Особенности клинического течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Особенности клинического течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе

14.00.21 - Стоматология

Жумабаева К.Ж.

Республика Казахстан Алматы, 2010

Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова. Фрагменты работы выполнены в Республиканской детской клинической больнице «Аксай», Алматинской многопрофильной клинической больнице и стоматологической клинике ТОО «Центр-Дент».

Научные руководители доктор медицинских наук,

профессор,

СУПИЕВ Т.К.

доктор медицинских наук,

профессор КАНАТБАЕВА А.Б.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

Зазулевская Л.Я.

кандидат медицинских наук,

доцент Байгурина С.Д.

Ведущая организация Алматинский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РК

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Вопросы сочетанных поражений органов полости рта и разных систем организма занимают в стоматологии видное место, так как позволяют отразить сущность генеза многих зависимых заболеваний полости рта (Банченко Г.В., 1979).

Установлено, что практически во всех случаях у детей при наличии общей патологии возникают изменения в полости рта, являющиеся симптомами основного заболевания. В свою очередь, хронические заболевания полости рта отягощают течение системного заболевания. Особая роль отводится, так называемой, «хронической очаговой инфекции полости рта», среди которых ведущее место отводится кариесу зубов и его осложнениям (Ткачук О.Е., 2006. Супиев Т.К. и соавторы, 2009).

Нарушения функций различных систем организма отражаются на функциональной деятельности органов полости рта. Определенное влияние на развитие патологических процессов в полости рта оказывают заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной, а также мочевыделительной систем (Кирсанов А.И., 1991).

В последние годы в мире постоянно возрастает (до 5-8% в год) численность пациентов, страдающих заболеваниями почек. Популяция больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности насчитывает более 1,7млн. человек, из них около 1,3 млн. получают гемодиализное лечение (Nickolas T.L., 2004). Среднемировой показатель ежегодного прироста больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 7 %, по данным Российского диализного общества - 11 % (Н.А. Томилина, 2005). Учитывая тенденцию роста числа детей с заболеваниями почек, Министерство здравоохранения Республики Казахстан создал регистр детей с почечной патологией (Канатбаева А.Б. и соавт. 2009).

Хроническая почечная недостаточность, развивающаяся в результате гибели нефронов при прогрессирующем заболевании почек, приводит к задержке продуктов азотистого обмена в организме, уремической интоксикации, изменению фосфорно-кальциевого обмена. Ухудшение функции почек ведет к снижению концентрации ионов водорода, в организме происходит накопление кислот, развивается метаболический ацидоз.

Нарушения обменных процессов, наблюдающиеся при ХПН, вызывают развитие патологических процессов в полости рта. Многими исследователями (Емельяненко Н.В., 1981; Мельниченко Н.В. и соавт. 2002; Барер Г.М. и соавт. 1989; Баранникова И.А., 1968) изучена взаимосвязь между хроническими заболеваниями почек, в том числе, хронической почечной недостаточностью и изменениями со стороны полости рта у взрослых. У детей почечная недостаточность встречается в различные возрастные периоды. И, нередко, выраженные функциональные расстройства систем организма возникают в период физиологического становления ребенка, роста костного скелета, формирования прикуса. Соответственно, изменения в полости рта у детей с ХПН, находящихся на гемодиализном лечении, надо рассматривать с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей организма. При этом характер проявлений ХПН в полости рта зависит от длительности течения болезни, активности процесса, стадии заболевания, возраста больного.

Возникновение и развитие заболеваний твердых тканей зубов у данных детей возможно связано с нарушением минерального обмена, накоплением в организме азотистых продуктов, проведением процедуры гемодиализа.

Несмотря на то, что вопросы взаимосвязи почечной патологии и патологии полости рта у взрослых в значительной мере отражены в литературе, сведения об исследованиях, посвященных изучению особенностей развития стоматологических заболеваний у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе отсутствуют.

Дети с ХПН - тяжелые больные, лишенные радости детской жизни. Они ограничены стенами лечебного учреждения из-за необходимости регулярного проведения гемодиализа. Стоматологические заболевания причиняют дополнительные страдания на фоне общего дискомфорта, потому одна из важных задач данной работы - помочь лечебными мерами этим больным детям.

Возрастающая частота хронической почечной недостаточности у детей определила необходимость проведения исследования по изучению особенностей проявлений обменных нарушений в полости рта, наблюдающихся при ХПН у детей, а также влияние гемодиализного лечения на состояние органов полости рта.

