Морфогенез слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе и его клинические аспекты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Морфогенез слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе и его клинические аспекты

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Аведисян Валерий Эдуардович

Волгоград - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Молдавская Анна Аркадьевна

- доктор медицинских наук Петров Владислав Владимирович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Соколов Владимир Васильевич

- кандидат медицинских наук, доцент Шахова Евгения Георгиевна

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университет.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современный этап в развитии клинической анатомии и оториноларингологии, прогресс в лечебно-диагностических и эндоскопических технологиях привел к представлениям о полости носа как сложной морфо-функциональной системе (Сапин М.Р., 1993; Солдатов И.Б., 1997; Храппо Н.С., Тарасова Н.В., 1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). Полученные в последние годы знания об анатомии, гистологии и физиологии, а также морфогенезе различных патологических процессов таких сложных структур как полость носа и околоносовые пазухи существенно расширили представление о функциональном значении данных структур в регуляции аэродинамики потока воздуха, адаптационных возможностях полости носа к условиям дыхания, их роли в системе органов дыхания, в целом (Волков А.Г.,1985, 2000, 2002; Завьялов Ф.Н., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Харченко В.В с соавт., 2002, 2003, 2004; Петров В.В., Храппо Н.С., 2004; Молдавская А.А., Петров В.В., 2005, 2006).

Анатомические и клинико-функциональные исследования состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в норме и при некоторых формах патологии позволили выявить интенсивный уровень микроциркуляции и высокую гемодинамическую нагрузку сосудистого русла, наличие регуляторного аппарата с широким медиаторным профилем, сложность и вариабельность мукоцилиарного аппарата эндоназальных структур, свидетельствующих о тонкой приспособляемости полости носа к условиям дыхания в современной окружающей среде (Быкова В.П., 1975; Хем А., Кормак Д., 1983; Сафаров А.И., 1983; Куприянов В.В., 1975; Лазько А.Е., 1997; Харченко В.В., 1999, 2000; Волков А.Г., 2002; Лазько М.В., 2004; Петров В.В. соавт., 2005).

В то же время в современной отечественной и зарубежной литературе имеется определенный дефицит научных сведений о морфогенезе эндоназальных образований на этапах постнатального развития, зональных особенностях полости носа, нормальной морфологии полости носа в возрастном аспекте. Большинство научных данных в рамках обсуждаемой проблемы чаще имеют узконаправленный характер. Единственное обобщающее научное исследование структурно-функциональной организации слизистой оболочки полости носа за последние 20 лет было выполнено Харченко В.В. (2004). Однако, автор рассматривал строение слизистой оболочки полости носа в возрастном диапазоне от 25 до 55 лет (взрослый и зрелый периоды онтогенеза). Морфогенез и структурно-функциональная организация слизистой оболочки полости носа на остальных этапах постнатального развития до настоящего времени остается практически не изученной.

Изложенная позиция определила выбор темы диссертационного исследования.

Цель работы: обоснование закономерностей структурной организации слизистой оболочки полости носа человека и изучение специфики ее функционирования в раннем постнатальном онтогенезе в норме и для оптимизации лечебной тактики при некоторых формах ринопатологии.

Задачи исследования:

Изучить структуру и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза в норме и в сравнительном аспекте;

Исследовать организацию сосудистого русла слизистой оболочки различных отделов и зон полости носа человека в ранние периоды постнатального развития в норме;

Дать клиническую оценку состояния сосудистого русла слизистой оболочки полости носа человека в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза в норме и при некоторых формах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит);

Провести клинический анализ состояния мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при различных формах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит);

На основе изучения структурно-функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа усовершенствовать лечебную тактику при некоторых видах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит) в раннем постнатальном онтогенезе.

Научная новизна. Впервые в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза изучена общая структурная организация и морфометрические характеристики слоев дыхательной и обонятельной областей слизистой оболочки полости носа (эпителиального, соединительнотканного и железистого компонентов), в целом и в сравнительном аспекте;

Впервые в раннем постнатальном онтогенезе исследована структурная организация и морфометрические параметры артериального и венозного русла слизистой оболочки различных зон полости носа (перегородки носа, верхней, средней и нижней носовых раковин), проведен их сравнительный анализ;

Впервые определены закономерности и «критические периоды» морфогенеза слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе;

Впервые детально изучены и обобщены сведения о специфике функционирования сосудистого русла, мукоцилиарного аппарата и слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при некоторых формах ринопатологии (вазомоторном, атрофическом и гипертрофическом ринитах);

Впервые дано научное обоснование вариантов медикаментозной коррекции структурно-функциональных нарушений в слизистой оболочке полости носа при некоторых формах ринопатологии (вазомоторной ринопатии, атрофическом и гипертрофическом ринитах).

