Особенности физиотерапевтического лечения пациентов пожилого возраста с хронической ишемией головного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Борисоглебская районная больница»

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Пинаев А.В.

Актуальность. В настоящее время около 15% населения мира составляют лица пожилого и старческого возраста, численность которых более 400 млн человек. В России, согласно последней переписи населения, проживает свыше 29 млн. лиц старше трудоспособного возраста. Ожидается, что в ближайшее время численность лиц старших возрастных групп еще больше возрастет при общем сокращении численности населения страны[1, 3, 5, 8, 9]. Численность населения Воронежской области составляет 2330,40 тыс. человек, из них лица пенсионного возраста составляют 680,4 тыс. человек.

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ)? медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникающая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения. Согласно статистике, хроническая ишемия мозга встречается в 70 ? 75% от всех случаев цереброваскулярных заболеваний, а актуальность профилактики и своевременное лечение этой патологии определяется в первую очередь её социальной значимостью, связанной с развитием неврологических и психических расстройств, которые являются основными причинами стойкой утраты трудоспособности пациентов[1, 3, 5, 8, 9].Среди основных этиологических факторов рассматриваютатеросклерозиартериальную гипертензию (АГ), нередко выявляется сочетание этих двух состояний. К хронической ишемии мозгового кровообращениямогут привести и другиесердечно?сосудистые заболевания (ССЗ), особенно сопровождающиеся признаками хроническойсердечной недостаточности(ХСН), нарушениями сердечного ритма (как постоянные, так и пароксизмальные формыаритмии), нередко приводящие к падению системной гемодинамики. Имеет важное значение и аномалия сосудов головного мозга, шеи, плечевого пояса, аорты (особенно ее дуги), которые не могут проявляться до развития в этих сосудах атеросклеротического, гипертонического или иного приобретенного процесса.В последнее время большую роль в развитии ХИГМ отводят не только интра?, но и экстракраниальнойвенозной патологии[1, 3, 5, 8, 9]. Определенную роль в формировании ХИГМ играют компрессии сосудов, как артериальных, так и венозных. Следует учитывать не только спондилогеннное влияние, но и сдавление измененными соседними структурами (мышцы, опухоли,аневризмы). Наиболее частой причиной развития хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) у людей старших возрастных групп является церебральный амилоидоз.Клинически выявляемая энцефалопатия бывает, как правило, смешанной этиологии. При наличии основных факторов развития ХНМК все остальное многообразие причин данной патологии можно трактовать как дополнительные причины. Выделение дополнительных факторов, значительно отягощающих течение ХИГМ, необходимо для разработки правильной концепции этиопатогенетического и симптоматического лечения[1, 3, 5, 8, 9].В условиях хронической гипоперфузии? основного патогенетического звена ХНМК? происходит истощение механизмов компенсации, снижается энергетическое обеспечение мозга. В первую очередь развиваются функциональные расстройства, а затем ? необратимые морфологические нарушения: замедление мозгового кровотока, снижение уровня глюкозы и кислорода в крови, оксидантный стресс, капиллярный стаз, склонность к тромбообразованию, деполяризация клеточных мембран.Данные факторы приводят к нарушению церебральной гемодинамики (хронической недостаточности церебрального кровообращения, гипоксии и метаболическим нарушениям в нервной ткани, а при длительном их наличии ? к деструктивным процессам и гибели нервных клеток, что в свою очередь приводит к более глубоким функциональным нарушениям корковых процессов и вегетативной нервной системы)[1, 3, 5, 8, 9].

Стадии цереброваскулярной недостаточности определяются клиническими проявлениями и наличием объективной неврологической симптоматики.Выделяют три степени ХИГМ:1. начальная стадия с наличием основных симптомов в виде головных болей, снижением памяти, головокружениями с умеренно выраженными нарушениями сна, эмоциональной лабильностью и общей слабостью без наличия объективных неврологических симптомов; 2. стадия субкомпенсации, которая характеризуется постепенным прогрессированием симптомов с изменениями личности - развитие апатии, депрессии со снижением круга интересов и присоединением основных неврологических синдромов (легкой пирамидной недостаточностью, рефлексами орального автоматизма и координаторными расстройствами); 3. стадия декомпенсации с грубыми неврологическими расстройствами, обусловленными развитием множественных лакунарных и корковых инфарктов с яркими проявлениями пирамидного, псевдобульбарного, дискоординаторного, амиостатического и психоорганического синдромов с постепенным формированием сосудистой деменции[1, 3, 5, 8, 9].

