Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Изучение морфо-функционального состояния тромбоцитов в комплексе с показателями плазменного гемостаза у больных трудоспособного возраста с острым коронарным синдромом при наличии диспластического синдрома

14.00.46. - Клиническая лабораторная диагностика

Абасова Т.В.

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бондарь Татьяна Петровна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Евсевьева Мария Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Геннадий Васильевич

кандидат медицинских наук, Бережнова Ирина Анатольевна

Ведущее учреждение: Некоммерческое учреждение Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время убедительно доказано, что причиной развивающегося ОКС является внутрикоронарный тромбоз на фоне атеросклеротически измененных артерий, с частым (в 75% случаев) разрывом имеющейся атеросклеротической бляшки и кровоизлиянием в нее (Балуда В.П.,1999; Панченко Е.П., 1999). ОКС, как период обострения ИБС, объединяет любую группу клинических симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или НС (Панченко Е.П, 1999; Явелов И.С., 2003, 2004).

На протяжении последних десятилетий ИБС и ОИМ остаются основной причиной смертности населения, представляя серьезную проблему для здравоохранения как индустриальных, так и развивающихся стран мира (Ахметели М.А.,1982; Овчаров В.К., 1982; Бокарев И.Н., 2000; Оганов Р., 2000). Смертность от ИБС в России является одной из наивысших в Европе: более 350 для мужчин и почти 100 для женщин на 100 тысяч человек. При этом имеется неуклонная тенденция к ее дальнейшему росту (Ахметели М.А.,1982; Murray C.J.L., 1997; Teroxe P., 1998).

В настоящее время убедительно доказана важность изучения состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в норме и при развитии патологии (Киношенко Е.И., 1992, 1997; Казначеев В.П., 1998; Киричук В.Ф., 1999, 2001; Муратова А.Ю., 2004; Чупрова А.В., 2002). Функциональные изменения Тр, а также снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки играют существенную роль в патогенезе НС и развитии ОИМ, что обусловлено участием Тр в развитии тромбоза и спазма коронарных артерий, а также тесным взаимодействием с другими факторами атеросклероза (Баркаган З.С., 1998, 1999; Шиффман, Ф.Д., 2000). Данные литературы свидетельствуют об отсутствии единого мнения о функциональном состоянии Тр при ОКС, в частности у больных с синдромом ДСТ. Наличие синдрома ДСТ из-за недостаточного или аномального развития коллагеновых структур приводит к нарушению целостности клеточных мембран, в том числе и Тр, что влияет на их морфо-функциональные свойства (Земцовский Э.В., 1998; Казначеев В.П., 1998).

Высокоинформативные данные о морфологических характеристиках тромбоцита можно получить с помощью КЦТР, позволяющей повысить качество микроскопического исследования поверхности, формы и оптических свойств цитоплазмы Тр: клеточной мембраны, гиаломера и грануломера. Это служит важным диагностическим критерием при оценке прогноза развития осложнений, выборе лечения, а также для коррекции терапии (Козинец Г.И., 1986, 2002; Панченко Е.П, 1999; Коробова Ф.В., 2000, 2001). Отсутствие в научной литературе данных об особенностях морфо-функционального состояния Тр у лиц трудоспособного возраста при наличии ДСТ делает настоящее исследование актуальным.

Цель исследования

Выявление и оценка изменения морфометрических и функциональных характеристик Тр в комплексе с показателями плазменного гемостаза у больных трудоспособного возраста с ОКС при дисплазии соединительной ткани. биополимер диспластический синдром коллаген

Задачи исследования

1. Установить особенности распределения морфо-функциональных характеристик Тр и показателей обмена биополимеров соединительной ткани у здоровых людей в зависимости от возраста и наличия диспластического синдрома.

2. Выявить изменения морфометрических, функциональных параметров Тр и состояния плазменного гемостаза у больных с ОКС в зависимости от возраста.

3. Оценить изменения морфометрических, функциональных показателей Тр и состояния плазменного гемостаза у больных с ОКС в зависимости от его клинического варианта развития.

