Клинико-морфологическое обоснование стимуляции регенерации печени при обширных резекциях у больных с доброкачественными образованиями (экспериментально-клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-морфологическое обоснование стимуляции регенерации печени при обширных резекциях у больных с доброкачественными образованиями (экспериментально-клиническое исследование)

Галимов Ильдар Искандарович

УФА- 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Федеральном государственном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор Мустафин Айрат Харисович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Бакиров Анвар Акрамович
	доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович
Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Адрес: 129010, г.Москва, Б.Сухаревская пл., д.3

Защита состоится «_____»____________2009 года в _________часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_____»________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета С.В. Фёдоров

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Прошло более 100 лет с тех пор, когда была выполнена первая резекция печени, и несмотря на успехи современной хирургической гепатологии, в диагностике и хирургическом лечении очаговых заболеваний печени остается много сложных и нерешенных вопросов. Вариабельность и сложность внутриорганной архитектоники, значительное количество послеоперационных осложнений 18,2% - 71,4% (Альперович Б.И., 1997; Вишневский В.А. и соавт., 2008), наряду с отсутствием простых и общедоступных технических приемов и хирургического инструментария, оставляют оперативные вмешательства на печени одними из самых сложных в абдоминальной хирургии. Госпитальная летальность при обширных резекциях печени остается высокой от 6,1% до 32,4% (Сафин И.А. и соавт., 2002; Готье С.В., 2005; Нартайлаков М.А., 2008). Регенерация печеночной паренхимы является одним из важнейших показателей в хирургической гепатологии, определяя во многом исход оперативных вмешательств (Мовчун А.А., 1999; Муслимов С.А., 2000; Гарбузенко Д.В. и соавт., 2001; Вишневский В.А., 2005; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008). В клинической практике обсуждение показаний и противопоказаний к обширным резекциям печени неизбежно связано с вопросом достаточности той части неизмененной паренхимы органа, которой в послеоперационном периоде предстоит обеспечивать печеночную функцию (Ганцев Ш.Х., 2004).

Наличие сопутствующего цирроза печени нарушает нормальный процесс компенсации, существенно замедляется динамика восстановления функционального состояния печени, увеличиваются сроки реабилитации больных. Наличие цирроза почти в 10 раз повышает летальность после резекции. В клинике после обширных резекций и резекций у больных с циррозом печени возникает настоятельная необходимость купирования развивающейся печеночной недостаточности и ускорения процессов регенерации в оставшейся части печени (Вишневский В.А., 2007).

Известны методы восстановления и стимуляции регенерации различных тканей и органов с использованием аллогенных биоматериалов серии «Аллоплант», разработанных во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (директор - профессор Мулдашев Э.Р.). Принципиальным отличием данных биоматериалов является их низкая антигенная активность, которая обусловлена специальной обработкой, предусматривающей дозированную элиминацию гликозаминогликанов из состава коллагеновых волокон, и способность замещения аллопланта собственной тканью реципиента (регенератом) после пересадки (Мулдашев Э.Р., Муслимов С.А., Нигматуллин Р.Т., 2000). Данное свойство аллотрансплантатов явилось принципиальным для возможности их применения в хирургии печени.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями печени.

Цель работы

Улучшить результаты резекции печени при её доброкачественных опухолях и кистах путем разработки методов стимуляции регенерации для восстановления морфо-функционального состояния оставшейся части печени.

Задачи работы печень резекция регенерация

1. В эксперименте изучить морфологические изменения оставшейся части печени после её резекции без применения и с введением аллогенного биоматериала - стимулятора регенерации печени.

2.Разработать и внедрить в клинику методы стимуляции регенераторных процессов в печени после её резекции по поводу доброкачественных и кистозных образований.

3.Оценить функциональное состояние оставшейся части печени в раннем послеоперационном периоде.

4.Изучить ближайшие и отдаленные результаты стимуляции регенераторных процессов в печени после её резекции.

Научная новизна работы

В эксперименте и клинике изучены морфологические изменения в печеночной ткани при применении диспергированного биологического материала - стимулятора регенерации после резекции печени. Его применение позволяет значительно ускорить интенсивную регенерацию гепатоцитов, выражающуюся в пролиферации и внутриклеточной регенерации гепатоцитов, восполнение популяции и активацию макрофагов печени, что способствует инволюции соединительной ткани и восстановлению структуры печени.

Разработан комплекс мероприятий по стимуляции регенерации печени при резекции по поводу доброкачественных опухолей и кист печени, включающий введение аллогенного стимулятора регенерации в ткань печени после резекции, внутрипортальное лазерное облучение, внутрипортальное введение гепатотропных препаратов и гипербарическую оксигенацию для обеспечения восстановительно-компенсаторных возможностей оставшейся части печени и профилактики печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Обоснована дифференцированная лечебная тактика в зависимости от характера и объема поражения и функционального состояния печени.

