Пути оптимизации хирургической тактики у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Пути оптимизации хирургической тактики у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

14.01.17- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тобоев Давид Владимирович

Ростов-на-Дону 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тотиков Валерий Зелимханович

Официальные оппоненты:

Чумбуридзе Игорь Павлович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, профессор кафедры хирургических болезней №3

Хитарьян Александр Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО РЖД, заведующий первым

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «15» ноября 2013г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «__»____________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук Ю.В. Лукаш

хирургический холедохолитиаз желтуха

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, остается достаточно сложной проблемой неотложной хирургии, о чем свидетельствует большое количество осложнений (17,0-31,2%) и летальных исходов (2,9-13,3%) (Ветшев П.С., 2008; Гусев А.В., 2009; Александров Л.В., 2010; Caddy, G.R. et al., 2006). Одной из причин столь высокой частоты неблагоприятных исходов является запоздалая диагностика, что приводит к задержке необходимого хирургического пособия. Последнее, в свою очередь, является причиной быстрого нарастания печеночной недостаточности, развития тяжелых осложнении у 54% и летальных исходов у 14-27% больных (Циммерман Я.С. и соавт., 2006; Савелев В.С. 2008; Миллер С.В. и соавт., 2009; Venneman N.G., 2005).

Важным фактором, влияющим на исход лечения, является не только раннее и четкое диагностирование наличия конкрементов в желчевыводящих путях, но и прогнозирование развития печеночной недостаточности при механической желтухе на фоне декомпрессионной и дезинтоксикационной терапии. Возможность прогнозирования позволила бы на фоне печеночно-клеточной недостаточности избежать у части больных оперативного вмешательства, у других - преждевременного или запоздалого их выполнения. По данным ряда авторов (Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Федоров Е.Д. и др., 2011), количество осложнений и летальных исходов после оперативных вмешательств, выполненных после разрешение механической желтухи, снижается до 2,9 % и 14,5% соответственно.

Учитывая важность нормализации функционального состояния печени у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, при выполнении оперативных вмешательств в современной хирургии имеются достаточно четкие тенденции к двухэтапным методам хирургического лечения (Шевченко Ю.Л., 2005; Алтыев Б.К. с соавт., 2008). В то же время нет единого мнения о выборе метода первого, декомпрессионного, этапа хирургического лечения. Одни авторы отдают предпочтение эндоскопической папиллосфинктеротомии, другие - чрескожному чреспеченочному дренированию желчевыводящих путей, третьи - холецистостомии, выполненной лапароскопически, под сонографическим наведением или через минидоступ (Мумладзе Р.Б. с соавт., 2005; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Балалыкин А.С., 2007). Есть единичные сообщения, где авторы применяют для декомпрессии все методики, но без четкого обоснования их использования, что приводит к повторным вмешательствам, направленным на разрешение желтухи (Стойко Ю.М. с соавт., 2008; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2008; Attam R., 2009).

В улучшении результатов лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, существенную роль играют быстрота и травматичность выполнения радикального этапа хирургического лечения. С этой целью многие хирурги в последнее время ограничивают показания к выполнению широкой лапаротомии, отдавая предпочтение холедохолитотомии с помощью лапароскопических технологий или минидоступа (Гусев А.В. с соавт., 2008; Пахомова Р.А., 2008; Быстров С.А., 2010). Однако, как показывает существующий опыт, у части больных, особенно при вколоченных конкрементах, создаются определенные трудности при их удалении имеющимися способами.

Таким образом, остающиеся нерешенными вопросы диагностики и лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, определили необходимость настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, путем оптимизации лечебно-диагностического алгоритма и усовершенствования хирургических способов лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить причины развития, характер и количество послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности, сопутствующей патологии, сроков и вида декомпрессии.

2. Изучить динамику развития печеночно-клеточной недостаточности при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и определить оптимальные сроки проведения консервативных методов декомпрессии.

3. Определить показания к одноэтапным радикальным и двухэтапным оперативным вмешательствам.

4. В зависимости от топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной зоны, уровня локализации препятствия и размеров конкрементов, обосновать выбор вида малоинвазивного хирургического вмешательства, направленного на разрешение желтухи.

5. Усовершенствовать методы литоэкстракции при радикальных хирургических вмешательствах.

Научная новизна.

Впервые на основании изменений лабораторных показателей на фоне консервативной декомпрессионной и интенсивной терапии выявлена динамика развития печеночной недостаточности при механической желтухе у больных холедохолитиазом, и разработан способ прогнозирования ее развития (заявка на выдачу патента на изобретение от 03.07.2013, регистрационный номер № 2013130644).

Установлены оптимальные сроки проведения консервативной декомпрессионной терапии и предоперационной подготовки.

Дана сравнительная оценка эффективности различных малоинвазивных способов декомпрессии у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, и разработаны критерии их выбора.

Разработано и использовано в клинической практике новое «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (Патент РФ на изобретение № 2466690, МПК А61В17/221). Разработано и использовано новое «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (заявка на выдачу патента на изобретение от 16.04.2013, регистрационный номер № 2013117652).

Практическая значимость работы.

Разработанная лечебно-диагностическая программа позволяет в максимально короткие сроки индивидуально для каждого больного установить показания к консервативному или оперативному методам лечения, определить длительность предоперационной подготовки, что способствует уменьшению количества преждевременных и запоздалых операций, послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Разработанные критерии выбора малоинвазивных методов декомпрессии позволили повысить их эффективность и снизить количество повторных вмешательств.

