Оптимизация лечения хронического апикального периодонтита и факторы, влияющие на его развитие

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оптимизация лечения хронического апикального периодонтита и факторы, влияющие на его развитие

14.01.14 - Стоматология

Прилукова Наталия Александровна

Пермь - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор Н.С.Стрелков)

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессорГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, зав. каф. терапевтической стоматологии Рединова Татьяна Львовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, каф. терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний Мозговая Людмила Александровна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России зав. каф. терапевтической стоматологии Ронь Галина Ивановна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Казань).

Защита состоится « » 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А.Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26); с авторефератом - на сайте www.рsma.ru.

Автореферат разослан «______»________________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезни периодонта выявляются у 99,8% населения и занимают третье место в структуре стоматологических заболеваний после кариеса и пульпита (Е.В. Боровский, 2000; П.А. Леус и соавт., 2002; Г.Р. Байрамов, 2010; J.T. Meloning, 1990; R. Weiger, 1997). Среди пациентов молодого и среднего возраста хронический деструктивный периодонтит встречается в 31% случаев из числа лиц, обратившихся за стоматологической помощью (В.В. Гречишников, 2000; В.Б. Лампусова, 2008).

По данным литературы (Е.В. Боровский, Н.С. Жохова, 1997; Е.В. Боровский, 2000; М.М. Шабанов, 2004; А.С. Алейников, 2007; А.Ж. Петрикас и соавт., 2013), при рентгенологическом обследовании зубов, ранее леченных эндодонтически, более чем в половине случаев отмечается некачественная обтурация каналов, а потребность в повторном лечении каналов составляет 40 - 70% от всего объема эндодонтического лечения (Е.В. Боровский, 1998; Л.М. Лукиных, Ю.Н. Лившиц, 1999; О.П. Максимова, 2005, А.С. Алейников, 2007; Е.Н. Вахромеева, 2008; А.Ж. Петрикас и соавт., 2013; M. Marques et al., 1998).

Мероприятия, предпринимаемые для улучшения эффективности лечения хронического верхушечного периодонтита, в основном направлены на элиминацию микрофлоры из системы корневых макро- и микроканалов зуба, совершенствование механохимической обработки, местное применение лекарственных средств антибактериального и противовоспалительного действия, создание барьера в виде корневой пломбы для предотвращения или ослабления воспаления в периодонте (А.И. Воложин, 1992; Е.А. Магид, 1996; Г.М. Барер, 1997; А.И. Николаев, 1999; А.К. Иорданашвили, 2000; А.Б. Пименов, 2003; Ю.М. Максимовский, 2004; О.П. Максимова, 2005; А.И. Николаев, 2007; Е.В. Зорян, 2009; В.М. Гринин, 2010; L.J. Albrecht, 2004; O. Molven, 2002).

Однако полное восстановление костной ткани в периапикальной области спустя 12 месяцев после эндодонтического лечения отмечается лишь в 13,2 - 28,0% случаев (Н.П. Бычкова, 2008; Е.Ю. Косолапова, 2010), а нередко затягивается на 4 -7 лет (А.В. Митронин, 2006; И.В. Майбородин и соавт., 2008).

В настоящее время существует множество лекарственных препаратов, влияющих на ремоделирование костной ткани. Наиболее безопасными в стоматологической практике, не требующими дополнительной диагностики и мониторинга, являются препараты кальция и витамина D (С.Д. Арутюнов, 2009; М.С. Зяблицкая, 2012).

Считается, что такие препараты достаточно эффективно «работают» у пациентов с кальцийдефицитными заболеваниями, к которым относят остеопороз, атеросклероз, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь, патологические переломы костей и др. (И.И. Гиниятуллин, 2005; В.Г. Атрушкевич, 2008; С.Д. Арутюнов, 2009; А.И. Грудянов, 2010).

Доказана эффективность приема механоактивированного кальция глюконата при оперативных вмешательствах на кости челюстей (Д.В. Корляков, 2007; Н.В. Максимова, 2009).

