Клинико-диагностическое значение показателей качества жизни и параметров психофункционального статуса при хроническом бруцеллезе, оптимизация комплексной терапии

Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет». Результаты исследования применяются в практической работе ФГУН Саратовского НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора, инфекционных отделений ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского».

Материалы работы нашли отражение в информационном письме «Совершенствование диагностики хронического бруцеллеза» (Саратов, 2006 г.).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» «Молодые ученые - здравоохранению региона», (2005, 2006, 2007 гг., Саратов); «Актуальные вопросы диагностики и лечения инфекционных болезней» (2005 г., Саратов); VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (25-27 октября 2006 г., Нижний Новгород).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в журнале, рекомендуемом ВАК.

1. Объем и методы исследования

Обследование и лечение больных ХБ проводились на базе ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора и ММУ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» в период с 2004-2007 гг. Под наблюдением находились 120 человек - 80 больных ХБ и 40 практически здоровых сельских жителей, проходящих диспансерное обследование в условиях стационара. В исследование включались больные ХБ в возрасте от 30 до 49 лет с активной (40 человек) и неактивной (40 человек) формами с поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, подписавшие протокол информированного согласия о целях и характере исследования. Анамнез заболевания, клинико-лабораторные данные регистрировались в разработанной индивидуальной карте. Мужчин обследовано - 34 человека (42,5%), женщин - 46 (57,5%). Средний возраст пациентов составил - 44,2±3,9 года.

В соответствии с поставленными задачами были сформированы основные группы:

* для изучения параметров КЖ, психофункционального статуса у больных ХБ, в том числе в зависимости от пола, возраста, уровня образования обследованы 80 человек;

* для оценки показателей КЖ и ряда психофункциональных характеристик в зависимости от формы заболевания были образованы две группы - 40 больных с активной формой и 40 пациентов с неактивной формой ХБ;

* группу контроля составили 40 практически здоровых сельских жителей, сопоставимых по полу, возрасту, профессиональной деятельности.

Из исследования исключались больные с другими формами бруцеллеза, острыми инфекционными заболеваниями другой этиологии, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, диффузными заболеваниями соединительной ткани, ревматической патологией, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим алкоголизмом, острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда в анамнезе, с психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе, отказавшиеся от участия в исследовании на любом этапе.

Основанием для постановки диагноза «бруцеллез» служили данные эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов специальных методов исследования (реакция Хеддельсона, реакция Райта, РПГА с бруцеллезным диагностикумом, определение нуклеиновых кислот возбудителей бруцеллеза в полимеразной цепной реакции, проба Бюрне).

Форма бруцеллезной инфекции диагностировалась в соответствии с общеизвестными критериями и классификацией Н.Д. Ющука и А.Д. Царегородцева (1996), а также учитывались результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.

Исследование КЖ и психофункционального статуса проводилось совместно с сотрудниками кафедры психологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный университет им. Н.Г.Чернышевского».

Оценка КЖ больных ХБ осуществлялась с помощью опросника SF-36, который состоит из 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), физическое состояние (ФС), интенсивность боли (ИБ), общее состояние (ОС), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), психическое здоровье (ПЗ), а также методики оперативной оценки самочувствия, активности, настроения - «САН» [Ахмеджанов Э.Р., 1996; Stewart A.L., 1992].

Исследование уровня мышления, памяти, внимания у больных с ХБ проводилось с помощью опросников «Интеллектуальная лабильность» (мышление), «Память на числа» и «Память на образы» (кратковременная и образная память), «Корректурная проба» (объем и концентрация внимания) [Карелин А.А., 2003];

При изучении эмоциональной сферы пациентов с ХБ применялись следующие опросники: метод самооценки Ч. Д. Спилбергера - Ю.Л Ханина (личностная и реактивная тревожность); методика Зунге, адаптированная Т.И. Балашовой (уровень депрессии); шкала астенического состояния, созданная С.А. Малковой и адаптированная И.В. Чертовой [Ахмеджанов Э.Р., 1996; Карелин А.А., 2003].