4. Установить нарушения количественных, морфометрических, функциональных характеристик Тр и показателей плазменного гемостаза при дисплазии соединительной ткани у больных с ОКС.

5. Изучить влияние выраженности нарушения обмена коллагена на морфо-функциональное состояние Тр у больных трудоспособного возраста с различными клиническими вариантами развития ОКС.

Научная новизна

Впервые проведена оценка изменения среднего диаметра, площади Тр, фактора формы, доли синего и красного цвета в препарате, агрегационной активности Тр, поляризации клетки и оптической плотности у здоровых людей и больных с ОКС при наличии ДСТ.

Установлено влияние нарушения обмена коллагена на морфо-функциональное состояние Тр у здоровых людей трудоспособного возраста.

Выявлена зависимость комбинированных аномалий в системе гемостаза от возраста, клинического варианта развития ОКС и степени выраженности ДСТ.

Показано, что выявленные изменения морфометрических характеристик Тр у больных с ОКС при наличии ДСТ являются дополнительными маркерами активации тромбоцитопоэза и тромбообразования.

Практическая значимость

Доказана необходимость мониторинга морфометрических и функциональных параметров Тр в комплексе с показателями плазменного гемостаза у больных с ОКС при ДСТ.

Внедрение в практику органов здравоохранения предложенной схемы лабораторного обследования больных с ОКС, включающей исследование морфометрических параметров Тр, позволяет своевременно выявлять нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, оценивать прогноз развития тромботических осложнений и способствует назначению рациональной терапии и ее коррекции.

Применение КЦТр у больных с ОКС в восстановительном периоде, на этапе диспансерного наблюдения способствует профилактике повторных обострений ИБС, тромботических осложнений.

Применение КЦТр у лиц с синдромом ДСТ на этапе диспансерного наблюдения позволяет оценивать исходное состояние тромбоцитарного гемостаза для ранней диагностики изменений морфо-функциональных свойств Тр, что способствует профилактике развития кардиоваскулярных нарушений.

Реализация результатов исследования

Внедрение полученных результатов в практику осуществляется следующими путями:

1. Основные результаты исследований, изложены в печатных работах; докладывались на 3-м съезде специалистов клинической лабораторной диагностики РФ; 4-м Всероссийском съезде кардиологов ЮФО; научных и научно-практических конференциях специалистов по клинической лабораторной диагностике.

2. Результаты работы используются в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края; отделении кардиореанимации МУЗ Городская больница №3 (главный врач - А.Н. Матяшов), в отделениях интенсивной терапии и кардиореанимации, сосудистой хирургии, терапевтическом отделении ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (главный врач - профессор В.И. Кошель), в отделении интенсивной терапии и кардиореанимации ГУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер» (главный врач - В.Г. Ващенко).

3. Результаты работы используются при обучении специалистов по клинической лабораторной диагностике на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (ректор д.м.н., профессор Б.Д. Минаев).

4. По результатам исследования изданы методические рекомендации для специалистов по клинической лабораторной диагностике и врачей-кардиологов, слушателей факультета последипломного образования «Лабораторная оценка активности воспаления при острой коронарной болезни» (Ставрополь, 2006).

Положения, выносимые на защиту

Средний диаметр, площадь Тр, фактор формы, доля синего и красного цвета в препарате, индекс «омоложения» тромбоцитов, поляризация, оптическая плотность клетки и показатели обмена биополимеров соединительной ткани у здоровых людей зависят от возраста и наличия диспластического синдрома.

При развитии ОКС у больных с ДСТ отмечаются повышение интенсивности тромбоцитопоэза и усиление функциональной активности Тр периферической крови.

Установленные комбинированные аномалии в системе гемостаза у больных с ОКС зависят от возраста пациента, клинического варианта развития ОКС, наличия и степени выраженности ДСТ.

Активация тромбоцитарного ростка проявляется в увеличении среднего диаметра, площади Тр, фактора формы, доли синего цвета в препарате, индекса «омоложения» Тр, поляризации, оптической плотности клетки и снижении доли красного цвета в препарате. При этом активация тромбоцитопоэза и повышение тромбообразования наиболее выражены у больных ОИМ в возрасте 36-50 лет с количеством 7 и более внешних маркеров ДСТ.