Разработанные в клинике устройства для удаления конкрементов из желчных протоков облегчили их экстракцию, тем самым способствовали сокращению длительности оперативного пособия и снижению его травматичности.

Предлагаемые меры просты и доступны в использовании, могут быть включены в практику хирургических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, на фоне декомпрессионной и дезинтоксикационной терапии.

2. Лечебно-диагностическую программу, позволяющую определить показания к проведению консервативных методов разрешения механической желтухи или использованию при данной патологии малоинвазивных способов декомпрессии, выявить оптимальные сроки проведения консервативной декомпрессионной терапии и предоперационной подготовки.

3. Разработанные критерии выбора малоинвазивных способов декомпрессии у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, учитывавшие уровень обтурации, анатомические особенности гепатобилиарной зоны, размеры конкрементов, наличие или отсутствие расширения внутрипеченочных желчных протоков.

4. Предложенные устройства для удаления конкрементов из желчных протоков, позволяющие упростить и в то же время повысить эффективность литоэкстракции при холедохолитотомии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической хирургической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Нальчик, 2010), на научно-практической конференции «Молодые ученые - медицине» (Владикавказ, 2011), на межрегиональной конференции по интервенционной хирургии (Владикавказ, 2011), на всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011), на научно-практической конференции, посвященной 110-летию Клинической больницы СОГМА (Владикавказ, 2012), на всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012), на научно-практической конференции хирургов и анестезиологов-реаниматологов Северо-Кавказского федерального округа с международным участием «Малоинвазивные технологии в хирургии и их анестезиологическое обеспечение» (Владикавказ, 2013).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент РФ № 2466690 «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков». Подана заявка на выдачу патента на изобретение «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (регистрационный номер № 2013117652 от 16.04.13). Подана заявка на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности при механической желтухе у больных холедохолитиазом» (регистрационный номер № 2013130644 от 03.07.2013).

Внедрение результатов исследования в практику.

Научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую работу хирургических отделений Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Владикавказа, хирургического отделения Клинической больницы СОГМА г. Владикавказа; учебный процесс кафедры госпитальной хирургии с онкологией ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В библиографию включено 211 литературных источников (144 отечественных и 67 иностранных). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами настоящего исследования проведен анализ клинических наблюдений 312 больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Клинической больницы скорой помощи города Владикавказа, Северо-Кавказского многопрофильного медицинского центра г. Беслан, Республиканской клинической больницы г. Владикавказ за период с 2007 по 2012 год. Среди них мужчин - 138 (44,23%), женщин - 174 (55,77%). У 173 обследованных больных (55,45 %) с синдромом механической желтухи выявлены сопутствующие заболевания.

Исходя из поставленных задач, больные были разделены на две группы. В первую основную группу вошли 147 больных, у которых при лечении были использованы разработанные в клинике способ прогнозирования развития печеночной недостаточности при механической желтухе на фоне декомпрессионной и дезинтоксикационной терапии, лечебно-диагностическая программа и способы литоэкстракции.

Во вторую контрольную группу вошли 165 больных, которым применялись традиционные лечебно-диагностические схемы лечения.

Обе группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, степени тяжести печеночной недостаточности и сопутствующим патологиям.

Больным контрольной и основной группы при поступлении в стационар проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, трансабдоминальное УЗИ, ЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка. При необходимости выполняли эндосонографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, мультиспиральную компьютерную томографию, ретроградную холангиопанкреатографию.

Степень тяжести печеночной недостаточности оценивалась по классификации, разработанной в институте хирургии имени А.В. Вишневского (Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., 2000). С печеночной недостаточностью I степени тяжести поступило 84 (26,9%) больных, со II степенью тяжести - 152 (48,7%) больных, с III степенью тяжести - 76 (24,4%) больных.

В первые 7 суток от начала заболевания госпитализированы 116 (37,2%) больных, в сроки от 7 до 14 суток - 120 (38,4%) больных, а более двух недель - 76 (24,4%) больных.

В контрольной группе хирургическая тактика не была однозначной. У 24 (14,5%) больных лечение начато с малоинвазивных хирургических вмешательств, направленных на разрешение желтухи. В том числе у 7 - с ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии, у 9 - с формирования холецистостом, у 8 - с чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей. У 108 (65,5%) больных малоинвазивные декомпрессионные вмешательства с целью разрешения желтухи были выполнены после попытки проведения декомпрессионной и дезинтоксикационной терапии. Данная терапия включала введение спазмолитиков, кристаллоидов, реамберина, противовоспалительных средств, а также проведение коррекции сопутствующих заболеваний. Сроки ее проведения колебались от нескольких часов до 5-7 суток.

В первые 24 часа малоинвазивная декомпрессия выполнена у 23 (13,9%) больных, через 48 часов - у 27 (16,4%) больных, через 72 часа - у 24 (14,5%) больных, через 96 часов - у 22 (13,3%) больных, позже 96 часов - у 12 (7,3%) больных.

Из 132 больных, которым проведена малоинвазивная оперативная декомпрессия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена у 41 (31,1%) больного, чрескожная чреспеченочная холангиостомия у 35 (26,5%) больных, а холецистостомии у 56 (42,4%) больных.