Цель исследования - изучить особенности клинического течения стоматологических заболеваний у детей с ХПН, находящихся на программном гемодиализе и разработать патогенетически обоснованные методы лечения.

Для решения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить стоматологический статус у детей с заболеваниями почек.

2. Выявить клинические особенности проявлений почечной недостаточности в полости рта у детей, находящихся на гемодиализе.

3. Определить патогенетическую взаимосвязь общих нарушений организма и поражений твердых тканей зубов у детей ХПН, находящихся на гемодиализе.

4. Создать новую форму отечественного препарата «Кальций гидроксилапатита» для лечения заболеваний твердых тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе.

5. Обосновать методы лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, с применением новой формы «Кальций гидроксилапатита»

Научная новизна:

1. Особенностями клинического проявления стоматологических заболеваний у детей и подростков с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе являются: гиперестезия зубов - у 100,0%; кариес зубов - у 91,4%; нарушение вкусовой чувствительности - у 68,2%; системная гипоплазия - у 60,0%; катаральный гингивит - у 60,0% обследованных.

2. Внесены дополнения в патогенетические аспекты развития заболеваний твердых тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе. Установлена связь нарушений минерального обмена в организме и нарушений структуры эмали с развитием кариеса и некариозных поражений зубов.

3. С учетом выявленных нарушений минерального обмена у детей с ХПН, получающих гемодиализ, разработаны патогенетические методы профилактики и лечения заболеваний твердых тканей зубов.

4. Разработана новая высокодисперсная форма отечественного препарата «Кальций гидроксилапатит» с измельчением размера частиц до 5-15нм. Доказано, что высокодисперсная форма отечественного препарата «Кальций гидроксилапатит», обладает способностью проникать в твердые ткани зубов и повышать минеральный состав эмали.

Практическая значимость

1. Выявлены особенности клинического течения стоматологических заболеваний у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, которые зависели от тяжести и длительности основного заболевания.

2. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, способствующих снижению гиперестезии эмали, предупреждению развития кариеса на фоне гипоплазии и улучшению результатов лечения кариеса зубов.

3. Впервые разработана и внедрена в практику высокодисперсная форма отечественного препарата «Кальций гидроксилапатит», установлена ее высокая эффективность и доступность использования в практической стоматологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлены особенности клинического течения заболеваний твердых тканей зубов у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

2. Снижение фосфорно-кальциевого обмена, снижение рН слюны, ацидоз полости рта, уремическая интоксикация организма играют ведущую роль в патогенезе развития заболеваний твердых тканей зубов у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3. Разработан комплекс лечебно-профилактических мер с использованием высокодисперсной формы отечественного препарата «Кальций гидроксилапатит».

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы доложены на VII Международном конгрессе «Наука и практика стоматологии Казахстана» (Алматы, 2007); Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в РК» (Алматы, 2007); Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в РК» (Алматы, 2010); совместном заседании кафедры стоматологии детского возраста, профилактики стоматологических заболеваний, ортодонтии КазНМУ и кафедры постдипломного образования по педиатрии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Казахстанско-Российского медицинского университета.

Внедрение в практику. Разработанная автором новая высокодисперсная форма отечественного препарата «Кальций гидроксилапатит», а также особенности санации полости рта у детей с заболеваниями почек внедрены в РДКБ «Аксай», в Алматинской многопрофильной клинической больнице.

Результаты исследований используются при проведении практических занятий со студентами и врачами-стоматологами-интернами стоматологического факультета КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова и КРМУ.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 статей опубликованы в изданиях рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК и 5 тезисов научно-практических конференции. стоматологический хроническая почечная недостаточность

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований» и двух глав собственных наблюдений, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает 173 отечественных и зарубежных издания. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 24 рисунками.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследований

Клинико-лабораторные исследования проводили в отделении экстракорпоральной детоксикации Республиканской детской клинической больницы «Аксай» и в отделении гемодиализа Алматинской многопрофильной клинической больницы. Осмотр контрольной группы (25) детей проводился в стоматологической клинике «Центр-Дент».

Для изучения динамики развития стоматологических заболеваний, влияния нарушения минерального обмена на состояние твердых тканей зубов, обследовано 60 детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет с заболеваниями почек, из них 35-с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Для изучения особенностей клинического течения стоматологических заболеваний и установления их патогенетической связи с обменными нарушениями при ХПН, были сформированы 3 группы пациентов:

1 (основная) - 35 детей и подростков с терминальной стадией ХПН, находящиеся на программном гемодиализе;

2 (сравниваемая) - 25 детей и подростков в возрасте с хроническими заболеваниями почек (гломерулонефриты, пиелонефриты и др.);

3 (контрольная) - 25 практически здоровых детей и подростков с кариесом зубов.