Однако эффективность кальцийсодержащих препаратов системного действия на скорость ремоделирования кости при периодонтите не изучена.

Цель исследования - оптимизировать лечение хронического деструктивного периодонтита и изучить факторы, влияющие на его развитие и процессы ремоделирования кости в периапикальных тканях.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту обращаемости пациентов по поводу периодонтита в г. Ижевске.

2. Исследовать факторы, влияющие на активность деструктивных процессов и скорость ремоделирования кости при периодонтите.

3. Изучить степень обсемененности дентина стенок корневых каналов на этапе механохимической обработки и при различных методах окончательной медикаментозной обработки.

4. Оценить по клиническим и рентгенологическим данным эффективность кальцийсодержащих препаратов системного действия при лечении хронического деструктивного периодонтита в динамике наблюдения.

5. Разработать рекомендации, направленные на оптимизацию лечения пациентов с деструктивными формами периодонтита.

Научная новизна исследования. Доказана высокая частота встречаемости периодонтита на лечебно-профилактическом приеме врача-стоматолога в лечебных учреждениях стоматологического профиля г. Ижевска.

Подтверждена значимость некачественного первичного эндодонтического лечения в развитии вторичной эндодонтической патологии.

Установлено влияние возраста и соматической патологии на активность деструктивных процессов в периодонте. В то же время обнаружено, что на скорость репаративных процессов в периапикальных тканях после эндодонтического лечения не оказывает влияние соматическая отягощенность пациента, хотя восстановление деструктивного очага быстрее отмечается у молодых, особенно если диаметр деструкции не превышает 5 мм.

Впервые проведено динамическое наблюдение за очагами периапикальной деструкции у пациентов, получавших внутрь кальцийсодержащие препараты системного действия при эндодонтическом лечении периодонтита, при этом существенного влияния этих препаратов на эффективность лечения данного заболевания не выявлено.

Доказано, что традиционное эндодонтическое лечение периодонтита с обязательным этапом окончательной медикаментозной обработки и при полной обтурации корневого канала до анатомической верхушки, позволяет получить благоприятные результаты в отдаленные сроки наблюдения (спустя 12 и 18 месяцев), соответственно в 81% и 86% случаев.

Практическая значимость работы. Проведение механохимической обработки позволяет снизить степень обсемененности дентина корневого канала микроорганизмами, и только окончательная медикаментозная обработка приводит к полной их элиминации независимо от используемого средства и метода.

Ограничиться только консервативным лечением возможно в зубах с хроническим апикальным периодонтитом, если диаметр очага деструкции не превышает 15 мм.

В короткие сроки после полноценного эндодонтического лечения полное восстановление очагов деструкции в периапикальных тканях отмечается у лиц молодого возраста.

Традиционное эндодонтическое лечение с включением адекватного этапа окончательной медикаментозной обработки и обтурации корневого канала до анатомической верхушки способствует восстановлению кости независимо от размеров очага деструкции в периапикальных тканях при деструктивном периодонтите у лиц различного возраста, соматической отягощенности и гендерной принадлежности в сроки до 12 месяцев почти в 50% случаев.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На активность деструктивного процесса при периодонтите влияют возраст и соматическая отягощенность пациента, а на скорость репаративных процессов после эндодонтического лечения - возраст пациента и размеры очага деструкции в периапикальных тканях.

2. Различные способы окончательной медикаментозной обработки в 100% случаев снижают уровень обсемененности корневых каналов микроорганизмами, прием кальцийсодержащих препаратов существенно не влияет на сроки восстановления кости в периапикальных тканях при периодонтите, в то время как обтурация корневого канала до анатомической верхушки при эффективной медикаментозной обработке способствует полному восстановлению кости в очаге деструкции спустя 12 месяцев в 48% случаев.

Личный вклад автора. Клиническое обследование пациентов, ведение медицинских карт, эндодонтическое лечение зубов с последующей реставрацией, динамическое наблюдение и статистическая обработка полученных данных осуществлены лично автором.