Целью лечения ХИГМ является стабилизация разрушительного процесса ишемизации головного мозга, приостановление темпов прогрессирования, активация саногенетических механизмов компенсации функций, профилактикакак первичного, так и повторногоишемического инсульта (ИИ), а также терапия сопутствующих соматических процессов. Медикаментозное лечение ХИГМ проводится по двум направлениям. Первое ? нормализация перфузии мозга путем воздействия на разные уровни ССС. Второе ? влияние на тромбоцитарное звено гемостаза. Оба направления способствуют оптимизации мозгового кровотока, осуществляя при этом и нейропротективную функцию.Учитывая разнообразие механизмов, лежащих в основе ХИГМ, пациентам назначают средства, нормализующие реологические свойства крови, венозный отток, микроциркуляцию, обладающие ангиопротекторными и нейротрофическими свойствами[1, 2, 5, 8, 9].

Особенностью лиц старшего возраста является наличие большого количества сопутствующих заболеваний с хроническим течением - мультиморбидность. Это связано как с возрастными иволютивными изменениями, так и нерациональной терапией данной категории пациентов. В организме пожилых пациентов существенно изменяются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов. Поэтому, наряду с традиционными методами лекарственной терапии больных с хронической цереброваскулярной патологией широкое применение находят физические лечебные факторы.При этом было доказано, что применение физиотерапевтических методик в комплексной коррекции ХИГМ у пациентов старших возрастных групп нетравматичными ифизиологически обоснованными методами физиотерапевтической коррекции позволяет не только нивелировать проявления энцефалопатии, ноиснизить дозу иобъем применяемых фармакопрепаратов, уменьшить их возможное токсическое влияние, снизить объем исроки лечения, а также улучшить качество жизни пожилых пациентов. Параллельно основному действию физиотерапевтические методы обладают успокаивающим, болеутоляющим, атакже тонизирующим, противовоспалительным иантиспазматическим действием, способствуют повышению естественного испецифического иммунитета человека[1, 5, 6, 9].В коррекции хронической ишемии головного мозга физические методы лечения применяют для улучшения кровоснабжения головного мозга (сосудорасширяющие и спазмолитические методы), стимуляции биоэлектрической активности мозга (тонизирующие методы) и активации его трофики (трофостимулирующие методы) и метаболизма (энзимостимулирующие методы), снижения гиперкоагуляции (гипокоагулирующие методы лечения дисциркуляторной энцефалопатии)[2, 8]. Эти задачи помогают реализовать следующие методы физиотерапии:

1.1.Сосудорасширяющие методы лечения: трансцеребральная электротерапия, лекарственный электрофорез вазодилататоров и стимуляторов мозгового кровообращения, ароматические ванны.2.

2. Тонизирующие методы: лечебный массаж, контрастные ванны, души, жемчужные ванны, талассотерапия .3.

3. Трофостимулирующие методы: диадинамотерапия, амплипульстерапия, электростимуляция, местная дарсонвализация.4.

4. Энзимостимулирующие методы: инфракрасная лазеротерапия, трансцеребральная УВЧ?терапия, лекарственный электрофорез стимуляторов метаболизма, воздушные ванны.5.

5. Гипокоагулирующий метод: низкочастотная магнитотерапия.

Сосудорасширяющие методы терапии как первичного, так и повторногоХИГМулучшают системную и церебральную ангиогемодинамику в результате рефлекторного (чрезэндоназального и чрезорбитального) влияния на подкорковые и стволовые структуры ЦНС, в частности на сосудодвигательный центр, ретикулярную формацию и структуры лимбической системы. В результате снижается повышенный тонус краниальных и экстракраниальных артерий, повышается тонус вен, уменьшается ангиодистония; улучшается венозный отток, что приводит к нормализации ликвородинамики[2, 3, 4, 8].