Разработан и внедрен абсорбирующий биоматериал для укрытия раневой поверхности печени при резекции (патент РФ «Способ получения порошкообразного биоматериала для эндоскопического укрытия раневых поверхностей» № 2243777 от 10.01.05 г.»)

Практическая ценность

На основании полученных данных доказана целесообразность применения комплекса методов стимуляции регенерации при обширных резекциях печени в клинике.

Использование разработанных методов стимуляции позволяет улучшить результаты лечения очаговых заболеваний печени.

Полученная сравнительная клинико-морфологическая оценка эффективности внедренного метода дает возможность расширить объём хирургического лечения очаговых заболеваниях печени до её обширных резекций, с улучшением качества и продлением жизни больных.

Внедрение комплекса мероприятий по стимуляции репаративной регенерации печени после её резекции в клинике дает возможность расширить показания для радикальных вмешательств при очаговых заболеваниях, улучшить результаты при оперативном лечении печени на фоне её хронических диффузных дегенеративно-дистрофических изменений.

Положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение больных с объёмными образованиями печени, особенно на фоне её диффузных дегенеративно-дистрофических изменений, сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений и летальности.

2. Повышение активности макрофагов с увеличением их количества, интенсивная пролиферация гепатоцитов после проведения комплекса лечебных мероприятий, включающих введение аллогенного диспергированного биологического материала и внутрипортальное лазерное облучение, приводят к инволюции соединительной ткани печеночной паренхимы с восстановлением её структуры и повышению функциональной активности печени после её резекции.

3. Применение комплекса лечебных мероприятий на оставшуюся паренхиму печени при обширных резекциях по поводу очаговых поражений, включающий введение диспергированного биологического материала «стимулятор регенерации печени», внутрипортального лазерного облучения и инфузию гепатотропных препаратов, гипербарическую оксигенацию, позволяет улучшить процессы репаративной регенерации.

Внедрение результатов работы

Результаты данной работы внедрены в комплекс хирургического лечения больных в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе РКБ им Г.Г. Куватова. Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Апробация и внедрение результатов диссертации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Х Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Казань, 2008).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 11 работ (из них 5 в центральной и международной печати), получены патент РФ «Способ получения порошкообразного биоматериала для эндоскопического укрытия раневых поверхностей» № 2243777 от 10.01.05г., 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 31 рисунков, 19 таблиц и список литературы, включающий 247 работ, в том числе 161 отечественных и 86 зарубежных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика экспериментально-клинического материала

и методов исследования

В соответствии с целью и задачами исследования проведены эксперименты на 29 кроликах обоего пола породы «Шиншилла» весом от 2,5 до 4,5 кг. Животных содержали в виварии в одинаковых условиях. Нами изучена возможность применения стимулятора регенерации печени при её резекции. В ходе экспериментов для определения нормальных (исходных) величин изучаемых показателей исследовали 5 здоровых животных.

На первом этапе во всех сериях экспериментов всем животным моделировали цирроз печени. Цирротические изменения печени вызывали путем подкожного введения 50% масляного раствора четыреххлористого углерода CCl4 из расчета 0,1 -0,2 мл на 1 кг веса животного в течение 3 месяцев (Мингазов Р.С., 1998). После формирования цирроза печени производилась лапаротомия с резекцией Ѕ доли печени. В зависимости от характера второго этапа, эксперименты разделены на 3 серии (табл. 1). В 1-й серии опытов (9 кроликов) после формирования цирроза исследовали спонтанную регенерацию печеночной паренхимы. Во 2-й серии опытов (10 кроликов) производили резекцию Ѕ доли печени на фоне моделированного цирроза печени. В 3-й серии опытов (10 кроликов) выполняли резекцию Ѕ доли печени и введение в оставшуюся её часть аллогенного стимулятора регенерации (0,1-0,2 мл). Животных выводили из эксперимента в сроки 7, 14, 30, 90, 120 суток после операции, затем производили забор кусочков ткани печени из зоны операции.

Таблица 1.

Методы экспериментальных исследований.

№ серии	Методика операции	Количество (n=29)
1-я серия	спонтанная регенерация при экспериментальном циррозе	9
2-я серия	резекция Ѕ доли печени на фоне смоделированного цирроза	10
3-я серия	резекция Ѕ доли печени на фоне цирроза и введения стимулятора регенерации	10

Клиническая часть работы выполнена на результатах обследования и лечения 186 больных, находившихся на лечении в Республиканском центре хирургической гепатологии (руководитель - проф. М.А. Нартайлаков) на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова (главный врач - Р.Я. Нагаев) с доброкачественными опухолями и кистами печени (табл. 2) за период с 1995 по 2005г.г. Средний возраст больных составил 42,4±2,5г.

Таблица 2.

Распределение больных по нозологическим формам.