Лабораторные методы исследования были выполнены на базе БУЗ УР «Бактериологическая лаборатория Республиканского кожно-венерологического диспансера МЗ УР» при участии кандидата биологических наук Чередниковой Любови Алексеевны (врач-лаборант высшей категории), Чередниковой Аллы Борисовны (врач-лаборант высшей категории), Мартюшевой Ольги Валентиновны (врач-лаборант), а также на базе ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ заведующей лабораторией кафедры биохимии Протасовой Светланой Владимировной.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в учебную программу кафедры терапевтической стоматологии (зав. кафедрой - д-р мед. наук, проф. Т.Л. Рединова) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России; практику работы БУЗ УР «Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ УР», БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №1 МЗ УР»; БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №2 МЗ УР»; БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №3 МЗ УР», стоматологического отделения ФКУЗ «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Удмуртской Республике». Для врачей-стоматологов издано информационное письмо, утвержденное Минздравом УР.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

- межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии «Стоматологическое здоровье: диагностика, лечение, профилактика» (Ижевск, 07.10.2010);

- республиканской конференции ассоциации стоматологов Удмуртии «Актуальные вопросы терапевтической стоматологии» (Ижевск, 29.11.12);

- заседании кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России (Ижевск, 07.05.2013, протокол № 17);

- расширенном заседании кафедр стоматологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России (Ижевск, 08.05.2013, протокол №3);

- заседании научно-координационного совета по стоматологии ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (Пермь, 15.05.2013г., протокол № 87);

- республиканской конференции ассоциации стоматологов Удмуртии «Актуальные вопросы терапевтической стоматологии» (Ижевск, 14.11.13).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в рекомендованных ВАК изданиях, для врачей-стоматологов издано информационное письмо, утвержденное Минздравом УР.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 131 страница машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литерaтуры, содержащего 173 отечественные работы и 67 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект, объем и методы исследования. Для решения поставленных задач проведен анализ 1323 медицинских карт стоматологических больных (форма № 043/У) и обследован 201 пациент с хроническим апикальным периодонтитом на базе БУЗ УР «РСП МЗ УР». При выполнении работы соблюдены основные этические принципы. Протоколы клинических и социологических исследований одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Организация работы основывалась на методологическом подходе в соответствии с принципами доказательной медицины.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Микробиологическое исследование с целью определения наиболее эффективных средств для окончательной медикаментозной обработки корневых каналов проведено у 34 пациентов, у которых пролечено 36 зубов. Данная группа сформирована методом случайной выборки из лиц с хроническим апикальным периодонтитом, которым требовалось первичное эндодонтическое лечение. Для микробиологического исследования забирали дентин со стенок канала зуба пилящими движениями стерильным Н-файлом дважды: после создания доступа и первичного обследования корневого канала, и после формирования канала и его окончательной медикаментозной обработки.

Забранный микробиологический материал транспортировался с помощью системы СОРАN. В течение 48 часов взятый материал доставляли в Бактериологическую лабораторию Республиканского кожно-венерологического диспансера МЗ УР. В лаборатории доставленный материал культивировали на среде Columbia Blood Agar Base с добавлением 5% стерильной крови. Для создания анаэробных условий использовали сухие газогенерирующие пакеты «АНАЭРОГАЗ». Параллельно проводили посевы на 5% кровяной агар. Результаты оценивали по пяти-балльной системе по методу С.Д. Бонсор и соавт. (2007).

Рис. 1. Дизайн исследования

В зависимости от комбинации медикаментозных средств и методов, применяемых на этапе окончательной медикаментозной обработки, пациенты условно разделены на 5 групп. Во всех случаях этап механохимической обработки корневых каналов проводили ручными эндодонтическими инструментами с конусностью 2% по методу Step Down и Step Back с лубрикантом ЭДТА и промыванием 1,25% раствором гипохлорита натрия.