Диагноз ХПН у ребенка устанавливали совместно со специалистами - нефрологами после комплексного обследования больного с применением клинических и биохимических методов исследования.

Для характеристики общего статуса детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, проводили сбор анамнестических данных (возраст, длительность заболевания, сопутствующие болезни, количество процедур гемодиализа), определяли артериальное давление, проводили гематологические и биохимические показатели крови, изучали показатели функциональных методов исследования.

Стоматологическое обследование детей и подростков проводили по общепринятым методам. В частности, проводили метод витального окрашивания эмали, пробу Шиллера-Писарева, определяли ГИ по Грин-Вермильону, индекс РМА, степень кровоточивости десны по Кёчке.

Лабораторные методы

Содержание микроэлементов (Са и Р) в твердых тканях зубов у детей с ХПН определяли методом элементного микроанализа на энергодисперсионном микроанализаторе «INCA Energy 350» (Oxford. Великобритания).

Для изучения структуры эмали зубов у детей с ХПН провели электронно-микроскопическое исследование на растровом электронном микроскопе «JSM 6490 LV» ф. «JEOL» (Япония).

Для определения объема и скорости выделения смешанной слюны использовали неинвазивный и безболезненный метод сбора смешанной слюны по методике В.К. Леонтьева (1999). Концентрацию водородных ионов (рН) слюны определяли по наличию кислот в ротовой жидкости с помощью универсальной индикаторной бумаги. Для определения «рикошета» мочевины использовали метод уреазы. Наличие остаточного азота оценивали содержанием диоксида азота (нитрита) и оксида азота (нитрата), и определение проводили на колориметре DR-890 (производство компании «HACH» США).

Определение кальция и фосфора в слюне производили растворением органических веществ в соляной кислоте с последующим переводом в щелочную среду с буфером рН - 10 и замеряли на приборе «IRIS-Intrepid II XSP».

Размеры частиц патентованного отечественного препарата «Кальция гидроксилапатита» определяли с помощью просвечивающего электронного микроскопа (ПЭМ) марки JEM 100CX, рабочее напряжение U = 100кV; подложка для образца из аморфного углерода. Размер частиц составил 50 нм. Ввиду наличия на поверхности эмали пор и трещин размером до 15 нм. возникла необходимость изменения структуры «Кальция Гидроксилапатита». Препарат измельчали до наночастиц размером от 5 до 15 нм. по технологии, предложенной в лаборатории института НИИ геологии им. К.И. Сатпаева г. Алматы, с помощью планетарной мономельницы «Pulverisette 6». С целью получения новой формы препарата «Кальций гидроксилапатит» в виде водной суспензии, мы при варьировании компонентов разработали оптимальный вид разведения. При этом использовали соотношение следующих реагентов: порошок - дистиллированная вода 1: 2, полученная смесь в виде «молочка» гомогенной консистенции, молочно-белого цвета, имеет рН-7,5.

Оценивая проницаемость водной суспензии «Кальций гидроксилапатита» в разведении 1:2 в твердые ткани зуба, мы провели титраметрический анализ процентного содержания кальция в эмали.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью программы «Statistica 6,0» для Windows.

Результаты исследований и их обсуждение

Клиническое исследование

Клинические исследования 35 детей с ХПН, находящихся на гемодиализе и 25 детей с почечной патологией выявили у них выраженные нарушения водно-солевого, азотистого и минерального, в частности, фосфорно-кальциевого обмена. Установлено, что в организме детей, находящихся на гемодиализе, накапливаются продукты обмена, развивается метаболический ацидоз, нарушается кислотно-щелочное равновесие. Несмотря на то, что дети с терминальной стадией ХПН в неделю 3-4 раза получают процедуру гемодиализа, они постоянно находятся в состоянии ацидоза. Это указывает на то, что за время гемодиализа у детей не достигается адекватная коррекция обменных нарушений. Происходит нарушение всех звеньев минерального, азотистого и водно-солевого обмена, которые действуют на функции жизненно важных органов и систем, в том числе, на состав слюны, твердых тканей зубов и состояние других органов полости рта.

При стоматологическом обследовании детей и подростков с заболеваниями почек и контрольной группы детей были обнаружены различные изменения твердых тканей зубов некариозного и кариозного происхождения (таблица 1).