Диагноз	Всего больных	Возраст, лет
		до 20	20-39	40-59	60 и старше
Эхинококкоз	61 (32,8%)	5	31	22	3
Альвеококкоз	19 (10,2%)	1	14	3	1
Поликистоз	25 (13,5%)	2	10	11	2
Гемангиомы	62 (33,3%)	17	22	17	6
Посттравматические центральные гематомы печени	6 (3,2%)	1	5	-	-
Хронические абсцессы печени	4 (2,2%)	-	1	3	-
Гепатома	9 (4,8%)	1	5	2	1
Итого	186 (100%)

Пациенты были разделены на контрольную и основную группы. Основную группу составили 111 (59,7%) больных с доброкачественными опухолями и кистами печени, которым выполнялись хирургические вмешательства с применением разработанных нами методик. Проведенные оперативные вмешательства в объёме обширных резекций печени в основной группе составили 72 (64,9%) больных (рис. 1).

Рис. 1. Распределение обширных резекций печени в основной группе.

Контрольную группу составили 75(40,3%) больных с доброкачественными образованиями и кистами печени. В структуре проведенных оперативных вмешательств обширные резекции печени в контрольной группе составили 42 (56%) случая (рис.2). Объём оперативных вмешательств в этой группе был сопоставим с основной группой больных. Клинические группы являлись однородными также по полу и возрасту.

Рис. 2. Распределение объёма обширных резекций в контрольной группе.

В диагностике очаговых заболеваний использовались ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ, реогепатография, сцинтиграфия, рентгенография, биопсия, лапароскопия. В пред- и послеоперационном периодах функциональное состояние печени оценивали по уровню общего белка и белковых фракций, билирубина, аланин- (АЛТ) и аспартат- аминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, осадочных проб. При подозрении на эхинококкоз проводили иммунологические реакции ИФА. Функциональная активность печени оценивалась на основании анализа кривых радиогепатограмм. При этом определялись: клиренс крови, характеризующий степень освобождения кровеносного русла от радиоактивного препарата, накопление и выведение его печенью, что отражало ее поглотительную, желчеобразующую и антитоксическую функции. Также использовали морфологические и гистохимические методы исследования биоптатов печени. Гистологические препараты получали путем фиксации биоптатов в 12% растворе формалина с последующей проводкой; затем готовили криостатные срезы толщиной 7 мкн; микротомные срезы блоков окрашивались гематоксилином и эозином; обработанные срезы и препараты изучали и фотографировали с помощью микроскопа «Биолам».

Основные результаты и анализ экспериментальных исследований

При гистоморфологическом исследовании моделированной циррозом печени кроликов выявлены типичные для этой патологии изменения: на 90 сутки определялись нарушение дольчатости строения печени вследствие разрастания междольковой соединительной ткани с фибропластическими и гистиоцитарно-лимфоидными клетками, а также коллагеновыми и эластическими волокнами, нарушение общей структуры печени, интенсивный фиброз паренхимы с образованием ложных долек. Строма печени проникала в дольку и изолировала отдельные группы гепатоцитов из клеточных пластинок с образованием узлов регенерации (ложные дольки). Количественные исследования гистологических срезов показали, что относительное количество двуядерных гепатоцитов при токсическом отравлении кроликов падает до 5,3 %, в то время как у интактных кроликов оно варьирует от 20,7 % до 23,1 % (р<0,001).

В 1 серии опытов при спонтанной регенерации печени, деструктивный процесс по всем исследуемым показателям продолжал нарастать вплоть до 7 суток, несмотря на прекращение введения ССl4. В эти же сроки определялись единичные митозы, носящие атипичный характер. Цирротические изменения в паренхиме печени в виде соединительнотканных тяжей между ложными дольками, хотя и несколько истончались, не исчезали окончательно вплоть до конца опытов. Относительное количество двуядерных гепатоцитов уменьшалось в ранние сроки на 7 сутки до 4,6 % (р<0,001) и оставалось примерно на одном уровне с небольшими отклонениями до 90 суток. Через 120 суток после отравления относительное количество двуядерных гепатоцитов увеличивалось незначительно, составив 7,7- 8,5 % (р<0,001 по сравнению с интактной печенью здоровых животных).

Во 2-й серии опытов после резекции 1/2 цирротической печени регенерация её осуществлялась почти исключительно за счет пролиферации гепатоцитов, но, при всем этом, распределение их по классам плоидности и уровню гипертрофии в циррозной печени, даже через длительный период после устранения токсического фактора, резко отличалось от того, которое характерно для нормального органа. В начальные сроки опытов (7 сутки) выявлялась выраженная гипертрофия гепатоцитов и их ядер. На 30-е сутки еще сохранялась жировая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, из полиплоидных гепатоцитов чаще встречались двуядерные клетки. На 90 сутки сохраняются гепатоциты с признаками жировой дистрофии, дегенерирующими ядрами и внутриядерными липидными включениями. Количественные исследования показали, что относительное число двуядерных гепатоцитов к 7 суткам опыта резко повышалось (51,9 %), на 14 сутки оно уже составляло 63,7 % (р<0,01). Через месяц количество двуядерных клеток падало (48,3%), а через 120 суток уже было в пределах нормы (21,7 %).