Этап окончательной медикаментозной обработки канала в выделенных группах был различный. В первой группе на данном этапе использовали 1,25% раствор гипохлорита натрия в объеме 10 мл струйно из шприца с эндодонтической иглой на каждый канал (всего проведено 24 микробиологических исследования). Во второй группе на этапе окончательной медикаментозной обработки проводили ирригацию каждого канала 0,9% стерильным раствором натрия хлорида в объеме 10 мл (проведено 22 микробиологических исследования). В третьей группе в окончательную медикаментозную обработку включали 2% раствор хлоргексидина в объеме 2 мл на каждый канал с последующей ирригацией 0,9% стерильным раствором натрия хлорида в объеме 10 мл (проведено 24 микробиологических исследования). В четвертой группе на этапе окончательной медикаментозной обработки применяли 1,25% раствор гипохлорита натрия и гель ЭДТА с озвучиванием их ультразвуком, после чего использовали 0,9% стерильный раствор натрия хлорида в объеме 10 мл (проведено 26 микробиологических исследований). В пятой группе этап окончательной медикаментозной обработки намеренно упустили (проведено 20 микробиологических исследований). Для контроля медикаментозной обработки корневых каналов было исследовано 58 каналов и проведено 116 микробиологических исследований.

Эндодонтическое лечение 92 зубов проведено у 78 пациентов, которые в зависимости от задач исследования делились на условные группы по возрасту, соматической патологии, гендерной принадлежности и исходным размерам очагов деструкции. Для повышения репаративных процессов в периапикальных тканях пациентам с эндодонтической патологией назначали кальцийсодержащие препараты системного действия: механоактивированный глюконат кальция и Кальцемин Адванс. В зависимости от дозы и курса назначения лекарственных препаратов все пациенты разделены на 4 лечебные группы.

Первая группа состояла из 28 пациентов, не получавших кальцийсодержащие препараты (группа сравнения). В этой группе пролечено 33 зуба с 36 очагами деструкции.

Во второй группе 21 пациенту (пролечено 23 зуба с 29 очагами деструкции) назначали внутрь механоактивированный глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней.

В третьей группе 15 пациентам (пролечено 16 зубов с 17 периапикальными очагами) внутрь назначали Кальцемин Адванс в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение месяца.

В четвертой группе 14 пациентам (пролечено 20 зубов с 20 очагами деструкции) назначали внутрь Кальцемин Адванс в той же дозе, но продолжительностью до 3 месяцев.

С целью контроля системного назначения кальцийсодержащего препарата Кальцемин Адванс проведено биохимическое исследование слюны на содержание общего кальция у 23 человек (18 женщин и 5 мужчин, в возраcте от 22 до 57 лет). В зависимости от приема Кальцемина Адванс выделены 2 группы. К первой группе отнесены 12 человек, не получавших препарат внутрь, ко второй - 19 человек, принимавших Кальцемин Адванс. В первой группе уровень содержания кальция определяли однократно, а во второй - трехкратно: до приема кальцийсодержащих препаратов, во время приема препаратов и спустя 2 месяца после системного назначения.

Критериями включения в лечебные группы являлось:

- диагностирование хронического деструктивного периодонтита, подтвержденное рентгенологически;

- проведенное полноценное эндодонтическое пломбирование канала до контролируемой рентгенологическим путем верхушки, при этом пломбирование до анатомической верхушки считалось в двух случаях: если контрастная корневая пломба находилась на границе контура дентина зуба и периодонта, или определялась в пределах тканей корня зуба, но образовывала фигуру «зонта» или «точки» (Р.А. Булавко; www.stomclub.ru);

- отсутствие тяжелой соматической патологии (онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез и т.д.);

- добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании;

- возраст от 18 до 60 лет.