Одноэтапные радикальные оперативные вмешательства выполнены у 33 (20%) больных. Из них у 25 (15,2%) больных данные вмешательства выполнены после разрешения желтухи на фоне консервативного лечения, а у 8 (4,8%) больных на высоте желтухи. При этом минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия выполнена у 16 больных. У 4 больных - лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия. Минилапаротомия, холедохолитотомия, холедохостомия выполнена у 7 больных. Еще у 3 больных произведено формирование холедоходуоденоанастомоза. В 3 случаях проведена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия.

У всех больных основной группы с момента поступления в стационар лечение начинали с терапии, направленной на разрешение желтухи, ликвидацию интоксикационного синдрома, профилактику осложнений и коррекцию сопутствующих заболеваний. По характеру и объему она была аналогична терапии в контрольной группе.

У 23(15,6%) больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой и синдромом системной воспалительной реакции, декомпрессия выполнялась после короткой предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию состояния в течение 12 часов.

У больных с холедохолитиазом без синдрома системной воспалительной реакции для определения тактики лечения использовался «Способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности при механической желтухе у больных холедохолитиазом» (регистрационный номер № 2013130644). Способ осуществляется следующим образом. После установления диагноза и выполнения в экстренном порядке биохимических исследований (общий билирубин, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс), ультразвукового исследования желчных протоков проводится декомпрессионная, дезинтоксикационная и корригирующая терапия в течение 24 часов. Затем проводится повторный клинический осмотр, исследование биохимических показателей, сонография желчных протоков и сравнение их с предыдущими показателями. Положительная динамика лабораторных показателей, уменьшение диаметра желчных протоков на фоне проводимой консервативной терапии являются прогностическим критериями нормализации функции печени. В связи с этим лечение проводится до полного разрешения желтухи, и выставляются показания к выполнению одноэтапного оперативного вмешательства. Отрицательная лабораторная динамика, увеличение диаметра желчных протоков являются прогностическими критериями прогрессирования гепатодепрессии при печеночной недостаточности I, II и III степени (при длительности желтухи ?7 дней) через 72 часа, а при печеночной недостаточности III степени (при длительности желтухи > 7 дней) через 48 часов.

У 76 (51,7%) больных проводимая терапия не привела к разрешению желтухи. Данным больным выполнялись предварительные малоинвазивные декомпрессионные вмешательства.

Из 99 больных (в том числе 23 больных с синдромом системной воспалительной реакции), которым проведена малоинвазивная оперативная декомпрессия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена у 37 (37,4%) больных, чрескожная чреспеченочная холангиостомия - у 43 (43,4%) больных, а холецистостомы - у 19 (19,2%) пациентов. После разрешения желтухи больным были выполнены радикальные оперативные вмешательства. При выполнении холедохолитотомии в основной группе нами разработаны и внедрены в практику устройства, повышающие надежность литоэкстракции.

«Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (Патент РФ на изобретение № 2466690, МПК А61В17/22). Устройство работает следующим образом. Ориентируясь на данные дооперационного обследования, в просвет холедоха (проксимальную или дистальную его часть) вводили гибкий, но упругий наружный корпус устройства, длиной 300 мм и шириной 2,5 мм. Всего в просвете в собранном виде находятся четыре стержня, положение которых регулируется спицами. Последние фиксируются к внутреннему корпусу устройства. Данная трубка (внутренний корпус) сверху оканчивается ручкой устройства. Изменение положения ручки вниз приводит к расправлению стержней по типу «зонтика». Изменение положение ручки вверх ведет к их возвращению в исходное положение. Указанные стержни вогнуты в просвет протока, что предупреждает повреждение стенок последнего во время тракции конкремента. При подтягивании устройства наружу конкремент плотно фиксируется между стержнями и наружным корпусом, что позволяет надежно осуществить литоэкстракцию.

«Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (регистрационный номер № 2013117652, заявка на выдачу патента на изобретение от 16.04.13). Ориентируясь на данные дооперационного обследования о диаметре конкремента, в просвет холедоха вводят устройство с необходимой шириной рабочей части (от 0,5 до 2,5 см). Длина устройства составляет 300 мм, толщина 2,5 мм. Рабочая часть представлена спиралью с 1,5 витками, что обеспечивает более надежную фиксацию конкремента. В проксимальном направлении он переходит в дугообразный спиралевидный стержень, направление которого совпадает с осью устройства. Стержень заканчивается ручкой. Устройство продвигается вперед за счет ротации ручки вокруг своей оси, что позволяет мобилизовать конкремент от стенок протока. В результате указанных действий конкремент оказывается между витками спирали. Дальнейшей тракцией устройства из протоков достигается то, что конкременты оказываются фиксированы между витками спирали, что позволяет осуществить дальнейшее удаление конкрементов из желчных протоков.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов лечения больных контрольной группы.

В контрольной группе у 24 (14,5%) больных лечение желтухи начато без предварительной предоперационной подготовки с малоинвазивных способов декомпрессии. У 141 (85,5%) больного лечение начато с терапии, направленной на разрешение желтухи, интоксикации и коррекции сопутствующих заболеваний. У 25 (17,7%) больных на фоне проводимого лечения желтуха разрешилась. После нормализации биохимических показателей работы печени данным больным были выполнены одноэтапные оперативные вмешательства. У остальных больных желтуха была разрешена малоинвазивными способами.