Практическая значимость. Результаты морфологических исследований слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза имеют фундаментальное значение для анатомии, оториноларингологии, педиатрии, неонатологии, гистологии, подтверждая концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур полости носа, а также особенностях ее функционирования в норме и при некоторых формах ринопатологии (гипертрофический, атрофический, вазомоторный ринит);

Результаты структурно-функциональных исследований слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме могут быть использованы в оценке состояния системы органов дыхания у детей и подростков при диспансеризации;

Определены средние возрастные показатели ринодопплерограммы и мукоцилиарного клиренса у детей и подростков;

Результаты клинико-морфологических исследований могут быть использованы в диагностике и для оптимизации оперативного лечения (включая эндоскопическое) некоторых форм ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит) у детей и подростков;

Усовершенствована лечебная тактика при вазомоторной ринопатии и атрофическом рините у детей и подростков.

Основные положения, выносимые на защиту:

Структурно-функциональная организация слизистой оболочки полости носа в ранние периоды постнатального онтогенеза характеризуется послойным расположением микроструктурных компонентов и наличием общих и зональных специфических особенностей, наиболее выраженных при формировании сосудистого русла и железистых комплексов носовых раковин;

Морфогенез структур слизистой оболочки различных областей и отделов полости носа в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза определяется наличием «критических» периодов развития, половым деморфизмом и отсутствием диссимметрии морфометрических показателей;

Морфологическая организация слизистой оболочки полости носа в ранние возрастные периоды постнатального развития обуславливает функциональные особенности мукоцилиарного аппарата, железистых комплексов и эндоназального кровотока;

В ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза при некоторых формах патологии полости носа (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит) выявляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения функционального состояния слизистой оболочки и ее сосудистого русла, требующие патогенетической коррекции.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на общебольничной научно-практической конференции ОДКБ (г. Астрахань,2006); IV-й Международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд,2007); II-й Международной научной конференции «Фундаментальные исследования» (Доминиканская респуб-лика,2007); IV-й Международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Индия, 2007); Международной научной конференции «Развитие научного потенциала высшей школы» (ОАЭ,2007); Международной научной конференции «Наука и образование» (Мальдивы,2007); III-й Международной научной конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция,2007); II-й Международной конференции «Фундаментальные исследования в биологии и медицине» (Черного-рия,2007).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в работу детского ЛОР-отделения ОДКБ (г. Астрахань); в учебном процессе на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии АГМА; в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Волгоградского государственного медицинского университета; а также при чтение лекций для работников практического здравоохранения на факультете последипломной подготовки и усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 научных статей (из них 11 - в материалах общероссийских и международных научных конференций); 2 методические рекомендации; 1 монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 листах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (144 источников, из которых 124- отечественных и 20- иностранных). Текст диссертации иллюстрирован 40 таблицами, 19 рисунками и 20 фотоиллюстрациями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели нами проведены светооптические исследования аутопсийного материала - слизистой оболочки перегородки носа, верхних, средних и нижних носовых раковин, полученных от 128 трупов мужского и женского пола в возрасте от 0 до 21 года, погибших от причин, не связанных с патологией носа и околоносовых пазух. Заготовку материала осуществляли на базе отделения патологической анатомии ГКБ №3 и морга областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Материал фиксировали в 10% р-ре формалина. Для приготовления гистологических срезов материал заливали в парафин по стандартной методике. Срезы, толщиной 5 мкм окрашивали по Ван-Гизон и гематоксилин-эозином. Микроскопию проводили на универсальном световом микроскопе «NU» (Германия), окуляр х12,5; объективы х10, 25, 63, 100, оснащенном телевизионной цветной камерой «Pixаera» (США).

Сравнительному морфологическому исследованию подвергалась слизистая оболочка полости носа передних и задних отделов правой и левой верхней, средней и нижней носовых раковин; передних и задних отделов правой и левой поверхностей перегородки носа.

Измерялись наружные, внутренние диаметры и удельные площади поверхностных и глубоких артериальных сосудов, толщину стенки и удельную площадь вен и венозных синусов, удельную площадь железистых полей, толщину собственной пластинки, базальной мембраны и высоту эпителия. Количественное изучение микроструктур проводили с помощью окулярной линейки по методике Автандилова Г.Г.(1990), а также путем компьютерного анализа изображения с помощью цифровой видеокамеры, адаптированной к световому микроскопу. Полученные результаты сравнивали с анатомическими исследованиями в контрольной группе (аутопсийный материал, возраст 25-55 лет; n= 30).

Распределение аутопсийного материала для исследований

Возрастные периоды	О т д е л ы п о л о с т и н о с а
	ПН	ВНТ	СНР	ННР	всего
новорожденный	22	16	20	22	80
грудной	22	18	20	22	82
I - детство	20	20	22	22	84
II - детство	22	20	20	24	86
подростковый	28	22	20	28	98
юношеский	30	20	24	30	104

Примечание: ВНР, СНР, ННР - верхняя, средняя и нижняя носовые раковины, ПН - перегородка носа.

