Клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.08 - Педиатрия

14.03.09- клиническая иммунология, аллергология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста

Соловьева Нина Александровна

Красноярск - 2015



Работа выполненав ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре детских болезней с курсом ПОи в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,профессорИльенкова Наталья Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор СмирноваСветлана Витальевна

Официальные оппоненты:

Захарова Ирина Николаевна-доктор медицинских наук,профессор,ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующая кафедрой педиатрии

Петрова Алла Германовна-доктор медицинских наук,профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры детских инфекционных болезней

Ведущая организация: ГБОУ ВПО«Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Томск

Защита состоится «30» апреля2015г. в 1100 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базеГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, http://www.krasgmu.ru

Автореферат диссертации разослан «____»____________2015 г.

Учёный секретарь диссертационного советаД 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент ШтарикСветлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.Ряд заболеваний и состояний сопровождается бронхообструктивным синдромом (БОС) или wheezing-синдромом (J.Hendersonet.al. 2008, А.В.Бабушкина, 2011, С.В.Зайцеваetal., 2012). Учитывая неоднородность wheezing-синдрома, многие ученые выделяют различные его фенотипы (GINA, 2011, P.L.P.Brandetal., 2013, А.Cano-Garcinuсoetal., 2014). Прогнозирование развитиябронхиальной астмы в раннем возрасте по-прежнему вызывает трудности (J.Lцtvalletal., 2011,O.E.Savenijeetal., 2012), поэтому выявление таких детей, с высоким риском развития бронхиальной астмы, позволит эффективно контролировать ее течение и снизить заболеваемость (L.Kappelleetal., 2012, O.Tyutinaetal., 2012).

Факторы риска развития бронхиальной обструкции играют важную роль у детей грудного возраста, поскольку влияют на течение и исход заболевания (L.S.Moraesetal., 2013).Описано множество факторов риска БОС, но остается неясной степень значимости их в развитии бронхиальной астмы в более позднем детском возрасте и взрослой жизни (J.Castro-Rodriguezetal., 2009, S.V.Smirnovaetal., 2009). Это определяет важность своевременного выявления наиболее значимых дифференциально-диагностических признаков и установления зависимости между факторами риска, особенностями течения БОС у детей грудного возраста и возможными исходами, в том числе рецидивирующего течения бронхиальной обструкциии развитием бронхиальной астмы в более позднем возрасте.

В настоящее время актуально изучение иммунопатологических механизмов, лежащих в основе развития различных фенотипов свистящего дыхания, поскольку бронхообструктивный синдром сопровождается активным воспалительным процессом инфекционной или аллергической природы, приводящий к структурным изменениям тканей легких и бронхов (Р.М.Хаитов, 2009, Е.А.Швец и др., 2010,M.V.Smolnikovaetal., 2013). Выявление особенностей воспаления респираторного тракта по клеточному составу, местной и системной концентрации цитокинов с определением типа воспаления, позволит рассмотреть возможность применения неинвазивной методики для дифференциальной диагностики БОС у детей раннего возраста.

Цель исследования.Выделить клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста на основе нейросетевого и логистического регрессионного анализа с учетом анамнестических особенностей, факторов риска и предикторов воспаления, для оптимизации дифференциальной диагностики и прогноза течения заболевания.

Задачи исследования

Изучить анамнез, факторы риска, особенности клиники и с помощью нейросетевого и логистического регрессионного анализов выделить клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста. бронхообструктивный назальный секрет

На основе изучения показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета оценить особенности иммунного реагирования в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.

Изучить особенности цитокиновой регуляции межклеточных взаимодействий на местном и системном уровнях (IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-?, IFN-) с оценкой цитологического состава назального секрета в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.

Оценить диагностическую значимость изучаемых предикторов воспаления для выделенных клинико-патогенетических вариантов бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста.

Выделить наиболее значимые предикторы для выделенных клинико-патогенетических вариантов бронхообструктивного синдрома из анамнестических данных, особенностей клиники, факторов риска и иммунологических показателей, путем логистического регрессионного анализа.

Научная новизна исследования

Выделены клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста (БОС инфекционного генеза, БОС аллергического генеза, БОС на фоне БЛД) на основании анамнестических данных, особенностей клинических признаков, факторов риска путем нейросетевого и логистического регрессионного анализов.

В исследовании показаны особенности воспаления на местном и системном уровнях при различных клинико-патогенетических вариантахбронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста: при БОС инфекционного генеза характерно повышение концентрации IL-8 в назальных смывах; при БОС аллергического генеза характерно повышение IL-4 в назальных смывах и IL-2 в сыворотке крови, а так же наличие эозинофилов в назальном секрете; при БОС на фоне БЛД характерно повышение концентрации IL-8 в сыворотке крови.

Выделены значимые предикторы среди клинико-иммунологических данных, характерных для различных вариантов БОС у детей грудного возраста: для БОС инфекционного генеза ? «наличие гипертермии, 380С и выше», «длительность БОС 3-5 дн.», «купирование БОС бронхолитиками» и «снижение IL-8 в сыворотке периферической крови»; для БОС аллергического генеза ? «атопический дерматит в анамнезе», «крапивница и отек Квинке в анамнезе», «наличие БА у родственников I линии», «повышение IL-2 в сыворотке периферической крови» и «повышение IL-4 в назальных смывах»; для БОС на фоне БЛД ? «отсутствие гипертермии», «затяжное течение БОС», «применение в терапии эуфиллина и системных ГКС».