В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения возникли у 65 (39,4%) больных, имевших 71 осложнения. Наиболее частыми общими осложнениями были сердечно-сосудистая недостаточность у 7 (4,2%) больных, желудочно-кишечное кровотечение у 7 (4,2%), острый панкреатит у 7 (4,2%), прогрессирование печеночной недостаточности у 6 (3,6%). В ближайшем послеоперационном периоде умерло 12 (7,3%) больных. У 4 (2,4%) больных причинами летальных исходов были печеночная недостаточность, у 3 (1,8%) - сердечно-сосудистая недостаточность, у 2 (1,2%) - желудочно-кишечное кровотечение, у 1 (0,6%) - острое нарушение мозгового кровообращения, у 1 (0,6%) - тромбоз легочной артерии, у 1 (0,6%) - билиарный сепсис, осложненный гепаторенальным синдромом.

Анализ количества осложнений и летальных исходов в зависимости от тяжести печеночной недостаточности показал, что с увеличением степени тяжести печеночной недостаточности возрастает летальность, а также увеличивается количество общих осложнений. Так, при I степени тяжести количество осложнений и летальных исходов составило 21,9% (9 больных) и 2,4% (1 больной) соответственно. При II степени тяжести осложнения - 43,5% (37 больных), летальность - 7% (6 больных). При III степени тяжести осложнения - 64,1% (25 больных), летальность - 12,8 % (5 больных).

При оценке результатов лечения больных с механической желтухой в зависимости от сроков проведения малоинвазивных методов декомпрессии на фоне интенсивной терапии, наиболее частые осложнения и летальные исходы отмечены у пациентов, малоинвазивная декомпрессия которым выполнена в течение первых 24 часов. Из 47 больных у 18 (38,3%) развились осложнения, у 5 (10,6%) приведшие к летальным исходам. Минимальное количество осложнений отмечено при выполнении декомпрессии в течение 48-72 часов. Они выявлены только у 9 (17,6%) из 51 больного, в одном случае завершились летальным исходом. При выполнении малоинвазивной декомпрессии позже 72 часов вновь отмечается рост количества осложнений и летальных исходов до 47,1% (16 больных) и 11,8% (4 больных) соответственно. У больных, малоинвазивная декомпрессия которым была выполнена в течение первых дней, преобладали в основном общие осложнения и летальные исходы, связанные с сопутствующими заболеваниями. При выполнении малоинвазивных методов декомпрессии на фоне неэффективной консервативной терапии позже 3-го дня госпитализации, преобладали осложнения, связанные с прогрессированием печеночной недостаточности.

Таким образом, количество осложнений достоверно снизилось (p<0,05) у больных при выполнении малоинвазивной декомпрессии на 2-е и 3-е сутки.

Для оценки динамики развития печеночной недостаточности и определения оптимальных сроков проведения интенсивной терапии и предоперационной подготовки мы изучили динамику изменений лабораторных показателей в зависимости от длительности желтухи и степени тяжести печеночной недостаточности при поступлении больного в стационар. Так, среди биохимических показателей мы оценивали динамику изменений таких параметров, как общий билирубин, щелочная фосфатаза, протромбин, гаммаглутамилтрансфераза, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, альбумин. При этом выявлено, что изменения таких показателей, как уровень общего билирубина, протромбинового индекса, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз достаточно схожи друг с другом. При печеночной недостаточности I и II степени тяжести независимо от длительности желтухи и при печеночной недостаточности III степени тяжести при длительности желтухи ? 7 дней достоверные отличия (р < 0,05) этих показателей были зарегистрированы на 4 сутки (более 72 часов) после проведения консервативного лечения (рис. 1).

Рис.1. Динамика биохимических показателей на фоне проведения интенсивной терапии при печеночной недостаточности I, II и III (длительность желтухи ? 7 дней) степени тяжести.

При печеночной недостаточности III степени с анамнезом заболевания более 7 дней достоверные изменения этих показателей зарегистрированы на 3-е сутки (более 48 часов) консервативного лечения (рис. 2).

Рис.2. Динамика биохимических показателей на фоне проведения интенсивной терапии при печеночной недостаточности III (длительность желтухи >7 дней) степени тяжести

Оценка изменения уровней гаммаглутамилтрансферазы и альбумина не выявила их четкой зависимости от длительности механической желтухи.

Таким образом, исследование биохимических показателей крови в динамике у больных с холедохолитиазом, осложненным желтухой, показало, что заметных изменений их в течение 48-72 часов на фоне интенсивной дезинтоксикационной и декомпрессионной терапии не наблюдается. В то же время в указанные сроки удается произвести коррекцию сопутствующих заболеваний, гипокоагуляционных, электролитных, гиповолемических нарушений и выполнить инвазивные вмешательства в более благоприятных условиях.

Мы также провели анализ причин неудачных попыток разрешения механической желтухи малоинвазивными методами. У 132 больных выполнены 158 малоинвазивных оперативных вмешательств, направленных на разрешение желтухи (табл. 1).



Таблица 1 Виды методов декомпрессии, выполненных у больных контрольной группы

Метод декомпрессии	абс.	%
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия	54	34,2
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия	45	28,5
Холецистостомия	59	37,3
Всего	158	100

Из 132 больных у 56 с целью разрешения билиарной гипертензии выполнено формирование холецистостомы. Еще 3-м больным данное вмешательство выполнено после неудачных попыток разрешить желтуху путем проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Необходимо отметить, что на данном этапе в клинике выполнялись в основном холецистостомии через минидоступ под местной анестезией (42 больных). Остальным больным выполнены чрескожные холецистостомии под сонографическим наведением (11 больных), либо, при трудностях диагностики - холецистостомия под контролем лапароскопа (6 больных). Достичь эффекта удалось только у 44 (74,5%) больных. У 9 пациентов причиной неудачи было наличие препятствия выше или на уровне пузырного протока, у 6 - наличие вколоченных конкрементов в шейке пузыря или пузырном протоке. Данные больные были направлены на транскутанальное дренирование желчных протоков.