Таким образом, изучение спонтанной регенерации и регенераторного процесса в печени кроликов с экспериментальным циррозом после ее резекции показало, что регенерация печени у больных животных ослаблена. Регенерация печени у животных после её резекции протекает интенсивнее в начальной стадии процесса (на 7-е сутки) с восстановлением структуры гепатоцитов и истончением фиброзных тяжей, но не заканчивается полной инволюцией соединительной ткани.

В 3-й серии опытов в первые дни (на 7 сутки) после введения стимулятора регенерации, последний подвергался резорбции и определялся в виде гомогенных частиц различной величины, интенсивно инфильтрированных базофильными гранулоцитами и мононуклеарами. Вокруг частиц аллогенного биоматериала отмечено образование нежных тяжей коллагеновых волокон. Уже в ранние сроки (7 сутки) после введения диспергированного биоматериала в цирротически измененную печень кроликов выявлялось большое количество макрофагов. Через 14 суток частицы биоматериала замещались тонкими коллагеновыми волокнами, по ходу которых наблюдались скопления полиморфных одноядерных и двуядерных гепатоцитов. Признаки усиления пролиферативной активности гепатоцитов выражались в виде увеличения относительного количества двуядерных клеток, которые составили 54,5 % (р<0,01) через 14 суток и неуклонно продолжали увеличиваться до 30-х суток (73,5%). Ядра макрофагов были с признаками функциональной активности, выражающейся в конденсации хроматина на внутренней части кариолеммы. Подсчет количества фагоцитирующих макрофагов на условное поле зрения показал, что через 14 суток после введения диспергированного биоматериала число их достоверно возрастает до 15,98 ± 0,18, тогда как при циррозе оно составляет 2,98 ± 0,20 (р<0,01). Через 30 суток при электронной микроскопии в синусоидах выявлялся лизис коллагеновых волокон, и в значительном количестве определялись макрофаги, фагоцитирующие коллаген. К 3 месяцам нормализовались межклеточные контакты гепатоцитов и структура желчных канальцев. Через 120 суток среднее количество фагоцитирующих макрофагов приближается к таковому у интактных кроликов. Цирротическая соединительная ткань полностью исчезала.

Таким образом, проведенное нами морфо-функциональное исследование токсически поврежденной печени показало, что резекция печени и введение при этом в оставшуюся культю аллогенного биоматериала стимулирует процессы репаративной регенерации в органе. Созданное депо частиц биоматериала в печени, постоянно стимулируя макрофаги, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию гепатоцитов, как бы несколько растягивает во времени процесс регенерации.

Рис.3. Относительное количество двуядерных гепатоцитов при резекции.

Об этом свидетельствуют полученные результаты количественных исследований числа двуядерных гепатоцитов. У животных 3-й опытной серии относительное количество двуядерных гепатоцитов равномерно возрастало вплоть до 30 суток, в то время как в 2-й серии при резекции печени уже в начальные сроки опыта (7 суток) количество двуядерных гепатоцитов возрастало, а после 14 суток начинало снижаться. В отличие от репаративной регенерации печени при резекции, когда компенсаторно-восстановительные процессы протекают большей частью за счет гипертрофии гепатоцитов, их ядер и печеночных долек, при применении стимулятора регенерации, как показал подсчет количества двуядерных клеток (рис.3), наблюдается выраженная пролиферация гепатоцитов, и процесс регенерации имеет более физиологические очертания.

Исходя из полученных результатов, темп активации пролиферативных и восстановительных процессов, а также устранение гистиолимфоцитарной инфильтрации паренхимы печени при её резекции выражены в наибольшей степени при использовании стимулятора регенерации, введение которого вызывает интенсивную регенерацию гепатоцитов, выражающуюся в пролиферации и внутриклеточной регенерации гепатоцитов, восполнение популяции и активацию макрофагов печени, что способствует инволюции соединительной ткани и восстановлению структуры печени.

Клиническая оценка эффективности разработанных методов

Для определения функционального резерва печени путем ультразвукового допплеровского исследования кровотока по воротной вене мы использовали методику, предложенную Э.И.Гальпериным (1994), которая явилась основой матрицы для выбора объёма резекции (табл.3).

Таблица 3.

Матрица принятия решения об объёме оперативного лечения.