Апробация диссертации

Материалы работы докладывались на:

1. 3-м съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики РФ (Москва, 2005).

2. 4-м Всероссийском съезде кардиологов ЮФО (Сочи, 2005).

3. XЙЙЙ итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005).

4. Научно-практической конференции специалистов клинической лабораторной диагностики «Клиническая лабораторная диагностика и современные медицинские технологии» (Ставрополь, 2005).

5. Научной конференции, посвященной 40-летию факультета последипломного образования СГМА (Ставрополь, 2005).

6. Межрегиональной научно-практической конференции «Университетская наука - региону» (Ставрополь, 2006).

7. Заседаниях Краевого научно-практического общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Ставрополь, 2004, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 11 научных статей, в том числе 1 методические рекомендации для специалистов по клинической лабораторной диагностике и врачей-кардиологов.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Изложена на 187 страницах, содержит 60 таблиц, иллюстрирована 44 рисунками. Список литературы включает 296 наименований (125 отечественных и 171 иностранный источник).

Диссертация подготовлена и выполнена в соответствии с планом НИР на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава». Научное сотрудничество осуществлялось с кафедрой внутренних болезней №2 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Для выполнения поставленных в работе задач проводили обследование пациентов, находившихся на лечении в специализированных отделениях МУЗ Городская больница №3, ГУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер» в период с 2004 по 2005г.

Всего обследованы 246 человек. Из них - 110 человек - здоровые добровольцы (45%); 23 человека - добровольцы с ДСТ (9%); 84 человека - больные ОИМ (34%); 29 человек - больные НС (12%). Данные распределения обследованных по группам представлены на рисунке 1. На каждого обследованного больного и добровольцьца заполнялась первичная карта, отражающая анамнез жизни и заболевания, динамику изменений клинических, инструментальных и лабораторных показателей. Это позволяло судить о трансформации ОКС у каждого конкретного пациента после его поступления в стационар.

Рисунок 1. Распределение обследованных лиц

Основная группа наблюдения сформирована из 113 больных, поступавших в стационар по вызову бригады «Скорой помощи», которым в качестве предварительного установлен диагноз ОКС, т.е., диагноз ОКС использовался как диагностический ярлык (Явелов И.С., 2003, 2004). В стационаре, в период от нескольких часов до 1-3 суток всем больным в соответствии с клиническими особенностями течения ОКС выставлялся один из клинических диагнозов: ОИМ Q- «позитивный», ОИМ Q - «негативный» или НС. Диагноз ОКС устанавливался согласно данным ЭКГ и лабораторному исследованию (показатели: сТn Т, общая КК и КК-МВ, АСТ, АЛТ). При включении больных в исследование придерживались критериев, изложенных в современных рекомендациях по диагностике и лечению ОКС (Харрисон Т.Р., 2003; Явелов И.С., 2003, 2004). Среди обследованных больных ОКС оказалось 94 мужчины (83,2%). Из них с ОИМ - 72 человека (76,6%), с НС - 22 человека (23,4%). Женщин было 19 человек (16,8%): с ОИМ - 12 человек ( 63,2%), с НС - 7 человек (36,8%). Мужчины преобладали над женщинами во всех возрастных группах. Это согласуется с данными литературы о более частом возникновении у мужчин ИБС и артериальных тромбозов (Балуда В.П., 1999; Панченко Е.П., 1999).

Среди больных ОКС выделены возрастные группы: 36-50 и 51-60 лет; и больные ОКС пожилого возраста (61-65 лет). Больных ОКС 36-50 лет оказалось 40 человек (35,4%), их средний возраст составил 44,2±1,1 года; пациентов 51-60 лет было 49 человек (43,4%), средний возраст 54,1±0,4 года. Количество больных ОКС старше 60 лет - 24 человека (21,2%), средний возраст которых составил 64,4±0,3 года. У 72,6% обследованных больных, по данным ЭКГ, отмечался ОКС с подъемом ST, а у 27,4% - ОКС без подъема ST.

