Клинико-функциональная характеристика состояния поджелудочной железы при гипотиреозе

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Известно, что функция поджелудочной железы (ПЖ) находится под регулирующим влиянием целого ряда гормонов, и не последнее место в этом ряду занимают гормоны щитовидной железы (А.М. Уголев, 1978; А.А. Подорожный, 1986). Дефицит тиреоидных гормонов довольно часто проявляется на общефизическом уровне, а также приводит к нарушениям со стороны органов и систем организма - дыхательной, сердечно-сосудистой, органов пищеварения и др. (А.С. Аметов, 1997; Г.С. Зефирова, 1999; И.И. Дедов, 2000; И.В. Терещенко, 2000; J. Orgiazzi, 1996). Состояние ПЖ при гипотиреозе остается наименее изученным разделом клинической гастроэнтерологии, хотя еще B.L. Baker и E.S. Pliske (1957) указывали на то, что при удалении щитовидной железы (ЩЖ) наблюдается атрофия поджелудочной железы, а применение тиреоидных гормонов ведет к восстановлению массы ПЖ.

Целый ряд научных публикаций свидетельствует о связи патологических изменений, происходящих в поджелудочной железе и щитовидной железе (Я.Х. Туракулов, 1972; А.М. Уголев, 1978; А.А. Подорожный, 1986). У больных острым отечным панкреатитом показано, что через 72 часа после госпитализации наступает снижение уровня трийодтиронина, характерного для гипотиреоза, но без клинических проявлений последнего (S. Medina, 1989). Снижение содержания трийодтиронина и тироксина у больных хроническим панкреатитом описал В.А. Зеленин и соавторы (1995).

Вопрос о функциональных взаимосвязях ЩЖ с ПЖ полностью не раскрыт, недостаточно изученными остаются особенности поражения ПЖ у больных гипотиреозом. Поджелудочная железа - ключевой орган, связанный с адаптацией (Р.М. Баевский, 2003); любая полиорганная недостаточность начинается с поражения поджелудочной железы (Н.Т. Старкова, 2002). На сегодня не описано состояние адаптационного резерва при сочетанном поражении щитовидной и поджелудочной желез.

Решение этих вопросов будет способствовать разработке научно обоснованных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение формирования и хронизации заболеваний поджелудочной железы, спровоцированных гипотиреозом.

Цель исследования: улучшить качество оказания медицинской помощи больным с сочетанной патологией поджелудочной и щитовидной желез на основе комплексных клинико-функциональных исследований.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей течения сочетанной патологии поджелудочной железы и некомпенсированного гипотиреоза.

2. Комплексное изучение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы у больных гипотиреозом.

3. Изучение адаптационных резервов у больных при сочетанном поражении щитовидной железы и поджелудочной железы.

4. Клинико-функциональная оценка эффективности коррекции дисфункции поджелудочной железы при гипотиреозе панкреатином, левотироксином натрия в комбинации с триметилгидрозиния пропионатом.

Научная новизна исследования. Принципиально новый подход к проблеме отличается тем, что патология поджелудочной и щитовидной желез в диссертационном исследовании рассматриваются как сочетанные заболевания, оказывающие взаимное влияние на течение патологического процесса.

Впервые установлено, что количественные характеристики основных показателей, характеризующих внутри- и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (инсулин, С-пептид, амилаза, липаза, глюкоза в крови и трипсин кала) имеют корреляционную зависимость от клинической стадии гипотиреоза.

Доказано, что функциональная недостаточность поджелудочной и щитовидной железы при сочетании двух заболеваний имеет прямую корреляционную зависимость. Выявлены закономерности, касающиеся роли отдельных гормонов в патогенезе нарушения функционального состояния поджелудочной железы и липидного обмена.

Впервые доказана значимость влияния функциональных резервов организма на течение заболевания и эффективность проводимой терапии при сочетанном поражении щитовидной и поджелудочной желез. Влияние этого показателя на прогноз заболевания и эффективность проводимой терапии. Представлено клинико-патогенетическое обоснование комбинированного применения ферментной и антиоксидантной терапии в процессе лечения сочетанной патологии.

Практическая значимость. Результаты исследования вносят существенный вклад в углубление представлений о роли щитовидной железы в развитии функциональной недостаточности поджелудочной железы. Изучение резервов адаптации при гипотиреозе позволяет оценить текущее функциональное состояние на уровне целостного организма и составить прогноз течения заболевания у конкретного больного. Включение курсового применения комбинации «антиоксидант + фермент» в составе комплексной терапии дисфункции поджелудочной железы обеспечивает уменьшение выраженности клинических проявлений на 4 день (на 8 день в группе сравнения). Также позволяет сократить длительность пребывания в стационаре на 3±0,7 дней, уменьшить длительность амбулаторного наблюдения на 1 мес. Применение ферментной и антиоксидантной терапии на этапе амбулаторного лечения обеспечивает сохранность экзокринной функции поджелудочной железы, и профилактику нарушений эндокринной функции поджелудочной железы в последующем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При гипотиреозе встречается дисфункция поджелудочной железы у 64,1% больных. Выявление сочетанной патологии затруднено в виду стертых клинических проявлений, характеризуется разнонаправленностью изменений внешнесекреторной и внутрисекреторной функций поджелудочной железы.