Использованный научный подход позволил оптимизировать диагностический подход к различным клинико-патогенетическим вариантам БОС.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выделенные значимые признаки различных клинико-патогенетических вариантов БОС могут быть использованы для дифференцированного подхода к лечению и дальнейшему наблюдению ребенка грудного возраста с бронхообструктивным синдромом, с определением прогноза развития патологического процесса.

В качестве дополнительных маркеров оценки активности воспалительного процесса на местном уровне рекомендовано внедрение неинвазивного метода определения концентрации цитокинов (IL-4, IL-8) в назальных смывах у детей грудного возраста.

Разработаны методические рекомендации с алгоритмом дифференциальной диагностики различных вариантов бронхообструктивного синдрома.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу КГБУЗ «КМКБ №20 им.И.С.Берзона» (г. Красноярск), разработаны методические рекомендации «Дифференциальная диагностика БОС у детей грудного возраста». Алгоритм дифференциальной диагностики и практические рекомендации для детей грудного возраста с бронхообструктивным синдромом внедрены в практическом здравоохранении на базе педиатрического отделения для детей грудного возраста КГБУЗ «КМКБ №20 им.И.С.Берзона», а также используются в учебном процессе кафедры детских болезней с курсом ПО и кафедры клинической иммунологии КрасГМУим.проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту

Клинико-анамнестическая характеристика бронхиальной обструкции у детей грудного возраста зависит от генеза заболевания и служит основой в определении клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.

Установленные иммунологические особенности местного и системного воспаления подтверждают гетерогенность бронхообструктивного синдрома и обосновывают выделение его клинико-патогенетических вариантов. Определение цитокинового профиля в назальных смывах является приоритетным для детей грудного возраста.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XV межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Медико-психолого-социального института «Актуальные проблемы медицины» (г. Абакан, 2012г.); на XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 2013 г., г. Москва 2014 г.); на Международном конгрессе педиатров (Австралия, Мельбурн, 2013 г.); на XII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (г. Москва, 2013 года);конкурсе Молодых ученых на XVII Съезде педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии», (г. Москва, 2013 года);на IX и XI конференции Молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» в «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН (г. Красноярск, 2012г., 2014г.), работа: «Оценка иммунологических показателей при различных вариантах течения бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста» заняла первое место.

Личный вклад автора. Автором выполнен весь объем клинических и большая часть инструментальных и лабораторных исследований, сформирована база данных, проведена статистическая обработка материала, подготовлены и оформлены тезисы и статьи.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», собственных результатов исследования, отраженных в трех главах, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 233 источника, в том числе 58 работы отечественных и 175 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась с 2010 по 2014 год на базе педиатрического отделения для детей грудного возраста КГБУЗ КМКБ №20 им.И.С.Берзона (главный врач - к.м.н., доц.Фокин В.А), кафедре детских болезней с курсом ПО (зав.кафедрой-д.м.н., проф.Ильенкова Н.А.) КрасГМУ им.проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого (ректор - д.м.н., проф.Артюхов И.П.), НИИ МПС (вриодиректора - д.м.н., проф.Смирнова С.В.). Протокол исследования был одобрен на заседании этического комитета ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» МинЗдрава Российской Федерации (протокол № 28/2010 от10.12.10 г.).

Объекты исследования: дети в возрасте от 1 до 12 мес., поступившие в стационар с бронхообструктивным синдромом (wheezing-синдром).Группу контроля составилипрактически здоровые дети, включенные в исследование после беседы с родителями, при наличии информированного согласия.

Критерии включения в исследование: дети грудного возраста, поступившие в стационар с диагнозами: ОРВИ с обструктивным синдромом, острый бронхит с обструкцией, бронхиолит; добровольное информированное согласие родителей.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 1 года, новорожденные; дети из социально-неблагополучных семей и домов ребенка; верифицированные такие диагнозы как муковисцидоз, инородное тело дыхательных путей, стенозирующий ларинготрахеит, врожденный стридор,врожденный порок развития (бронхолегочной системы, сердца и сосудов),атипичная инфекция (Chlamydia, Mycoplasma).

Критерии включенияв группу контроля: практически здоровые дети грудного возраста, от здоровых родителей, с благоприятным течением беременности у матерей, со сроком гестации более 37 нед. и весом при рождении более 3000 г.; течение периода новорожденности - без особенностей; дети, не болевшие на первом году ОРВИ, отсутствие БОС в анамнезе; с неотягощенным личным и семейным аллергологическим анамнезом.

Исследование проводилось в три этапа (рис.1).



Рисунок 1. Дизайн исследования.

1 этап: Анализ 343 историй болезни детей грудного возраста, поступивших в стационар сБОС.Заполнялась регистрационная карта (анкета) с указанием паспортных данных, анамнеза жизни ребенка, особенностей течения беременности и родов, аллергологического анамнеза, анамнеза заболевания, получаемой терапии.

