Клинико-иммуноморфологические аспекты прогнозирования метастазов в печень у больных колоректальным раком

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.12-Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-иммуноморфологические аспекты прогнозирования метастазов в печень у больных колоректальным раком

Шакиров Рафаэль Камилевич

УФА-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гатауллин Ильгиз Габдуллович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Барсуков Юрий Андреевич

доктор медицинских наук,

профессор Карпухин Олег Юрьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи».

Защита состоится «___»___________ года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан « __ » _______________ 20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор мед. наукРАХМАТУЛЛИНА И.Р.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Ежегодно в мире регистрируется 500-600 тыс. новых случаев колоректального рака (Ганцев Ш.Х., 2006). Среди всех онкологических заболеваний в мире 13% приходится на колоректальный рак. В большинстве стран наблюдается увеличение заболеваемости колоректальным раком, однако процесс этот неравномерен.

В процессе онкогенеза колоректального рака определенным этапом является возникновение метастазов в печени, которые приводят к значительному ухудшению отдаленных результатов выживаемости у этой категории больных. Метастазы в печени имеют гематогенное происхождение. По секционным данным метастазы в печени выявляются у 36 % больных со злокачественными опухолями (Foster G.H., Lundy J., 1981). В 95% наблюдений опухолевое поражения печени имеет метастатический характер (Iwatsuki S., Sheahan D.G., Starrzl T.E., 1989). До 50% больных колоректальным раком при первичном обращении уже имеют метастазы в печени (Гранов А.М., Петровичев Н.Н., 1997).

Современные концепции в лечении больных колоректальным раком с метастазами в печень должны основываться на использовании молекулярно-генетических данных о развитии злокачественных опухолей у человека. В настоящее время проводятся исследования в области прикладной молекулярной онкобиологии на определение структурных и функциональных изменений онкогенов, генов-супрессоров и модуляторов, которые могут служить специфическими тканевыми маркерами опухолевого роста (Петров С.В., Киясов А.П., 1998; Переводчикова Н.И., 2001; Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2004). Считается неоспоримой роль онкогенов и генов-супрессоров в контроле за скоростью роста, способностью к метастазированию, неоангиогенезу злокачественных опухолей (Levain A.J., Monand J., Finlay C.A., 1991; Wynter C.V., Simss L.A., Buttenahaw R.L., 1999). Данные маркеры могут быть использованы в качестве диагностических методов для выявления досимптоматических и ранних форм злокачественного процесса, прогнозирования течения заболевания, выявления рецидивов и метастазов рака (Ponz de Leon M., 2002). Современные разработки с привлечением иммуноморфологичнского анализа тканевых биомаркеров позволяют спрогнозировать эффективность проводимого лечения и своевременно его корригировать, изменяя лечебную тактику (Барышкинов А.Ю., Шишкин Ю.В., 1996). Поиски возможностей прогнозирования результатов лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень, очень актуальны и являются одной из наиболее сложных задач онкологии.

Цель исследования: оптимизация методов прогнозирования и ранней диагностики метастазов колоректального рака в печень.

Задачи исследования:

1. Оценить прогностические критерии развития метастазов в печени у больных колоректальным раком.

2.Изучить непосредственные результаты лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень

3. Изучить отдаленные результаты лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень

4. На основе полученных данных провести математическое моделирование индивидуального прогноза метастазирования в печень у больных колоректальным раком.

Научная новизна. Впервые произведена комплексная оценка широкого спектра иммуногистохимических маркеров первичной опухоли у больных колоректальным раком. метастазы рак печень маркер

Впервые разработана индивидуальная прогностическая модель вероятности метастатазирования в печень у больных колоректальным раком

Впервые осуществлено моделирование отдаленных результатов лечения у больных колоректальным раком с метастазами в печень с учетом индивидуальных особенностей опухолевого роста.

Практическая значимость. Данная работа является системным исследованием пациентов с колоректальным раком для определения прогностических факторов и создания модели индивидуального прогноза метастазирования в печень, что будет способствовать оптимизации лечебной тактики и улучшению отдаленных результатов.

Также данная работа является системным исследованием больных колоректальным раком с метастазами в печень для выявления прогностических факторов и создания модели отдаленных результатов лечения, что позволит скоррегировать тактику лечения и провести адекватную диспансеризацию больных.

Внедрение результатов исследования: Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009); совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2009); заседании кафедры хирургии и онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Уфа, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятными прогностическими критериями метастазирования в печень у больных колоректальным раком являются: большая глубина инвазии опухолью кишечной стенки, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, локализация опухоли в кишке (чем ниже опухоль, тем выше вероятность метастазирования в печень), высокий уровень экспрессии тканевого РЭА и Ki-67, положительная иммуногистохимическая реакция на р53, HER-2/neu, CD31, цитокератин №7.