2. Изменения адаптационных механизмов обусловлены дисфункцией поджелудочной железы и щитовидной железы.

3. Комбинированная заместительная терапия гипотиреоза и дисфункции поджелудочной железы улучшает экскреторную и инкреторную функции последней, и увеличивает адаптационные резервы организма у 63,9% больных.

Личный вклад автора. Автор лично участвовала в скрининге больных, в комплексных динамических клинических, инструментальных и лабораторных исследованиях, проводила обучение больных, оценивала эффективность лечения, самостоятельно интерпретировала полученные результаты и проводила их статистическую обработку.

Внедрение результатов исследования. Методы обследования для выявления ранних изменений патологии поджелудочной железы и применения креона в сочетании с милдронатом в лечении больных гипотиреозом с сопутствующим поражением поджелудочной железы внедрены в условиях поликлиники БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» и в терапевтическом отделении стационара БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР». Вычисление показателя адаптационного соответствия используется на практических занятиях и лекциях на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава РФ.

Работа связана с планом НИР ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава РФ: «Механизмы системной организации физиологических функций», «Разработка дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях органов пищеварения». Номер государственной регистрации темы диссертации: 01.200915768.

Апробация материалов и публикации.

Основные положения диссертации были предложены и обсуждены на 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2008» (Санкт-Петербург, 2008), VIII Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008), IХ Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009), на пятнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), на 1-й научно-практической конференции эндокринологов Уральского федерального округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Екатеринбург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, три из них в рекомендованных ВАК РФ изданиях.

1. Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено углубленное обследование 117 женщин с впервые выявленным первичным гипотиреозом, в среднем возрасте 45,7±1,1 года. Основными причинами гипотиреоза были аутоиммунный тиреоидит - 93,6 %, послеоперационный гипотиреоз - 6,4%. Критерии исключения - пациенты, ранее принимавшие терапию по поводу гипотиреоза; ранее выставленный диагноз хронического панкреатита. На первом этапе исследования выявлялись признаки патологии поджелудочной железы у больных с впервые выявленным первичным гипотиреозом: проводилось УЗИ ПЖ, анкетирование, лабораторные исследования. При наличии типичных эхографических признаков патологии ПЖ, отклонениях в анализах по сравнению с группой здоровых лиц и жалоб пациентов относили в группу сочетанной патологии. Из 117 исследованных больных у 75 (64,1%) человек выявлены признаки дисфункции ПЖ. Для выявления особенностей поражения ПЖ при гипотиреозе была сформирована группа больных с хроническим панкреатитом (ХП) без патологии ЩЖ (19 чел.). Результаты лабораторных, биохимических, иммунологических исследований сравнивались с данными контрольной группы, состоявшей из 48 практически здоровых лиц в среднем возрасте 43,0±1,7 лет. На втором этапе пациентам, с выявленной комбинированной патологией щитовидной и поджелудочной желез (75 чел.), проводилось сравнение лечебных методик: группа наблюдения (36 чел.), получавшая на фоне левотироксина натрия (25-100 мкг/сут) панкреатин 10000 ЕД и триметилгидрозиния пропионат 500 мг в сутки в течение 1 месяца и группа сравнения (39 чел.), получавшая на фоне левотироксина натрия (25-100 мкг/сут) триметилгидрозиния пропионат 500 мг в сутки в течение 1 месяца. Обе группы были сопоставимы по возрастно-половому признаку (рис.1).

Использование триметилгидрозиния пропионата (милдронат) обосновано тем, что он обладает кардиопротективным, антиангинальным, антигипоксическим, ангиопротективным действием. Применение милдроната при АИТ, заболеваниях щитовидной железы описано в работах Аюшевой С.Ц. (2001), Бобыревой Л.Е. (2009), для профилактики коррекции нарушений адаптационных процессов в работе Логуновой Л.В. (2010).

поджелудочный терапевтический панкреатин гипотиреоз

Рис. 1. Дизайн исследования

Диагностика гипотиреоза проводилась по результатам уровня тиреоидных гормонов. Манифестная форма гипотиреоза была у 56 (47,9%) больных (ТТГ=32,5±2,7 мкМЕ/мл, p=0,001 по отношению к контрольной группе ТТГ=2,1±0,2 мкМЕ/мл), у 61 (52,1%) больного был диагностирован субклинический гипотиреоз (ТТГ =5,9±0,1 мкМЕ/мл, p=0,025 по отношению к контрольной группе ТТГ=2,1±0,2 мкМЕ/мл).

Среди сопутствующих заболеваний у пациентов преобладала артериальная гипертония (АГ) у 62 (52,9%) больных, хронический гастрит вне обострения у 67 (57,3%) больных, дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - у 72 (61,5%) больных.