Критерии исключения:

- отказ пациента участвовать в исследовании;

- беременность, лактация;

- противопоказания для назначения кальцийсодержащих препаратов: повышенная индивидуальная чувствительность к какому-либо из ингредиентов препарата, мочекаменная болезнь, гиперкальцемия и гиперкальциурия;

- диаметр очага деструкции более 15 мм;

- некачественное пломбирование корневого канала (не определялась однородная гомогенная корневая пломба);

- пломбирование до физиологической верхушки (0,5 - 2 мм от рентгенологической верхушки);

- неконтролируемая рентгенологическим исследованием анатомическая верхушка.

Стоматологическое обследование пациентов проводили согласно рекомендациям СтАР (2003). При внешнем осмотре оценивали состояние красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта. Пальпаторно определяли величину, консистенцию региональных лимфатических узлов. Проводили сравнительную перкуссию, определяли степень подвижности причинного зуба, оценивали состояние десны в проекции корня зуба. Локальную температуру слизистой оболочки измеряли с помощью цифрового медицинского термометра (тип МТ 3001, Microlife Switzerland) в градусах шкалы Цельсия с диапазоном измерения от 32єС до 43,9єС. Рентгенологическое исследование проводили с помощью радиовизиографа Evolution 3000-2С Schick Technologies CDR на этапе диагностики, после наложения корневой пломбы и спустя 6, 12 и 18 месяцев после лечения. Участки деструкции в периапикальных тканях зубов у обследованных пациентов оценивали по максимальному диаметру, площади резорбции, периапикальному индексу PAI (А.М. Соловьева, 2001), и показателю убыли очага деструкции (ПУОД). ремоделирование апикальный периодонт пломба

Эффективность эндодонтического лечения определяли рентгенологически по методу Е.Ю. Косолаповой (2010):

1. «Полное выздоровление» или «успех».

2. «Неполное выздоровление».

3. «Неуспех»

4. «Отсутствие выздоровления» или «неудачное лечение».

Кроме того, успешность лечения периодонтита определяли по критерию ПУОД, предложенному нами (Т.Л. Рединова, Н.А. Прилукова, 2012):

· ПУОД = 100% - полное восстановление костной ткани (хороший результат);

· ПУОД ? 60% - неполное восстановление костной ткани (удовлетворительный результат);

· ПУОД < 60% - неудовлетворительное восстановление костной ткани;

· увеличение очага деструкции при отрицательных значениях ПУОД - отсутствие выздоровления или неблагоприятный исход.

Всего в динамике лечения хронического апикального периодонтита проанализированы 433 радиовизиограммы в следующие сроки: непосредственно после лечения (до 5 суток), ближайшие (спустя 6 месяцев) и отдаленные (спустя 12 и 18 месяцев). Эндодонтическое лечение считали успешным при ПУОД равном 60% и выше.

Статистическая обработка полученных цифровых данных проведена с помощью лицензионной программы BIOSTAT для медицинских исследований. При этом вычислялась средняя арифметическая «М», средняя ошибка средней арифметической «m», стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий между средними величинами исследованных показателей использовали коэффициент достоверности «t» (критерий Стьюдента). Статистически достоверным считали значения p < 0,05. На малых выборках применяли непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни (А. Петри, 2003; Л.Ф. Молчанова, 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного анализа медицинских карт стоматологического больного подтвердили высокую частоту встречаемости периодонтита на поликлиническом приеме, она составила 24,5% от числа посещений. Иными словами, из 1323 обратившихся за помощью пациентов, 324 нуждались в лечении периодонтита.

Причем, 60% пациентов с хроническим апикальным периодонтитом нуждались в повторном эндодонтическом лечении.

Наши исследования выявили, что корневые каналы, требующие повторной эндодонтии, в 97% (157 зубов из 162) ранее были запломбированы негомогенно, не доходя до верхушки; кроме того в 81% случаев каналы были запломбированы методом одной пасты, а 19% -резорцин-формалиновым методом.