Таблица 1 - Распространенность поражений твердых тканей зубов у обследуемых детей и подростков

Группы обследуемых детей	Всего детей	Кариес зубов	Некариозные поражения
			Гипоплазия системная	Гиперестезия
		Абс. ч.	%	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
Контрольная	25	17	68,0	7	28,0	-	-
Сравниваемая	25	19	84,0	9	36,0	11	44,0
Основная	35	32	91,4	21	60,0	35	100,0

Среди порочного развития твердых тканей зубов особое место занимает системная гипоплазия, выявленная у детей на вестибулярной поверхности разных групп зубов, как временного, так и постоянного прикуса.

Наибольшая клиническая выраженность системной гипоплазии отмечена у детей основной группы. Изменения минерального обмена, гипокальциемия в организме, длительность основного заболевания способствуют нарушению метаболических процессов, снижению функции энамелобластов в тканях развивающихся зубов в период внутричелюстного их развития.

В основной группе у 21 (60%) из 35 детей и подростков при осмотре на вестибулярной поверхности всех зубов имелись меловидные полосы, пятна беловатого и желто-коричневого цвета, при зондировании на поверхности пятен определялась шероховатость. У некоторых детей наряду с пятнами определялись дефекты в виде углублений округлой формы небольших. размеров, дно которых гладкое желтоватого цвета. На жевательной. поверхности, буграх моляров и премоляров имелись меловидные пятна. В сравниваемой группе у 9 (36,0%) из 25 детей и подростков на вестибулярной

поверхности одноименных симметрично расположенных зубов имелись беловатые и желтоватые тусклые пятна с четкими границами. У 7 (28,0%) из 25 детей и подростков контрольной группы на вестибулярной поверхности резцов и первых моляров в пришеечной области обнаружены слегка заметные беловатые полосы, при зондировании гладкие, безболезненные.

Выявленные клинические признаки на поверхности зубов у обследуемых детей и подростков были характерны для системной гипоплазии, которые сформировались в результате метаболических нарушений в зачатках постоянных зубов из-за изменений обменных процессов в организме.

Кроме того, наблюдалась повышенная чувствительность зубов на различные раздражители у обследуемых детей основной и сравниваемой групп. Распространенность и степень клинической выраженности гиперестезии зубов мы определили по данным анамнеза и реакции тканей зуба на механические, химические, температурные раздражители и на воздействие воздушным потоком (индекс Schiff air). Изучив анамнез заболевания каждого ребенка, мы расценили, что для объективной и адекватной оценки гиперчувствительности зубов у детей основной группы целесообразно разделить их на две подгруппы. В зависимости от степени тяжести и причины развития почечной недостаточности мы выделили I и II подгруппы.

При тщательном опросе детей основной группы у больных I подгруппы выявили боли во всех зубах, наблюдающиеся при приеме холодной, горячей пищи, от сладкого, кислого и при прикосновении щеткой. Дети II подгруппы отмечали боли также во всех группах зубов, но только от температурных и химических раздражителей. Для оценки выраженности гиперестезии зубов проводили исследование реакции тканей зубов на механические раздражители путем зондирования. У детей I подгруппы определялась резкая болезненность при прикосновении инструментом. Дети II подгруппы при данной манипуляции не ощущали боли. Реакцию зубов на температурные и химические раздражители определяли воздействием холодной воды и раствором глюкозы. У детей обеих подгрупп в этих случаях реакция на раздражители была положительной, то есть. были выражены болевые ощущения. Реакция тканей зубов на воздействие воздушным потоком оценивали с помощью индекса Schiff air.

При проведении данного исследования у детей I подгруппы индекс Schiff air составил 3 балла; у детей II подгруппы - 2 балла.

У детей сравниваемой группы из анамнеза выявили, что повышенная чувствительность зубов отмечается в области отдельных групп зубов при воздействии как температурных, так и химических раздражителей, что свидетельствует об ограниченной форме гиперестезии. Индекс Schiff air у детей сравниваемой группы также был равен 2 баллам. Если гиперестезия у детей I подгруппы в основной группе соответствовала III степени гиперестезии, то во II подгруппе определена II степень. У детей в сравниваемой группе определена I степень гиперестезии. В контрольной группе детей и подростков проявления гиперестезии отсутствовали.

Полученные результаты исследования зубов на различные виды раздражителей свидетельствуют о высокой степени гиперестезии у детей I- подгруппы основной группы. Это можно объяснить длительностью заболевания и выраженными изменениями обменных процессов в организме ребенка с ХПН.