Неврологический осмотр осуществлялся совместно с врачом-неврологом ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены.

Определение состояния ПНС системы осуществлялось на основании клинического неврологического осмотра, который включал в себя исследование мышечной силы по пятибалльной оценке, мышечного тонуса (нормальный, низкий и высокий), сухожильных и периостальных рефлексов (нормальные, снижены, отсутствуют), поверхностной болевой чувствительности (на верхних и нижних конечностях, в симметричных участках с помощью неврологической иглы), мышечно-суставного чувства в руках и ногах, глубокой (вибрационной) чувствительности с помощью градуированного камертона частотой 128 герц по методике А.Ю. Токмаковой (2001).

Для оценки эффективности инъекций циклоферона в лечении активных форм ХБ все больные подразделялись на две основные группы: А и В. В группе А (20 человек) в комплексную терапию был включен курс циклоферона, в группе В (20 человек) лечение осуществлялось общепринятыми методами. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования, длительности заболевания, частоте встречаемости сопутствующей патологии. Курс циклоферона составил 10 инъекций внутримышечно один раз в сутки по базовой схеме (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки). Кроме клинических признаков заболевания (при госпитализации и на 30-31-й день терапии), в процессе наблюдения (при госпитализации и на 5-й неделе от начала терапии) оценивали показатели качества жизни, параметры психофункционального статуса.

Статистический анализ.

Результаты статистически обрабатывали при помощи пакетов программ XL STATISTICS 4.0 (Rodney Carr, Австралия 1998), STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc, США) и MICROSOFT EXEL 2000. Проверка нормальности распределения значений в выборке проводилась с помощью теста Колмогорова - Смирнова. Для сравнения двух групп с нормально распределенными показателями использовали t - критерий Стьюдента, для сравнения двух групп с асимметричным распределением показателей - критерий Манна - Уитни. При проведении корреляционного анализа рассчитывали коэффициент корреляции рангов Спирмена.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате исследования КЖ у больных ХБ установлено, что относительное распределение значений опросника было статистически достоверно низким для больных ХБ по сравнению со здоровыми лицами. Основными показателями, ухудшающими КЖ в целом, являлись низкие значения по шкалам, отражающим субсферу физического компонента здоровья. Выявлено, что у больных ХБ ФФ, по сравнению с контрольной группой, было ниже на 37 баллов, ФС - на 27 баллов, ИБ - на 46 баллов, ОС - 34 балла, СФ и ЭФ - на 40 баллов. ЖА и ПЗ являлись самыми высокими среди показателей психологической субсферы КЖ, тем не менее, разница по сравнению с контрольной группой составила в среднем 30 баллов (р<0,05).

При оценке КЖ пациентов определяли изменение его показателей в зависимости от пола, возраста и уровня образования. Установлено, что у женщин по сравнению с мужчинами более выражены изменения в психологическом компоненте здоровья; наименьшие значения (р<0,05) регистрировали по шкалам ЖА - 16,3±1,2 балла и 32,2±0,7 соответственно, ЭФ - 16,4±0,2 и 33,1±0,2 и ПЗ - 20,2±1,4 и 30,1±0,2.

В возрасте 30-39 лет у обследуемых с ХБ по сравнению с больными группы «40-49 лет» в большей степени снижены (р<0,05) параметры физического здоровья, в основном по шкалам ОС (15,8±1,0 балла) и ИБ (16,3±0,7). В возрасте 40-49 лет, по сравнению с группой «30-39 лет», более выражены изменения (р<0,05) в психологической сфере, в основном за счет низких значений по шкалам ЭФ (16,2±2,5 балла) и ПЗ (15,6±2,0).

Показатели качества жизни по всем шкалам были значительно ниже (р<0,05) у пациентов с образованием «средне-специальное/среднее» по сравнению с больными, имеющими высшее образование

Констатировано, что активная форма ХБ сопровождалась изменениями КЖ преимущественно за счет снижения показателей физического компонента здоровья (рис. 1); неактивная форма характеризуется преимущественными изменениями психологического компонента здоровья (рис. 1).