Исходные данные	Объем резекции печени	Функциональные пробы
Балл по шкале АРАСНЕ II Наличие цирроза	Краевая резекция Сегментэктомия Бисегментэктомия Трисегментэктомия Гемигепатэктомия Расширенные резекции	Функциональный резерв по Э.И. Гальперину b-галактозидаза Глюкуронидаза Щелочная фосфатаза

Параллельно с баллом по АРАСНЕ ІІ аналогично оценивались значения активности маркерных ферментов лизосом - галактозидазы, глюкуронидазы и щелочной фосфатазы. Нами разработана методика резекции печени с использованием стимулятора регенерации, которая применена у 111(59,6%) пациентов, составивших основную группу.

Из них в 47 (42,3%) случаях нами операции выполнялись с соблюдением принципа анатомической резекции с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени, атипичные резекции применены у 64 (57,7%) больных.

Большая кровопотеря во время операции и трансфузия аллогенной крови чреваты развитием послеоперационных и посттрансфузионных осложнений, являющихся причиной летальных исходов. С целью гемостаза, устранения ишемии в результате кровотечения в плоскости резекции и предупреждения печеночной недостаточности нами был разработан «Способ получения порошкообразного биоматериала для укрытия раневых поверхностей», на который получен патент РФ № 224377 от 10.06.2005г.

Во всех случаях при резекции печени по поводу объёмных доброкачественных образований, в непораженной опухолью паренхиме печени выявлялись дегенеративные изменения диффузного характера. Создание множественных депо биологического стимулятора в печени мы производили по следующей методике. После проведения лапаротомии и резекции производилось впрыскивание суспензии стимулятора регенерации в дозе до 1,0 мл в каждый сегмент, оставшийся после резекции печени. Предварительно стандартный флакон порошка (1,0 г) стимулятора регенерации разводили на физрастворе в объеме до 20 мл. (табл. 4).

Таблица 4.

Стимуляция регенерации печени при её резекциях в основной группе.

Объём операции	нозология
	1*	2**	3***	4****	n
Обширные резекции печени + стимуляция регенерации печени	35	12	22	3	72
Экономные резекции печени + стимуляция регенерации печени	13	6	19	1	39
Итого …	48 (43,2%)	18 (16,3%)	41(36,9%)	4 (3,6%)	111

Примечание: 1*-объёмные доброкачественные образования печени (гепатомы, гемангиомы); 2**- поликистоз; 3***-паразитарные поражения печени (эхинококкоз, альвеококкоз); 4****- хронические абсцессы печени

С целью предотвращения печеночной недостаточности, улучшения печеночной гемодинамики и процессов лимфообращения печени нами применялся комплекс приемов, который включал: канюлирование воротной вены с внутрипортальным лазерным облучением, внутрипортальную инфузию гепатотропных препаратов, гипербарическую оксигенацию (табл.5).

Таблица 5.

Мероприятия, проводимые при резекциях печени в основной группе.

№	Виды оперативных вмешательств	Комплекс мероприятий для стимулирования регенерации печени в послеоперационном периоде с целью профилактики печеночной недостаточности.
		Стимуляция регенерации	Внутрипортальное лазерное облучение	Внутрипорталь- ная инфузия гепатотропных препаратов	Гипербарическая оксигенация
1	Обширные резекции печени, в т.ч.: 1 ПГГЭ 2 ЛГГЭ 3 РПГГЭ 4 РЛГГЭ	72 38 25 6 3	48 29 19	39 25 14	53 29 18 4 2
2	Экономные резекции печени	39	21	26	30
	Итого n= 111*	111(100%)	69 ( 62,2%)	65 ( 58,6%)	83 ( 74,8%)

Примечание: ПГГЭ - правосторонние гемигепатэктомии; ЛГГЭ - левосторонние гемигепатэктомии; РПГГЭ - расширенные правосторонние гемигепатэктомии; РЛГГЭ - расширенные левосторонние гемигепатэктомии:

* общее количество методик больше количества больных ввиду их сочетания.

Наряду с введением стимулятора регенерации, с целью стимуляции регенерации при резекциях печени нами было применено лазерное облучение воротной крови в 69 (62,2%) случаях, доля которых при обширных резекций составило 48 (69,6%) и при экономных резекциях - 21(30,4%) случая. Техника проведения заключалась в следующем: через разбужированную пупочную вену интраоперационно катетеризировали воротную вену, либо через один из притоков воротной вены.

В послеоперационном периоде через этот катетер проводили внутрипортальное лазерное облучение крови с использованием гелий-неонового лазера ЛГ-79 с длиной волны 368 мкм, через кварцевый моноволоконный световод с мощностью излучения на выходе 9 мВт. Световод вводили через катетер в воротную вену и облучали портальную кровь по 7 - 10 минут ежедневно, в течение 5 - 8 дней. Наряду с лазеротерапией, проводили внутрипортальную инфузию лекарственных препаратов в 65 (58,6%) случаях при резекциях в основной группе: при обширных в 39 (60%) и экономных - в 26 (40%) случаях. Мы вводили гепатотропные (гептрал) препараты, а также препараты, обладающие антикоагулянтным и дезагрегантным действием (трентал), способствующие улучшению реологических свойств воротной крови. В ближайшем послеоперационном периоде в комплексном лечении с целью профилактики печеночной недостаточности, мы также применяли гипербарическую оксигенацию в 83 (74,8%) случаях у больных с невыраженной гипербилирубинемией до 98±2,5 мкмоль/л, которая способствует нормализации газообмена, устранению гипоксии смешанного типа и восстановлению иммунного статуса организма.

