Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда на амбулаторном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

БУЗ Воронежской области «Панинская районная больница»

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОИМ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

ЩепиловаА.В.

Куташов В.А.

Сердечно сосудистые заболевания (ССЗ), среди которых ведущую роль играет инфаркт миокарда (ИМ), являются одной из основных причин смертности населения. По данным эпидемиологических исследований заболеваемость ИМ в России продолжает расти и у мужчин, и у женщин. Принципы лечения ИМ в стационаре основаны на рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), аналогичные принципы существуют и в отношении ведения пациентов после ИМ [2].

Главной целью ведения пациентов после перенесенного ИМ является лечение его осложнений и вторичная профилактика острого коронарного синдрома. Перед выпиской пациентов, как правило, оценивается риск развития повторных обострений ишемической болезни сердца (ИБС) и таких осложнений заболевания, как хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболии и нарушения ритма сердца. Проведение такой оценки способствует уточнению прогноза, выработке плана обследования и тактики лечения (транслюминальнаякоронарнаяангиопластика, коронарное шунтирование или медикаментозное лечение). Во всех случаях при ведении пациентов в амбулаторных условиях необходимо осуществление мер, направленных на модификацию образа жизни.

Немедикаментозные методы вторичной профилактики после ИМ:

1. Прекращение курения после перенесенного ИМ - потенциально эффективное профилактическое вмешательство. Систематический обзор и метаанализ 20 когортных исследований показали положительное влияние прекращения курения на снижение летальности среди тех, кто курил в сравнении с продолжающими курить пациентами. При этом, отмечено достаточно быстрое снижение риска смерти уже в течение первых 6 месяцев. Другой мета-анализ когортных исследований показал, что отказ от курения больных после ОИМ ведет к уменьшению сердечно-сосудистой летальности на 50%. амбулаторный инфаркт миокард ишемический

2. Диета включает ограничение калорийности пищи, повышенное потребление фруктов и овощей, цельнозерновых злаков и хлеба грубого помола, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и молочных продуктов с низком содержанием жира; замену насыщенных и трансжиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры растительного и морского происхождения ( средиземноморская диета), ограничение т потребления поваренной соли. Индивидуальную диету больным составляют с учетомкоморбидных состояний (СД, болезни почек, желудочно-кишечного тракта и пр.) и осложнений ИБ, Св первую очередь наличия СН [1,2,3].

3. Контроль массы тела.Основные пути нормализации веса- это диета с пониженной калорийностью, физические упражнения и изменение образа жизни. Пациентам с ИБС с избыточной массой тела (ИМТ ? 27 кг/мІ )или ожирением ассоциированными с коморбидными состояниями рекомендовано назначение медикаментозной терапии.

4. Физическая активностьРиск развития ИБС у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, в среднем в 2 раза выше, чем у физически активных. В то же время следует помнить об особом статусе пациентов, перенесших ИМ. Если заболевание протекает без осложнений, необходимо расширение физической активности, причем эти рекомендации желательно давать на основании теста с физической нагрузкой. В процессе ведения пациентов необходимо ставить цель достигнуть умеренной аэробной физической активности (не менее чем по 30 мин 5 дней в неделю).

Медикаментозная терапия:

В первую очередь это антиагрегантная терапия, которая является естественным продолжением антитромботической терапии, начатой пациентам с ИМ в стационаре. Прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75-100 мг/сут необходимо продолжать в течение всей госпитализации и затем неопределенно долго (при отсутствии противопоказаний - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагического синдрома, аллергии к АСК).

В последнее время получены доказательства того, что добавление клопидогрела в дозе 75 мг/сут к терапии АСК высокоэффективно при лечении ИМ в остром периоде и после выписки из стационара при любом варианте реперфузионной терапии (кроме операции коронарного шунтирования).

Антикоагулянты непрямого действия (варфарин) применяются для вторичной профилактики после ИМ лишь в определенных клинических ситуациях, среди показаний к их применению важнейшим является фибрилляция и трепетание предсердий. При этом необходим регулярный контроль международного нормализованного отношения, которое должно составлять 2,5-3,5, а случае сочетания варфарина с АСК - 2,0-3,0.

Другим обязательным компонентом медикаментозной терапии пациентов после ИМ являются в -адреноблокаторы.

Больные, получавшие в-АБ в стационаре, должны продолжать их прием в амбулаторных условиях. Если больные при отсутствии противопоказаний не получали их в стационаре, то в-АБ должны быть безотлагательно назначены.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) следует применять с первых суток ИМ, начиная с минимальных доз. Результаты выполненных исследований показывают, что при отсутствии противопоказаний лечение иАПФ желательно продолжать неопределенно долго, в т.ч. у больных без значительного снижения сократительной функции ЛЖ. В процессе лечения иАПФ необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови- особенно у больных с нарушенной функцией почек [3].