Рис. 1. Показатели качества жизни (SF-36) у больных хроническим бруцеллезом в зависимости от формы заболевания (M±m)

«Цереброастенический» синдром в виде жалоб на головную боль, головокружение, утомляемость у пациентов с ХБ встречался практически в 2 раза чаще (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, при этом существенных различий в зависимости от пола, возраста, уровня образования, формы заболевания не установлено.

Уровень мышления был более низким (р<0,05) у больных с ХБ по сравнению со здоровыми лицами. Так, высокий уровень лабильности у больных ХБ констатирован в 12,5%, а в контрольной группе - в 37,5%; средняя лабильность в 37,5% и 55% соответственно, низкая лабильность только в 7,5% случаев среди здоровых лиц и в 50% при ХБ.

Оценивая мышление в зависимости от пола, различий между мужчинами и женщинами не зарегистрировано.

В возрасте 40-49 лет низкий уровень мышления фиксировался чаще (р<0,05), чем в группе 30-39 лет, - в 45% и 57,5% случаях соответственно.

У пациентов с ХБ, имеющих высшее образование, уровень мышления был более высоким (р<0,05) по сравнению с группой «средне-специальное/среднее» образование. Низкий уровень мышления встречался в 55% у больных со средним образованием и в 25% - с высшим образованием.

У пациентов с неактивной формой ХБ низкая лабильность диагностировалась чаще (р<0,05) по сравнению с больными с активной формой - в 57,5% и 42,5% соответственно.

Установлено, что у больных ХБ уровень образной и кратковременной памяти был снижен практически в 2 раза (р<0,05) по сравнению с контрольной группой: уровень кратковременной памяти у обследованных, страдающих ХБ, в среднем составил 3,0±1,2 единицы информации (е.и); у лиц контрольной группы - 7,0±0,6, образной памяти - 3,0±0,2 и 6,1±0,4 балла соответственно.

При оценке памяти в зависимости от пола существенных различий между мужчинами и женщинами не выявлено.

Констатировано, что в возрастной группе 40-49 показатели памяти были ниже (р<0,05) по сравнению с группой 30-39 лет.

У пациентов, имеющих высшее образование, показатели памяти характеризовались более высоким уровнем (р<0,05) по сравнению с группой «средне-специальное/среднее образование».

Снижение кратковременной и образной памяти диагностировано у обследуемых с активной и неактивной формами ХБ.

У лиц, страдающих ХБ объем (620,3±7,8 е.и.) и концентрация внимания (4,1±1,3 е.и.) были значительно снижены по сравнению с контрольной группой (832±10,0 и 2,1±0,7 соответственно), в равной степени как у мужчин (620±3,6 и 4,2±0,8), так и женщин (620±3,4 и 4,2±0,5).

У больных ХБ в возрасте 30-39 лет отмечены более высокие показатели (р<0,05) объема внимания по сравнению с группой 40 - 49 лет (610±6,1 е.и. и 570±1,6 соответственно); концентрация внимания одинаково снижена у пациентов обеих групп.

У обследованных пациентов с уровнем образования «средне-специальное/среднее» зарегистрировано снижение (р<0,05) объема внимания по сравнению с группой «высшее образование» - 560,7±6,4 е.и. и 618,8±7,4 соответственно.

Показатели внимания у больных с активной формой ХБ характеризовались более высокими значениями (р<0,05) по сравнению с группой «неактивная форма»: объем и концентрации внимания в группе лиц с активной формой составили 620±6,3 е.и. и 4,2±1,6 е.и., с неактивной формой - 420,4±9,2 и 4,1±1,2 соответственно.

Сопоставление показателей тревожности у больных ХБ и здоровых лиц выявило, что при ХБ уровень реактивной (60,1±1,7 е.и.) и личностной (61,2±1,4 е.и.) тревожности был значительно выше (р<0,05), чем в контрольной группе (38,0±4,8 и 32,4±2,5 соответственно).