Для определения эффективности проводимых методик в послеоперационном периоде больным проводился контроль биохимических показателей крови (общий белок, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин). Уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы в сыворотке крови у большинства больных в первые сутки после операции повышалось как в основной, так и в контрольной группах.

Но время восстановления показателей, близких к физиологическим, достоверно (р<0,05) быстрее отмечено в основной группе - средние сроки нормализации основных показателей составили 7,3±1,4 суток, показатели в контрольной группе приближались к нормальным к 13,1±2,7 суткам (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика основных биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде.

№	показатель	Наблюдаемая группа больных
		Основная	Контрольная
		1 сут	7 сут	14 сут	1 сут	7 сут	14 сут
1	Билирубин мкмоль/	48,5±2,1	22,6±1,4*	20,8±1,3	47,6±1,8	39,4±1,7*	29,2±1,1
2	Белок плазмы, г/л	57,1±1,8	71,5±1,2*	76,6±3,4*	56,3±2,4	52,1±0,3*	61,9±1,7*
2	АЛТ , ед	68,5±3,5	41,3±2,2*	35.6±1,4*	66,9±4,1	52,7±2,7	49,4±4,3*
3	АСТ , ед	59,8±4,1	44,1±2,9*	38,2±1,4	60,3±2,4*	52,5±1,3*	41,5±2,3
5	ЩФ, ед	147,1± 4.45	121,4± 2,6*	110± 2,7	151,2± 18,5	144,5± 12,7*	128,1±7,4
Средние сроки нормализации показателей	7,3±1,4 сут	13,1±2,7 сут

Примечание: * различия показателей в основной и контрольной группах достоверны (р<0,05).

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 17 (22,6%) больных после резекции печени в контрольной группе, и у 8 (7,2%) больных в основной группе (табл. 7).

Таблица 7.

Течение раннего послеоперационного периода.

Показатели раннего послеоперационного периода	Основная группа	Контрольная группа
Осложнения Абсцессы Желчные затеки Кровотечения Желчные свищи	8 (7,2%) 3 2 - 2	17 (22,6%) 11 2 2 2
Ранняя послеоперационная летальность	2 (1,8%)	3 (3,9%)
Средние сроки пребывания в стационаре, сутки	24,1±2,4	28,4±2,5

Морфологический материал для изучения ближайших и отдаленных результатов был получен у 17 больных в сроки от 1 месяца до 6 лет. Данной группе больных проводилось контрольное комплексное обследование с пункционной биопсией под УЗИ контролем. По мере прорастания введенного стимулятора регенерации капиллярами на 30 сутки, начинаются процессы его резорбции, сопровождающиеся массивной макрофагальной инфильтрацией (рис. 4).

Рис.4. Массивная макрофагальная инфильтрация частиц стимулятора регенерации на 30 сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х 100.

В отдаленные сроки после введения биоматериала (8 мес) вокруг портальных трактов и центральных вен выявлялись полностью сформированные печеночные балки с интактной структурой гепатоцитов, между которыми определялись четко выраженные синусоиды с выстилкой из эндотелиальных клеток (рис.5).

Рис.5. Биопсийный препарат через 8 месяцев после операции.

Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х 100.

В более поздние сроки отмечается стабилизация патологического процесса в печени, отмечено улучшение структуры функционально активной паренхимы (рис. 6).

Рис.6. Микропрепарат печени через 6 лет после резекции печени и введения стимулятора регенерации по поводу альвеококкоза.Окраска гематоксилином и эозином. Увел.Ч50.

При динамическом исследовании структурных изменений в печени с помощью ультразвуковой (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), проводимой в различные сроки после операции, нами отмечено постепенное увеличение объема остатка печени в послеоперационном периоде, при одновременном снижении денситометрических показателей. При этом средние сроки восстановления объёма печени в основной группе происходят достоверно (р<0,05) раньше, чем в контрольной (табл.8).

Таблица 8.

Рост объёма паренхимы печени в динамике (в % к исходному) по данным КТ и УЗИ.

Сроки наблюдения после операции	Группа сравнения	Основная группа
	Количество наблюдений	Объём восстановленной печени в %	Количество наблюдений	Объём восстановленной печени в %
30 сут	38	10	42	15
3 мес	15	20	21	25-35
6 мес	12	25	15	40-55
9 мес	12	25-35	11	65-80
12 мес	9	55-70	8	90-95
18 мес	9	85-90	7	100
24 мес	5	95-100	7	100
Средние сроки восстановления объёма печени	16,3±3,5 мес	10,5±2,9 мес

Результаты лечения оценивались по данным общеклинического обследования больных, биохимических и клинических анализов и печеночных проб, ультразвукового исследования, биопсии печени, допплерографии, реогепатографии и компьютерной томографии.