Нейросетевой анализ. Дифференциальная диагностика БОС осуществлялась с помощью предварительно обученной программы типа «нейронные сети» на трех диагнозах: БОС инфекционного генеза, БОС аллергического генеза, БОС на фоне БЛД; путем внесения 60 входных параметров (жалобы при поступлении, анамнестические сведения, данные клинического осмотра и особенностей течения заболеванияи лечения, данные рентгенографии органов грудной клетки), среди которых выявлялись диагностически-значимые признаки Суммарное значение параметров, получаемое путем экспертной оценки, соответствующее одному из трех диагнозов, позволяло отнести ребенка в ту или иную дифференциально-диагностическую группу.

Путем нейросетового анализа все объекты исследования распределены на группы (табл.1): первая - БОС инфекционного генеза(n=247); вторая - БОС аллергического генеза (n=77); третья - БОС на фоне ВПР (n=19).

Таблица 1

Распределение исследуемых детей по полу и возрасту на 1 этапе исследования

Варианты БОС	Кол-во (n)	Пол	Возраст
		мальчики, абс.(%)	девочки, абс.(%)
БОС инфекционного генеза	247	127 (51,4)	120 (48,6)	5,41±0,18
БОС аллергического генеза	77	51 (66,2)	26 (33,8)	4,92±0,29
БОС на фоне БЛД	19	12 (63,2)	7 (36,8)	6,63±0,73

Результатом данного этапа исследования было распределение детей с БОС по дифференциально-диагностическим группам, с дальнейшим определением факторов риска и расчетом ОШ в выделенных группах, оценкой особенностей клиники, анамнеза в зависимости от варианта БОС. Затем путем логистического регрессионного анализа выделение среди набора клинико-анамнестических данных значимых диагностических признаков для каждого варианта БОС.

2 этап (рис.1): обследование 102 детей, из которых 81 ребенок составил основную группу и 21 ребенок - группу контроля. Анализ жалоб больных при поступлении и клиническая картина, перенесенные заболевания в анамнезе, учитывались факторы риска и аллергологический анамнез. Всем детям проведено исследование уровня цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах, оценка иммунного статуса по данным иммунограммы, а также оценка цитологического состава назального секрета (за исключением группы контроля). Путем нейросетевого анализа было выделено три дифференциально-диагностические группы детей с БОС (n=81).

3 этап (рис.1):выделены значимые предикторы среди клинико-анамнестических данных и иммунологических показателей и построены модели клинико-патогенетических вариантов БОС с помощью логистического регрессионного анализа.

Математически модель логистической регрессии выражает зависимость логарифма шанса (логита) от линейной комбинации факторных переменных:

где, р - вероятность прогнозируемого события, е - математическая константа 2,72, b1 - коэффициент при предикторной переменной х1, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных.Факт наличия признака представлен в виде бинарной переменной, где 0 - отсутствие признака, 1 - наличие признака. Построение логистических регрессионных моделей осуществлялось методом пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (значениеR2, показывает долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной), с расчетом ее чувствительности и специфичности. Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. При значении p<0,05 нулевая гипотеза отвергалась. При низкой значимости или достоверности включенных переменных (предикторов) часть критериев, включенных в анализ, автоматически отбрасывалась программой.

Иммунологические методы. Материаламидля исследований служили периферическая кровь, назальные смывы и назальный секрет.

Концентрация цитокинов (IL-1Ra, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-, TNF-?) определялась путем твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.

Клеточное звено иммунитета(абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, количество CD3+-, CD4+-, CD8+-клеток, ИРИ),определялось методом флуоресцентной микроскопии с использованием проточной цитометрии с применением моноклональных антител.

Гуморальное звено иммунитета оценивалось определением уровня иммуноголобулинов (IgА, IgМ, IgG, IgE) в сыворотке крови путем твердофазного иммуноферментного анализа, на анализаторе «Эволис».

Цитологические методы.Цитология назального секрета оценивалась микроскопически (окраска мазка по Романовскому).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программ BIOSTAT 9.0 и SPSS (StatisticalPackagefortheSocialSciencesInc., USA) версии 20.0 для Windows. В качестве основных характеристик описательной статистики использовались процентные доли и их стандартные ошибки (m), для количественных данных -медианы (Ме) и стандартные отклонения (у). Значимость различий качественных признаков оценивалась с помощью непараметрического критерия ч2 Пирсона. При малых размерах выборки использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий количественных признаков проводили сравнение групп по непараметрическому ранговому критерию Краскела-Уоллиса с последующим попарным сравнением по критерию Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического критерия Спирмена. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Оценка риска производилась из расчета отношения шансов (ОШ), в таблицах сопряженности 2х2 с расчетом доверительных интервалов (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке особенностей клинической картины БОС у детей грудного возраста (табл.2), выявлены различия по частоте встречаемости ряда клинических параметров. Так, при БОС инфекционного генеза у детей достоверно чаще отмечалась гипертермия выше 380С и отмечалась у 44 (17,8%) детей, длительность обструкции чаще составляла от 3 до 5 дн., что отмечалось достоверно чаще в сравнении с другими группами. При БОС на фоне БЛД чаще (у 13 (68,4%) детей) регистрировалось отсутствие температурных реакций и чаще бронхиальная обструкция длилась более 7 дн. в сравнении с БОС инфекционного генеза (р<0,05).