2. Неблагоприятными прогностическими критериями отдаленных результатов лечения у больных колоректальным раком с метастазами в печень являются: молодой возраст, эндофитная форма роста опухоли, хирургические вмешательства по поводу синхронных метастазов в печени, низкая степень дифференцировки первичной опухоли.

3. Разработанная математическая модель индивидуального прогноза метастазирования в печень у больных колоректальным раком позволяет выделить группу пациентов с предполагаемым неблагоприятным течением заболевания.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 156 пациентов колоректальным раком, находившихся на лечении в ГУЗ «Республиканский Клинический онкологический диспансер МЗ РТ» с 1999 по 2006 годы.

Источником информации послужили данные историй болезней, протоколы оперативных вмешательств, результаты гистологических и иммуногистохимических исследований. Для проведения анализа больные были разделены на три группы.

Первую группу составили больные, прожившие 5 и более лет после операции на толстом кишечнике (73 больных). Средний возраст больных равнялся 61,6±10 годам.

В зависимости от локализации первичного опухолевого процесса в толстой кишке были получены следующие данные: опухоль чаще локализовалась в ампуле прямой кишки - 70% (51 наблюдение), ректосигмоидный отдел и сигмовидная кишка поражалась в 21% (15) наблюдений, в 8% (6) случаев рак выявлялся в анальном канале прямой кишки, в 1% случаев в ободочной кишке (1 наблюдение).

Все больные подвергнуты оперативному вмешательству в зависимости от локализации опухоли и ее распространенности. Брюшно-анальная резекция прямой кишки выполнена 46 больным, что составило 63%, внутрибрюшная резекция ректосигмоидного отдела 18 больным (25%), резекция сигмовидной кишки выполнена 2 больным (3%), правосторонняя гемиколэктомия выполнена 1 больному (1%). Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки произведена 6 больным (8%).

Среди пациентов преобладали больные, имевшие вторую стадию заболевания, их доля составила 40% соответственно (2А ст.- 36%, 2В ст. - 4%). На первую стадию заболевания приходится 39% наблюдений заболевших колоректальным раком. На третью стадию заболевания приходится 21% наблюдений (3А ст. - 8%, 3В ст. - 12%, 3С ст. - 1%).

Вторую группу составили больные после операции на кишке, погибшие от прогрессирования процесса в виде метастатического поражения печени (23 пациента). Средний возраст больных равнялся 59,4±11,4 годам.

Опухоль чаще локализовалась в ампуле прямой кишки - 83% (19) наблюдений, в 17% (4) наблюдений рак выявлялся в анальном канале прямой кишки.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки выполнена 20 больным, что составило 87%. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки произведена 3 больным (13%).

Среди пациентов преобладали больные, имевшие третью стадию заболевания, их доля составила 61% соответственно (3А ст. - 17%, 3В ст. - 39%, 3С ст. - 5%). На вторую стадию заболевания приходится 26% наблюдений (2А ст. - 26%). На первую стадию заболевания приходится 13% наблюдений заболевших колоректальным раком.

Третью группу составили 60 пациентов, которым выполнены операции на кишке и печени (синхронные и метахронные операции) по поводу метастазов колоректального рака в печень. Средний возраст больных равнялся 58.6±10,1 годам.

Опухоль чаще локализовалась в сигмовидной кишке и ректосигмоидном отделе - 38% (23) наблюдений, в 37% (22) наблюдений рак выявлялся в ампуле прямой кишки, в 15% (9) наблюдений - в ободочной кишке, в 10% (6) наблюдений - в анальном канале прямой кишки.

По количеству метастазов в печени больные разделены на 3 группы. При распределении больных в зависимости от количества метастазов в печени были получены следующие результаты: первая группа (солитарный метастаз) - 73% (44) наблюдений, вторая группа (2-3 метастаза) - 23% (14) наблюдений, третья группа (более 3-х метастазов) - 4% (2) наблюдений.

По размерам метастазов в печени больные также были разделены на 3 группы и получены следующие результаты: 1-я группа (0-2 см) - 30% (18) наблюдений, 2-я группа (2,1-5 см) - 40% (24) наблюдений, 3-я группа (более 5 см) - 30% (18) наблюдений.

Унилобарные метастазы встречались чаще - в 95% (57) наблюдений, билобарные метастазы - 5% (3) наблюдений. В правой доле печени метастазы выявлялись чаще - в 73% (44) наблюдений. Метастатическое поражение левой доли печени отмечено в 22% (13) наблюдений, в обеих долях - в 5% (3) наблюдений.