Таблица 9.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени в группах сравнения.

Результаты	Контрольная группа (n=32)	Основная группа (n=55)	Всего больных (n=87)
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный	10 (31,3%) 16 (50 %) 6 (18,7%)	34 (61,8%) 18 (32,7%) 3 (5,5%)	44 (50,6%) 34 (39,1%) 9 (10,3%)
Итого …	32 (100%)	55 (100%)	87 (100%)

Отдаленные результаты лечения после резекций со стимуляции регенерации исследованы у 55 (49,5%) больных. Группу сравнения составили 32 (42,1%) пациента, у которых наши методики не применялись (табл.9).

При оценке отдаленных результатов хорошим результатом считали отсутствие жалоб и рецидива заболевания, а также полное восстановление трудоспособности. Результат считался удовлетворительным при наличии жалоб преходящего характера, или транзиторных повышениях активности АЛТ и АСТ. Неудовлетворительным считался результат, если были отмечены различные осложнения, потребовавшие повторных вмешательств или прогрессирование заболевания, приводящее к снижению трудоспособности и инвалидности либо к летальному исходу. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты достигнуты в основной группе у 94,5% больных, тогда как в контрольной - в 81,3%.

Таким образом, при лечении доброкачественных очаговых заболеваний печени методом выбора радикального лечения является резекция печени. Разработанный и внедренный комплекс мероприятий, включающий применение аллогенного биоматериала, внутрипортальную инфузию гепатотропных лекарственных препаратов, внутрипортальную лазеротерапию и гипербарическую оксигенацию с целью стимуляции регенерации оставшейся после резекции части печени на фоне её дегенеративных изменений паренхимы, способствует быстрейшему восстановлению функционального состояния печени, предупреждает развитие гепатоцеллюлярной недостаточности в послеоперационном периоде, что позволяет снизить интра- и послеоперационную летальность и уменьшить сроки реабилитации больных после резекции печени.

Выводы

1. Спонтанная регенерация печени при экспериментальном циррозе, когда регенераторный потенциал в органе снижается, и репаративная регенерация цирротически измененной печени после резекции, осуществляющейся за счет гипертрофии гепатоцитов и органа, не приводит к полной резорбции соединительной ткани и восстановлению печени животных. Резекция печени кроликов и введение в оставшуюся культю стимулятора регенерации печени усиливает регенераторный потенциал в виде восстановления физиологической регенерации гепатоцитов, приводящей к резорбции цирротической соединительной ткани и восстановлению печени животных.

2. Применение в клинике разработанного комплекса лечебных мероприятий на оставшуюся паренхиму печени при обширных резекциях по поводу очаговых поражений, включающий введение диспергированного биологического материала «стимулятор регенерации печени», внутрипортального лазерного облучения и инфузию гепатотропных препаратов, гипербарическую оксигенацию, улучшает процессы репаративной регенерации с восстановлением морфо-функциональной активности паренхимы печени и является методом выбора для профилактики послеоперационных осложнений и снижения летальности пациентов.

3. Обширные резекции печени у больных с различными доброкачественными очаговыми образованиями печени сопровождаются развитием печеночной недостаточности с резким угнетением функционального состояния печени: повышением активности аминотрансфераз - АЛТ свыше 68,5±3,5 ед., АСТ свыше 59,8±4,1 ед., гипербилирубинемией свыше 48,5±2,5 мкмоль/л., гипопротеинемией менее 57,1±1,8 г/л., с постепенной нормализацией этих показателей к 7,3±1,4 суткам при использовании разработанного комплекса мер по стимуляции регенерации печени, и лишь к 13,1±2,7 суткам - при традиционном ведении послеоперационного периода.

4. Внедрение комплекса мер по стимуляции регенерации печени после её резекции позволило снизить частоту клинически значимых проявлений печеночной недостаточности, летальность - с 3,9% до 1,8%. В отдаленные сроки полное восстановление объёма печени происходит к 10,5±2,9 мес в основной группе больных, и лишь к 16,3±3,5 мес - в контрольной группе (р<0,05). Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты достигнуты в основной группе - в 94,5% случаев, тогда как в контрольной - лишь у 81,3% больных.

Практические рекомендации

1. При лечении очаговых доброкачественных образований печени методом выбора радикального лечения является резекция до обширных резекций печени.

2. При обширных резекциях и при резекциях у больных с циррозом печени для стимуляции регенераторных процессов и обеспечения компенсаторно-восстановительных процессов в оставшейся части печени целесообразно применение комплекса мероприятий, включающего введение биостимулятора регенерации во все сегменты печени с помощью безигольного инъектора, внутрипортальное лазерное облучение.