Клинико-функциональные исследования выполнены на базе МУЗ ГКБ № 3 и детского ЛОР-отделения ОДКБ:

- состояние сосудистого русла слизистой оболочки полости носа изучали методом экстраназальной ринодопплерографии в режиме дуплексного сканирования на аппарате «REAN POLI - 210» (Финляндия). Оценивались показатели допплерографического, диастолического и дикротического индексов, периферическое сосудистое сопротивление, индекс венозного оттока. Кроме того, использовались физический и химический тест на реактивность сосудистого русла;

- мукоцилиарный аппарат полости носа оценивали по 2-м показателям: двигательной активности цилиарного аппарата (n = 184; на диагностическом комплексе «Азимут») и времени мукоцилиарного транспорта (n = 138; сахариновый тест);

Клинические исследования проводились как в норме, так и при патологии (n = 97): гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит.

Статистические исследования осуществляли в программе «MS Excel» (использованы методы вариационной статистики с определением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, ошибки средней арифметической, коэффициентов вариации, коэффициентов парной корреляции, критерия Стьюдента). Исследования выполнялись в соответствии с Хельсинской декларацией.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В норме слизистая оболочка полости носа практически здоровых людей имеет следующее строение: под покровным эпителием с базальной мембраной располагается собственная соединительнотканная пластинка, далее следует слой желез, и наконец, слой плотной волокнистой соединительной ткани. В нем визуализируются сосуды (вены, артерии, кавернозные полости, лимфатические коллекторы) и нервные структуры.

Поверхностный эпителий перегородки носа являлся многослойным плоским неороговевающим, с многоярусным расположением ядер. В эпителии четко определяются базальный, промежуточный и поверхностные слои. Но соотношение слоев эпителиального пласта в исследуемых возрастных категориях неодинаковое. У новорожденных и в грудном возрасте в промежуточном слое имелось 2-3 ряда эпителиальных клеток с округлыми ядрами. В периодах 1-го и 2-го детства количество рядов клеток промежуточного слоя не изменялось, но прослеживался четкий полиморфизм ядерных форм. В подростковом и юношеском периодах онтогенеза ряды клеток увеличиваются до 4-5.

Морфогенез эпителиального слоя перегородки носа в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза

Возрастные периоды	С л о и э п и т е л и я	Форма бокаловидных клеток
	Базальный	Промежуточный	Поверхностный
Новорожденный и грудной	слой клеток - 1; форма клеток - цилиндрическая; ориентация ядер вертикальная	2-3 ряда клеток; ядра округлые *	2-3 слоя; форма клеток: уплощенная	Палочковидная, единичные колбовидные *
I-е и II-е д е т с т в о	слой клеток - 1; форма клеток - цилиндрическая; ориентация ядер вертикальная	2-3 ряда клеток; ядра округлые и овальные *	2-3 слоя; форма клеток: уплощенная	палочковидная
подростковый и юношеский	слой клеток - 1; форма клеток - цилиндрическая; ориентация ядер вертикальная	4-5 рядов клеток ядра овальные, конденсированы *	2-3 слоя; форма клеток: уплощенная	палочковидная
Контрольная группа	слой клеток - 1; форма клеток - цилиндрическая; ориентация ядер вертикальная	4-5 рядов клеток; ядра овальные, конденсированы	2-3 слоя; форма клеток: уплощенная	палочковидная

Знак * - обозначает возрастные отличия в группах

Подэпителиальная базальная мембрана хорошо визуализируется, гомогенно окрашена, извилиста, местами утолщена. У новорожденных и в грудном периоде, а также в периоды 1-го и 2-го детства толщина базальной мембраны по сравнению с эпителием наибольшая (~1:3,0), а в подростковом и юношеском периодах онтогенеза их соотношение (~1:5).

В слое собственных желез располагаются комплексы плотно лежащих концевых отделов желез. В период новорожденным и грудном возрасте преобладают слизистые железы, а площади серозных желез являются наименьшими. В 1-м и 2-м периодах детства соотношение площадей желез слизистого типа к площадям серозных желез уменьшается, а в подростковом и юношеском периодах преобладают серозные железы. Для слизистой оболочки носа на ранних этапах постнатально развития характерна зональность распределения секреторных отделов желез: у новорожденных и в грудном возрасте слизистые железы располагались преимущественно центрально и в составе комплексов, серозные - одиночно, преимущественно поверхностно. В периодах 1-го и 2-го детства серозные железы занимают поверхностную локализацию, а в комплексах распределяются мозаично по отношению к слизистым. И, наконец, в подростковом и юношеских периодах онтогенеза прослеживается четкая зональность: преобладают серозные железы с поверхностной локализацией и центральным расположением в составе комплексов, в окружении слизистых желез.