Все больные были подвергнуты оперативному вмешательство в зависимости от локализации первичной опухоли и от локализации, количества и размеров метастатических очагов в печени. Некоторым пациентам хирургическое вмешательство на кишке и печени было выполнено синхронно (одномоментно), что составило 47% (28) наблюдений. Другим пациентам хирургическое вмешательство на печени было выполнено метахронно после выявления метастатических очагов в печени, что составило 53% (32) наблюдений.

Атипическая резекция печени была выполнена в 60% (36) случаев, из них 19 больным операция произведена синхронно с операцией на кишке, 17 больным выполнена через некоторое время после операции на кишке вследствии выявления метастаза в печени. Правосторонняя гемигепатэктомия - в 26% (16) случаев, из них 4 больным выполнена синхронная операция, 12 больным - метахронная операция. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнена в 7% (4) случаев, из них 2 больным произведена синхронная операция, 2 больным метахронная операция. Метастазэктомия выполнялась в 7% (4) случаев, из них 3 больным выполнена синхронная операция, 1 больному метахронная операция.

Операционный материал из первичной опухоли отправляли на морфологическое исследование, включавшее стандартное гистологическое исследование и иммуногистохимический тест на тканевые биомаркеры.

Иммуногистохимические исследования проведены с помощью набора моноклональных антител к тканевому РЭА, мутантному белку гена р53, маркеру клеточной пролиферации Ki-67, онкобелку Her-2/neu/c-erB-2, гену апоптоза Bcl-2, фактору неоангиогенеза СD 31, цитокератину № 7.

Иммуноморфологические исследования выполнены в иммуногистохимической лаборатории РКОД МЗ РТ под руководством профессора С.В. Петрова.

Статистическая обработка результатов, проводились на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием пакета прикладных программ Statsoft Statistica 7.0 (ППП Statistica) - для определения вероятности метастазирования и пакет прикладных программ survival для прогнозирования выживаемости.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 156 пациентов с колоректальным раком, находившихся на лечении в клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 1999 по 2006 годы.

Для проведения анализа прогностического значения клинико-морфологических и иммуногистохимических факторов на метастазирование в печень проведен сравнительный анализ больных первой и второй групп. В качестве клинических и морфологических критериев, с прогностической точки зрения, использовали следующие параметры: возраст больного, локализацию опухоли и вид операции на кишке, макроскопическую форму новообразования, морфологический вариант и степень дифференцировки, глубину поражения кишечной стенки, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, стадию заболевания.

На частоту метастазирования оказывают влияние многие клинико-морфологические показатели опухолевого процесса. К неблагоприятным факторам течения заболевания относится молодой возраст пациентов, так в первой возрастной группе у 2 пациентов (50%) наблюдалось метастазирование в печень, во второй возрастной группе у 8 (24%) пациентов наблюдалось метастазирование в печень, наиболее низкий показатель метастазирования отмечен в третьей возрастной группе, где данный показатель составил 22%. Различия в группах оказались статистически не значимыми (р>0,05).

Значительное влияние на метастазирование имеет локализация опухоли в кишке, так, высокий уровень метастазирования имеет опухоль анального канала прямой кишки и составляет 40%, при локализации опухоли в ампуле прямой кишки этот показатель был гораздо ниже и составил 27%. При локализации опухоли в вышележащих отделах толстой кишки из 16 пациентов ни у одного не наблюдалось метастазирования в печень. Данное обстоятельство обусловлено: особенностями кровоснабжения анального канала прямой кишки, биологическими особенностями опухоли, большим потенциалом к лимфогенному и гематогенному метастазированию. Различия в группах оказались статистически достоверные (р<0,05). Данная зависимость подтверждается зависимостью влияния варианта операции на кишке на метастазирование в печень. Так, после брюшно-промежностных экстирпаций показатель метастазирования составил 33%, после брюшно-анальной резекции прямой кишки - 30%, после резекций вышележащих отделов толстой кишки метастазирования в печень не наблюдалось. Приведенная зависимость является высоко достоверной (р<0,05).

При эндофитной форме опухоли метастазирование происходит в 29% наблюдений, при экзофитной - в 23% наблюдений. Детальный анализ зависимости метастазирования от макроскопической формы опухоли не выявил достоверных различий в исследуемых группах (p>0,05).

Анализ зависимости метастазирования от морфологии и дифференцировки опухоли показал, что самый высокий показатель метастазирования отмечен при низкодифференцированной аденокарциноме (29%), у больных с умеренной и высокой степенью дифференцировки этот показатель составил 26% и 21% соответственно. Различия в группах оказались статистически не значимыми (р>0,05).