Таблица 2

Особенности клинической картины у детей с различными вариантами БОС

№	Признак	БОС инфекционного генеза (n=247)	БОСаллергичес-кого генеза (n=77)	БОС на фоне БЛД (n=19)	р
1	Гипертермия выше 380С	44 (17,8%) 0,18±0,024	11 (14,3%) 0,14±0,04	0	р1,2=0,044*
2	Отсутствие гипертермии	110 (44,5%) 0,4±0,032	43 (55,8%) 0,56±0,057	13 (68,4%) 0,68±0,107	p1,2=0,0826 p1,3=0,0442* p2,3=0,3193
3	БОС 3-5 дн	96 (38,9%) 0,39±0,031	20 (26,0%) 0,26±0,05	2 (10,5%) 0,11±0,07	p1,2=0,0394* p1,3=0,0136* p2,3=0,1514
4	Затяжное течение БОС (более 7 дн.)	48 (19,4%) 0,19±0,025	28 (36,4%) 0,36±0,055	10 (52,6%) 0,53±0,115	p1,2=0,0022* p1,3=0,0007* p2,3=0,1941
5	БОС купируется бета-2 агонистами	201 (81,5%) 0,82±0,03	13 (16,8%) 0,2±0,047	1 (5,3%) 0,05±0,07	p1,2=0,0464* p1,3=0,0405* p2,3=0,2577
6	Необходимость в ингаляционных ГКС	90 (36,6%) 0,4±0,032	46 (59,7%) 0,6±0,056	15 (78,9%) 0,79±0,094	p1,2=0,0434* p1,3=0,0065* p2,3=0,1193
7	Необходимость в системных ГКС эуфиллине	45 (18,1%) 0,2±0,031	27 (45,5%) 0,46±0,057	12 (63,2%) 0,63±0,111	p1,2=0,4982 p1,3=0,0313* p2,3=0,0466*
12	Применение антигистаминных препаратов	4 (1,6%) 0,16±0,008	17 (22,1%) 0,22±0,047	1 (5,3%) 0,53±0,051	p1,2=0,0001* p1,3=0,2598 p2,3=0,0926
14	Снижение пневматизации	13 (5,3%) 0,53±0,014	11 (14,3%) 0,14±0,04	3 (15,8%) 0,16±0,084	p1,2=0,0083* p2,3=0,8679 p1,3=0,0630

Примечание: р - достоверность различий между группами (критерий ч2 и Фишера)

При оценке, проводимой терапии детям с БОС (рис.2) выявлено, что монотерапия в2-агонистами достоверно чаще отмечалась при инфекционном генезе БОС и отмечалась у 81,5% детей (р<0,05). Ингаляционные кортикостероиды чаще применялись при БОС аллергического генеза у 59,7% (р<0,05) детей и на фоне БЛД у 78,9% детей (р<0,01). Терапия системными ГКС чаще отмечалось при лечении БОС на фоне БЛД и применялась у 63,2% детей (р<0,05) в сравнении с остальными группами.



Рисунок 2. Анализ проводимой терапии купирования бронхиальной обструкции при различных вариантах БОС; * р<0,05 (критерий ч2).

При оценке факторов риска (рис.3)для детей из группы БОС аллергического генеза значимыми оказались: аллергические проявления в виде крапивницы и отека Квинке в анамнезе отмечались у 9,1% детей, ОШ 8,333 (ДИ=2,207-31,467), (р<0,05); аллергические заболевания у родственников отмечался у 6,5% детей, ОШ=5,952 (ДИ=1,455-24,353); такой ФР как БА у родственников II линии родства (бабушки и дедушки) отмечался у 11,7% детей, ОШ=4,018 (ДИ=1,604-10,064) и встречался в 4 раза чаще в сравнении с группойБОС инфекционного генеза(р<0,05).Для БОС на фоне БЛД характерны факторы риска: пневмония в анамнезе отмечалась у 10,5% детей (ОШ=5,842, ДИ=1,262-27,036), р<0,05; обструктивный бронхит в анамнезе - у 31,6% детей, при ОШ=2,337, (ДИ=1,143-4,779);бронхиолит в анамнезе - у 10,5% детей, p<0,05 и отмечался в 8 раз чаще встречался у детей этой группы в сравнении с БОС инфекционного генеза; дефицит веса у ребенка у 63,2% детей, при ОШ=6,373 (ДИ=3,975-10,218), р<0,01; курение матери отмечалось у 31,6% детей, при этом показатель ОШ составил: ОШ=2,062 (ДИ=1,015-4,187); угрозы выкидыша в 1 и 2 половинах беременности и встречались у 47,4% и 31,6% детей приОШ 4,382 (ДИ=2,489-7,713) и ОШ 4,572 (ДИ=2,116-9,879) соответственно; хронический бронхит I линии родства (родители, братья и сестры) составил 10,5% случаев, ОШ=5,842 (ДИ=1,262-27,036).

Рисунок 3. Ранжирование факторов риска по показателю ОШ (95%ДИ) при различных вариантах бронхообструктивного синдрома, *р<0,05.

При анализе клеточного состава по результатам назоцитограмм (табл.3) было установлено, что в назальном секрете у детей второй группе (БОС аллергического генеза) достоверно чаше (р<0,001) выявлялись эозинофилы по назоцитограмме, и отмечались у 53% (95%ДИ=39-67). По остальному клеточному составу различий между целевыми группами не было выявлено.