Для верификации поражения поджелудочной железы у больных с гипотиреозом использованы тесты комплексной клинико-лабораторной диагностики. Экзокринная функция ПЖ оценивалась путем определения уровней амилазы в крови и моче, липазы в крови, трипсина в кале и анализа кала. Исследование амилазы проводилось на анализаторе «ASCA AG2» ферментативным тестом с 2-хлоро-4-нитрофенилмальтотриозидом. Диастазу в моче определяли аминокластическим методом на биохимическом анализаторе «ASCA AG 2». Определение уровня липазы проводилось кинетически - колориметрическим методом на аппарате «Humalyzer 2000». При исследовании кала обращалось внимание на креаторею, стеаторею и амилорею. Определение трипсина в кале проведено ферментативным методом с реактивом 1% NaHCO4.

Исследование уровней инсулина, С-пептида, кортизола в крови проводилось методом иммунохемилюминесцентного анализа на аппарате «Immulite 2000» (Германия). Содержание уровня глюкозы в крови исследовалось на анализаторе «ASCA AG2» ферментативным колориметрическим тестом. Определение индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR): (инсулин*глюкоза)/22,5. Липидный профиль оценивался по содержанию в плазме холестерина (ХС), триглицеридов - колориметрическим тестом на анализаторе «ASCA AG 2», липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - прямым ферментативным методом.

Расчет показателя адаптационного соответствия (ПАС) проводился с помощью персональной компьютеризированной программы, разработанной И.А. Курниковой - «Способ оценки функциональных резервов организма» (патент на изобретение № 2342900 от 10.01.2009г.). По состоянию адаптационных резервов пациенты были распределены на три группы: с низкими адаптационными возможностями организма (ПАС равен или больше 0,3), средними адаптационными ресурсами (ПАС от 0 до 0,3), с высокими резервами адаптации (ПАС равен или меньше 0).

Лабораторные и инструментальные исследования проводились исходно и в динамике: после курса лечения (1 мес.), через 2 мес. и в отдаленные сроки после проведенной терапии (через 6 месяцев и через 1 год).

Статистическая обработка проводилась при помощи статистического пакета программы «Microsoft® Excel 2009», прикладной программой STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., 2004). Математический аппарат включал традиционные методики вычисления относительных (Р) и средних величин (М), с определением их ошибок (±m). Оценивалась достоверность различий показателей и средних величин по критерию Стьюдента (t), выявление связи между признаками с определением коэффициента парной корреляции Пирсона (r) и рангового коэффициента корреляции Спирмена (с). Достоверными считались различия при p<0,05. При малом количестве наблюдений использовались непараметрические методы оценки достоверности результатов. Данные непараметрических методов представлены в виде Ме (медиана), межквартильный интервал.

2. Результаты исследования и их обсуждение

Обследование пациентов с первичным гипотиреозом выявило наличие признаков дисфункции ПЖ у 64,1% больных. При обращении к врачу жалобы на умеренные боли в области правого подреберья предъявлял 61 (52,1%) больной, боли в подложечной области - 22 (18,8%) больных, из них у 3 (13,6%) носили опоясывающий характер. Снижение аппетита отмечали 19 (16,2%) больных. У большинства пациентов констатированы те или иные диспепсические симптомы: тошнота, отрыжка, вздутие живота, кашицеобразный стул (рис.2). В группе больных ХП выявлена большая выраженность «панкреатических» симптомов по сравнению с больными основной группы. В целом, болевой синдром преобладал в группе больных с субклиническим гипотиреозом, у больных манифестным гипотиреозом преобладали диспепсические симптомы; более чем у половины больных наблюдалось сочетание двух и более диспепсических симптомов.

При объективном обследовании выявлены следующие симптомы: обложенность языка белым и серым налетом у 95 (81,2%) больных, болезненность при пальпации брюшной стенки в эпигастрии, правом подреберье, левом подреберье наблюдалась у 65 (55,6%) больных. При пальпации болезненность отмечена в зоне Шоффара у 21 (17,9%) больного, точке Дежардена - у 23 (19,7%) больных. Клинические проявления панкреатопатии при гипотиреозе возможны как проявления основного заболевания, что затрудняет диагностику истинной дисфункции ПЖ и требует дальнейшей тактики обследования.

При анализе УЗИ выявлены признаки патологии поджелудочной железы у 45 (38,5%) больных гипотиреозом, в том числе в группе с субклиническим гипотиреозом - у 20 (32,7%) больных, в группе с манифестным гипотиреозом - у 25 (44,6%) больных. Увеличение размеров поджелудочной железы отмечено у 2 (1,7%) больных, неровность контуров ПЖ - у 20 (17,1%) больных, неоднородность структуры ПЖ - у 51 (43,6%) больных, повышенная эхогенность - у 14 (12,0%) больных. При сравнительной оценке параметров УЗИ в группе наблюдения с данными больных ХП, следует отметить неровность контуров (94,7%), неоднородность структуры (100%), повышенная эхогенность (100%) ПЖ при ХП являются облигатными признаками.