У 35 больных декомпрессия начата с чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Среди них у двух больных с резекциями желудка по Бильрот II при первоначальной попытке диагностической ретроградной холангиопанкреатографии осуществить канюляцию большого дуоденального сосочка не удалось. Еще у 19 больных чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполнена как повторное вмешательство после неудачных попыток других методов дренирования. Данный вид декомпрессии оказался эффективным у 49 (90,7%) больных. У 4 больных с диаметром внутрипеченочных желчных протоков менее 5 мм выполнить дренирование не удалось. Еще у 1 больного с левожелудочковой недостаточностью из-за выраженной одышки и дыхательной экскурсии грудной клетки произвести пункции протоков также не удалось. В связи с этим четверо направлены на эндоскопическую папиллосфинктеротомию, один - на холецистостомию из минидоступа.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена 45 больным, из них у 4 больных после безуспешного антеградного дренирования желчных протоков. У 13 больных литоэкстракция выполнялась после предварительной механической литотрипсии. У 9 больных с явлениями гнойного холангита папиллотомия дополнена назобилиарным дренированием. Разрешить механическую желтуху после этого метода удалось у 38 (84,4%) больных. У 4 больных с конкрементом более 1 см и у 2 больных с вколоченными камнями в холедохе и расположении конкрементов на уровне и выше пузырного протока эндоскопическая папиллосфинктеротомия оказалась неэффективной. Еще у 1 больного данное вмешательство выполнить не удалось из-за парапапиллярного дивертикула.

Таким образом, из 158 случаев выполнения малоинвазивных операций, направленных на декомпрессию желчных путей, повторные вмешательства понадобились в 27 (17,1%) случаях. Следует отметить, что необходимость выполнения повторных вмешательств затягивала сроки проведения декомпрессии, что привело к развитию гнойного холангита у 4 (3%) больных и прогрессированию печеночной недостаточности у 9 (6,8%) больных, а синдром быстрой билиарной декомпрессии развился в 5 (3,8%) наблюдениях.

Таким образом, при конкрементах размерами не более 1 см, отсутствии достаточного расширения внутрипеченочных желчных протоков, сочетании холедохолитиаза со стриктурой БДС, наиболее эффективным способом оказалась эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При наличии конкремента холедоха более 1 см, сонографических признаков расширения внутрипеченочных желчных протоков более 5 мм, уровне обтурации выше пузырного протока, наличии парапапиллярного дивертикула, резекции желудка по Бильрот II - чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Холецистостомия оказалась наиболее эффективна в тех случаях, когда холедохолитиаз, осложненный механической желтухой, сочетался с острым холециститом. При этом меньшее количество осложнений было при выполнении холецистостомии под сонографическим наведением. При крупных конкрементах желчного пузыря лучшие результаты получены, когда холецистостомия осуществлялась через минидоступ по Прудкову, т. к. данная методика позволила эвакуировать конкременты и тем самым разблокировать желчный пузырь. При неясной клинической картине, когда необходимо было уточнение характера осложнений деструктивного холецистита, целесообразнее было выполнение диагностической лапароскопии, которая по показаниям дополнялась холецистостомией. При сохранении желтухи декомпрессия желчных путей давала лучшие результаты, когда выполнялась либо путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии, либо путем эндоскопической папиллосфинктеротомии. При оценке влияния консервативных и малоинвазивных способов декомпрессии на исходы радикальных оперативных вмешательств мы не отметили существенной разницы. Из 25 больных, оперированных после разрешения желтухи, на фоне консервативного лечения у 3 (12%) развились осложнения, которые были купированы консервативно. На 2,8% больше осложнений отмечено после радикальных операций у больных, которым ранее были выполнены декомпрессии малоинвазивными способами, у 4 (14,8%) больных из 27.

Таким образом, проведенные исследования позволили усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм, способы литоэкстракции и использовать их при лечении больных в основной группе.

Хирургическая тактика у больных основной группы.

В основной группе после установления обтурационного характера желтухи определяли наличие или отсутствие синдрома системной воспалительной реакции (рис. 3). Всем 23 (15,6%) больным с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой и синдромом системной воспалительной реакции, в течение 12 часов после короткой предоперационной подготовки была выполнена декомпрессия желчных протоков малоинвазивными методами. Из них чрескожная чреспеченочная холангиостомия - у 13 больных, эндоскопическая папиллосфинктеротомия - у 10 больных. У 7 больных папиллотомия дополнена назобилиарным дренированием.

После купирования воспалительных явлений и механической желтухи у 9 больных выполнены минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия. У 2 больных - лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхоледохоскопия, холедохостомия. У 4 пациентов - минилапаротомии, холецистэктомии. Еще у 8 больных произведены лапароскопические холецистэктомии.

У больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой без синдрома системной воспалительной реакции, лечение начинали с терапии, направленной на разрешение механической желтухи, интоксикации, профилактики и коррекции общих осложнений и сопутствующих заболеваний. Для определения эффективности проводимой терапии, сроков проведения предоперационной подготовки и малоинвазивных методов декомпрессии нами использовался разработанный «Способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности при механической желтухе на фоне интенсивной и декомпрессионной терапии».

На фоне проводимой терапии у 48 (32,7%) больных была спрогнозирована тенденция к разрешению желтухи. У этих пациентов лечение продолжалось до полного ее разрешения, после чего им выполнены одноэтапные радикальные оперативные вмешательства. В том числе у 24 больных - минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия. У 8 больных с ранее выполненной холецистэктомией произведена холедохолитотомия из минидоступа. Формирование холедоходуоденоанастомоза через минидоступ осуществили у 3 больных. Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхоледохоскопия, холедохостомия проведена у 13 больных.

У 76 (51,7%) больных выявлены прогностические критерии ее прогрессирования, в связи с чем выставлены показания к малоинвазивным методам декомпрессии. В течение 48 часов они выполнены у 21 больных с печеночной недостаточностью III степени тяжести и длительностью желтухи более 7 дней. И в течение 72 часов - у 55 больных с печеночной недостаточностью III степени тяжести и длительности желтухи менее 8 дней, а также с печеночной недостаточностью I и II степени тяжести независимо от длительности желтухи. В указанные сроки проводилась дезинтоксикационная терапия, коррекция сопутствующей патологии, водно-электролитных, коагулогических нарушений, в результате удалось улучшить общее состояние у всех больных.

Из 76 больных у 30 пациентов выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия, у 27 больных - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, у 19 пациентов - холецистостомия.

Повторные вмешательства понадобились у 5 (4,8%) больных, в том числе у 2 больных после холецистостом. Одному больному в последующем было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, другому - эндоскопическая папиллосфинктеротомия. У третьего больного из-за неудачной попытки чрескожного чреспеченочного дренирование желчных протоков выполнена папиллосфинктеротомия. Еще у двух больных с вколоченными конкрементами неэффективной оказалась эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в связи с чем им выполнено наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков.

Из 76 больных 5 (6,6%) пациентам после эндоскопической папиллосфинктеротомии дальнейшее вмешательство не понадобилось. После нормализации функции печени 71 больному выполнены радикальные операции. В том числе у 27 больных выполнены минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхоледохоскопия, холедохостомия. Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхоледохоскопия, холедохостомия проведена у 19 больных. У трех больных радикальный этап вмешательства включал формирование холедоходуоденоанастомоза из минидоступа. Минилапаротомия, холецистэктомия выполнена в 8 случаях. Еще 11 больных оперированы в объеме лапароскопической холецистэктомии. В трех случаях выполнена срединная лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия. Выполнение лапаротомии обусловлено кровотечением из области гепатодуоденальной связки во время операции из минидоступа.

При радикальных оперативных вмешательствах литоэкстракция с помощью стандартных инструментов набора «Мини-ассистент» и корзин Дормиа оказалась неэффективной у 18 больных, оперированных из минидоступа, и у 7 больных при лапароскопической холедохолитотомии. У данных больных применены разработанные нами устройства для удаления конкрементов из желчных протоков. «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (Патент РФ на изобретение № 2466690, МПК А61В17/22) применено у 16 больных. Еще у 9 больных с вколоченными конкрементами при неэффективности стандартных инструментов для литоэкстракции применено разработанное нами «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (регистрационный номер № 2013117652, заявка на выдачу патента на изобретение от 16.04.13).

Результаты лечения больных основной группы.

После одноэтапных радикальных оперативных вмешательств, выполненных после консервативного разрешения механической желтухи, у 3-х больных отметили 4 (8,3%) осложнения. Из них у одного больного после проведения минилапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии, холедохостомии в раннем послеоперационном периоде развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне имеющейся хронической сердечной недостаточности II-III степени. Еще у одного больного после аналогичной операции послеоперационный период осложнился пневмонией и нагноением послеоперационной раны. После формирования холедоходуоденоанастомоза отмечено желчеистечение по страховочному дренажу, которое самостоятельно прекратилось на 14 сутки.

После выполнения малоинвазивных методов декомпрессии у 16 больных развились 16 (15,4%) осложнений. Из 20 больных, которым в качестве декомпрессии выполнена холецистостомия, осложнения выявлены у 4 (20%) пациентов. У 2(10%) больных отмечено прогрессирование печеночной недостаточности в связи с неэффективностью выполненного вмешательства. Еще у 1 (5%) больного после выполнения холецистостомии через минидоступ развился синдром быстрой билиарной декомпрессии. Один больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности, развившейся на фоне инфаркта миокарда.

При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии осложнения отмечены у 6 (13,0%) больных. У 2 (4,3%) больных развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония. Еще у 1 (2,2%) больного отмечена дислокация дренажа и подтекание желчи мимо последнего. Осложнение купировано коррекцией положения дренажа. У 2 (4,3%) больных развились явления сердечно-сосудистой недостаточности. От тромбоэмболии легочной артерии умер 1 (2,2%) больной.

После выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии осложнения наблюдались у 6 (15,8%) больных. В том числе у 5 (13,2%) больных - острый отечный панкреатит и у 1 (2,6%) пациента - кровотечение из рассеченного большого дуоденального сосочка.