Обнаружено, что после эндодонтического лечения периодонтита в периапикальных тканях снижается локальная температура. Так, при обострении хронического апикального периодонтита температура десны в проекции верхушки корня возрастает до 36,2±0,07єС вместо 35,8±0,11єС - в области интактного зуба (t=2,6; p < 0,05), при хроническом апикальном периодонтите - до 36,1±0,08єС вместо 36,0±0,07єС (t=1,7; p > 0,05). После эндодонтического лечения температура снижается, соответственно: до 35,9±0,1єС (t=5,4; p < 0,001) и 35,9±0,02єС (t=1,6; p > 0,05).

Установлено, что на развитие апикального периодонтита влияет соматическая отягощенность и возраст пациента, в то время как по гендерному признаку различия не отмечаются.

Так, оказалось, что исходный диаметр деструкции, площадь, PAI достоверно выше у пациентов, отягощенных соматической патологией (p < 0,05). У лиц в возрасте 19 - 35 лет индекс PAI достоверно (p < 0,05) выше, чем у пациентов в возрасте 36 - 59 лет.

Рентгенологические показатели у мужчин и женщин в группе молодых лиц (19 - 35 лет) и в группе старшего возраста (36 - 59 лет) оказались схожие (p > 0,05).

Для изучения эффективности окончательной медикаментозной обработки на степень обсемененности дентина микрофлорой проведено микробиологическое исследование 58 корневых каналов у 34 пациентов.

При первичном посеве (до медикаментозной обработки) в 17% случаях выявлена физиологическая стерильность каналов, что согласуется с данными С.Д. Бонсор (2006), Л.М. Лукиных (2013).

Частота высеваемости различных видов микроорганизмов из корневого канала представлена на рисунке 2.

Рис. 2 Частота высеваемости микроорганизмов из корневого канала до лечения

Из рисунка 2 видно, что на стенках дентина корневого канала при периодонтите превалируют лактобациллы и энтерококки.

Проведение медикаментозной обработки, особенно с включением окончательного этапа перед пломбированием, позволило полностью элиминировать микроорганизмы из корневого канала (p < 0,02).

И только в пятой группе, где ограничивались механохимической очисткой корневого канала, сохранялось инфицирование, при этом высевались Candida albicans, Enterococcus faecalis и Lactobacterium spp. (рисунок 3).

Рис. 3. Уровень обсемененности дентина корневого канала до и после окончательной медикаментозной обработки

У 78 пациентов после проведения полноценного эндодонтического лечения оценено влияние возраста, соматической патологии, гендерной принадлежности и исходных размеров деструкции на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Всего пролечено 92 зуба с 102 очагами деструкции. Непосредственно после лечения (до 5 суток) признаки воспаления в виде болезненной реакции на перкуссию наблюдались в 8% случаев. В ближайшие и отдаленные сроки наблюдения отмечено ухудшение в 2 случаях: в одном случае спустя 6 месяцев сформировался свищ в проекции корня премоляра, в другом случае через 12 месяцев появился свищ в области резца верхней челюсти. В обоих случаях проведена операция гранулэктомия.

Полное восстановление кости по рентгенологическим данным в ближайшие сроки (спустя 6 месяцев) наблюдалось в 21% случаев, убыль очага деструкции при 60% и выше - в 52% случаев; а в отдаленные сроки (спустя 12 и 18 месяцев), соответственно: 48% и 81%, а также 61% и 86%. Увеличение очага деструкции спустя 6 месяцев обнаружено в 5% случаев, через 12 месяцев - в 3%. Спустя 18 месяцев увеличения очагов деструкции не было выявлено. Успешность лечения хронического периодонтита по критерию ПУОД спустя 18 месяцев составила 86%.

Установлено, что возраст и исходный размер очага деструкции влияют на результаты эндодонтического лечения в динамике наблюдения. Так, у пациентов молодого возраста (19 - 35 лет) спустя 6 месяцев регресс очагов деструкции наступал быстрее, чем у лиц старшей возрастной группы (36 - 59 лет) - (p < 0,05). Через 12 и 18 месяцев достоверной разницы между возрастными группами не выявлено, хотя тенденция к ускорению репаративных процессов у молодых лиц прослеживалась (рисунок 4).