Рис. 2. Частота болевого синдрома и диспепсических симптомов у обследованных больных

У обследуемых больных первичным гипотиреозом выявлено повышение содержания уровня амилазы 139,7±3,85 ед/л (p=0,03) и липазы 16,69±0,47 ммоль/л (p=0,03) в крови в сравнении с контрольной группой (126,9±3,5 ед/л и 14,8±0,26 ммоль/л соответственно), так и с группой больных ХП (109,9±3,5 ед/л (p=0,025) и 14,4±1,1 ммоль/л (p=0,03) соответственно). Уровень амилазы и липазы крови был достоверно выше у больных, как с субклиническим гипотиреозом, так и с манифестным. Мы расцениваем это, как проявления нарушений функции поджелудочной железы уже на стадии лабораторного гипотиреоза. Уровень диастазы в целом в группе наблюдения (44,20±2,4 ед., р=0,028) был достоверно повышен по отношению к контрольной группе (31,83±3,02 ед.) и к группе больных с ХП (37,9±6,3ед.; p=0,03), вне зависимости от степени декомпенсации гипотиреоза.

При копрологическом исследовании получены данные внешнесекреторной недостаточности функции поджелудочной железы. У больных гипотиреозом кашицеобразный стул отмечен в 14,8% случаев, креаторея - в 75,2% случаев, стеаторея - в 35,7% случаев, амилорея - в 4,3% случаев. У больных ХП выраженность клинических проявлений была значительно ярче, так облигатными симптомами оказались: кашицеобразный стул - 94,7% больных, креаторея - 94,7%, стеаторея -100%, амилорея - 84,2% больных. В целом, типичные изменения стула встречались у 75,2% больных с гипотиреозом, что может снижать настороженность врача в отношении возможной патологии ПЖ.

Уровень трипсина в кале снижен у 15,7% больных первичным гипотиреозом, что значимо отличается от результатов больных ХП (73,7%). При анализе в группах больных различной степенью тяжести гипотиреоза отмечено уменьшение уровня трипсина у больных субклиническим гипотиреозом - 9,8% (6) случаев, манифестным гипотиреозом - 21,4% (12) случаев.

При оценке эндокринной функции ПЖ, мы обнаружили снижение уровней С-пептида и инсулина у больных первичным гипотиреозом (1672,9±39,8 нмоль/мл (p=0,036) и 15,9±0,3 мМЕ/мл (p=0,029) соответственно), по отношению к контрольной группе и превышение данных показателей по сравнению с группой больных ХП. При увеличении выраженности проявлений гипотиреоза наблюдалась тенденция к уменьшению уровня С-пептида (субклинический гипотиреоз - 1637,0±27,7 мМЕ/мл (p=0,032), манифестный гипотиреоз - 1711,7±23,9 мМЕ/мл (p=0,04)) по отношению к контрольной группе (1830,1±45,1 мМЕ/мл), что показывает четкую взаимосвязь функций данных органов (табл.1).

Более высоким по сравнению с контрольной группой оказался и индекс инсулинорезистентности (HOMA) (ИР) у больных первичным гипотиреозом. ИР в группе наблюдения - 4,0±0,002 (p=0,027) (в контрольной группе - 3,0±0,002).

У обследуемых больных отмечено увеличение глюкозы крови (5,12±0,06 ммоль/л; p=0,047), особенно в группе с субклиническим гипотиреозом (5,19±0,05 ммоль/л; p=0,047) по отношению к здоровым пациентам (контрольной группе) (4,9±0,08 ммоль/л), в отношении группы больных с ХП существенной разницы не отмечено (5,2±0,2 ммоль/л).

Таблица 1. Уровень продукции инсулина и С-пептида в группах обследованных больных

Примечание: р1 - различия достоверны по отношению к контрольной группе; p2 - различия достоверны по отношению к группе c ХП; ИР - инсулинорезистентность.

Отмечено, что у больных с недостаточностью функции щитовидной железы наблюдается снижение секреции инсулина (r= -0,1; p=0,039) и С-пептида (r= -0,2; p=0,026) и одновременно повышение содержания глюкозы в крови. Эти данные позволяют думать, что не только первичная ИР оказывает влияние на уровень гликемии у данных пациентов, но и функциональная недостаточность поджелудочной железы. И, как показывают результаты исследования, изменения функционального состояния поджелудочной железы, определяя уровень инсулина, С-пептида, липазы и амилазы крови, начинаются на стадии субклинического гипотиреоза.

При корреляционном анализе у больных различными формами гипотиреоза выявлена слабая отрицательная связь между уровнем тиреотропного гормона и уровнем инсулина, С-пептида. Отмечена слабая положительная связь уровня ТТГ с показателями амилазы, липазы у больных субклиническим гипотиреозом. В группе больных манифестной формой гипотиреоза отмечено достоверное изменение инсулина (r=-0,5; p=0,042) и С-пептида (r=-0,3; p=0,04), уровни амилазы и липазы не изменялись. Таким образом, мы предполагаем, что даже начальные проявления недостаточности тиреоидных гормонов запускают механизм нарушений функционального состояния поджелудочной железы.