Таблица 3

Статистическая значимость основных показателей назоцитограммы.

Показатель	Группа 1	Группа 2	Группа 3
	Ме±у	Q25	Q75	Ме±у	Q25	Q75	Ме±у	Q25	Q75
L, %	7,0±12,7	0	17,5	5,0±10,2	2,0	11,0	6,5±3,93	2,0	9,25
Эозинофилы, %	0±0,07	0	0	1,0±0,96 *	0	2,0	0±0,67	0	0,25
Нейтрофилы, %	69±23,5	50,3	83,3	69,0±21,0	61,0	88,0	74,5±18,2	65,0	81,0
Моноциты, %	9,5±13,9	3,0	15,3	15,0±12,8	5,0	26,0	8,0±2,99	5,0	10,5
Лимфоциты, %	13,5±20,3	2,0	31,5	5,0±9,78	1,5	14,0	16,5±18,6	9,75	28,0

Примечание: *р<0,05- достоверность различий между группами (точный критерийФишера)

15

Таблица 4

Иммунологические показатели у детей грудного возраста с различными вариантами БОС (Ме± у)

№	Показатель	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Контроль (группа 4)	Р
		Ме±у	Q25	Q75	Ме±у	Q25	Q75	Ме±у	Q25	Q75	Ме±у	Q25	Q75
Т-клеточное звено иммунитета
1	Лейкоц, Ч10/л	7,05±3,73	5,28	9,53	7,7±4,07	5,55	9,15	9,05±3,13	6,65	10,6	9,2±2,9	7,75	10,7	р=0,091
2	Лимф.отн., %	52,0±13,8	46,5	61,3	57,0±12,2	51,0	67,0	53,0±15,9	34,0	61,5	65,0±15,2	49,0	70,0	р1,4=0,023* р3,4=0,050*
3	Лимф.абс.Ч10/л	3,64±2,2	2,53	5,25	4,39±2,61	2,78	5,64	4,82±4,3	2,88	8,6	5,59±3,1	4,42	7,76	р1,4=0,007*
4	CD3+отн., %	35,0±14,8	28,8	49,0	36,0±11,7	27,5	41,5	31,0±11,6	24,8	48,0	34,0±9,8	28,0	40,0	р=0,747
5	CD3+ абс,Ч10/л	1,32±4,1	0,93	2,06	1,66±1,26	0,9	2,65	1,91±1,7	0,81	3,4	1,78±1,4	1,23	3,07	р=0,384
6	CD4+, %	18,5±7,9	13,8	26,0	18,0±5,39	16,0	21,0	16,0±5,9	10,0	19,25	15,0±4,4	13,0	19,0	р=0,213
7	CD8+, %	17,0±8,1	14,0	24,8	20,0±7,29	13,5	22,5	17,5±6,2	14,75	24,25	18,0±6,9	14,0	24,0	р=0,994
8	ИРИ	1,07±0,3	0,8	1,34	1,11±0,44	0,75	1,35	0,8±0,27	0,64	0,9	0,83±0,2	0,75	0,94	р1,4=0,047*
Гуморальное звено иммунитета
9	ЦИК, у.е.	23,0±15,8	9,5	35,0	10,0±12,01	5,5	26,5	13,5±22,7	9,75	32,25	5,0±4,99	2,0	10,5	р1,4<0,001*
10	IgA, г/л	0,47±0,3	0,36	0,65	0,51±0,39	0,45	0,66	0,49±0,1	0,38	0,6	0,42±0,1	0,35	0,5	р=0,135
11	IgM, г/л	0,93±0,5	0,6	1,31	0,97±0,59	0,68	1,29	0,71±0,3	0,54	0,96	0,58±0,3	0,46	0,89	р1,4=0,017* р2,4=0,013*
12	IgG, г/л	5,3±2,03	4,26	6,41	5,98±2,54	5,27	8,75	4,8±1,46	3,71	5,3	5,05±1,7	4,17	5,38	р2,4=0,031* p2,3=0,020*
13	Общ.IgE, г/л	6,41±2,1	4,18	8,49	7,52±2,21	4,29	8,83	6,18±1,9	4,65	7,9	-	-	-	p=0,250
Фагоцитарное звено иммунитета
14	Фагоц.индекс,%	35,5±18,3	22,5	51,3	28,0±14,5	23,5	36,5	42,5±19,6	18,75	56,5	23,0±13,6	14,0	34,0	р=0,068

Прим.: Me-медиана; Q25-Q75-интерквартильный размах; р*достоверность по парным сравнениям (критерий Краскела-Уоллиса).