Морфогенез железистых комплексов слизистой оболочки перегородки носа в ранних возрастных периодах онтогенеза

Характеристика Желез	В о з р о с т н ы е п е р и о д ы
	Новорожденный, грудной	1-е и 2-е д е т с т в о	Подростковый, юношеский
Тип желез	преобладают слизистые	слизистые (S<) серозные (S>)	превалируют серозные
Распределение желез в слое	Поверхностное; В комплексах - центрально; Серозные - одиночные зоны	Серозные - поверхностно; В комплексах - мозаично со слизистыми	Поверхностно; В комплексах - серозные в центре, а по периферии - слизистые
Концевые отделы желез	Диаметр широкий; Распределены не равномерно	Диаметр широкий; Располагаются равномерно, увеличивается плотность их распределения	Диаметр узкий; Распределены равномерно, компактно

Периостально-перихондральный слой слизистой оболочки носа представлен плотной волокнистой соединительной тканью с преобладанием волокнистых структур, особенно - коллагеновых волокон, и наименьшим количеством соединительнотканных клеток. Существенных отличий морфологии данного слоя в исследуемых возрастных периодах постнатального онтогенеза и от контрольной группы нами не выявлено.

Общая структура нижней, средней и верхней носовых раковин в раннем постнатальном онтогенезе, так же как и мукоперихондрия перегородки носа, характеризуется послойным расположением составляющих ее компонентов и общностью морфологической организации слоев. Но имеется ряд отличий: в эпителии носовых раковин, в отличие от перегородки носа, в раннем постнатальном онтогенезе, четко прослеживается диссонанс ярусного расположения ядер эпителия в исследуемых группах; в железах носовых раковин преобладает слизистый тип, что объясняет склонность к выраженной обструкции носовых ходов слизью при воспалительных и аллергических процессах в полости носа у младенцев и детей. Данный факт имеет важное клиническое значение и может быть использован при выборе оптимальной муколитической терапии в практической работе детских ЛОР-специалистов.

Специфика ярусного расположения ядер в эпителии слизистой оболочки носовых раковин в раннем постнатальном онтогенезе

Периоды онтогенеза	нижняя носовая раковина	средняя носовая раковина	верхняя носовая раковина
новорожденный грудной 1-е детство	3 - 4 * 3 - 4 * 3 - 4 *	3 - 4 * 3 - 4 * 3 - 4 *	2 - 3 * 2 - 3 * 2 - 3 *
2-е детство подростковый	4 - 5 4 - 5	4 - 5 4 - 5	3 - 4 * 3 - 5 *
юношеский	4 - 5	4 - 5	4 - 5
Контроль	4 - 5	4 - 5	4 - 5

Цифры указывают количество ярусов ядер в эпителии;

Знак * - отличия в группах и категориях

Размеры железистых полей (мкм) слизистой оболочки носовых раковин человека в раннем постнатальном онтогенезе (m+n)

Носовые раковины	Периоды постнатального онтогенеза	Контрольная группа
	новорожденный, грудной	1-е и 2-е детство	подростковый, юношеский
верхняя	213,5 + 4,4	257,3 + 4,2	301,2 + 4,1	324,7+4,4
средняя	242,3 + 4,1	271,5 + 4,3	324,2 + 4,3	351,3+4,2
нижняя	244,6 + 4,2	287,8 + 4,5	346,3 + 4,4	376,4+4,5

Знак * - различия с контролем достоверны во всех группах (p<0,05)

слизистая нос постнатальный онтогенез

Сосудистое русло слизистой оболочки полости носа в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза сходно со структурной организацией сосудистой системы во взрослом периоде онтогенеза. Сосуды располагаются в 3 уровня: подэпителиальная сеть (капилляры), в железистом слое (сосуды среднего калибра), магистральные сосуды перихондрального и периостального слоев. Венозные структуры, в основном, представлены кавернозными полостями. У новорожденных, в грудном возрасте, вплоть до 2-го детства венозные каверны преобладают в передних и задних концах слизистой оболочки нижних носовых раковин, по свободному краю средних носовых раковин, у задних концов средних и верхних носовых раковин. В юношеском и подростковом возрасте каверны в носовых раковинах уже распределяются равномерно. По морфометрическим параметрам у новорожденных, в грудном и детском возрасте наружные и внутренние диаметры глубоких артерий преобладают в нижней носовой раковине. В перегородке носа и верхней носовой раковине диаметры артерий наименьшие. В подростковом периоде выявлена тенденция к выравниванию морфометрических показателей в нижней и средней носовой раковине. В юношеском возрасте превалируют в глубоких артериях средних носовых раковин.