Выявлена достоверная слабая связь изменений тироксина и инсулина (r=0,17; p=0,072), С-пептида (r=0,16; p=0,073), амилазы (r=-0,12; p=0,078) крови у больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом.

Полученные результаты, объясняются, вероятно, дистрофическими процессами в ткани поджелудочной железы, вызванными активацией перекисного окисления липидов при гипотиреозе и явлениями гипоксии у больных с тяжелым течением гипотиреоза. Даже при скрытых нарушениях выработки гормонов происходят изменения функционального состояния поджелудочной железы.

Также у больных гипотиреозом выявлено достоверное повышение уровня холестерина (ХС) - 6,22±0,12 ммоль/л (p=0,039), триглицеридов (ТГ) - 1,46±0,07 ммоль/л (p=0,04) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 4,02±0,23 ммоль/л (p=0,04) по сравнению с контрольной группой (ХС=5,09±0,09 ммоль/; ТГ=1,01±0,06 ммоль/л; ЛПНП =2,39±0,16 ммоль/л). При корреляционном исследовании установлена положительная связь между уровнем ТТГ и содержанием ХС (r=0,4; p=0,038) и ЛПНП (r=0,4; p=0,038). При повышении уровня инсулина выявлено увеличение содержания ХС (r=0,4; p=0,036) и снижение уровней ТГ (r= -0,1; p=0,06), ЛПНП (r= -0,1; p=0,06) и ЛПВП (r= -0,1; p=0,06).

Как показывают приведенные данные, с увеличением степени декомпенсации гипотиреоза возрастает и характер изменений поджелудочной железы.

Адаптация организма к окружающей среде осуществляется в зависимости от физических, психических и социальных ресурсов (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997; Адо А.Д., 2007). Одним из показателей адаптации является уровень кортизола крови. Проведенные нами исследования показали, что уровень кортизола в среднем был снижен у больных гипотиреозом - 372,7±6,7 нмоль/л (р=0,038) по отношению к контрольной группе (415,2±7,6 нмоль/л) и группе больных ХП (553,4±23,1 нмоль/л), что может свидетельствовать о снижении функциональных резервов организма.

При оценке ПАС отмечено, что при субклиническом гипотиреозе почти у четверти больных наблюдается снижение резервов адаптации (0<ПАС<0,3), а количество пациентов с низкими адаптационными резервами (ПАС?0,3) составляет более половины (рис.3). Сохранность адаптационных механизмов отмечена примерно у половины пациентов, но этот показатель резко уменьшается по мере увеличения декомпенсации гипотиреоза. В группе пациентов с манифестной формой гипотиреоза адаптационные ресурсы сохранены только у 21,5% пациентов. Количество больных с удовлетворительным состоянием адаптации (0<ПАС<0,3) было примерно одинаковым во всех клинических группах независимо от тяжести гипотиреоза. Количество же больных с хорошими показателями адаптации снижалось в соответствии с увеличением декомпенсации гипотиреоза.

Рис. 3. Структура ПАС у обследованных больных

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей у больных субклиническим гипотиреозом в зависимости от ПАС ([;] - непараметрический метод)

Примечание:* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05); р1 - достоверность между ПАС?0 и ПАС 0 - 0,3; р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ?0,3; p3 - достоверность между ПАС?0 и ПАС ?0,3.

Нами проведен анализ изменений эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы при различных уровнях ПАС и степени функциональной недостаточности щитовидной железы. Так, у больных с субклиническим гипотиреозом повышение уровня кортизола, снижение инсулина и С-пептида отмечено при увеличении ПАС (табл.2).

При оценке экзокринной функции поджелудочной железы отмечено достоверное повышение уровня амилазы, липазы крови и диастазы мочи по отношению к контрольной группе, а также достоверное уменьшение данных показателей при сниженных механизмах адаптации организма (ПАС больше или равно 0,3). Уровень же диастазы имел тенденцию к повышению при увеличении ПАС. Причиной данных изменений, возможно, явилось включение дополнительных резервных возможностей организма при увеличении тяжести гипотиреоза.

Таблица 3. Динамика лабораторных показателей у больных манифестной формой гипотиреоза в зависимости от ПАС

Примечание:* - достоверность по отношению к контрольной группе; р1- достоверность между ПАС?0 и ПАС 0 - 0,3; р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС?0,3; p3 - достоверность между ПАС?0 и ПАС ?0,3.

У больных манифестной формой гипотиреоза отмечена тенденция к повышению уровня кортизола в крови при неудовлетворительной адаптации (ПАС больше 0,3) (табл. 3).

Изучение динамики изменений уровня глюкозы в крови показало достоверное ее снижение при напряжении адаптационных механизмов у больных субклиническим гипотиреозом по отношению, как к контрольной группе, так и к группе больных с манифестной формой гипотиреоза (табл.4). В группе больных с манифестным гипотиреозом отмечена тенденция к повышению уровня глюкозы крови при увеличении ПАС, что, вероятно, связано со снижением С-пептида в данной категории больных при напряжении адаптационных резервов. Корреляции между показателями, характеризующими сохранность функциональных резервов и метаболическими критериями, выявлено не было.