Таблица 5

Системная и местная концентрация цитокинов у детей грудного возраста с БОС

№	Показатель	IL-1Ra (пг/пл), Ме±у [Q25-Q75]	IL-2 (пг/пл), Ме±у [Q25-Q75]	IL-4 (пг/пл), Ме±у [Q25-Q75]	IL-6 (пг/пл), Ме±у [Q25-Q75]	IL-8 (пг/пл), Ме±у [Q25-Q75]	IL-10 (пг/пл), Ме±у [Q25-Q75]
Цитокины сыворотки крови
1	Группа 1 (n=50)	475,0±266,3 [235,0-810,5]	19,5±13,9 [2,0-13,9]	0,68±4,1 [0-2,96]	4,0±15,5 [0,15-8,1]	22,17±41,56 [8,33-55,5]	1,67±4,66 [0-5,3]
2	Группа 2 (n=21)	500±292,6 [375,0-835,0]	24,9±13,4 [19,0-57,5]	0,99±3,2 [0-6,59]	5,0±27,5 [2,0-19,3]	67,0±80,04 [23,5-106,2]	0,34±7,1 [0-6,98]
3	Группа 3 (n=10)	503,9±213,9 [325,5-726,5]	17,8±6,0 [10,7-30,1]	0,73±1,8 [0-2,44]	7,45±18,62 [0-22,0]	58,0±192,4 [30,83-278,5]	0
4	Контроль	184,0±83,2 [81,0-255,5]	1,0±0,98 [0-3,0]	0±3,0 [0-0]	0±1,01 [0-0]	2,3±2,7 [1,25-5,2]	0±1,28 [0-0]
	р	р1,4<0,001* р2,4<0,001* р3,4=0,004*	р1,4<0,001* р2,4<0,001* р3,4=0,008*	р1,4=0,031*	р1,4<0,001* р2,4<0,001* р3,4=0,010*	р1,4<0,001* р2,4<0,001* р3,4<0,001*	р1,4=0,024* р2,4=0,014* р3,4=0,012*
Цитокины назальных смывов
1	Группа 1 (n=50)	899,5±462,7 [548,5-1550,0]	19,7±19,58 [5,4-30,23]	1,29±5,21 [0-8,69]	5,0±16,56 [2,3-13,8]	50,45±126,1 [11,81-151,25]	50,45±126,1 [11,81-151,3]
2	Группа 2 (n=21)	1000±178,2 [460-1300]	29,0±47,8 [12,7-41,0]	7,84±4,57 [3,01-10,94]	4,0±36,31 [1,53-6,0]	27,0±70,7 [11,05-145,0]	27,0±70,7 [11,05-145,0]
3	Группа 3 (n=10)	375,0±268,3 [238,0-834,8]	30,0±38,7 [8,3-41,6]	0,21±0,53 [0-0,93]	0,62±10,84 [0-6,5]	27,0±139,4 [4,02-66,5]	27,0±139,4 [4,02-66,5]
4	Контроль	250,0±124,9 [47,5-682,0]	0±0,74 [0-1,0]	0,38±0,49 [0-0,92]	0±0,4 [0-0]	7,0±11,4 [2,85-19,1]	7,0±11,4 [2,85-19,1]
	р	р1,4<0,001* р2,4=0,001*	р1,4<0,001* р2,4<0,001* р3,4<0,001*	р2,4<0,001* p1,2=0,024* p2,3<0,001*	р1,4<0,001* р2,4<0,001*	р1,4<0,001* р2,4=0,019*	р=0,072

Прим.: Me-медиана; Q25-Q75-интерквартильный размах; р*достоверность по парным сравнениям (критерий Краскела-Уоллиса).

При сравнении основных показателей иммуннограммы (клеточного и гуморального звеньев), выявлена однонаправленность изменений иммунного статуса, вне зависимости от варианта БОС, в сравнении с контролем(табл.4). По содержанию общего IgE значимых различий между группами не выявлено.

При сравнительном анализе содержания цитокинов в периферической крови не было выявлено значимых различий между целевыми группами, повышенная концентрация некоторых цитокинов отмечалась лишь в сравнении с контролем (табл.5).

Рисунок 4. Содержание IL-4 в назальных смывах (пг/мл) у детей из группы БОС аллергического генеза, р - достоверность различий между группами (критерий ч2).

При анализе уровня цитокинов в назальных смывах(табл.5, рис.4)отмечена достоверно высокая концентрация IL-4, как ключевого медиатора развития атопического воспаления, в группе БОС аллергического генеза в сравнении со всеми группами (р<0,05).

Рисунок 5. Корреляция местной и системной концентрации цитокинов у детей с бронхообструктивным синдромом инфекционного генеза р<0,05 (критерий Спирмена).

Установлена прямая корреляционная связь между содержанием IL-1Ra и IL-8 в назальных смывах и сывороткой крови в группе БОС инфекционного генеза (рис.5).В группе БОС аллергического генезаустановлена прямая корреляционная связь между содержанием IL-2 и IL-4 в назальных смывах и сывороткой крови (рис.6). В группе БОС на фоне БЛД корреляционной связи между местным и системным содержанием цитокинов не было выявлено.

Рисунок 6. Корреляция местной и системной концентрации цитокинов у детей с бронхообструктивным синдромом аллергического генеза, р<0,05 (критерий Спирмена).

Диагностическая значимость для показателейIL-4 и IL-8 в назальных смывах для БОС инфекционного генеза и аллергического генеза соответственно, которые можно рассматривать в качестве дополнительных маркеров с использованием неинвазивной методики, что подтверждено анализом точности метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦПР, ПЦОР.