Контрольную группу составили 110 практически здоровых человека от 36 до 65 лет, добровольно согласившихся на участие в исследовании, и имевших от 1 до 3 внешних стигм ДСТ. Среди ЗД были выделены группы по возрасту: первая включала в себя - 55 человек от 36 до 50 лет, средний возраст составил 40,2±0,5 лет, из них 34 мужчины (61,8%) и 21 женщина (38,2%). Вторая - 38 человек в возрасте 51-60 лет, средний возраст - 52,5±0,5 лет, 25 мужчин (65,8%) и 13 (34,2%) женщин. В третью группу ЗД было включено 17 человек 60-70 лет, без коронарного анамнеза, средний возраст которых - 64,4±0,3 года, 12 мужчин (70,6%) и 5 женщин (29,4%). Группу лиц с 4 и более внешними стигмами ДСТ составили 23 человека без коронарного анамнеза, в возрасте от 36 до 55 лет. Среди Д-ДСТ не оказалось людей пожилого возраста, что согласуется с мнением об уменьшении числа внешних маркеров ДСТ с возрастом (Земцовский Э..В., 1998; Кадурина Т.И., 2000; Яковлев В.М., 2005). Средний возраст Д-ДСТ составил 38,5±1,5 года. Среднее количество внешних стигм ДСТ - 7,5±0,6, из них - 9 мужчин (39,1%) и 14 женщин (60,9%).

Всем больным ОКС и ЗД проводили фенотипическое и конституционально-типологическое обследование. Оценка синдрома ДСТ у всех обследованных лиц проводилась по совокупности фенотипических маркеров ДСТ. Особое внимание уделяли оценке состояния скелетных, связочно-суставных и кожных тканей. Внешние признаки нарушения развития именно этих тканей в онтогенезе наиболее часто сочетаются с ДСТ сердца (Земцовский Э..В., 1998; Кадурина Т.И., 2000; Яковлев В.М., 2005). Проведение корреляционного анализа показало наличие заметной обратной зависимости между возрастом обследованных и количеством внешних стигм ДСТ (r= -0,673, р<0,01), т.е., чем моложе человек, тем большее число фенотипических маркеров ДСТ у него определяется.

Лабораторное обследование осуществляли по следующим направлениям. Оценка показателей обмена коллагена проводилась по определению в сыворотке крови концентрации фракций ОбГОП: СГОП, БСГОП, ПСГОП, отношения ПСГОП/СГОП методом кислотного гидролиза; подтверждение некроза миокарда проводили по наличию сТn Т, активности ферментов в сыворотке крови; состояние липидного обмена оценивали по концентрации ОбХС, ТГ и ХС-ЛПВП в сыворотке крови («Vitalon 400»,Vital Diaqnostic, Россия) и расчету КА. Для оценки состояния плазменного гемостаза исследовали Ф, РФМК, АТ-ЙЙЙ, ТВ, АЧТВ. Изучение количественных изменений Тр (PLT, MPV, PDW) проводили с использованием автоматического гематологического анализатора «Cell-Din» 1700 (Abbot, США). Функциональное состояние Тр определяли по скорости и степени агрегации Тр с индукторами - АДФ (0,2 мМ), коллагеном (0,2 %), ристомицином (5 мкМ/мл) на анализаторе «LА230-2» (НПО БИОЛА). Для оценки активности окислительного стресса определяли концентрацию МДА в мембранах Тр.

Морфометрию Тр проводили с использованием компьютерно-аппаратного комплекса МЕКОС-Ц (Россия). При КЦТр Тр в мазках оценивали геометрические (средний диаметр, площадьТр, фактор формы) и цветояркостные (доля синего цвета, доля красного цвета в препарате, поляризация клетки, оптическая плотность) параметры Тр. Для оценки степени «омоложения» Тр рассчитывали ИОТр, т.е. отношение доли синего цвета к доле красного в препарате. Преаналитический этап всего комплекса лабораторных исследований, использованных в работе, проводили в соответствии с приложением к приказу МЗ РФ № 220 от 23.05.2003г.