Тонизирующие методы лечения дисциркуляторного типа энцефалопатии. Контрастные ванны.Холодная вода усиливает физическую теплопродукцию и гидролиз макроэргических соединений в печени и скелетных мышцах. Контрастные ванны усиливают углеводный, липидный и водно?минеральный обмены в организме, что приводит к значительному снижению массы тела (по 200 ? 400 г в день). Активация термогенеза усиливает мышечный тонус, снижает повышенное артериальное давление, увеличивает сократимость миокарда и улучшает его проводимость, а также повышает психоэмоциональную устойчивость больного[1, 2, 3, 8, 9]. Циркулярный душвызывает деформацию различных участков кожи с последующим раздражением заложенных здесь многочисленных механорецепторов и термочувствительных структур. Восходящие потоки афферентной импульсации активируют центры вегетативной нервной системы, подкорковые структуры и повышают тонус нервной системы и возбудимость коры головного мозга. Холодные и горячие души стимулируют гипоталамо?гипофизарную систему и трофические процессы во внутренних органах, активируют корковые процессы. Напротив, теплые и прохладные души тормозят электрическую активность в коре. Повторное использование душей допускается через 1 месяц [2, 4, 8, 9].Жемчужные ванны.Бурлящие пузырьки воздуха возбуждают механорецепторы кожи, восходящие афферентные потоки с которых активируют подкорковые центры вегетативной нервной системы и усиливают процессы возбуждения в коре головного мозга. За счет повышения тонуса симпатической нервной системы увеличиваются ЧСС, ОЦК и ЧД. В последующем происходит расширение сосудов микроциркуляторного русла и возникает гиперемия поверхностных тканей[2, 4, 8, 9]. морфофункциональный старение организм нервный

Энзимостимулирующие методы физиотерапии.Лекарственный электрофорез.Применяют стимуляторы метаболизма: 5% растворпирацетама, 2 ? 5% растворы фенибута, 5% раствор оксибутирата натрия, 2% раствор витамина Е. Электрофорез этих веществ оказывает положительное влияние на обменные процессы в нервных клетках головного мозга, усиливает процессы метаболизма, увеличивает количество АТФ, активирует биосинтез рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, стимулирует гликолитические процессы и утилизацию глюкозы, повышает устойчивость нервной ткани к гипоксии[1, 2, 3, 4, 5, 8, 9].

Воздушные ванныявляются термическими раздражителями, приводящими к выраженной стимуляции подкорковых структур головного мозга. В результате проведения воздушных ванн происходят усиленная оксигенизация тканей и стимуляция симпатико?адреналовой системы, что приводит к активации клеточного дыхания, различных видов обмена (белкового, жирового, минерального), а также выделение катехоламинов, кортикостероидов и тиреоидных гормонов, что в свою очередь усиливает метаболизм в тканях. Процедуры проводят при различных значениях эквивалентно?эффективной температуры (ЭЭТ), что определяется по специальным схемам[2, 3, 5, 8, 9].

Санаторно?курортный метод терапии.

Больных с симптомами ХИГМ без нарушений мозгового кровообращения и выраженных психопатологических расстройств (в том числе в сочетании с гипертонической болезнью I?II стадии) направляют на климатолечебные и бальнеолечебные курорты с сероводородными водами (Сочи, Пятигорск), радоновыми (Молоковка, Пятигорск), климатолечебные (Зеленогорск, Приозерск, Светлогорск, Солнечногорск).Физиопрофилактика болезни направлена на улучшение гемодинамики и микроциркуляции (сосудорасширяющие методы), коррекцию метаболических и трофических нарушений (катаболические и трофостимулирующие методы), восстановление функций центральной и периферической нервной системы и иммунокоррекции (иммуностимулирующие методы лечения)[1, 3, 4, 5, 6, 7].

Разнообразные возрастные изменения, касающиеся различных органов и систем, а также особенности течения болезней, характерные для лиц пожилого и старческого возраста, диктуют необходимость соблюдения ряда предосторожностей при использовании в комплексной терапии физических факторов. Таким образом, обобщая имеющиеся данные, можно назвать ряд общих принципов и особенностей физиотерапии и физиопрофилактики ХИГМу пациентов старших возрастных групп[1, 2, 4, 5, 7, 8, 9].