Так, для IL-4 в назальных смывах между первой и второй группами: диагностическая чувствительность (ДЧ - доля лиц с положительным результатом анализа среди больных с изучаемым симптомокомплексом) составила 90,5%; диагностической специфичности (ДС - доля лиц с отрицательным результатом теста среди группы сравнения) - 52%;диагностическая эффективность (ДЭ-среднее между диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью) - 71,3%; прогностическая ценность положительных результатов (ПЦПР) и прогностическая ценность отрицательных результатов (ПЦОР) составили 44,2% и 7,1%, соответственно. Для IL-8 в назальных смывах между первой и третьей группами: ДЧ составила 95,2%, ДС - 84,9%, ДЭ- 90,5%, ПЦПР - 95,5%, ПЦОР - 8%.

Следующим этапом работы явилось определение предиктоной роли иммунологических показателей, характеризующих особенности воспалительного процесса, факторов риска и клинико-анамнестических особенностей при различных вариантах БОС с использованием логистического регрессионного анализа.

Для модели «БОС инфекционного генеза» значимыми оказались предикторы: длительность БОС 3-5 дн.,купирование БОС бронхолитиками, низкая концентрация IL-8 в сыворотке крови (табл.6).Значимость модели на четвертом шаге соответствовала р<0,005.Чувствительность модели развития БОС инфекционного генеза составила 78,0%, специфичность - 51,3%. Общий процент корректных предсказаний - 66,3%.Доля влияния анализируемых предикторов для данной модели в совокупности составила 19,6%.

Таблица 6

Статистическое описание итоговой логистической регрессионной модели «БОС инфекционного генеза»

Шаг 4. Переменная (предиктор)	B	Ст. ошибка	Вальд	Знч.	Exp(B)
Наличие гипертермии	2,262	0,845	7,174	0,007	9,602
Длительность БОС 3-5 дн.	25,241	23,422	<0,001	0,049	9,166
Купирование БОСбронхолитиками	6,164	1,017	36,698	<0,001	4,752
IL-8 сыв.(ниже 5 перцентиля)	-1,217	0,475	6,570	0,010	0,296

Для модели «БОС аллергического генеза» значимыми оказались предикторы: атопический дерматит в анамнезе,крапивница и/или отек Квинке в анамнезе,БА у родственников I линии, высокие концентрацииIL-2 в сыворотке крови иIL-4 в назальных смывах (табл.7).Проверка модели показала ее статистическую значимость и на пятом шаге соответствовала р<0,005.Чувствительность модели развития БОС аллергического генеза составила 98,0%, специфичность - 53,8%. Общий процент корректных предсказаний - 82,0%.Доля влияния анализируемых предиктором для данной модели в совокупности составила 26%.

Таблица 7

Статистическое описание итоговой логистической регрессионной модели «БОС аллергического генеза»

Шаг 5. Переменная (предиктор)	B	Ст. ошибка	Вальд	Знч.	Exp(B)
Атопический дерматит в анамнезе	4,246	0,581	53,32	<0,001	69,840
Крапивница, отек Квинке в анамнезе	-4,251	0,999	18,11	<0,001	0,014
БА у родственников Iл.	-3,330	1,019	10,68	0,001	0,036
IL-2 сыворотка (выше 95 перц.)	1,399	0,658	4,526	0,033	4,052
IL-4 смыв (выше 95 перцент.)	1,512	0,593	4,618	0,029	4,284



При построении логистической модели БОС на фоне БЛД с пошаговым включением предикторных факторов, значимой модели с показателями лабораторных данных не было выявлено. Поэтому данный фенотип БОС характеризовался только клинико-анамнестическими предикторами. Для прогнозирования вероятности появления «БОС на фоне БЛД» было включено 19 (5,4%) детей. Значимость модели на третьем шаге соответствовала р<0,005. В данной логистической модели статистически значимыми оказались лишь два признака: ИВЛ с первых часов в период новорожденности и необходимость применения системных ГКС в лечении. Процент корректных предсказаний при этом для развития БОС на фоне БЛД составил 100%, а для их наличия - 99,3%. Общий процент корректных предсказаний - 99,7%. Выявленные предикторы на 5 шаге для модели «БОС аллергического генеза» представлены в таблице 8.

Таблица 8

Статистическое описание модели для «БОС на фоне БЛД»

Шаг 3 Переменная (признак)	B	Стд. ошибка	Вальд	Знч.	Exp(B)
ИВЛ с первых часов жизни	65,470	406,683	<0,001	0,047	2,7138
Необходимость в сист.ГКС	16,780	146,749	<0,001	0,019	<0,001

Дифференциальная диагностика с выделением наиболее значимых параметров с помощью логистического анализа может применяться у детей грудного возраста (с помощью определенного набора клинико-анамнестических данных), с целью упрощения процесса дифференциальной диагностики БОС, что позволит применить дифференцированный подход к дальнейшему наблюдению детей, перенесших БОС в грудном возрасте.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена предикторной роли цитокинов и их взаимосвязь с особенностями клинической картины и факторами риска развития определенного варианта/фенотипа БОС у детей грудного возраста.



ВЫВОДЫ

Клинико-анамнестический анализ позволил доказать неоднородность бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста и необходимость выделения клинико-патогенетических вариантов: БОС инфекционного генеза, БОС аллергического генеза, БОС на фоне БЛД.

Факторами риска дляБОС аллергического генеза являются: отягощенный аллергологический анамнез - аллергические заболевания у ребенка (острая крапивница и отек Квинке); аллергические заболевания у родственников, БА у родственников II линии родства. Факторами риска дляБОС на фоне БЛД являются: курение матери во время беременности, угроза выкидыша в I и II триместрах беременности, дефицит массы тела, низкий вес при рождении, перенесенная пневмония, перенесенный бронхиолит.