Примерно такой же клинический эффект оказывает блокада ренинангиотензиновой системы с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Они могут использоваться вместо ИАПФ при непереносимости последних.

Контроль АД при ИБС имеет большое значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. При стабильной стенокардии и у больных, перенесших ИМ, препаратами выбора служат в-АБ, доказавшие свою эффективность в отношении улучшения выживаемости больных. У больных с ИМ и АГ раннее назначение в-АБ, ИАПФ или БРА уменьшает риск смерти. Учитывая, что достижение целевых значений АД является непростой задачей, особенно у пациентов высокого риска, рекомендуется комбинированная терапия. Варианты комбинированной терапии:

* диуретик + ИАПФ (или БРА);

* диуретик + антагонист кальция (любой);

* дигидропиридиновый антагонист кальция + в-АБ;

* антагонист кальция (любой) + ИАПФ (или БРА).

Следующим обязательным компонентом медикаментозной терапии после ИМ является лечениестатинами. Статины улучшают прогноз у всех пациентов, перенесших ИМ, независимо от исходного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП). В различных исследованиях было показано, что назначение статинов больным, перенесшим ИМ (или имеющим высокий риск ИМ), способно существенно улучшить прогноз их жизни. Особенно благоприятно действие статинов у лиц с сопутствующим сахарным диабетом. Их эффективность выше, если они назначаются с раннего периода ИМ. Считается, что лечение статинами следует начинать на 1-3-и сутки после купирования болевого приступа и стабилизации состояния. Целью терапии должно быть достижение уровня ХС ЛНП ниже 2,0 ммоль/л, для чего требуется назначение высоких доз современных статинов.

У больных после ОИМ как в период реконвалесценции, так и в дальнейшем нет показаний для рутинного применения пролонгированных нитратов. Назначение пролонгированных нитратов может быть приемлемым для контроля симптомом стенокардии в качестве терапии второй линии.

Метаболический миокардиальныйцитопротектор-триметазидин(пролонгированного высвобождения) способен устранять (уменьшать) ишемию миокарда на ранних стадиях ее развития и тем самым предотвращать возникновение ее более поздних проявлений -стенокардии, снижения сократительной способности миокарда. Триметазидин (в дозе 35 мг 3 раза/день) может быть рассмотрен для назначения в качестве препарата второй линии контроля стенокардии[1,2].

Таким образом, соблюдение несложных рекомендаций, внесение адекватных корректировок в образ жизни и регулярные диспансерные осмотры после перенесенного инфаркта миокарда позволят пациентам пройти полный курс реабилитации, который сможет помочь эффективному восстановлению после болезни и предупредит развитие тяжелых осложнений. Все рекомендованные врачом мероприятия позволят больным, перенесшим инфаркт миокарда:

? предупредить осложнения;

? замедлить прогрессированиеИБС;

? адаптировать сердечно-сосудистую систему к новому состоянию миокарда;

? повысить выносливость к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям;

? избавиться от лишнего веса;

? улучшить самочувствие.

Литература

1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации, 2007 // Национальные клинические рекомендации. М., 2009. С. 415-500.

2. Комплексная реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами / А.Н. Репин [и др.]. -Кардиосоматика, 2010.

3. Сумин, А.Н.Особенности кардиологической реабилитации в старших возрастных группах / А.Н. Сумин, О.Л. Барбараш. -Кардиосоматика, 2012 -С 38-43.

4. Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ / И.Е. Чазова [и др]. - 2013

Аннотация

Больному, перенесшему острый инфаркт миокарда, после выписки требуется грамотное амбулаторное наблюдение для уменьшения риска дальнейших обострений ишемической болезни сердца, внезапной смерти, профилактикиразвития сердечной недостаточности. Известно, что амбулаторное наблюдение способствует приверженности пациента лечению. В настоящем обзоре отражены современные подходы к решению основных проблем амбулаторного ведения больных: модификация факторов риска, подбор медикаментозной терапии с учетом эффективности и безопасности длительного приема лекарственных препаратов.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, вторичная профилактика, медикаментозная терапия, модификация образа жизни.

Patients with acute myocardial infarction after discharge requires good outpatient monitoring to reduce the risk of further exacerbation of ischemic heart disease, sudden death, preventing the development of heart failure. It is known that the ambulatory monitoring facilitates patient adherence to treatment. This review reflects modern approaches to solving the major problems of outpatient management of patients: Modification of risk factors, the selection of drug therapy based on efficacy and safety of long-term medication.

Keywords: myocardial infarction, secondary prevention, drug therapy, lifestyle modification.

Размещено на Allbest.ru