Морфометрия артериального русла слизистой оболочки перегородки носа в раннем постнатальном онтогенезе (мкм)

Периоды Онтогенеза	Поверх. артерии	Глубокие Артерии	Индекс Керногана
	Н Д	В Д	Н Д	В Д	П А	Г А
Новорожден.	8,1 + 1,5	3,1 + 1,3	9,0 + 1,6	3,4 + 1,8	0,27 + 0,04	0,34 + 0,02
Грудной	11,7 + 1,5	5,4 + 1,3	12,3 + 1,5	7,6 + 1,7	0,32 + 0,04	0,40 + 0,02
детский	16,0 + 1,2	8,3 + 1,4	17,1 + 1,8	10,5 + 1,6	0,38 + 0,04	0,46 + 0,02
Подростковый	20,6 + 1,4	13,3 + 1,7	21,1 + 1,7	14,4 + 1,8	0,44 + 0,04	0,51 + 0,02
Юношеский	24,7 + 1,7	15,4 + 1,6	25,6 + 2,0	16,0 + 1,7	0,50 + 0,04	0,56 + 0,02
Контроль	25,2 + 1,7	16,3 + 1,8	28,4 + 1,8	19,1 + 1,5	0,52 + 0,04	0,58 + 0,02

Морфометрическая характеристика венозного русла различных отделов полости носа человека в норме

отделы полости носа	критерий	1	2	3	4	5
Перегородка носа	Т С К	0,5 + 0,9	0,8 + 0,9	11,3 + 0,9	14,0 + 1,0	16,3 + 1,0
	У П В	10,4	11,4	15,1	17,4	19,6
верхняя носовая раковина	Т С К	0,6 + 0,9	0,9 + 0,9	12,2 + 0,9	15,1 + 1,0	17,8 + 1,5
	У П В	11,0	12,3	15,9	18,6	20,7
Средняя носовая раковина	Т С К	10,3 + 0,9	14,4 + 0,9	16,1 + 1,0	25,2 + 1,0	29,0 + 2,0
	У П В	14,1	16,8	20,1	23,2	29,4
нижняя носовая раковина	Т С К	12,6 + 0,9	17,4 + 0,9	18,2 + 0,9	22,1 + 1,0	22,3 + 2,1
	У П В	16,4	20,1	22,3	24,4	26,3

Периоды раннего постнатального онтогенеза: 1 - новорожденность, 2 - грудной, 3 - детство, 4 - подростковый, 5 - юношеский. ТСК - толщина стенки каверны; УПВ - удельная площадь вен

В целом, при исследовании морфометрических данных сосудистого русла, эпителиальных, соединительнотканных и железистых компонентов выявлено, что в период новорожденности и грудном возрасте характерна зональная симметрия показателей, а с детского возраста проявляется билатеральная и ростокаудальная диссимметрия структур: превалируют показатели в задних участках полости носа, в большей степени справа.

Соотношение морфометрических характеристик сосудистого русла и соединительнотканных компонентов слизистой оболочки верхних носовых раковин в раннем постнатальном онтогенезе

Периоды онтогенеза	д и с с и м м е т р и я
	Вентродорсальная	билатеральная
новорожденность, грудной	нет	нет
1-е и 2 - е детство	есть	нет
подростковый	есть	выражена, преимущественно в сосудистом русле
юношеский	есть	четко выражена, во всех структурах)

Представленные результаты исследований, с нашей точки зрения, являются подтверждением того, что развитие морфо-функциональных систем (в частности - слизистой оболочки полости носа) в ходе онтогенеза происходит неравномерно по срокам и темпам формирования, роста и специфической дифференцировки их компонентов (Семенова Л.К., 1991), т.е. вызывает возникновение критических периодов морфогенеза биосистемы. Таким образом, в структурах слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе переход на новый этап морфогенеза идет через явления неустойчивости в точках экстремумов (период новорожденности, грудной период, 1-й и 2-й периоды детства).

При исследовании эндоназального кровотока выявлена прямая зависимость его показателей от морфометрических особенностей сосудистого русла различных отделов полости носа: у новорожденных и грудных детей. Кровоток симметричен, а явления его асимметрии начинают определяться с детского возраста. В подростковом и юношеском возрасте показатели кровотока полости носа достигают максимума с четкой билатеральной диссимметрией в пользу правых отделов полости носа. При проведении нагрузочных тестов показатели кровотока существенно не менялись или их изменения носили быстро преходящий характер.

Суммарные средние показатели ринодопплерограммы в исследуемых возрастных группах в норме

параметры Р Д Г	Правая половина полости носа	Левая половина полости носа
Д И	0,098 + 0,002	0,093 + 0,002
П П С	88,4 + 1,0 *	79,7 + 1,2
Д К И	90,3 + 1,3 *	81,2 + 1,5
Д С И	83,7 + 1,5	78,3 + 1,7
И В О	21,8 + 0,17	17,3 + 0,15

При патологии полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в сосудистом русле слизистой оболочки сглаживаются явления диссимметрии и происходят определенные количественно-качественные изменения: для гипертрофического ринита типичен гипертонус резистивных сосудов и нарушение венозного оттока; при вазомоторной ринопатии преобладают явления венозного полнокровия за счет вазодилятации емкостных сосудов; при атрофическом рините наблюдается обеднение кровотока и гипотония артериального и венозного русла.