Поражения твердых тканей зубов кариозного происхождения являются одним из основных стоматологических заболеваний у детей с патологией почек. Активность кариозного процесса обусловлена длительностью болезни, степенью тяжести нарушения функции почек. У детей основной группы отмечали преимущественное развитие кариеса декомпенсированной и субкомпенсированной форм (80,1 %). В сравниваемой группе у детей превалирует субкомпенсированная (40,0 %) и компенсированная форма кариеса (25,7 %). В указанных группах детей выявили определенные особенности клинического проявления и течения кариеса (рис.1).

Интенсивность кариеса (кп+КПУ) у больных основной группы равнялась 4,3 ± 0,5, в сравниваемой группе - 3,7 ±0,6 и в контрольной группе 2,2 ±0,7.

Высокая частота поражения твердых тканей зубов объясняется тем, что у детей при патологии почек происходит нарушение фосфорно-кальциевого обмена, отмечается нарушение синтеза активной формы витамина Д, реабсорбции кальция и фосфора. Подобные изменения в организме ребенка ведут к ослаблению процессов минерализации эмали.

Результаты лабораторных исследований

Нарушение функции почек ведет к повышению уровня мочевины и остаточного азота в крови, интоксикации организма. Прогрессирование процесса со стороны основного заболевания приводит к накоплению кислот, снижению рН плазмы крови. В результате этого в полости рта наблюдается ацидоз, снижение рН слюны, что благоприятствует развитию патологических процессов в твердых тканях зубов.

Для изучения химического состава твердых тканей зубов, структуры эмали методом спектрального анализа были использованы временные зубы удаленные в период смены прикуса у детей с ХПН.

Рисунок 1 - Показатели активности кариозного процесса у обследуемых детей и подростков

Элементный спектральный анализ химического состава различных зон эмали, показал низкое содержание кальция в твердых тканях зуба, тогда как содержание фосфора было в пределах нормы или выше. По данным электронограммы содержание кальция в среднем- 8,92% (N 35%); фосфора - 13,53% (N 17%).

Электронно-микроскопические исследования структуры эмали зубов у детей с ХПН находящихся на гемодиализе выявили поры различных размеров и глубины, воронкообразные углубления, трещины (рис. 2, 3).



Рисунок 2 - Электронная микроскопия структуры эмали временного зуба больного К.А., 9 лет. Наличие воронкообразного углубления в пришеечной области зуба диаметром 50 нм.

Рисунок 3 - Электронная микроскопия структуры эмали временного зуба больной А.Н., 10 лет. Наличие микротрещин на вестибулярной поверхности зуба, диаметр трещин составляет от 11 до 15 нм.

Полученные данные демонстрируют нарушения структуры эмали зуба у детей с ХПН, развившиеся на фоне нарушений минерального обмена.

Учитывая развивающийся ацидоз в полости рта у детей с ХПН, исследовали смешанную слюну у детей находящихся на гемодиализе и изучали объем, скорость, водородный показатель (рН), буферную емкость до и после процедуры гемодиализа (таб. 2).

Объем выделяемой слюны в 1 минуту у детей основной группы снижен в 1,7 раза; рН в 1,4 раза в отличие от детей сравниваемой группы. Снижение саливации и критический уровень рН слюны у больных получающих гемодиализ связан с тем, что азотистые продукты метаболизма выделяются слюнными железами. В связи с этим мы определили концентрацию мочевины и азотистых шлаков слюны и плазмы крови до и после гемодиализа.

Таблица 2 - Показатели функции слюнных желез и биохимических показателей смешанной слюны у обследуемых детей

Группы детей	Показатели смешанной слюны
	Объем слюны в 1 мин (в норме 1,0мл/мин)	Буферная емкость (в норме 5<рН<6)	рН (в норме 6,5-6,9)
Контрольная	1,3 ±0,1	6,0 ±0,1	6,8±0,2
Сравниваемая	1,2 ±0,1	5,5 ±0,1	6,9 ±0,1
Основная	0,7 ±0,1 *	4,2 ±0,1*	4,7 ±0,1*
Примечание - * Различие результатов статистически достоверно (р < 0,01) по сравнению с показателями детей контрольной и сравниваемой групп

У детей и подростков основной группы концентрация мочевины в крови в два раза и смешанной слюне в 6 раз выше нормы. Концентрация остаточного азота превышает норму в 2 раза. После процедуры гемодиализа отмечается незначительное снижение этих показателей у детей основной группы, хотя и остается в 1,5 раза выше нормы.