Выраженность тревожности была достоверно ниже (р<0,05) у мужчин (54,2±1,6 е.и. - реактивная, 53,3±0,7 е.и. - личностная), страдающих ХБ, по сравнению с женщинами (64,1±0,8 и 66,2±1,2).

В зависимости от уровня образования и возрастной группы статистически значимых различий между обследуемыми не было.

У больных с активной формой ХБ уровень тревожности как реактивной (65,2±1,9 е.и.), так и личностной (65,0±2,0 е.и.), был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с пациентами с неактивной формой (54,4±2,1 и 54,5±1,8).

Частота депрессивного синдрома для пациентов с ХБ в целом составила 80%, в основном диагностировано состояние легкой депрессии, в контрольной группе проявления депрессии отсутствовали в 100% случаев.

В зависимости от пола состояние депрессии у мужчин зарегистрировано в 85% случаев, у женщин - в 95%, в большинстве случаев выявлялась легкая депрессия в обеих группах, вместе с тем, у женщин в 5% случаев диагностировано состояние истинной депрессии.

Проявления депрессии в возрастной группе «30-39 лет» встречались в 80%, в группе «40-49» - в 85% случаев в основном как легкая депрессия ситуативного генеза; в тоже время у обследованных, чей возраст составил 40-49 лет, были проявления депрессии в виде суб- (5%) и истинного (5%) депрессивного состояний.

Существенных различий по частоте депрессии в зависимости от уровня образования не установлено.

Активная форма ХБ сопровождалась депрессией в 100% случаев; неактивная - в 60%; легкая депрессия ситуативного генеза одинаково часто фиксировалась в обеих группах, однако только у пациентов с активной формой диагностировано состояние суб- (20%) и истинной (10%) депрессии.

Следует отметить, что у обследуемых пациентов депрессивный синдром изолированно не встречался, он всегда сопутствовал высокому уровню тревожности.

Установлено, что для больных ХБ было характерно состояние выраженной астенизации по сравнению с контрольной группой.

При сравнении групп по полу, возрасту, уровню образования существенных различий между сравниваемыми группами не было.

Для больных с активной формой ХБ диагностировано состояние выраженной астении в 85% случаев, с неактивной - в 65% (р<0,05).

Анализ клинической картины, осуществленный у 80 больных с различными формами хронической бруцеллезной инфекции, позволил установить, что ХБ продолжает сохранять свои основные черты, позволяющие осуществлять диагностику заболевания и проводить дифференциальный диагноз.

Со стороны ПНС для больных ХБ являлось характерным снижение мышечной силы и мышечного тонуса, поверхностной и глубокой чувствительности, глубоких рефлексов преимущественно с нижних конечностей. Активная форма ХБ сопровождалась выраженным болевым синдром в проксимальных и дистальных отделах ног (70% и 80% сответственно), чувством усталости в конечностях (80%), парестезиями (47,5%), судорожными подергиваниями (42,5%), зябкостью (25%). У больных неактивной формой ХБ увеличивалось количество больных с жалобами на зябкость (43,7%), парестезии в руках и ногах (87,5%), судороги в мышцах ног (77,5%), в то же время наблюдалось уменьшение случаев выявления лиц с алгическими проявлениями в проксимальных и дистальных отделах ног (48,5% и 45%).

Диффузная мышечная гипотония, снижение мышечной силы рук и ног, расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, мышечные атрофии чаще регистрировались при неактивной форме по сравнению с активной формой ХБ.

Установлено, что клинические проявления поражения ПНС четко коррелировали со снижением КЖ у больных с активными и неактивными формами ХБ (табл. 1).

Таким образом, для адекватной оценки поражения органов и систем при ХБ целесообразно проведение тщательного клинического и психологического обследования пациентов с привлечением специалистов различного профиля, в том числе невролога и психолога.

Таблица 1. Корреляции между показателями качества жизни и проявлениями полинейропатии у больных с активной/неактивной формой хронического бруцеллеза (r)

*- корреляция достоверна (p<0,05).