Состояние сосудистого русла слизистой оболочки полости носа при различных формах ринопатологии в раннем постнатальном онтогенезе

Гипертрофический ринит	Вазомоторная ринопатия	Атрофический ринит
Увеличение качественных и количественных показателей кровотока (РДГ). Исчезновение дисимметрии кровотока или ее инверсия. Повышение тонуса сосудов: - повышение ДКИ - увеличение ПСС	Дисциркуляция на РДГ. Диссимметрия кровотока не выражена. Затруднение венозного оттока и полнокровие: - увеличения ДИ и ИВО - появление венозной волны Снижение тонуса сосудов: - уменьшение ДКИ и ПСС	Уменьшение качественных и количественных показателей кровотока на РДГ Диссимметрия кровотока сохранена или не выражена Гипотония сосудов: -снижение ПСС и ДКИ

При исследовании двигательной активности цилиарного аппарата было выявлено, что в раннем постнатальном онтогенезе градиент показателей ДАЦА изменяется в направлении: средняя носовая раковина - нижняя раковина - перегородка носа. Билатеральной диссимметрии показателей не выявлено во всех исследуемых возрастных периодах. Наибольшие показатели зарегистрированы в 1-м периоде детства и у подростков.

Другим важным критерием функциональной активности слизистой оболочки полости носа является время мукоцилиарного транспорта. В целом, по всем исследуемым группам ВМТ в различных анатомических зонах полости носа, так же, как и ДАЦА, превалировало в средних носовых раковинах, по сравнению с нижними носовыми раковинами и перегородкой носа. Явления билатеральной диссимметрии также не выражены.



Периоды: 1- новорожденности, грудной; 2 - детство; 3 - подростковый; 4 юношеский. Ряды: 1-2 - правая и левая сторона перегородки носа; 3-4 - правая и левая нижние носовые раковины; 5-6 - правая и левая средние носовые раковины.

Сравнительная оценка показателей ДАЦА (Гц) слизистой оболочки полости носа на ранних этапах постнатального онтогенеза в норме.

1,2 - СНР/п и СНР/л 3,4 - ННР/п и ННР/л; 5,6 - ПН/п и ПН/л; ряд 1 - детский период; ряд 2 - подростковый период; ряд 3 - юношеский период

Сравнительная оценка показателей ВМТ (мин.) слизистой оболочки полости носа на ранних этапах постнатального развития в норме

При различных формах патологии полости носа в раннем постнатальном онтогенезе имеется выраженное нарушение двигательной активности мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки носа. При ДАЦА при гипертрофиическом рините и вазомоторной ринопатии наблюдается тенденция к ускорению показателя, а при атрофическом рините (вне зависимости от его формы) ДАЦА резко нарушается. Явлений диссимметрии в условиях патологии не наблюдалось. Показатели изменялись соответственно зональным морфо-метрическим особенностям полости носа. Кроме того, указанные патологические изменения слизистой оболочки полости носа приводят к стойким нарушениям и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа. В наибольшей степени данные нарушения характерны для атрофического ринита. Явления диссимметрии ВМТ в условиях патологии тоже отсутствуют.

Ряды: 1- вазомоторный ринит, 2 - норма, 3 - гипертрофический ринит, 4 - атрофический (субатрофический) ринит. Интервалы: 1,2 - правая и левая стороны перегородки носа; 3,4 - правая и левая нижние носовые раковины, 5,6 - средние раковины

Сравнительная оценка суммарных показателей двигательной активности цилиарного аппарата (Гц) в раннем постнатальном онтогенезе при патологии

Клинико-морфологические исследования показали, что в раннем постнатальном онтогенезе при ринопатологии изменения структуры слизистой оболочки носа сопровождаются функциональными нарушениями: при вазомоторной ринопатии ведущим нарушением функционального состояния слизистой оболочки носовых раковин являются изменения эндоназальной гемодинамики, характеризующиеся нарушением венозного оттока, венозным полнокровием и отеком слизистой оболочки носовых раковин, а нарушение активности мукоцилиарного аппарата выражено в меньшей степени; при атрофическом рините функциональные расстройства в первую очередь проявляются резко выраженной дисфункцией мукоцилиарной системы слизистой оболочки полости носа. С целью их корекции нами апробированы и внедрены в практику методики эндоназального применения анавенола и милдронада.

Анавенол относится к венотоническим средствам за счет выраженного (тонизирующего) влияния на гладкие мышцы вен, что проявляется улучшением венозного оттока и уменьшением венозного застоя и полнокровия в слизистой оболочке полости носа. Кроме того, действие препарата связано с капилляропротективным эффектом (компоненты: эскулин, рутин) и особым влиянием на периферические сосуды (компонент: дигидроэргокристин). Препарат назначали по 5 капель х 3 раза в день эндоназально в течение 14 дней.

Милдронат улучшает метаболизм и энергообеспечение тканей, обладает ангиопротективным и антигипоксическим эффектом, что способствует перераспределению кровотока в «проблемных зонах» при атрофическом рините. Препарат вводили последовательно под слизистую оболочку обеих нижних носовых раковин и перегородки носа в дозе 125 мг с каждой стороны полости носа после апликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина. Курс лечения - 10 дней.