Повышенное содержание мочевины и остаточного азота в смешанной слюне у детей с ХПН свидетельствует об усиленном выделении токсинов азотистого обмена слюнными железами. После гемодиализа концентрация токсинов азотистого обмена полностью не устраняется. Сопоставление результатов содержания мочевины и остаточного азота в смешанной слюне до и после процедуры гемодиализа с показателями крови, свидетельствует о том что, показатели слюны находятся в прямой зависимости от показателей крови.

Мы проследили содержание кальция и фосфора в сыворотке крови и слюне у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, в динамике.

Показатели кальция и фосфора в сыворотке крови и смешанной слюне у детей и подростков с ХПН, находящихся на гемодиализе до и после процедуры гемодиализа претерпевают значительные колебания. Концентрация кальция в сыворотке крови и смешанной слюне после ГД несколько повышается, хотя остается ниже нормы. Перед гемодиализом и спустя 2-3 дня, кальций вновь снижается (таб. 3).

Концентрация кальция в крови и смешанной слюне у больных основной группы была значительно снижена, а в сравниваемой группе они были близки к норме. Надо отметить, что у детей и подростков сравниваемой группы имелась тенденция к дальнейшему снижению показателей по мере понижения функции почек. Немаловажным является тот факт, что концентрация кальция в крови и слюне у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, подвергается колебаниям в зависимости от процедуры гемодиализа. А у сравниваемой группы по мере понижения функции почек отмечалось уменьшение содержания кальция в крови и слюне.

Таблица 3 - Содержание кальция и фосфора в крови и слюне у обследуемых детей (M±m)

Группы детей	Са крови (ммоль/л)	Са слюны (ммоль/л)	Р крови (ммоль/л)	Р слюны (ммоль/л)
Контрольная	2,2±0,1	1,5±0,1	0,9±0,3	3,4±0,2
Сравниваемая	1,8±0,1*	1,4±0,1	2,8±0,2*	4,8±0,5*
Основная	1,7±0,1*	0,2±0,2**	2,3±0,1*	3,5±0,3*
Примечание - * Различие результатов статистически достоверно (р < 0,01) по сравнению с показателями детей контрольной группы ** Различие результатов статистически достоверно (р < 0,01) по сравнению с показателями детей контрольной и сравниваемой групп

Качественные и количественные изменения смешанной слюны, постоянное воздействие кислой среды, присутствие в больших концентрациях мочевины и остаточного азота в слюне, снижение концентрации кальция в слюне вызывают патологические процессы в твердых тканях зубов у детей с ХПН. Клинические проявления в полости рта обусловлены изменениями, происходящими в организме ребенка при нарушении функции почек, что свидетельствует о взаимосвязи основного заболевания с патологией твердых тканей зуба.

Особенности санации полости и результаты лечения у детей с заболеваниями почек

Учитывая особенности заболеваний почек и специфику их течения нами все мероприятия в полости рта у детей с ХПН, находящихся на ГД, проводились в условиях стационара. Все стоматологические мероприятия проводили в междиализный период, спустя 1-2 дня после процедуры. Особенно эти условия соблюдали при тех вмешательствах, которые могли сопровождаться кровотечением: снятие зубных отложении, эндодонтическое лечение или удаление зубов. Удаление зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе проводили абсолютно по жизненным показаниям.

Результаты лабораторных и электронно-микроскопических исследований, свидетельствующие о дефиците минеральных компонентов в эмали зуба, дали нам основание на поиск эффективного средства, восполняющего этот дефицит. Мы остановили свой выбор на доступном отечественном препарате «Кальций гидроксилапатите». После его измельчения до наночастиц размером 5-15 нм использовали в виде водной суспензии разведением 1:2 для устранения повышенной чувствительности зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе. Титраметрическим методом установлено, что препарат легко проникает в микропространства эмали, ионы кальция активно встраиваются в структуру эмали. Электронно-микроскопическими исследованиями, проведенными после аппликаций водной суспензией «Кальций гидроксилапатита» с помощью индивидуальных капп, показали следующую картину. В микротрещинах и воронкообразных углублениях эмали обнаружили диффузию микрокристаллических частиц кальция, которые закупоривают их, создавая депо в более глубоких слоях эмали (рис. 4).

При лечении гиперестезии детям сравниваемой группы использовали 10% раствор глюконата кальция в виде аппликации. Результаты лечения оценивали по мере отсутствия боли на различные виды раздражителей.