Таблица 4. Динамика уровня глюкозы крови в зависимости от ПАС у обследуемых больных

Примечание:* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05); р1 - достоверность между ПАС?0 и ПАС 0 - 0,3; р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ?0,3; р3 - достоверность между ПАС ?0 и ПАС ?0,3; СГ - субклинический гипотиреоз; МГ - манифестный гипотиреоз.

Из приведенных результатов исследования видно, что как начальные изменения в эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы, так и напряженность механизмов адаптации (в том числе по уровню кортизола) возникают на начальных стадиях гипотиреоза (субклинический гипотиреоз).

При лечении больных гипотиреозом не всегда учитываются многообразие и механизмы поражения ПЖ. В этой связи актуальным является поиск мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния ПЖ у больных гипотиреозом. Нас заинтересовал вопрос о возможности сочетанного применения триметилгидрозиния пропионата (милдронат) и панкреатина (креон) у больных сочетанной патологией щитовидной и поджелудочной желез, выявленной в первой части исследования. В группе наблюдения (36 чел.) с субклиническим гипотиреозом были 20 (55,6%) больных, манифестным гипотиреозом - 16 (44,4%), получали комбинированное лечение триметилгидрозиния пропионатом и панкреатином, и левотироксином натрия (ТТГ=10[8;14,5] мкМЕ/мл; p=0,006 по отношению к контрольной группе ТТГ=1,8[1,5;2,1] мкМЕ/мл). Больных группы сравнения было 39, из них с субклиническим гипотиреозом - 21 (53,8%), манифестным гипотиреозом - 18 (46,2%), в лечении получали левотироксин натрия и триметилгидрозиния пропионат (ТТГ=7,5[5,5;14,5] мкМЕ/мл; p=0,009 по отношению к контрольной группе ТТГ=1,8[1,5;2,1] мкМЕ/мл). Сочетанная фармакотерапия, таким образом, подобранными препаратами, как можно ожидать уже заранее, позволит дополнить заместительные эффекты левотироксина и панкреатина внутриклеточным анаболическим действием триметилгидрозиния пропионата.

Через 1 месяц, в ходе проводимой терапии, в обеих группах обследуемых больных, отмечена положительная динамика в отношении основных клинических симптомов, более выраженная в группе наблюдения. Уровень ТТГ=5,4[4,2;8.3] мкМЕ/мл (p=0,01 по отношению к исходному уровню) в группе наблюдения через 1мес, в группе сравнения - ТТГ=6,1[5;10] мкМЕ/мл (p=0,012 по отношению к исходному уровню). Отмечена положительная динамика объективных симптомов: болевой синдром прошел на 6±2 день в группе наблюдения и на 9±3 день в группе сравнения. Вероятно, компенсация гипотиреоза способствует уменьшению проявлений диспепсии и болевого синдрома, связанных с дисфункцией ПЖ, однако применение ферментных препаратов ликвидирует клинические проявления диспепсии и купирует болевой синдром, что влияет на качество жизни пациента. Общеклинические симптомы (утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, подавленность настроения, головокружение, головная боль) на фоне проводимого лечения в группе наблюдения уменьшились через 2 недели у 29 (80,6%) больных, в группе сравнения - у 16 (41,0%) больных. При достижении эутиреоза в группе наблюдения не было клинических проявлений, в группе сравнения сохранялись симптомы диспепсии.

При копрологическом исследовании отмечено преобладание кашицеобразного стула с наличием в нем нейтрального жира, мылов и мышечных волокон в обеих группах больных в 40% случаев. После проведенного лечения кал оформленной консистенции с наличием в нем нейтрального жира сохранялся в группе наблюдения у 6 (16,7%) больных, в группе сравнения - у 12 (30,8%) больных; кашицеобразный стул с содержанием нейтрального жира и мышечных волокон сохранялся лишь у больных группы сравнения в 20,5% случаев. Уровень трипсина в кале был снижен в группе наблюдения у 10 (27,8%) больных и в группе сравнения у 8 (20,5%) до лечения, и восстановился у всех пациентов на фоне комбинированного лечения в группе наблюдения. В ходе лечения выявлено достоверное снижение уровня амилазы и в группе наблюдения, и в группе сравнения, причем в группе наблюдения было более выраженное уменьшение амилазы и уровня липазы (табл.5).

Таблица 5. Динамика показателей экзокринной функции поджелудочной железы

Примечание: * - достоверность по отношению к исходному уровню.

В ходе лечения выявлены изменения эндокринной функции ПЖ: отмечено достоверное повышение С-пептида в группе наблюдения. Уровень инсулина после лечения существенно не изменялся в наблюдаемых группах больных. При оценке изменения глюкозы крови на фоне лечения наблюдается тенденция к ее снижению, как в группе наблюдения, так и в группе сравнения (табл.6).

Уровень кортизола у обследуемых больных с наличием патологии поджелудочной железы был выше, чем в группе контроля. Нами отмечено уменьшение кортизола крови на фоне лечения в обеих группах больных.