Эндоназальное введение милдронада при атрофии сопровождалось достотоверным улучшением показателей ДАЦА, ВМТ и положительными клиническими эффектами: уменьшения сухости и образования корок в полости носа, быстрого купирования воспалительных изменений. При вазомоторном рините анавенол приводил к значительному уменьшению венозного застоя и полнокровия слизистой оболочки полости носа, улучшению носового дыхания, уменьшению отека слизистой оболочки полости носа.

Ринодопплерограмма при вариантах лечения вазомоторной ринопатии.

п а р а м е т р ы Р Д Г	«Стандартная терапия»	«Стандартная терапия» + анавенол (эндоназально)
тип гемодинамики	дисциркуляторный	дисциркуляторный
венозная волна	сохраняется	слабо выражена
диастолич. индекс	п о в ы ш е н	субнормальный
индекс веноз. оттока	п о в ы ш е н	субнормальный
дикротический индекс	с н и ж е н	повышение
периф. сопротивление	с н и ж е н	повышение

Динамика клинических проявлений (дни) при атрофическом рините в зависимости от варианта проводимой терапии

Клинические проявления	Стандартная терапия (n = 30)	Стандартная терапия + эндоназальное введение милдронада (n=30)
Сухость в полости носа	10 -14	6 - 8 *
Образование корок	10 - 12	5 - 7 *
Болевые ощущения	6 - 8	3 - 5 *
Кровоточивость	8 - 10	5 - 7 *
Гиперемия слиз. оболочки	5 - 7	5 - 6
Гипосмия	без динамики (n = 27)	положительная динамика (n = 17)



а б

В г

д е

Примечание: а-эпителий и базальная мембрана (СНР), б-железы (ПН), в-артерия, г-каверна (ННР), д-собственная пластинка и железы (ПН), е-слои слизистой оболочки (ВНР).

Аутопсийный материал. Детский период онтогенеза. Окраска-гематоксилин-эозином и Ван-Гизон. Увеличение: ок. 12,5; об. Х 10, 320, 800

ВЫВОДЫ

1.Морфо-функциональная организация слизистой оболочки полости носа в ранние периоды постнатального онтогенеза характеризуется закономерным послойным расположением и наличием специфических особенностей микроструктурных компонентов:

а) морфогенез эпителия различных отделов и зон полости носа отличается неодинаковым расположением слоев, полиморфизмом промежуточного слоя, наличием полового диморфизма ядер эпителия;

б) толщина базальной мембраны на своем протяжении неодинакова, преобладает у новорожденных и в грудном возрасте, наименьшая в подростковом и юношеском периодах развития;

в) морфогенез железистых комплексов различных отделов и зон полости носа отличается возрастными критериями локализации, строения, морфометрических параметров, типом желез и зональностью их распределения.

2. Сосудистое русло слизистой оболочки полости носа в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза сходно со структурной организацией сосудистой системы во взрослом периоде онтогенеза и имеет 3 уровня расположения: подэпителиальная сеть (капилляры), в железистом слое (сосуды среднего калибра), магистральные сосуды перихондрального и периостального слоев. Компоненты сосудистого русла и их удельные площади в различных отделах слизистой оболочки полости носа в ранние периоды постнатального развития отличаются морфометрическими параметрами, локализацией и зональностью распределения сосудов.

3. В ранних возрастных периодах постнатального развития морфогенез слизистой оболочки характеризуется непостоянством морфометриических показателей различных отделов и зон полости носа: у новорожденных и в грудном периоде структуры слизистой оболочки правой и левой половин полости носа являются симметричными; в детском, подростковом и юношеском периодах онтогенеза прослеживаются явления вентродорсальной и билатеральной диссимметрии, которая наиболее четко выражена в распределении и морфометрических параметрах железистых комплексов и глубоких артериальных сосудов носовых раковин.

4. Сосудистое русло полости носа в ранние периоды постнатального онтогенеза в норме функционирует с учетом морфометрических данных о зональной симметрии или билатеральной диссимметрии ее структурных компонентов в условиях нормотонии и гармоничной нейрогуморальной регуляции. При патологии сосудистое русло слизистой оболочки полости носа претерпевает ряд количественно-качественных изменений: при гипертрофическом рините происходит повышение тонуса артериальных сосудов и нарушение венозного оттока; для вазомоторной ринопатии характерна гипотония резистивных сосудов и венозное полнокровие; при атрофическом рините имеет место обеднение кровотока с выраженной гипотонией резистивных и емкостных сосудов. Компенсаторные возможности сосудистого русла в условиях патологии не стабильны.

5. Функциональная активность мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа в ранние периоды постнатального онтогенеза в норме наиболее выражена в средних носовых раковинах, наименьшая - в перегородке носа. При патологии полости носа возникает дисфункция мукоцилиарного аппарата: активация - при гипертрофическом рините и вазомоторной ринопатии; ингибирование - при атрофическом рините. Зональная билатеральная диссимметрия показателей мукоцилиарного аппарата как в норме, так и в условиях патологии, не выражена.