1. В связи со сниженной реактивностью стареющего организма, измененной активностью рецепторов, нарушенными компенсаторными возможностями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста рекомендуется осуществлять физиотерапевтическое воздействие по щадящим методикам, особенно в начале курса лечения. Это требование касается почти всех дозиметрических параметров физиотерапевтических процедур, прежде всего их интенсивности и продолжительности, которые должны быть меньше, чем у больных молодого и среднего возраста. Процедуры пожилым больным, как правило, назначают через день, и лишь местные воздействия при хорошей переносимости и адекватной реакции на них могут назначаться ежедневно пациентам в возрасте до 70 лет[1, 2, 4, 5, 8, 9].

2. Лечение физическими факторами комплексное. Таковым оно должно быть и у больных пожилого и старческого возраста. Однако из?за сниженных резервных возможностей у них следует применять не больше двух лечебных физических факторов и в основном по методике чередования, причем лишь в редких случаях один из них может быть общего действия[2, 3, 4, 5, 6, 7].

3. Процессы саногенеза и восстановления у больных пожилого возраста, особенно при наличии нарушений обмена веществ и нейрогуморальной регуляции, протекают медленнее. В связи с этим, и прежде всего при назначении малоинтенсивных физиотерапевтических воздействий, количество процедур на курс лечения должно быть большим (до 15?20 вместо 10 ? 12 процедур у лиц молодого и среднего возраста). Обоснованным следует считать и применение у больных пожилого возраста (прежде всего в амбулаторно?поликлинических условиях) циклических вариантов воздействия, при которых цикл физиотерапии состоит из 2?3 коротких (по 4?6 процедур) курсов, повторяемых через небольшие (3?4 недели) промежутки времени[4, 8].

4. При старении создаются условия для возникновения полиморбидности. Поэтому необходимо выделять основное заболевание и соответственно выбирать ведущий физиотерапевтический фактор. Вместе с тем, и при его назначении, и при включении в лечебный комплекс других физиотерапевтических процедур самое серьезное внимание надо обращать на сопутствующие заболевания. Следует стремиться к тому, чтобы назначаемые факторы были показанными и эффективными не только при основной, но и при других болезнях[1, 2, 3, 4, 5, 8, 9].

5. В силу сниженных компенсаторных возможностей и большей частоты возникновения у больных неадекватных реакций в гериатрической практике предпочтение отдается физическим факторам более физиологичного и локального действия (постоянный и импульсные токи, местная дарсонвализация и франклинизация, камерные ванны и др.). Физические факторы общего действия и с выраженным тепловым эффектом у пожилых больных следует применять более осторожно[1, 4, 5, 6, 7].

6. Изменения, происходящие с возрастом в коже, существенно влияют на чувствительность ее к УФ?облучениям, продуктам электролиза и лекарствам, вводимым физикофармакологическими методами. По этой причине дозировку названных факторов у пожилых людей снижают, а для предохранения кожи от действия продуктов электролиза при проведении процедур электрофореза следует использовать прокладки большей толщины. Кожу в области расположения электродов после процедуры рекомендуется обрабатывать детским кремом или глицерином, разбавленным водой[1, 2, 5, 6, 7, 9].

7. Из?за несовершенства регуляции и ослабления компенсаторно?приспособительных процессов после физиотерапевтических процедур больные старших возрастных групп должны отдыхать более продолжительное время (1 ? 1,5 ч)[1, 3, 5, 6, 8, 9].