С увеличением глубины инвазии опухолью стенки кишки отмечается неуклонное повышение показателя частоты метастазирования в печень, так при инвазии опухолью в слизисто-подслизистый (Т1) и мышечный слои (Т2) имеет примерно одинаковые показатели метастазирования, что составило 20% и 17% соответственно. В случае распространения опухолевого процесса на субсерозу (Т3) показатель метастазирования составил 28%. Значительно увеличивается показатель метастазирования при вовлечении в опухолевый процесс соседних органов и структур (Т4) и составляет 40%. Важно отметить, что приведенная зависимость является достоверной (р=0,044).

Наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов более чем в три раза ухудшает прогноз. Так, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов частота развития метастазов в печени составляет 14%. В случае обнаружения пораженных лимфатических узлов этот показатель составил 47%. Данная зависимость является высоко достоверной (р=0,000001).

Стадия заболевания является обобщающим понятием, который включает в себя признаки, характеризующие опухолевый процесс. Поэтому увеличение стадии заболевания сопровождается увеличением частоты метастазирования в печень. Больные с первой стадией заболевания имеют 10% показатель метастазирования. У пациентов со второй стадией опухолевого процесса этот показатель составил 17%, а при третьей стадии колоректального рака данный критерий составил 47%. Отмечена высокая достоверность различий в исследуемых группах (р=0,0000001).

При изучении вопроса об ассоциации клинико-морфологиче-ских критериев и их прогностического значения, следует отметить, что корреляционная связь наиболее выражена между показателем метастазирования и показателем N (r=0,694). Далее по мере убывания коэффициента корреляции следует показатель варианта операции на кишке (г=0,676), локализация опухоли в кишке (г=0,667), стадия (г=0,63), показатель Т (г=0,299), макроскопическая форма опухоли (г=0,154), возраст (г=0,138) и на последнем месте морфология опухоли (г=0,133). Важно отметить, что первые пять клинико-морфологи-ческих критериев обладают умеренной корреляцией, остальные слабой корреляцией.

При исследовании иммуногистохимических характеристик колоректального рака, нами использован широкий набор моноклональных антител, которые позволяют проанализировать основные процессы, характеризующие злокачественную опухоль.

Анализ широкого спектра биомаркеров колоректального рака показал, что положительная экспрессия раково-эмбрионального антигена (РЭА) выявлена в 11% (11 наблюдений), мутантного белка гена р53 в 52% (50 наблюдений), маркера клеточной пролиферации Ki-67 в 4% (4 наблюдения), фактора неоангиогенеза CD31 в 19% (18 наблюдений), цитокератина №7 в 24% (23 наблюдения), онкобелка HER-2/neu в 39% (37 наблюдений), гена апоптоза Bcl-2 в 20% (19 наблюдений). Умеренная экспрессия РЭА и Ki-67 проявилась в 45%(43) и 20% (19 наблюдений) соответственно. Отрицательная реакция на моноклональные к РЭА обнаружена в 44% (42), р53 в 48% (46), Ki-67 в 76% (73), CD31 в 81% (78), ЦКР№7 в 76% (73), HER-2/neu в 61% (59), Bcl-2 в 80% (77) случаях (рис. 1).

Таким образом, неопластические клетки рака толстой кишки содержат значительное количество онкобелка HER-2/neu и имеют высокий показатель экспрессии мутантного гена р53.

Течение колоректального рака обуславливаются количественными и качественными молекулярно-генетическими нарушениями онкогенов и генов - супрессоров. Поэтому возможно использование данных изменений в качестве маркеров прогнозирования развития метастазов в печени, а также для оценки эффективности используемых лечебных мероприятий и их коррекции.

Рис. 1. Экспрессия тканевых биомаркеров колоректального рака.

Исследуя прогностическую роль содержания в опухоли тканевого РЭА, мы обнаружили, что частота метастазирования увеличивается при увеличении экспрессии тканевого РЭА. И самые высокие показатели метастазирования отмечены при высоком уровне экспрессии тканевого РЭА (55%). При умеренной экспрессии этот показатель составил 35%, при отрицательной реакции - 5%. Данная зависимость является высоко достоверной (р=0,0000001).

Весомым фактором прогноза является экспрессия гена р53. Так, частота метастазирования выше при положительной экспрессии р53 и составляет 40%. При отрицательной реакции на р53 частота метастазирования составляет 7%. Имеющиеся различия в группах достигли высокой статистической значимости (р=0,0000001).