У детей основной группы мы отметили улучшения на третий день: у 21(60,0%) детей отметили отсутствие боли на температурные раздражители, у 11 (31,4%) детей снижение чувствительности на температурные раздражители, у троих детей боли сохранились.

А Б В

А) до лечения

Б) после 5 аппликаций водной суспензией В) после 7 аппликаций

Рисунок 4 - Электронная микроскопия структуры эмали до и после лечения с использованием водной суспензии «Кальций гидроксилапатита»

При действии химического раздражителя снижение боли отметили 17(43,5%) детей основной группы, наличие боли выявлено у 14 (41,7%)детей и у 4 отсутствовали боли при воздействии химического раздражителя. Чувствительность зуба от действия воздушного потока: у 17(49,5%) детей боли отсутствовали, у 10 (28,7%) детей отметили снижение боли, у 8 (22,8%) детей она сохранилась. При исследовании на механические раздражители у 13 (33,7%) детей боль снизилась, у 15 (44,8%) детей, сохранилась болезненность, 7 (21,1%) детей отметили отсутствие боли

На 5 день выявили отсутствие боли на температурные раздражители у 28(80,0%) детей основной группы, у 6(17,2%) детей чувствительность снизилась, у одного ребенка болевые ощущения сохранились. При воздействии на зубы химическим раздражителем у 26 (74,2%) детей болевые симптомы отсутствовали, у 7(21,5%) детей - они снизились, у двоих боли сохранились. Отсутствие болевых реакции при воздействии воздушным потоком и при зондировании отметили 19(57,7%) детей, у 13 (23,7%) детей чувствительность на воздействие воздухом снизилась. Чувствительность зуба при зондировании отметили трое. Болевые ощущения при воздействии воздухом снизилось у 14 (40,0%) детей основной группы, у двоих незначительные боли сохранились

Больные сравниваемой группы в первые 3-5 дней не ощущали улучшения, на все виды раздражителей отмечена болевая реакция.

На седьмые сутки при объективной оценке у 35 (100%) детей основной группы было отмечено полное отсутствие болевых ощущений на температурные, химические раздражители. При воздействии воздушного потока у 33 детей (94,2%) отсутствовали боли, у одного ребенка снизилась чувствительность, и у другого сохранились болезненные ощущения. При действии механического раздражителя у 3 детей сохранилась чувствительность, остальные 32 (91,4%) детей отметили отсутствие болевых реакции.

У детей сравниваемой группы на 7 сутки только отметилось некоторое улучшение. Так, у 14(56,4%) детей отсутствовали боли на температурные раздражители, 8 (35,0%) детей отметили снижение боли, у 3 сохранились неприятные ощущения при действии температурных раздражителей. При действии химического раздражителя улучшение отмечали 11(44,7%) детей, снижение боли отметили 10 (40,0%) детей, у 4 боли сохранились. При действии воздушного потока у 14 (56,4%) детей сохранились болевые ощущения, 3 детей отметили снижение чувствительности. Зондирование зубов было болезненно у 16 (76,0%) детей, 9 (24,0%) детей сравниваемой группы ощущали снижение боли при зондировании.

При лечении среднего кариеса в постоянных зубах с несформированными корнями у детей основной группы с декомпенсированной формой применили метод отсроченного пломбирования с использованием препарата «Кальций гидроксилапатит» в виде пасты. Окончательное пломбирование зуба производили материалами, обладающими противокариозными свойствами.

Контрольный осмотр детей провели через 3 месяца после курса лечения гиперестезии зубов, санации полости рта и отметили положительный клинический результат. Дети жалоб не предъявляли, при воздействии на зубы различных раздражителей болевых ощущений не отмечали. Пломбы сохранены, краевое прилегание пломб не нарушено.

Таким образом, результаты наших клинико - лабораторных исследований позволяют заключить, что отечественный препарат «Кальций гидроксилапатит» в виде водной суспензии с рН 7,5, является эффективным средством для снижения повышенной чувствительности твердых тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе. Препарат может быть использован как профилактическое средство для повышения резистентности эмали, что доказано исследованием проницаемости кальция в твердые ткани зуба путем электронно-микроскопического и спектрального исследований. Отечественный «Кальций гидроксилапатит» не содержит токсических элементов, не меняет цвет зуба, не содержит вкусовых добавок, что делает его удобным и доступным препаратом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате комплексного обследования и проведения лечебно -профилактических мер детям с хронической почечной недостаточностью, находящимся на гемодиализе, сделаны следующие выводы:

1. У детей с хронической почечной недостаточностью развиваются нарушения минерального обмена в организме, приводящие к генерализованной гиперестезии зубов и сухости полости рта (у 100,0%); кариесу зубов (у 91,4%); нарушению вкусовой чувствительности (у 68,2%); системной гипоплазии (у 60,0%) и катаральной форме гингивита (у 60,0%).