Оценивая динамику липидного спектра крови, следует отметить снижение холестерина и триглицеридов крови в процессе проводимого лечения также в обеих группах больных.

Таблица 6. Динамика показателей эндокринной функции поджелудочной железы

Примечание: * - достоверность по отношению к исходному уровню.

На фоне проведенного комбинированного лечения в группе наблюдения отмечено улучшение ПАС на 19,4%, что значительно превышает по эффективности лечения группу сравнения, где улучшение ПАС отмечено лишь на 7,7%. Данные изменения указывают на существенную роль поджелудочной железы в процессе адаптации человека к условиям жизни при наличии хронических заболеваний. Степень влияния заболевания на функционирование организма компенсируется за счет собственных функциональных ресурсов и медикаментозной коррекции. В процессе проведенного лечения снижение ПАС (улучшение адаптационных механизмов) больше отмечено в группе наблюдения, что еще раз подчеркивает роль ПЖ в механизмах адаптации.

Через 2 мес. гипотиреоз был компенсирован в обеих группах больных (ТТГ=2,4[1,8;3,3] мкМЕ/мл (p=0,01) в группе наблюдения и ТТГ=2,6[1,9;3] мкМЕ/мл (p=0,01) в группе сравнения). Клинических проявлений дисфункции ПЖ выявлено не было, лабораторные показатели существенно не изменились по сравнению с показателями через 1 мес.

По результатам отдаленных наблюдений через 6 мес. и через 1 год у 18 больных с манифестной формой гипотиреоза было оценено состояние поджелудочной железы. Из группы наблюдения было 8 (44,4%) больных, из группы сравнения - 10 (55,6%) больных.

Через 6 месяцев жалобы на вздутие живота сохранялись у 3 (37,5%) больных группы наблюдения и у 5 (50%) больных группы сравнения, урчание в животе - у 2 (25%) больных группы наблюдения и у 5 (50%) больных группы сравнения. Умеренные ноющие боли в области левого подреберья отмечены у 2 (25%) больных группы наблюдения и у 3 (30%) больных группы сравнения.

Через 12 месяцев вздутие живота отмечали 2 (25%) больных группы наблюдения и 4 (40%) больных группы сравнения, урчание в животе было у 1 (12,5%) больного группы наблюдения и у 4 (40%) больных группы сравнения. Умеренных ноющих болей в области левого подреберья в группе наблюдения отмечено не было, в группе сравнения сохранялись у 1 (10%) больного.

Отмечена положительная динамика уровня ТТГ, амилазы, липазы, глюкозы крови в группах наблюдения и сравнения на протяжении всего периода наблюдения. Уровень ТТГ также имел тенденцию к улучшению через 6 и 12 месяцев лечения в группе наблюдения по отношению к группе сравнения. Следует отметить улучшение показателей функционального состояния поджелудочной железы в группе наблюдения, где уровень амилазы, липазы был ниже, уменьшение стеатореи, креатореи, амилореи при копрологическом исследовании, относительно группы сравнения через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

При оценке ПАС на фоне проведенного лечения через 6 месяцев в группе наблюдения отмечено уменьшение величины ПАС у 2 (25%) больных, в группе сравнения существенной динамики ПАС не отмечено, а через год показатель ПАС уменьшился у 3 (37,5%) больных в группе наблюдения, в группе сравнения изменения показателя ПАС не произошло.

При оценке уровня Ат-ТПО, отмечено достоверное их снижение на фоне лечения через 2 месяца в обеих группах, причем более выражено в группе больных гипотиреозом, получавших комбинированное лечение. Вероятно, это связано с непосредственным действием милдроната, которое основано на метаболическом, иммуномодуляторном и антиоксидантном эффектах.

Оценивая данные уровня Ат-ТПО через 6 месяцев и через 1 год после лечения у больных манифестной формой гипотиреоза, выявили их снижение в группе наблюдения в большей степени, чем в группе сравнения, что, вероятно, показывает отдаленные результаты действия милдроната (табл.7).

Таблица 7. Динамика уровня АТ-ТПО у обследованных больных

Примечание: * - достоверность между группами наблюдения и сравнения.

Таким образом, использование триметилгидрозиния пропионата и панкреатина в составе терапии у больных гипотиреозом с дисфункцией поджелудочной железы оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении болевого синдрома и диспепсических симптомов, в положительной динамике функционального состояния поджелудочной железы, а также в улучшении уровня Ат-ТПО.

Заключение

ВЫВОДЫ:

1. Дисфункция поджелудочной железы встречается у 64,1% больных с некомпенсированным первичным гипотиреозом и проявляется абдоминальной болью у 52,1%, диспепсией у 41,9% и структурными изменениями по данным ультрасонографии в 38,5% случаев.

2. Дисфункция поджелудочной железы проявляется разнонаправленными изменениями экзокринной и эндокринной функций, усугубляясь по мере увеличения степени декомпенсации гипотиреоза с относительным увеличением амилазы, липазы крови и диастазы мочи, и снижением уровня С-пептида и инсулина.