Наши исследования показали, что частота метастазирования увеличивается с увеличением экспрессии Ki-67. И самые высокие показатели метастазирования отмечены при высокой экспрессии индекса пролиферации Ki-67 (50%). При умеренной экспрессии этот показатель составил 42%, при отрицательной реакции - 18%. Данная зависимость является высоко достоверной (р=0,000238).

Исследуя прогностическую ценность маркера неоангиогенеза выявлено, что частота метастазирования выше при положительной экспрессии CD31 и составляет 39%. При отрицательной экспрессии CD31 частота метастазирования составляет 21%. Различия в группах оказались статистически значимыми (р=0,0152).

При анализе экспрессии цитокератина №7 выявлено, что частота метастазирования выше при положительной экспрессии цитокератина №7 и составляет 39%. При отрицательной реакции на цитокератин №7 частота метастазирования составляет 19%. Данная зависимость является достоверной (р=0,00397).

Ген HER-2neu выступает как маркер прогрессии злокачественной опухоли. Результаты наших исследований показали, что частота метастазирования выше при положительной экспрессии HER-2/neu и составляет 57%. При отрицательной реакции на HER-2/neu частота метастазирования составляет 3%. При этом отмечается статистическая достоверность полученных результатов (р=0,0368).

При исследовании уровня экспрессии гена апоптоза Bcl-2 выявлено, что частота метастазирования выше при положительной экспрессии Bcl-2 и составляет 26%. При отрицательной реакции на Bcl-2 частота метастазирования составляет 23%. Данная зависимость является не значимой (р>0,05).

Подводя итог исследования прогностического значения биомаркеров колоректального рака, мы видим, что корреляционная связь наиболее выражена между метастазированием и уровнем экспрессии р53 (г=0,81). Далее по мере убывания коэффициента корреляции следует уровень экспрессии РЭА (г=0,706), уровень экспрессии Ki-67 (г=0,558), уровень экспрессии HER-2neu (г=0,493), уровень экспрессии цитокератина №7 (г=0,460), уровень экспрессии CD31 (г=0,422) и малозначимый коэффициент корреляции обнаружен между вероятностью метастазирования в печень и уровнем экспрессии Bcl-2 (г=0,0786).

Основным критерием эффективности любого метода лечения онкологических больных являются отдаленные результаты. Важное значение для работы онкологических учреждений имеет прогнозирование развития отдаленных метастазов среди пациентов колоректальным раком, которым выполнены различные виды оперативных вмешательств, проведены разнообразные способы комбинированного и комплексного лечения. Безусловно, что на вероятность развития отдаленных метастазов в печени имеет влияние ряд клинических, морфологических и иммуногистохимических параметров опухолевого роста. Поэтому важным моментом в определении тактики лечения является индивидуальное прогнозирование вероятности развития отдаленных метастазов в печени, основанная на изучении влияния комплекса факторов, характеризующих опухолевую прогрессию.

В нашем исследовании была произведена оценка показателей зависимости развития отдаленных метастазов в печени от ряда клинико-морфологических критериев (возраст, локализация опухоли, макроскопическая форма, морфологический вариант, степень инвазии кишечной стенки, наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, адъювантная химиотерапия, вариант операции на кишке) и экспрессии иммуногистохимических маркеров (РЭА, р53, Ki-67, CD31, HER-2/neu, Bcl-2, цитокератина №7).

Исследования показали, что сила корреляции исследуемых прогностических параметров в зависимости от коэффициента корреляции г распределилась следующим образом (таблица 1).

Таблица 1

Показатели коэффициента корреляции

Коэффициент корреляции
Сильная г?075	Умеренная 0,25? г ?0,75	Слабая r?0,25
Критерий	г	Критерий	г	Критерий	г
р53	0,81	РЭА	0,706	Форма опухоли	0,154
		N	0,694	Возраст	0,138
		Вид операции	0,676	Морфологический вариант	0,133
		Локализация опухоли	0,667	Bcl-2	0,0786
		Стадия	0,63
		Ki-67	0,558
		HER-2/neu	0,493
		ЦКР №7	0,46
		CD31	0,422
		Т	0,299

Как видно из таблицы 1, у 11 параметров, в свете их прогностического значения, выявлена сильная и умеренная корреляция с наличием метастазов в печени, это: р53, РЭА, показатель N, вид операции на кишке, локализация опухоли в кишке, стадия, Ki-67, HER-2/neu, Цитокератин №7, CD31, показатель Т. Слабая корреляция определяется между формой опухоли, возрастом, морфологическим вариантом, экспрессией Bcl-2 и наличием метастазов в печени.