На втором этапе хирургического лечения у 5 больных развилось 6 осложнений. После лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии, холедохостомии у 1 больного отмечено желудочно-кишечное кровотечение из язвы ДПК. У этого же больного отмечено нагноение послеоперационной раны. Еще у 1 больного после аналогичной операции отмечена гематома послеоперационной раны. После проведения лапароскопической холецистэктомии у 1 больного отмечено кровотечение легкой степени из эрозий желудка. У 3 пациентов произошло инфицирование послеоперационных ран после выполнения минилапаротомии при раннее сформированных холецистостомах по Прудкову по поводу деструктивного холецистита.

Таким образом, из 147 оперированных больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, в послеоперационном периоде у 26 (17,7%) пациентов развились различные осложнения, приведшие у 2 (1,4%) больных к летальному исходу.

Сравнительный анализ результатов лечения больных контрольной и основной групп.

При выполнении малоинвазивных методов декомпрессии в контрольной группе отмечено 43 (32,6%) общих осложнений и 10 (7,6%) летальных исходов, в основной 16 (16,2%) и 2 (2,0%) соответственно.

При этом разработанные критерии выбора методов декомпрессии позволили снизить количество осложнений при выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии с 28,5% до 13,0%, при эндоскопической папиллосфинктеротомии - с 29,3% до 15,8%, а при холецистостомии - с 37,5% до 20%. Кроме того, повысилась эффективность указанных методов декомпрессии: чрескожной чреспеченочной холангиостомии - с 90,7% до 97,8%, эндоскопической папиллосфинктеротомии - с 84,4% до 94,7%, холецистостомии - с 74,6% до 85,0%.

При выполнении радикальных оперативных вмешательств в контрольной группе осложнения выявлены у 14 (8,8%) больных, и 2 (1,25%) пациентов умерли. В основной группе осложнения имелись у 10 (7%) пациентов, летальных исходов не было.

Таким образом, из 165 пациентов контрольной группы различные послеоперационные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 71 (43%). Общих осложнений было 49 (29,7%), местных - 22 (13,3%). В ближайшем послеоперационном периоде умерло 12 (7,3%) больных. Причинами летальных исходов были: у 4 больных - печеночная недостаточность, у 3 - сердечно-сосудистая недостаточность, у 2 - желудочно-кишечное кровотечение, у 1 - острое нарушение мозгового кровообращения, у 1 - тромбоз легочной артерии, у 1 - билиарный сепсис и гепаторенальный синдром.

Из 147 больных основной группы у 26 (17,7%) развились различные послеоперационные осложнения. Общих осложнений было 18 (12,3%), местных - 8 (5,4%). У 20 наблюдалось одно осложнение, у 3 - по два осложнения. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 2 (1,4%) больных. Причинами летальных исходов были: у одного больного - инфаркт миокарда и развившаяся острая сердечно-сосудистая недостаточность и у другого больного - тромбоэмболия легочной артерии (табл. 2).

При сравнении результатов лечения контрольной и основной групп очевидно уменьшение числа общих послеоперационных осложнений с 29,7% до 12,3%, снижение летальности с 7,3% до 1,4%.

Таблица 2 Сравнительный анализ летальных исходов в двух группах

Причины летальных исходов	Группы
	Контрольная	Основная
	абс. (n=165)	%	абс. (n=147)	%
Печеночная недостаточность	4	2,4	-	-
Сердечно-сосудистая недостаточность	3	1,9	1	0,7
Желудочно-кишечное кровотечение	2	1,2	-	-
ОНМК	1	0,6	-	-
ТЭЛА	1	0,6	1	0,7
Билиарный сепсис и гепаторенальный синдром	1	0,6	-	-
Всего	12	7,3	2	1,4

Снижению вышеизложенных осложнений при лечении больных основной группы, по нашему мнению, способствовал последовательный подход к выбору длительности консервативной терапии и сроков декомпрессионных вмешательств. Данные обстоятельства позволили снизить количество инвазивных процедур на 25,7%. Кроме того, выбор вида выполняемых методов декомпрессии также сократил необходимость повторных вмешательств и связанных с этим осложнений на 12,1%.

Летальность в основной группе уменьшилась на 5,9%. Снижению летальности способствовало резкое уменьшение общих послеоперационных осложнений на 17,4%.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами, влияющими на исход лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, являются отсутствие четких сроков проведения консервативных методов лечения и показаний к применению малоинвазивных способов декомпрессии. Это приводит к прогрессированию печеночно-клеточной недостаточности, декомпенсации сопутствующих заболеваний и является причиной развития послеоперационных осложнений и летальных исходов.

2. Комплексное исследование динамики развития печеночной недостаточности при механической желтухе на фоне интенсивной терапии показало, что при ПН I, II, III (длительность желтухи ? 7 дней) степени и ПН III (длительность желтухи > 7дней) степени в течение 48 и 72 часов соответственно, биохимические показатели и общее состояние стабилизируются или клинически незначительно изменяются. В то же время появляются прогностические признаки прогрессирования (у 67,3% больных) или обратного развития (у 32,7% больных) печеночной недостаточности.

3. При прогностических признаках разрешения желтухи радикальные оперативные вмешательства необходимо проводить при полном ее разрешении. Больным с желтухой, осложненной синдромом системной воспалительной реакции, показано в течение 12 часов после предоперационной подготовки выполнение одного из наиболее оптимальных малоинвазивных методов декомпрессии. При прогнозе прогрессирования желтухи наилучшие результаты отмечаются при выполнении малоинвазивных вмешательств в течение 48 часов от поступления у больных с ПН III степени при длительности желтухи > 7 дней и в течение 72 часов при ПН I, II и III (длительность желтухи ? 7) степени.