Рис. 4. Динамика ПУОД в возрастных группах

Кроме того, регресс участков периапикальной деструкции по их площади и диаметру в большей степени отмечен в группе пациентов с исходным диаметром очагов более 8 мм, причем в первые 6 месяцев после эндодонтического лечения они уменьшились наиболее интенсивно. Вместе с тем, несмотря на более активный регресс очагов периапикальной деструкции в группе с исходным диаметром более 8 мм, их площадь и диаметр спустя 18 месяцев остались наибольшими, но среднестатистические данные оказались сопоставимы с группами пациентов, имеющими исходные размеры очагов деструкции в 2 - 5 раз меньше.

Установлено, что в большем проценте случаев восстанавливаются очаги деструкции до 5 мм в диаметре. Так, спустя 18 месяцев после эндодонтического лечения полное восстановление костной ткани в очагах деструкции до 5 мм отмечено в 78% случаев (против 45% с очагами деструкции от 5 до 8 мм в диаметре, и 60% - с очагами деструкции более 8 мм в диаметре).

Обнаружено, что соматическая отягощенность и групповая принадлежность зубов не оказывают влияния на результаты эндодонтического лечения в динамике наблюдения. Кроме того, скорость репаративных процессов в периапикальных тканях не зависит от гендерной принадлежности пациентов.

Оценка сроков восстановления очагов деструкции в лечебных группах пациентов, принимавших кальцийсодержащие препараты, выявила, что размер очагов деструкции наиболее активно уменьшился спустя 6 месяцев, в среднем на 65%; спустя 12 и 18 месяцев, соответственно, на 84% и 89%, без достоверной разницы между группами. При сравнении динамики показателя площади деструкции в период от 6 до 18 месяцев наблюдения обнаружено, что в группах, принимавших Кальцемин Адванс, площадь очага уменьшилась в 4,8 раза; тогда как в группах, где назначали механоактивированный глюконат кальция или не применяли препараты кальция (группа сравнения), площадь деструкции уменьшилась только в 2,3 - 2,9 раза. Отмечено, что уровень общего кальция в слюне в период приема Кальцемина Адванс существенно возрастал (p < 0,05), а после отмены препарата возвращался к исходному значению (p > 0,05).

Таким образом, установлено, что препараты кальция системного действия не оказывают существенного влияния на репаративные процессы в периапикальных тканях при полноценном эндодонтическом лечении, хотя и способствуют ремоделированию кости.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота диагностирования периодонтита среди других стоматологических заболеваний на лечебно-профилакт. приеме в г. Ижевске - до 24,5%, причем отмечено, что в 60% случаев периодонтит развился после ранее проведенного эндодонтического лечения зуба.

2. На активность деструктивного процесса при периодонтите влияет соматическая отягощенность пациента, а также его возраст. Выявлено, что у лиц молодого возраста деструктивные процессы протекают активнее, также как и репаративные процессы после эндодонтического лечения, особенно если очаг деструкции костной ткани не превышает в диаметре 5 мм.

3. Обнаружено, что механохимическая обработка при периодонтите снижает степень обсемененности корневого дентина микроорганизмами, но только включение этапа окончательной медикаментозной обработки приводит к полной их элиминации. Причем, элиминационная эффективность различных методов окончательной медикаментозной обработки схожая.

4. Отмечено, что кальцийсодержащие препараты системного действия способствуют уменьшению очагов деструкции при периодонтите спустя 18 месяцев после эндодонтического лечения в 4,8 раза, в то время как в группе сравнения это снижение определяется в 2,3 раза, хотя достоверной разницы в динамике изменения рентгенологических показателей очагов деструкции в лечебных группах пациентов не выявлено.