Одним из методов, который позволяет изучать различия между двумя группами по нескольким переменным одновременно и решать задачи классификации (отнесения объекта к одной из нескольких групп), является метод дискриминантного анализа.

Результатом дискриминантного анализа является создание математической модели (матрицы классификации) индивидуального прогноза течения заболевания больных колоректальным раком. Индивидуальное статистическое моделирование, которое проводится на основе измерения нескольких клинико-морфологических и иммуногистохимических признаков, позволяет с высокой вероятностью определить принадлежность пациента к определенной группе (благоприятного или неблагоприятного прогноза). Нами произведена оценка эффективности созданной модели у 96 больных колоректальным раком (таблица 2).

Таблица 2

Матрица классификации

Группы больных	Прогнозируемое состояние	Истинное состояние
	без метастазов	с метастазами	%
без метастазов	69	4	94,5%	73
с метастазами	9	14	60,9%	23
Всего	78	18	86,4%	96

Из полученной матрицы видно, что 69 наблюдений из 73, относящихся к группе больных без метастазов, правильно отнесены в данную группу (качество распознавания составляет 94,5%) и 14 из 23 наблюдений правильно отнесены в группу с метастазами в печень (качество распознавания 60,9%). Таким образом, среднее качество распознавания составило 86,4%. Следует отметить, что проведение дискриминантного анализа, основанного только на клинико-морфологических критериях, характеризующих течение опухолевого процесса, дает среднее качество распознавания 82,2%. и 82,2% распознавания получены при анализе с использованием только иммуногистохимических маркеров.

Если результатом прогнозирования является отнесение больного к группе с неблагоприятным прогнозом, это позволит своевременно, не дожидаясь возникновения метастазов в печени, скоррегировать лечебную тактику (провести адъювантную химиотерапию), а также выявлять группу риска и вести адеквантную диспансеризацию больных колоректальным раком.

Исходя из поставленных задач и для проведения сравнительного анализа, мы проследили отдаленные результаты у 60 пациентов с колоректальным раком с метастазами в печень (3 группа больных), при этом минимальный срок наблюдения составил не менее пяти лет. Всем больным было выполнено хирургическое вмешательство на кишке и на печени метахронно или синхронно. Характер лечения и вид оперативного вмешательства определяли исходя из локализации и степени распространенности первичной опухоли и метастатической опухоли в печени. Пятилетняя скорректированная выживаемость больных после лечения составила 53,3±0,06%.

Во время оперативного вмешательства осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период у 15 (25%) пациентов протекал с осложнениями. При анализе послеоперационных осложнений у 7 (47%) больных отмечалось наличие сером в области резекционной линии печени, у 2 (13%) больных наличие плеврита, у 3 (20%) больных наличие печеночной недостаточности, у 2 (13%) больных наблюдали осложнение в виде плеврита и серомы, 1 (7%) больной оперирован повторно по поводу послеоперационного кровотечения. У 45 (75%) больных в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. 3 (5%) пациента погибли в послеоперационном периоде от нарастающей печеночной недостаточности.

В качестве клинических и морфологических критериев были использованы следующие данные: возраст больного, локализация опухоли в кишке, макроскопическая форма новообразования, морфологический вариант опухоли и степень ее дифференцировки, глубина поражения кишечной стенки, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, распространенность метастатического поражения печени, размеры метастазов в печени, локализация метастазов в печени, поражение одной или обеих долей, этапность хирургического вмешательства на печени, химиотерапия и схема химиотерапии, вид хирургического вмешательства на кишке и печени.

Неблагоприятным фактором течения заболевания является молодой возраст пациентов, так в первой возрастной группе отмечена 100% смертность. Во второй возрастной группе показатель выживаемости составил 46%. Наиболее высокая выживаемость отмечена в третьей возрастной группе и составляет 67%. Неудовлетворительные результаты лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень молодого возраста, по-видимому, объясняются запоздалой диагностикой заболевания и биологическими особенностями развития опухоли. Они обладают большим потенциалом к лимфогенному и гематогенному метастазированию, чаще встречается инфильтративный рост опухоли, и носят несколько иной иммуноморфологический фенотип. При этом отмечена высокая достоверность полученных результатов (р=0,043).

Важное влияние на отдаленный результат имеет морфология и дифференцировка опухоли. Значительно хуже прогноз у больных с низкодифференцированной формой аденокарциномы, при этом показатель пятилетней выживаемости составил 21%. Самый высокий показатель выживаемости составил 100% - при муцинозной аденокарциноме. При высокодифференцированной и умереннодифференцированной аденокарциноме этот показатель составил 72% и 52% соответственно. Различия в группах оказались статистически значимые (р=0,002).