При анализе результатов комплексной терапии больных с активной формой ХБ констатировано, что по окончании терапии практически у всех пациентов отмечалась положительная динамика показателей КЖ и параметров психофункционального статуса, однако сохранялись отличия (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (рис. 2).

При оценке КЖ и ряда психофункциональных характеристик у пациентов с ХБ в зависимости от метода терапии выявлено, что в группе А динамика изучаемых параметров была более существенной (р<0,05) при сравнении с группой В (рис. 3); при этом восстановление параметров КЖ и психофункциональных показателей у больных группы А четко коррелировало с клиническим улучшением.

Рис. 2. Показатели качества жизни (SF-36) у больных хроническим активным бруцеллезом в зависимости от метода терапии (через 5 недель от начала лечения)

бруцеллез хронический циклоферон клинический

Рис. 3. Параметры психофункционального статуса у больных хроническим активным бруцеллезом в зависимости от метода терапии (через 5 недель от начала лечения)

Также установлено, что у больных с активной формой ХБ на фоне комплексной терапии с включением иммуномодулятора циклоферона клинические симптомы и проявления полинейропатии (на 30-31 день от начала терапии) редуцировались динамичнее, чем в группе с традиционными методами лечения (рис. 4 и 5).

Уменьшение числа рецидивов и обострений ХБ - одна из ключевых задач при осуществлении комплекса лечебных мероприятий при бруцеллезе. Диспансеризация больных ХБ выявила, что обострения заболевания отмечались через полгода в 50% случаев, а через год - в 95 % случаев в группе В против 25% и 40% соответственно у пациентов, в комплексном лечении которых использовался циклоферон.

Рис. 4. Частота встречаемости клинических симптомов при хроническом активном бруцеллезе в зависимости от метода терапии (на 30-31-й день от начала лечения)

Рис. 5. Частота встречаемости симптомов нейропатии (нижние конечности) при хроническом активном бруцеллезе в зависимости от метода терапии (на 30-31-й день от начала лечения)

Таким образом, использование инъекций циклоферона в комплексной терапии у больных активным ХБ в значительно большей степени способствует улучшению параметров КЖ и психофункционального статуса, положительной динамике клинических симптомов и проявлений полинейропатии по сравнению с традиционными методами лечения. Применение циклоферона позволяет существенно ускорить наступление ремиссии, практически в 2 раза уменьшить частоту обострений, что свидетельствует о перспективности применения препарата в терапии ХБ.

Заключение

Выводы:

1. Формирование патологического процесса при хронической бруцеллезной инфекции характеризуется значительным снижением качества жизни, с ухудшением физического и психологического компонента здоровья; изменениями психофункциональных параметров больных с наличием тревожного, депрессивного, выраженного астенического синдромов и снижением познавательных процессов - мышления, внимания, памяти.

2. Пол, возраст, уровень образования являются самостоятельными факторами, оказывающими влияние на показатели качества жизни и состояние психофункционального статуса при хроническом бруцеллезе. У женщин максимально выражены изменения в психологическом компоненте здоровья и эмоциональной сфере по сравнению с мужчинами. В возрасте 30-39 лет в большей степени страдает физическое здоровье, в возрасте 40-49 лет характерны изменения психологического здоровья и уровня познавательных процессов (мышления, памяти, внимания). Показатели качества жизни в целом и уровень когнитивных функций значительно ниже у пациентов с образованием «средне-специальное/среднее» по сравнению с больными, имеющими высшее образование.

3. Активная форма хронического бруцеллеза сопровождается снижением качества жизни преимущественно за счет ухудшения физического компонента здоровья; высоким уровнем тревожности, депрессии, астенизации. Неактивная форма хронического бруцеллеза характеризуется значительными изменениями психологического компонента здоровья и познавательных процессов - мышления, внимания, памяти.

4. Применение психологических тестовых методик, включающих в себя изучение качества жизни, познавательно-эмоциональной сферы позволяет объективизировать критерии диагностики активности хронического бруцеллеза, оценку динамики патологического процесса, эффективности проводимой терапии.