Доказана высокая диагностическая значимость определения IL-8 в назальных смывах для БОС инфекционного генеза, IL-2 в сыворотке крови и IL-4 в назальных смывах для БОС аллергического генеза, и IL-8 в сыворотке крови для БОС на фоне БЛД, что подтверждается анализом точности метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦПР, ПЦОР, и позволяет рассматривать полученные маркеры в качестве дополнительных диагностических тестов для определения особенностей воспалительного процесса и уточнения генеза бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста.

Выявленная высокая корреляционная зависимость между уровнем цитокинов в назальных смывах и сыворотке крови, позволяет рекомендовать неинвазивную методику определения цитокинового профиля в назальных смывах как приоритетную для детей грудного возраста.

Выявлены значимые клинико-иммунологические предикторы для вариантов бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста обладающие высокой прогностической способностью по показателям чувствительности и специфичности: «БОС инфекционного генеза» - наличие гипертермии, длительность БОС 3-5 дн., купирование БОС бронхолитиками, IL-8 сыворотки (ниже 5 перцентиля); «БОС аллергического генеза» - атопический дерматит в анамнезе, крапивница, отек Квинке в анамнезе, БА у родственников I линии, IL-2 сыворотка (выше 95 перцентиля), IL-4 смыв (выше 95 перцентиля).



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Детям грудного возраста с бронхообструктивным синдромом следует учитывать выявленные факторы риска: наличие в анамнезе у ребенка острых аллергических реакций (острая крапивница, отек Квинке), отягощенного семейного аллергологического анамнеза (аллергические заболевания у родственников,БА у родственников II линии родства), поскольку они могут определять формирование группы риска по развитию БА.

При проведении патронажа беременной женщины врачу-педиатру необходимо учитывать, что факт курения матери, угрозы выкидыша в I и II триместрах, могут явиться факторами риска рождения недоношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией.

Определение IL-4, IL-8 в назальных смывах и исследование цитологического состава назального секрета с использованием неинвазивных методик, могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических маркеров аллергического и инфекционного генеза бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста.



ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Дифференциальная диагностика реккурентного кашля у детей с помощью неросетевого анализа / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева, Д. А. Россиев, В. В. Чикунов, Ю. И. Климов, Т. А. Герасимова, А. Д. Андина, И. В. Черепанова, Н. А. Соловьева // Первая краевая. - 2012. - №1 (45). - С.38-45.

Соловьева, Н. А. Клинико-анамнестические особенности бронхообструктивного синдрома инфекционного и аллергического генеза у детей грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Смирнова, Н. А. Ильенкова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы 10-й Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. - Красноярск. - 2012. - С. 103- 105.

Оптимизация дифференциальной диагностики рецидивирующей бронхолегочной патологии у детей / О. В. Алексеева, Н. А. Ильенкова, Д. А. Россиев, Н. А. Соловьева // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - № 2. - С. 37-41.

Клинико-анамнестические особенности бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста с бронхолегочной дисплазией / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова, Е. Н. Халиулина// XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Казань. - 2013. - С.97.

Маркеры бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова, Е. Н. Халиулина, И. В. Кобаненко, Г. Г. Резвицкая // XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Казань. - 2013. - С.115-116.

Определение взаимосвязи изменений иммунологических показателей при бронхообструктивном синдроме у детей грудного возраста с отягощенным аллергологоческим анамнезом / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова, И. В. Кобаненко, Г. Г. Резвицкая, Б. В. Гончаров, Е. Н. Халиулина // Сборник научно-практических статей, посвященный 55-летию МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И. С. Берзона». - Красноярск, Версо - 2013. - С. 102-103.

Соловьева, Н. А. Маркеры воспаления при различных вариантах бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста у детей грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова // XXIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Москва. - 2014. - С.30.

Соловьева, Н. А. Маски бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста: диагностика с применением нейросетевого анализа / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева // Врач-аспирант. - 2014. - № 2.1 (63). - С. 226-231.

Соловьева, Н. А. Бронхообсруктивный синдром у детей грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова // Российский педиатрический журнал. - 2014. - №4 (17). - С. 32-38.

Соловьева, Н. А. Оценка иммунологических показателей при различных вариантах течения бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы 12-й Региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Красноярск.- 2014. - С. 56-57.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - Бронхиальная астма

БОС - Бронхообструктивный синдром

ГКС - Глюкокортикостероиды

ДИ - Доверительный интервал

иГКС - Ингаляционные глюкокортикортикостероиды

БЛД - Бронхолегочная дисплазия

ВПР - Врожденный порок развития

ОШ - Отношение шансов

ФР - Факторы риска

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8)

CD3+ - Т-лимфоциты

CD4+ - Т-хелперы

CD8+ - Т - цитотоксические/супрессоры

IFN - б, г - интерферон - б, г

Ig E, A, M, G - иммуноглобулины E, A, M, G

IL - интерлейкин

IL-1Rа - рецепторный антагонист IL-1

NK - натуральные, естественные киллеры

Th - Т-хелперы

TNF - б, в - фактор некроза опухоли - б, в

Размещено на Allbest.ru