5. Установлено, что при обязательном использовании этапа окончательной медикаментозной обработки и обтурации корневого канала до анатомической верхушки полное восстановление кости в очаге деструкции в периапикальных тканях спустя 12 месяцев имело место в 48%, через 18 месяцев - 61% случаев, а успешность лечения хронического периодонтита по критерию ПУОД составила соответственно 81% и 86%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Окончательная медикаментозная обработка может проводиться путем ирригации корневых каналов лекарственными препаратами с применением эндодонтического шприца и иглы, либо озвучиванием. В качестве ирриганта можно использовать 1,25% раствор гипохлорита натрия, 2% раствор хлоргексидина, 0,9% раствор стерильного натрия хлорида в объеме 10 мл на 1 корневой канал.

2. Динамическое наблюдение пациентов после консервативного лечения хронического деструктивного периодонтита с размером очага деструкции от 5 до 15 мм в диаметре должно составлять не менее 18 месяцев, при меньших размерах (до 5 мм в диаметре) - до 6 месяцев.

3. При полноценном эндодонтическом лечении регресс очагов деструкции протекает быстрее у лиц молодого возраста, гендерная принадлежность и соматическая отягощенность пациентов не влияют на активность репаративных процессов.

4. Для контроля за приемом препаратов кальция системного действия может быть использовано неинвазивное исследование его содержания в слюне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прилукова, Н.А. Влияние общих и местных факторов на репаративные процессы периапикальных тканей после эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита / Т.Л. Рединова, Н.А. Прилукова // Стоматология. - 2012. - №4. - С. 11 - 15 (из перечня ВАК).

2. Прилукова, Н.А. Микробиологическая оценка эффективности медикаментозной обработки корневых каналов при периодонтите / Т.Л. Рединова, Н.А. Прилукова, Л.А. Чередникова, О.В. Мартюшева, А.Б. Чередникова // Институт стоматологии. - 2010. - №2. - С. 58 - 59 (из перечня ВАК).

3. Прилукова, Н.А. Степень эффективности назначения кальцийсодержащих препаратов системного действия при лечении деструктивных форм хронического периодонтита / Т.Л. Рединова, Н.А. Прилукова // Эндодонтия today. - 2011. - №1. - С. 15 - 18 (из перечня ВАК).

4. Прилукова, Н.А. Механоактивированный кальций при лечении хронических деструктивных периодонтитов / Н.А. Прилукова, О.Л. Евграфова, Н.В. Егорова, М.В. Попова // Актуальные проблемы стоматологической науки и практики: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово: ИД, 2009. - С.146 - 147.

5. Прилукова, Н.А. Кальциевые препараты при лечении хронических деструктивных периодонтитов / Н.А. Прилукова, С.И. Трошкова, О.А. Коршунова // Актуальные вопросы стоматологии и челюстнолицевой хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск, 2010. - С. 75 - 77.

6. Прилукова, Н.А. Эффективность окончательного этапа медикаментозной обработки корневого канала при лечении хронического апикального периодонтита / Н.А. Прилукова, О.В. Мартюшева, А.Б. Чередникова, Л.А. Чередникова // Актуальные вопросы стоматологии и челюстнолицевой хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск, 2010. - С. 73 - 75.

7. Прилукова, Н.А. Температурные показатели десны при периодонтите / Н.А. Прилукова, Е.Л. Вершинина, В.Л. Латыпова, А.В. Субботина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. 49. - Ижевск, 2011. - С. 134 - 135.

8. Прилукова, Н.А. Эффективность эндодонтического лечения хронического деструктивного периодонтита в отдаленные сроки наблюдения / Н.А. Прилукова, Н.Ф. Башурова, Л.С. Мокрецова, Н.Ф. Нуриева, С.И. Трошкова, Г.М. Яппарова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Т. 50. - Ижевск, 2012. - С. 117 - 119.

9. Прилукова, Н.А. Распространенность периодонтита и возможные причины его возникновения; по данным медицинских стоматологических карт / Н.А. Прилукова, Э.О. Рединова // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов - Казань: Казанский государственный медицинский университет, 2012. - С. 226 - 229.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПУОД - показатель убыли очага деструкции

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусной кислоты натриевая соль

PAI - периапикальный индекс

Размещено на Allbest.ru