6. Эндоназальное введение милдронада (при атрофическом рините) и анавенола (при вазомоторной ринопатии) оказывает положительное влияние на состояние слизистой оболочки полости носа (кровоток, мукоцилиарный аппарат), способствуя более быстрой динамике основных клинических проявлений данных видов патологии.

Данные о морфологических особенностях слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза могут быть использованы в клинической оториноларингологии для дифференциальной диагностики вариантов развития и патологии эндоназальных структур;

Особенности структурной организации слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе могут быть использованы для возрастной идентификации в судебно-медицинской практике;

Оценка морфологического состояния и зональных особенностей слизистой оболочки полости носа человека на ранних этапах постнатального онтогенеза может быть использована в диагностике и при хирургическом лечении различных форм ринопатологии. Особенности сосудистого русла различных участков и областей слизистой оболочки полости носа, его билатеральная и ростокаудальная диссимметрия могут служить морфологической основой для разработки щадящих методов эндоскопиической эндоназальной хирургии;

Данные об особенностях функционирования (мукоцилиарная система, эндоназальный кровоток) слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе могут быть использованы при диспансеризации в детской оториноларингологии и педиатрии для комплексной оценки состояния верхних дыхательных путей как в норме, так и при различных видах патологии полости носа (гипертрофическом рините, вазомоторной ринопатии, атрофическом рините и др.);

Результаты исследований структурно-функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатальном онтогенеза могут служить основой для разработки оптимальных вариантов консервативной патогенетической терапии некоторых видов патологии полости носа (в частности, вазомоторной ринопатии и атрофического ринита).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аведисян В.Э. « К вопросу о значение полости носа в системе органов дыхания». Развитие научного потенциала высшей школы, Научная международная конференция, 3-10 марта 2007г., ОАЭ, Бахрейн, Оман. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №3 с.53-54.

2. Аведисян В.Э. «К вопросу о морфо-функциональной организации мукоперихондрия полости носа человека в норме». Фундаментальные исследования, II Научная международная конференция, 10-20 апреля 2007г., Доминиканская республика. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №5 с.57-58.

3. Аведисян В.Э. «К вопросу клинической анатомии сосудистого русла полости носа». Фундаментальные исследования, II Научная международная конференция, 10-20 апреля 2007г., Доминиканская республика. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №5 с.58-60.

4. Аведисян В.Э. «Морфологические особенности микрососудистой системы слизистой оболочки полости носа». Фундаментальные исследования, II Научная международная конференция, 10-20 апреля 2007г., Доминиканская республика. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №5 с.60-61.

5. Аведисян В.Э. Петров В.В. «Морфо-функциональные особенности мукоперихондрия полости носа при антропогенных влияниях». Развитие научного потенциала высшей школы, Научная международная конференция, 3-10 марта 2007г., ОАЭ, Бахрейн, Оман. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №3 с.54-55.

6. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Сравнительная характеристика морфологии слизистой оболочки носовых раковин человека в раннем постнатальном онтогенезе». Гомеостаз и инфекционный процесс, VIII всероссийская научная конференция, г. Москва, 14-16 мая 2007г. Журнал: Успехи современного естествознания 2007г. №7,с.51-53.

7. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Сосудистое русло слизистой оболочки носа человека в раннем постнатальном онтогенезе». Гомеостаз и инфекционный процесс, VIII всероссийская научная конференция, г. Москва, 14-16 мая 2007г. Журнал: Успехи современного естествознания 2007г. №7,с.53-54.

8. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. « Зональные особенности структурной организации полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе». Фундаментальные исследования в биологии и медицине, II научная международная конференция, Черногория,8-15 июня 2007г. Журнал: Фундаментальные исследования 2007г. №7 с.59-60.

9. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Особенности мукоцилиарного клиренса полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе в норме». Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения, III научная международная конференция, Турция,21-28 мая 2007г. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №9 с. 61-62.

10. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Клиническая характеристика сосудистого русла слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при некоторых формах ринопатологии». Современные медицинские технологии(диагностика, терапия, реабилитация и профилактика), IV научная международная конференция, Хорватия,7-14.июля 2007г. Журнал: Фундаментальные исследования 2007г. №7 с.49-50.

11. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Особенности морфологии слизистой оболочки полости носа при некоторых формах патологии». Развитие научного потенциала высшей школы, Научная международная конференция, 3-10 марта 2007г., ОАЭ, Бахрейн, Оман. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №7 с.56-57.

12. Аведисян В.Э. « Морфогенез слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе и его клинические аспекты». Монография изд-во АГМА,2007г. тираж 500экз.

13. Аведисян В.Э. «Особенности морфогенеза слизистой оболочки перегородки носа человека в раннем постнатальном онтогенезе». Естественные науки. Журнал Фундаментальных и прикладных исследований. 2007г. N3-4(16-17) стр.36-39

Размещено на Allbest.ru