5. У больных активной формой хронического бруцеллеза основным проявлением нейропатии является болевой синдром; мышечные атрофии, гипотония, расстройства чувствительности при данной форме заболевания выражены минимально. Неактивная форма хронического бруцеллеза сопровождается развитием симметричной полинейропатии, которая клинически характеризуется зябкостью, парестезиями в конечностях, судорожными подергиваниями в ногах, выраженными чувствительными нарушениями. Поражение периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе играет значительную роль в ухудшении качества жизни больных.

6. У больных активным хроническим бруцеллезом на фоне лечения с использованием инъекций циклоферона параметры качества жизни и психофункционального статуса, динамика клинических симптомов и проявления полинейропатии характеризуются ускоренными в сравнении с традиционными методами терапии темпами нормализации. Применение циклоферона позволяет существенно ускорить наступление ремиссии, практически в 2 раза уменьшить частоту обострений, что свидетельствует о перспективности применения препарата в терапии хронического бруцеллеза.

Практические рекомендации:

1. В обследование больных хроническим бруцеллезом целесообразно включать тестовые методики по исследованию качества жизни и параметров психофункционального статуса, что позволяет оценить динамику патологического процесса, и может быть использовано для объективизации критериев диагностики активности хронического бруцеллеза, оценки эффективности проводимой терапии.

2. Значительная эффективность курса циклоферона (10 инъекций внутримышечно 1 раз в день по базовой схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки) в отношении восстановления показателей качества жизни и параметров психофункционального статуса на фоне положительной клинической динамики позволяет рекомендовать данный препарат к использованию в лечении больных активной формой хронического бруцеллеза.

Литература

1. Смагина, А.Н. Психоэмоциональные аспекты хронического бруцеллеза: роль в клиническом течении и прогнозе заболевания / А. Н. Смагина // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ: - Саратов, 2005. - С.104.

2. Совершенствование диагностики хронического бруцеллеза: Информационное письмо / Сост.: А.А. Шульдяков, Е.П. Ляпина, Е.Г. Гладилина, А.Н. Смагина. - Саратов, 2006. - 6 с.

3. Смагина, А.Н. Исследование качества жизни больных хроническим бруцеллезом / А.Н. Смагина // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения: Сб. науч. тр. ФГЦН им. Эрисмана. - Москва, 2006. - Вып. 18. - С.342-345.

4. Смагина, А.Н. Оценка качества жизни больных хроническим бруцеллезом / А.Н. Смагина, Е.П. Ляпина, А.А. Шульдяков // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Материалы VII Российского съезда инфекционистов: - Н. Новгород, 2006. - С.65.

5. Смагина, А.Н. Психоэмоциональные аспекты хронического бруцеллеза: роль в клиническом течении и прогнозе заболевания / А.Н. Смагина, Е.П. Ляпина, А.А. Шульдяков // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Материалы VII Российского съезда инфекционистов: Н. Новгород, 2006. - С.66.

6. Прогноз обострения у больных хроническим бруцеллезом / А.А. Шульдяков, Е.П. Ляпина, А.Н. Смагина и др. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Материалы VII Российского съезда инфекционистов: Н. Новгород, 2006. - С.67.

7. Смагина, А.Н. Качество жизни при оценке эффективности проводимой терапии у больных хроническим бруцеллезом / А.Н. Смагина // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ: - Саратов, 2006. - С.119.

8. Смагина, А.Н. Параметры качества жизни у больных хроническим бруцеллезом на фоне терапии циклофероном / А.Н. Смагина, А.А. Шульдяков // Успехи современного естествознания. - 2007. - №4. - С.92.

9. Параметры качества жизни у больных хроническим бруцеллезом, совершенствование комплексной терапии / А.А. Шульдяков, А.Н. Смагина, Е.П. Ляпина, Ю.Н. Линькова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - №1. - С.159-163.

Размещено на Allbest.ru