Существенное значение на исход заболевания имеет макроскопическая форма опухоли, так у больных с экзофитными опухолями пятилетняя выживаемость составила 57%, а у пациентов с эндофитными карциномами этот показатель составил 38%. Различия в группах оказались статистически значимые (р=0,037).

Важное значение имеет время появления метастазов в печени. Из проведенных исследований видно, что пациенты, после операций по поводу метахронных метастазов в печени, имели показатель выживаемости 72%, а после операций по поводу синхронных метастазов в печени показатель выживаемости составил 32%. При этом получена существенная статистическая достоверность полученных результатов (р=0,0086).

Больные с локализацией опухоли в ректосигмоидном отделе и сигмовидной кишке имеют пятилетнюю выживаемость 65%, при локализации опухоли в ампуле прямой кишки пятилетняя выживаемость составила 55%. У пациентов, с локализацией опухоли в ободочной кишке и анальном канале, пятилетняя продолжительность жизни была равна 33% и 25% соответственно. Различия в группах оказались статистически не значимые (р> 0,05).

С увеличением глубины инвазии опухолью стенки кишки отмечается снижение показателя пятилетней выживаемости, так при инвазии опухолью только в слизисто-подслизистый слой этот показатель составил 100%. При поражении мышечного слоя выживаемость снизилась до 60%, а в случае распространения опухолевого процесса на субсерозу и параректальную клетчатку продолжительность жизни сократилась до 55%. При вовлечении в процесс других органов и структур данный показатель составил 36%. Статистически значимых различий в группах не выявлено (р>0,05).

При анализе зависимости пятилетней выживаемости больных от поражения регионарных лимфатических узлов выявлено, что показатель пятилетней выживаемости пациентов при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличии метастазов в количестве 1-3 (соответствует N1), практически одинаковы и составляют 55% и 57% соответственно. Несколько ухудшаются показатели при N2. Показатель пятилетней выживаемости при N2 составил 40%. Статистически значимых различий в группах не выявлено (р>0,05).

Детальный анализ пятилетней выживаемости в зависимости от количества метастазов, размеров метастазов не выявил достоверных различий в исследуемых группах (р>0,05).

Анализ результатов исследований показал, что показатель пятилетней выживаемости при локализации метастазов в пределах одной доли выше, чем при локализации метастазов в обеих долях, что составило 54% и 33% соответственно. Различия в группах оказались статистически не значимые (р>0,05). Важно отметить, что показатель пятилетней выживаемости пациентов при локализации метастазов в левой доле выше - 69%. Несколько хуже показатель пятилетней выживаемости при локализации метастатической опухоли в правой доле - 50%. При локализации метастазов в обеих долях показатель пятилетней выживаемости сократился до 33%. Статистически значимых различий в группах не выявлено (р>0,05).

Вышеуказанная зависимость подтверждается зависимостью пятилетней выживаемости больных от варианта операции на печени. При анализе результатов исследования видно, что показатель пятилетней выживаемости пациентов после левосторонней гемигепатэктомии составил 75%. После правосторонней гемигепатэктомии пятилетняя выживаемость сократилась до 63%. Хуже показатель пятилетней выживаемости после неанатомических резекций и метастазэктомий, что составляет 50% и 25% соответственно. Хотя статистически значимых различий в группах не выявлено (р>0,05).

Анализ пятилетней выживаемости в зависимости от проведенной химиотерапии показал, что наибольшая выживаемость отмечается после проведенной химиотерапии по схеме FOLFOX, где данный показатель составил 64%. После проведенной химиотерапии по схеме 5ФУ+LV пятилетняя выживаемость ниже и составила 58%. Наименьшая пятилетняя выживаемость наблюдается у пациентов, которым адъювантная химиотерапия не проводилась, где данный показатель составил 47%. Различия в группах оказались статистически не значимые (р>0,05).

Для моделирования прогноза отдаленных результатов были использованы значимые зависимости.

Наши исследования показали, что на отдаленный результат лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень оказывает влияние ряд клинико-морфологических факторов, характеризующих как распространенность, так и клиническое течение заболевания. Произведено сравнение оценки выживаемости по фактическим данным (методом Каплана-Мейера) и произведено построение регрессионной модели (рис. 2, 3, 4 и 5).

Рис. 2. Модель выживаемости в зависимости от возраста.

Рис. 3. Модель выживаемости в зависимости от формы опухоли.

Рис. 4. Модель в зависимости от морфологии опухоли.

Рис. 5. Модель выживаемости в зависимости от этапности появления метастазов в печени.