4. При конкрементах размерами не более 1 см, расширении внутрипеченочных желчных протоков до 5 мм, сочетании холедохолитиаза со стриктурой БДС наиболее эффективным способом декомпрессии является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При наличии конкремента холедоха более 1 см, сонографических признаках расширения внутрипеченочных желчных протоков более 5 мм, уровне обтурации выше пузырного протока, наличии парапапиллярного дивертикула показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Холецистостомия наиболее эффективна в тех случаях, когда механическая желтуха, осложненная холедохолитиазом, сочетается с острыми формами холецистита.

5. Разработанные устройства для удаления конкрементов из желчных протоков позволяют упростить и в то же время повысить надежность экстракции конкрементов из желчных протоков при холедохолитотомии.

6. Применение разработанной лечебно-диагностической программы и способов оперативных вмешательств у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, позволило снизить число общих послеоперационных осложнений с 29,7% до 12,3% и летальность с 7,3% до 1,4%, а количество инвазивных процедур - на 25,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Лечение больных холедохолитиазом без признаков острого холецистита и гнойных осложнений следует начинать с попытки разрешения желтухи консервативно. После оценки эффективности терапии по динамике клинических, лабораторных и сонографических данных определяют показания к одноэтапному радикальному и двухэтапному оперативному лечению.

2. У больных с прогностическими признаками разрешения желтухи оперативные радикальные вмешательства следует выполнять в отсроченном порядке, после нормализации функционального состояния печени на фоне проводимого консервативного лечения. При прогнозе прогрессирования желтухи малоинвазивные вмешательства необходимо выполнять в течение 48 часов (у больных с ПН III степени при длительности желтухи > 7 дней) и в течение 72 часов при ПН I, II и III (анамнез ? 7) степени. В течение этого времени следует проводить терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных, метаболических, коагуляционных нарушений, а также сопутствующей патологии. У больных с синдромом системной воспалительной реакции оперативную декомпрессию важно выполнять после короткой интенсивной терапии, направленной на стабилизацию состояния, в течение 12 часов.

3. При выборе метода декомпрессии следует учитывать уровень обтурации, анатомические особенности гепатобилиарной зоны, размеры конкрементов, степень расширения внутрипеченочных желчных протоков, а также наличие острого холецистита. При размере конкремента не более 1 см, расширении внутрипеченочных желчных протоков до 5 мм, сочетании холедохолитиаза со стриктурой БДС предпочтение следует отдавать эндоскопической папиллосфинктеротомии. При наличии конкремента холедоха более 1 см, сонографических признаков расширения внутрипеченочных желчных протоков более 5 мм, уровне обтурации выше пузырного протока, наличии парафатериального дивертикула декомпрессия осуществляется путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Холецистостомию следует выполнять в тех случаях, когда механическая желтуха, осложненная холедохолитиазом, сочетается с острыми формами холецистита. При этом методом выбора является холецистостомия под сонографическим наведением. При крупных конкрементах желчного пузыря холецистостомия осуществляется через минидоступ по Прудкову, т. к. данная методика позволяет эвакуировать конкременты и тем самым разблокировать желчный пузырь. При неясной клинической картине, а также для уточнения характера осложнений острого холецистита, выполняется диагностическая лапароскопия, которая дополняется по показаниям холецистостомией. В тех случаях, когда механическая желтуха сохраняется, декомпрессия желчных путей должна выполняться либо путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии, либо путем эндоскопической папиллотомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тотиков В.З., Тобоев Д.В., Тотиков З.В. Ультразвуковое исследование в диагностике синдрома механической желтухи // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. - С. 105.

2. Тотиков В.З., Тобоев Д.В., Тотиков З.В. Результаты лечения синдрома механической желтухи // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 3. - С.121.

3. Тотиков В.З., Тобоев Д.В., Тотиков З.В. Опыт лечения больных с синдромом механической желтухи // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. Т. XVII. - № 4. - С. 57-58.

4. Тотиков В.З., Тобоев Д.В., З.В. Тотиков, Зураев К.Э., Медоев В.В., Калицова М.В. Диагностика и лечение больных с синдромом механической желтухи // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик. - 2010. - С. 176-178.

5. Тотиков В.З., Тобоев Д.В., Тотиков З.В., Медоев В.В. К вопросу о лечении пациентов с синдромом механической желтухи // Материалы всероссийской конференции хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР Аскерханова Р.П. Том 2. - Махачкала. - 2010. - С. 55.

6. Тотиков В.З., Тобоев Д.В., Тотиков З.В. Предварительные результаты лечения больных с синдромом механической желтухи // Материалы XVII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа. - 2010. - С. 121-122.

7. Тотиков В.З., Тобоев Д.В., Медоев В.В., Тотиков З.В. Предварительные результаты лечения больных синдромом механической желтухи // Диагностическая и интервенционная радиология. Том 5, № 2. 2011. С. 37-38.

8. Тотиков В.З., Тобоев Д.В., Медоев В.В., Тотиков З.В. Ультрасонография в диагностике синдрома механической желтухи // Диагностическая и интервенционная радиология. Том 5. № 2. - 2011. - С. 38-39.