3. Дисфункция поджелудочной железы и некомпенсированный гипотиреоз сопровождаются нарастанием инсулинорезистентности, снижающейся на фоне лечения. Низкий уровень функциональных резервов характерен для сочетанной патологии.

4. Одновременное применение препаратов антигипоксического действия в сочетании с ферментами на этапе амбулаторного лечения приводит к улучшению показателей экзокринной функции и ультрасонографических изменений поджелудочной железы при некомпенсированном гипотиреозе. Достижение эутиреоза приводит к исчезновению симптомов дисфункции поджелудочной железы при субклинической форме гипотиреоза, сопровождаясь значимым увеличением уровня С-пептида.

5. На фоне комбинированной заместительной терапии дисфункции поджелудочной железы при гипотиреозе произошло улучшение функциональных резервов у 63,9% пациентов с низкими адаптационными резервами, которые сохранялись в течение 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При первичном обращении к врачу больным с впервые выявленным первичным гипотиреозом необходимо проводить комплексное исследование поджелудочной железы с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий при ее нарушениях.

2. Своевременное лечение некомпенсированного гипотиреоза в сочетании с дисфункцией поджелудочной железы улучшает индекс инсулинорезистентности, что приводит к снижению риска кардиоваскулярной патологии и риска нарушения углеводного обмена.

3. В комплексное обследование пациентов с гипотиреозом с сопутствующей дисфункцией поджелудочной железы целесообразно включать исследование показателя адаптационного соответствия, отражающего уровень компенсаторных возможностей организма.

4. Использовать в составе комплексной терапии больным гипотиреозом с сопутствующей дисфункцией поджелудочной железы антигипоксантов в сочетании с ферментами в виде курсовой терапии, продолжительность которой должна составлять не менее 3х недель, 1-2 раза в год.

Литература

Барышникова О.В. К вопросу о частоте и особенностях поражения поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Тезисы VIII Съезда научного общества гастроэнтерологов России. Москва, 4-7 марта 2008года. - М.: Анахарсис, 2008. - С. 242 - 243

Барышникова О.В. Особенности и частота поражения желчного пузыря и поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] /О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев [и др.] // Материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума. «Санкт-Петербург - Гастро 2008», Гастроэнтерол. СПб.-2008. - № 2-3. - С. 31.

Барышникова О.В. Частота и особенности поражения поджелудочной железы и желчного пузыря при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев [и др.] // Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 6-8 октября 2008г., Москва. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - № 5.- том ХVIII-2008. - С.68.

Барышникова О.В. Клиническая, функциональная и морфологическая оценка поражения поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Материалы пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели 12-14 октября 2009 года., Москва. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2009. - № 5.- том ХIХ. - С. 66.

Барышникова О.В. Комплексная оценка функционального состояния поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев, И.А. Курникова // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2009. -№ 23. - С. 133.

Барышникова О.В. О доверии пациентов клиническому исследователю [Текст] / О.В. Барышникова // Современные аспекты медицины и биологии. - Ижевск, 2009. - С.125-126.

Барышникова О.В. Особенности поражения поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Материалы 1Х Съезда научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV Сессии ЦНИИГ. Москва, 2-5 марта 2009 года. - 2009. - С. 169 - 170.

Барышникова О.В. К вопросу о коррекции функционального состояния поджелудочной железы у больных гипотиреозом [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 15-17 марта 2010., Москва. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. - № 1.- том ХХ. - С.84.

Барышникова О.В. Особенности поражения поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // Труды Ижевской государственной медицинской академии.- Ижевск, 2010. - том 48.- С.68-69.

Барышникова О.В. Оценка клинико-функциональных изменений поджелудочной железы при гипотиреозе [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М. Вахрушев // I-я научно-практическая конференция эндокринологов Уральского федерального округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Екатеринбург, 18 июня 2011 года. - 2011. - С.14-15.

Барышникова О.В. Оценка резервов адаптации у больных гипотиреозом [Текст] / О.В. Барышникова, И.А. Курникова // I-я научно-практическая конференция эндокринологов Уральского федерального округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Екатеринбург, 18 июня 2011 года. - 2011. - С.15-16.

Барышникова О.В. Оценка функционального состояния поджелудочной железы в динамике лечения больных гипотиреозом [Текст] / О.В. Барышникова, Я.М.Вахрушев // Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 10-12 октября 2011г., Москва. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 5.- том ХХI. - С.64.

Барышникова О.В. К вопросу лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим гипотиреозом [Текст] /О.В. Барышникова // Врач-аспирант. - 2012. - №2(51). - С.88-92.(из перечня ВАК).

Барышникова О.В. Функция поджелудочной железы в структуре адаптации у больных гипотиреозом [Текст] / О.В. Барышникова, И.А. Курникова, Я.М. Вахрушев // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №4.

Барышникова О.В. Функциональные резервы организма и особенности течения гипотиреоза [Текст] / О.В. Барышникова, И.А. Курникова, Я.М. Вахрушев // Фундаментальные исследования. - 2012. - №8 (часть 1). - С.27-31. (из перечня ВАК).

Размещено на Allbest.ru