Таким образом, к значимым прогностическим факторам относятся: возраст (в возрастной группе старше 60 лет выживаемость выше, чем в младшей возрастной группе), этапность появления метастазов в печени (после операций по поводу метахронных метастазов в печени выживаемость выше, чем после операций по поводу синхронных метастазов в печени), морфология и дифференцировка опухоли (самые низкие показатели выживаемости отмечены при низкодифференцированной аденокарциноме), макроскопическая форма опухоли (при экзофитной форме опухоли выживаемость выше, чем при эндофитной опухоли).

Комплексный подход к изучению прогностических факторов, позволяет построить эффективную математическую модель индивидуального прогноза, а использование данной модели в клинической практике поможет правильно построить лечебную тактику и выбрать наиболее адекватный режим диспансеризации для каждого больного.

Выводы

1. На основании изучения отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком к неблагоприятным прогностическим критериями метастазирования в печень следует отнести: большую глубину инвазии опухолью кишечной стенки, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, локализацию опухоли в кишке (чем ниже опухоль, тем выше вероятность метастазирования в печень), высокий уровень экспрессии тканевого РЭА и Ki-67, положительную иммуногистохимическую реакцию на р53, HER-2/neu, CD31, цитокератин №7.

2. Изучение непосредственных результатов лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень показало, что в 25% послеоперационный период протекал с осложнениями: из них в 47% наблюдений отмечалось наличие сером в области резекционной линии печени, в 13% наблюдений - наличие плеврита, в 20% наблюдений - наличие печеночной недостаточности, в 13% наблюдали - осложнение в виде плеврита и серомы, в 7% - повторная операция по поводу послеоперационного кровотечения. Летальность в послеоперационном периоде составила 5%, все пациенты погибли от нарастающей печеночной недостаточности.

3. Пятилетняя выживаемость больных после лечения колоректального рака с метастазами в печень составила 53%. На основании изучения отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень к неблагоприятным прогностическим критериям следует отнести: молодой возраст, эндофитную форму роста опухоли, хирургические вмешательства по поводу синхронных метастазов в печени, низкую степень дифференцировки первичной опухоли.

4. На основе анализа клинико-морфологических параметров опухолевого роста и иммуноморфологического фенотипа опухоли разработана математическая модель индивидуального прогноза развития метастазов в печень у больных колоректальным раком, которая позволяет с высокой вероятностью (86,4%) предсказать развитие метастазов в печень и в случае прогнозирования неблагоприятного исхода может служить показанием к назначению системной противоопухолевой терапии и адекватной диспансеризации больных.

Практические рекомендации

Для оценки клинического течения колоректального рака необходимо изучение комплекса факторов, влияющих на биологическое поведение опухолей, который должен включать исследование клинических, морфологических и иммуногистохимических параметров злокачественного процесса.

Для прогнозирования развития метастазов в печень у больных колоректальным раком целесообразно использование разработанной индивидуальной математической модели, основанной на клинико-морфологических и иммуногистохимических критериях опухолевого роста.

Для прогноза исхода заболевания у больных колоректальным раком с метастазами в печень после хирургического вмешательства на кишке и печени целесообразно использование разработанной индивидуальной математической модели, основанной на клинико-морфологических критериях опухолевого роста.

Прогнозирование неблагоприятного результата течения заболевания на основе использования математической модели может служить показанием к назначению системной противоопухолевой терапии и адекватной диспансеризации больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аглуллин И.Р. Хирургическое лечение больных колоректальным раком / И.Р. Аглуллин, И.Г. Гатауллин, Р.К. Шакиров, А.А. Валиев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, №3. - С.202.

2. Гатауллин И.Г. Оптимизация диагностического алгоритма у больных колоректальными ворсинчатыми новообразованиями / И.Г. Гатауллин, С.В. Петров, Р.К. Шакиров, А.А. Валиев // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского - 2008. - Т. 3, №4 - С.23.

3. Гатауллин И.Г. Диагностика и лечение больных колоректальным раком с метастазами в печень / И.Г. Гатауллин, Р.К. Шакиров, И.П. Родионова, А.А. Валиев // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2008. - Т. 3, №4. - С. 21.

4. Шакиров Р.К. Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печени / Р.К. Шакиров, И.Г. Гатауллин, А.А. Валиев // Научно-практ. конференция с международным участием» Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа», 29-30 октября 2009 г. - М., 2009. - Т.2. - С.36.

5. Гатауллин И.Г. Клинико-морфологические аспекты диагностики и прогнозирования результатов хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень / И.Г. Гатауллин, Р.К. Шакиров, А.А. Валиев // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - № 3-4. - С.26.

Размещено на Allbest.ru