8. Действие отдельных физических факторов существенно изменяется с возрастом, а поэтому их применение в гериатрической практике имеет ряд нюансов. Важнейшие из них могут быть сведены к следующему: доза медикаментов больным пожилого и старческого возраста в аэрозольных и электроаэрозольных смесях должна быть уменьшена в 2?4 раза; более адекватными и физиологичными для пожилых людей из импульсных токов являются синусоидальные модулированные и интерференционные токи, а из микроволн ? дециметровые волны; из грязелечебных процедур предпочтение отдается митигированным методикам лечения, использованию торфа, а также гальваногрязи и электрофореза грязевых растворов; ванны назначаются в более низких концентрациях, после отдыха перед ее приемом, чаще в виде полуванн и камерных ванн, два дня подряд с перерывом на третий; больным старше 60 лет с большой осторожностью рекомендуется назначать сульфидные и углекислые ванны; при назначении массажа пожилым больным предпочтение отдается воздействию на рефлексогенные зоны, а также точечному массажу; при проведении массажа следует пользоваться кремами и мазями, а температура помещения должна быть около 25 °С[3, 4, 5, 7, 8, 9].

9. В профилактике и лечении преждевременного старения применение витаминов имеет огромное значение. В определенной степени это обусловлено развитием в старости эндогенного авитаминоза. Физические факторы (особенно грязелечение, фонотерапия, бальнеотерапия и др.) сами по себе стимулируют метаболизм витаминов и при длительном применении способны вызывать витаминный дефицит. Поэтому витаминотерапия должна быть обычным фоном лечения различных болезней в пожилом и старческом возрасте, если в терапевтический комплекс включаются лечебные физические факторы[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

10. Санаторно?курортное лечение больных пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить вблизи их постоянного места жительства и без применения интенсивной бальнеоклиматотерапии[1, 2, 3, 4, 5, 8, 9].

Таким образом, соблюдение рассмотренных особенностей и принципов использования лечебных физических факторов в комплексной коррекции хронической ишемии головного мозга у пациентов старших возрастных группспособствует не только повышению эффективности лечения, улучшению качества жизниу таких больных, но и замедлению старения.

Литература

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей / А.Н. Белова. ?М., 2000. ?586 с.

2. Боголюбов В.М.Комбинирование и сочетание лечебных физических факторов. / В.М. Боголюбов, B.C. Улащик // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ? 2004. ? № 5. ? С. 39 ? 46.

3. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация / В.М. Боголюбов. ? М., 2010. ?Т. 3. ? 361 с.

4. Боголюбов В.М. Техника и методика проведения физиотерапевтических процедур / В.М. Боголюбов. ? М., 2006. ? С. 117 ? 126.

5. Кадыков A.C. Реабилитация неврологических больных. / A.C. Кадыков, Л.А. Черникова. ? М., 2009. ? 560 с.

6. Карнеев А.Н. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении больных с хронической ишемией мозга. / А.Н. Карнеев, Э.Ю. Соловьёва, А.И. Федин // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ? 2007. ? № 1. ? С. 7 ? 11.

7. Лейдерман Н.Е. Применение импульсных матричных лазеров 0,63 мкм в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатии. Автореферат дис…. к.м.н. / Н.Е. Лейдерманн. ? М., 2010. ? 24 с.

8. Мусаев A.B. Физиотерапия больных с цереброваскулярными заболеваниями. / A.B. Мусаев, Ф.К. Балакишиева // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ? 2006. ? № 2. ? С. 26 ? 29.

9. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Бибиков Л.Г. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых: клинико?компьютерно?томографические сопоставления / Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин, Л.Г. Бибиков// Клин. геронтол. ? 1995. ?№ 1. ? С. ? 32 - 36.

Аннотация

Физиологические и морфофункциональные изменения при старении организма затрагивают все органы и системы, но в наибольшей степени затрагиваются структуры центральной нервной системы (ЦНС), с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; ее обработка и анализ, запоминание и хранение; обмен информацией; построение и последующее осуществление программы действий.

Ключевые слова: когнитивные нарушения, низкоинтенсивное лазерное излучение, пациенты старших возрастных групп, санаторно-курортное лечение, хроническая ишемия головного мозга, физиотерапевтическое лечение.

Physiological and morpho-functional changes during aging affect all organs and systems, but in most affected structures of the Central nervous system (CNS), by means of which the process of rational knowledge of the world and provided a purposeful interaction: perception of information; its processing and analysis, storing and warehousing; information exchange; build and subsequent implementation of the programme of action.

Key words: cognitive disorders, low level laser, patients of older age groups, sanatorium treatment, chronic cerebral ischemia, physical therapy.

Размещено на Allbest.ru