2. У детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, в 2,5 раза чаще наблюдаются суб- и декомпенсированные формы кариеса (71,4%), клинически выраженная системная гипоплазия и II - III степень гиперестезии зубов.

3. Внесены дополнения в патогенетические аспекты развития заболеваний твердых тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе. В частности, установлена связь нарушений минерального обмена в организме и нарушений структуры эмали с развитием кариеса и некариозных поражений зубов.

4. Разработана высодисперсная форма отечественного препарата «Кальций гидроксилапатит», обладающая способностью высокой проницаемости в твердые ткани зубов, повышающая устойчивость эмали к воздействию факторов риска.

5. Клинико - лабораторными исследованиями доказана способность новой высокодисперсной формы отечественного «Кальций гидроксилапатита» устранять гиперестезию и повышать резистентность твердых тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Санация полости рта детей и подростков с ХПН, находящихся на гемодиализом лечении, проводится в условиях стационара в междиализный период спустя 1-2 дня после процедуры гемодиализа.

2. Стоматологические мероприятия следует проводить с осторожностью, учитывая склонность этих детей к кровотечениям, уремической энцефалопатии. Высокодисперсная форма отечественного препарата «Кальций гидроксилапатит» в виде водной суспензии в разведении 1:2, используется путем аппликации в течении 15 минут, ежедневно (курс 7-10 дней).

3. Высокодисперсный «Кальций гидроксилапатит» в виде лечебной пасты применяется при лечении среднего и глубокого кариеса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Жумабаева К.Ж., Мулдашева А.Г. Взаимосвязь изменений в полости рта с заболеваниями почек у детей // Тезисы докладов VII Международного конгресса «Наука и практика стоматологии Казахстан -2007».- Алматы, 2007. - С. 95-96.

2 Жумабаева К.Ж. Лечение гиперестезии тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе // Материалы IV съезда врачей стоматологов РК. «Актуальные вопросы организации стоматологической помощи населению. Инновационные технологии в стоматологии» (22-23 мая).- Алматы, 2008. - С.205-208

3 Супиев Т.К., Канатбаева А.Б., Жумабаева К.Ж. Исследование слюны у детей с ХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом // Проблемы стоматологии (Алматы). - 2009. - №3-4 (45-46). - С. 46.

4 Супиев Т.К., Мулдашева А.Г., Жумабаева К.Ж. Состояние органов полости рта у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе // Проблемы стоматологии (Алматы). - 2009. - №1-2 (43-44). - С. 49-50.

5 Супиев Т.К., Мулдашева А.Г., Жумабаева К.Ж. Частота поражения твердых тканей зубов у детей с хронической почечной недостаточностью // Тезисы международной научно-практической конференции «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей» 12-14 мая 2009г. - Алматы, 2009.- С. 95-96.

6 Мулдашева А.Г., Жумабаева К.Ж., Такиметбекова Б.Ж., Абдибекова А., Мухамеджанова А.Н. Использование «Пульпотек» при лечении пульпита постоянных зубов с незавершенным формированием корней // Проблемы стоматологии (Алматы). - 2009. - №1-2 (43-44). - С. 109-110.

7 Мулдашева А.Г., Зыкеева С.К., Атежанов Д.О., Рысбаева Ж.И., Жумабаева К.Ж., Камиева З.Р., Онайбекова Н.М., Сиирбай С.Д. Тактика лечения неосложненного кариеса у детей // Проблемы стоматологии (Алматы). - 2009. - №3-4 (45-46). - С. 73-76.

8 Жумабаева К.Ж. Комплексное лечение гиперестезии тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализном лечении // Проблемы стоматологии (Алматы). - 2010. - №1-2 (47-48). - С. 118-119.

9 Жумабаева К.Ж. Гиперестезия тканей зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализном лечении // Тезисы докл. Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в РК». - Проблемы стоматологии (Алматы). - 2010. - №1-2 (47-48). - С. 191.

10 Мулдашева А.Г., Рыспаева Ж.И., Жумабаева К.Ж.,Тулеуова Д.К. Лечение кариеса у детей методом «профилактического пломбирования» // Тезисы докл. Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в РК». - Проблемы стоматологии (Алматы). - 2010.-№1-2(47-48). - С. 185-186.

Размещено на Allbest.ru