3. Аллогенный биостимулятор регенерации вводят после основного этапа резекции печени посегментарно безигольным инъектором в дозе 10 гр. сухого порошка, разведенного в 20-30 мл. 0,25% новокаина.

4. После этапа резекции печени необходимо катетеризировать воротную вену путем разбужирования пупочной или канюлирования одного из притоков воротной вены. В послеоперационном периоде целесообразно проводить внутрипортальное лазерное облучение крови с использованием гелий-неонового лазера ЛГ-79 с длиной волны 368 мкм, через кварцевый моноволоконный световод с мощностью излучения на выходе 9 мВт., по 7 - 10 минут ежедневно в течение 5 - 8 дней, для улучшения микроциркуляции и усиления регенераторных процессов в печени.

5. Внутрипортальное введение лекарственных гепатотропных препаратов (гептрал, трентал) и гипербарическую оксигенацию после резекции печени необходимо проводить в ближайшем послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения.

Изобретения и рационализаторские предложения

Патент РФ «Способ получения порошкообразного биоматериала для эндоскопического укрытия раневых поверхностей» № 2243777 от 10.01.05 г. // Официальный бюллетень Роспатента «Изобретения и полезные модели».- 2005 - №1. Соавт. Р.А. Хасанов, Г.Т. Мустафина, Р.М. Буляков, А.Х. Мустафин, Д.С. Губин, А.И.Грицаенко, Ю.С. Хасанова.

Способ склерозирующего лечения гемангиом печени (Удостоверение на рационализаторское предложение №2563 от 8.01.03 г. выдано БГМУ). Соавт. А.Х. Мустафин, Н.В. Пешков, А.И.Грицаенко.

Способ оперативного доступа при правосторонних резекциях печени (Удостоверение на рационализаторское предложение №2675 от 24.10.03 г. выдано БГМУ). Соавт. А.Х. Мустафин, И.А. Сафин, А.И.Грицаенко.

Способ определения функционального резерва печени при гемангиомах (Удостоверение на рационализаторское предложение№ 2676 от 24.10.03 г. выдано БГМУ). Соавт. А.Х. Мустафин, И.А. Сафин, А.И.Грицаенко.

Список работ, опубликованных в печати

Галимов, И.И. Возможности склерозирующей терапии при лечении гемангиом печени / А.И. Грицаенко, Д.С. Губин // Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ. - Уфа, 2003. - С. 73-76.

Галимов, И.И. Наш опыт хирургического лечения гемангиом печени / А.Х. Мустафин, Н.Н. Калимуллин, Ш.Н. Муслимов, А.И. Грицаенко // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3. - С. 25-26.

Галимов, И.И. Хирургическое лечение гемангиом печени / А.И. Грицаенко, Д.С. Губин // Материалы IV Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ. - Уфа, 2003. - С. 95-97.

Галимов, И.И. Гемангиома печени: диагностика и лечение / М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин, А.И. Грицаенко // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3.- С. 212-213.

Галимов, И.И. Разработка материалов для перитонизации печени при резекции / А.Х. Мустафин, Н. В. Пешков, А.И. Грицаенко // Анналы хирургической гепатологии, т. 10 / Сборник тезисов XII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Ташкент, 2005. - С. 117-118.

Галимов, И.И. Оценка эффективности стимуляции регенерации при обширных резекциях печени / М.А. Нартайлаков, А.И. Грицаенко // Анналы хирургической гепатологии, т. 10 / Сборник тезисов XII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Ташкент, 2005. - С. 132-133.

Галимов, И.И. Наш опыт хирургического лечения гемангиом печени / А.Х. Мустафин, Н.Н. Калимуллин, А.И. Грицаенко // Анналы хирургической гепатологии, т. 10 / Сборник тезисов XII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Ташкент, 2005. - С. 107-108.

Галимов, И.И. Способ применения пластических материалов для перитонизации печени при резекции / А.Х.Мустафин, А.И. Грицаенко // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - т. 12, №3 - С. 90.

Галимов, И.И. Новые возможности лечения метастатических поражений печени / М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин, Р.У. Смакаев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - т. 12, №3 - С. 138-139.

Галимов, И.И. Применение аллогенных биоматериалов в хирургии диффузных и кистозных заболеваний печени / М.А. Нартайлаков, Р.С. Мингазов, А.Х. Мустафин, Д.Р. Мушарапов, В.П.Соколов // Медицинский вестник Башкортостана.- 2007. - Т.2, №3-4. - С. 25-35.

Галимов, И.И. Морфологические изменения печени после ее резекции и введения биоматериала Аллоплант / А.Х. Мустафин, М.А. Нартайлаков, С.А. Муслимов, Л.А. Мусина // Морфологические ведомости.- 2008. - № 3-4. - С. 23-25.Размещено на Allbest.ru