить к частым обострениям воспалительного процесса в клиновидной пазухе.

Морфологически обострение сфеноидита проявляется развитием экссудативных, а в дальнейшем пролиферативных изменений слизистой оболочки. Нельзя исключить и аллергический характер описанных проявлений с наличием выраженной плазматизации, эозинофилии и развитием отека, на фоне выраженного полнокровия и фибриноидных изменений сохранившихся сосудов микроциркуляции, вплоть до их некроза.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что современные методы диагностики позволяют не только выявлять изменения в клиновидной пазухе, но и проводить дифференциальную диагностику воспалительных и опухолевых заболеваний. Оценка вариантов развития пазухи и окружающих сосудисто-нервных структур помогает при выборе метода лечения и является профилактикой тяжелых интраоперационных осложнений. Эндоназальная эндоскопическая сфенотомия является эффективным, безопасным методом хирургического лечения сфеноидитов, с хорошими отдаленными результатами.

Выводы

1. Комплексное использование рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии клиновидной пазухи. При подозрении на поражение клиновидной пазухи первоначально следует проводить рентгеновскую компьютерную томографию для выявления ее затенения, изменения костных стенок пазухи и выяснения вариантов ее строения.

2. Магнитно-резонансная томография является дополнительным к рентгеновской компьютерной томографии методом исследования клиновидной пазухи. Показаниями к проведению магнитно-резонансной томографии является: подозрение на новообразование клиновидной пазухи (для выяснения структуры новообразования, его границ и расположения относительно соседних нейроваскулярных структур) и предоперационное выявление интрасфеноидального пролапса внутренней сонной артерии.

3. Факторами, влияющими на возникновение сфеноидита, являются анатомические особенности строения внутриносовых структур (деформация перегородки носа, буллезная гипертрофия верхней или средней носовой раковины, частичная атрезия хоан и др.), наличие блока естественного соустья клиновидной пазухи. Наиболее часто сфеноидит сочетается с поражением задних клеток решетчатого лабиринта.

4. Эндоназальная эндоскопическая сфенотомия, проводимая через область естественного соустья клиновидной пазухи, является эффективным, щадящим, безопасным методом хирургического лечения больных сфеноидитом, с хорошими отдаленными результатами.

5. Гистологическое и гистохимическое исследования слизистой оболочки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом позволяют подтвердить наличие острого и хронического воспалительного процесса в клиновидной пазухе и выявить влияние аллергического фактора на развитие воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на сфеноидит первоначально целесообразно делать рентгеновскую компьютерную томографию, а затем, по показаниям, магнитно-резонансную томографию. Диагноз сфеноидита, установленный по данным магнитно-резонансной томографии, необходимо подтвердить данными рентгеновской компьютерной томографии.

2. Показаниями к магнитно-резонансной томографии являются наличие дефекта костной стенки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом для выявления пролапса внутренней сонной артерии перед операцией или дифференциации новообразования.

3. Рентгеновская компьютерная томография, проведенная в двух проекциях, и эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки являются необходимыми условиями обследования больных перед операцией на клиновидной пазухе. РКТ.

4. Операцию на клиновидной пазухе можно делать одномоментно с коррекцией внутриносовых структур и санацией воспалительного процесса в других околоносовых пазухах. Сфенотомию следует делать через область естественного отверстия клиновидной пазухи, предварительно сделав латероконхопексию средней или верхней носовой раковины. Больным с полипозным пансинуитом необходимо широкое вскрытие клиновидной пазухи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щадящая эндоназальная эндоскопическая хирургия заболеваний клиновидной пазухи. - Сборник трудов ХХV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - Москва, 2003. - С. 54-55.

2. Преимущества щадящей эндоназальной эндоскопической хирургии сфеноидитов. - Материалы межинститутской научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения член-корреспондента РАМН, Заслуженного врача Российской Федерации, профессора Г.П. Зарубина «Современные медицинские проблемы оптимизации безопасности жизнедеятельности населения». - Москва, 2003.

3. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике сфеноидитов. - Материалы I Международной конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук Российской Федерации (23-25 сентября 2003)«Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2003. С. 33. (соавт. Анютин Р.Г.)

4. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний клиновидной пазухи. - III Конференция молодых ученых России с международным участием, посвященная 60-летию Российской Академии Медицинских Наук «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва. - 2004. С. 218-219.

5. Роль эндоскопии в выявлении причин возникновения сфеноидитов. -Материалы межинститутской научно-практической конференции «Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях». - Москва. - 2004. - С.19-20.

6. Клинико-морфологическая характеристика слизистой оболочки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом. - Сборник тезисов Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов - 2004» МГУ им. М.В. Ломоносова. 2004. - Том 1. - С. 364-365.

7. Значение эндоскопии в диагностике и лечении сфеноидитов. - Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Москва, 2004, C.51-52.

8. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний клиновидной пазухи // Российская ринология. - 2004. - № 2. - С. 19-22 (соавт. Анютин Р.Г.).

9. Endoscopic endonasal surgery of isolated sphenoid sinusitis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.-2004. - Vol. 10, №1-2, Р.22-24.

10. Возможные причины возникновения сфеноидита по данным эндоскопического исследования полости носа и носоглотки // Российская ринология. - 2004. - № 2. - С. 23-25 (соавт. Анютин Р.Г., Корниенко А.М.).

11. Особенности диагностики заболеваний клиновидной пазухи с помощью рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Сборник трудов ХХVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - Москва, 2004. - С. 20-21.

Размещено на Allbest.ru