Статистическую обработку данных в нашей работе проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализов и пакета Microsoft Exel. Определялись следующие статистические параметры: среднее значение (Х), ошибка среднего значения (м) и стандартное отклонение (д). Достоверность различия средних оценивали по критерию Стьюдента (t) для коэффициентов вариации; уровень значимости р выбран менее 0,05. В случае если распределение данных отличалось от нормального или дисперсии были разными, достоверность различия средних находили по критерию рангов. Для оценки степени взаимосвязи признаков проводили корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона. Взаимосвязь между параметрами считалась высокой линейной, если коэффициент корреляции (r) находился в диапазоне 0,7 и выше, заметной - 0,7-0,5, умеренной - 0,5-0,31 и при r менее 0,3 считалось, что линейной зависимости между параметрами не было выявлено.

Результаты исследований и их обсуждение.

Статистический анализ данных лабораторного обследования больных ОКС по сравнению с данными ЗД, позволил установить некоторые закономерности в изменении изученных показателей. Изучение состояния липидного обмена показало, что в группе больных ОКС по сравнению с результатами лабораторного обследования здоровых добровольцев отмечается достоверное повышение ОбХС, КА и снижение ХС-ЛПВП, что согласуется с данными литературы (Балуда В.П.,1999; Панченко Е.П., 1999). Результаты исследования системы гемостаза представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели Тр и плазменного гемостаза у больных с ОКС и здоровых добровольцев

Показатели, единицы измерения	Обследованные (Х±m)	t	p
	Больные ОКС (n=113)	ЗД (n=110)
МРV, фл	10,4±0,2	8,8±0,1	8,0	р<0,001
PDW, %	16,5±0,2	14,6±0,4	4,2	р<0,001
Средний диаметр Тр, мкм	2,81±0,02	2,58±0,03	5,8	р<0,001
Агрегация с коллагеном, %	71,2±1,2	64,0±1,9	3,3	р<0,005
МДАТр мкмоль/109Тр	6,7±0,3	1,6±0,3	12,1	р<0,001
Фактор формы, у.е.	17,10±0,27	14,10±0,15	9,7	р<0,001
Доля синего цвета, у.е.	0,35±0,001	0,33±0,002	9,1	р<0,001
Доля красного цвета, у.е.	0,34±0,002	0,42±0,003	22,0	р<0,001
ИОТр, у.е.	1,06±0,01	0,79±0,01	19,2	р<0,001
Поляризация клетки, у.е.	0,32±0,01	0,23±0,01	9,0	р<0,001
Оптическая плотность, е.о.п.	0,52±0,01	0,43±0,01	7,0	р<0,001
Ф, г/л	4,7±0,1	2,7±0,2	3,0	р<0,01
РФМК, 10-2/л	9,5±0,2	3,5±0,5	10,0	р<0,001

При анализе изменения количественных, функциональных и морфометрических параметров Тр у больных ОКС по сравнению со ЗД отмечалось достоверное увеличение количества Тр, MPV, PDW, повышение агрегационной активности Тр с коллагеном, тенденция к усилению с АДФ и ристомицином, активация плазменного гемостаза, изменение всех геометрических и цветояркостных показателей Тр с высокой степенью достоверности.

Исследование состояния плазменно-тромбоцитарного гемостаза обследованных лиц в группах, выделенных в зависимости от возраста, позволило установить разнонаправленные изменения у ЗД и больных ОКС. Так, у ЗД с возрастом достоверно увеличиваются MPV, PDW,что указывает на появление крупных Тр, активацию тромбоцитарного гемостаза; достоверно увеличивается скорость агрегации со всеми индукторами. Изменения морфометрических параметров Тр у ЗД проявляются увеличением площади Тр и фактора формы, с достоверным различием у ЗД 60-65 лет по сравнению с лицами 36-50 и 51-60 лет. Достоверно увеличены значения поляризации клетки, оптической плотности, отмечается повышение тромбогенного потенциала крови с возрастом (увеличение уровня Ф, РФМК, снижение АТ-III, укорочение значений АЧТВ).

При изучении изменения количественных, морфометрических и функциональных свойств Тр в комплексе с показателями плазменного гемостаза у больных ОКС в зависимости от возраста выявлено достоверное снижение морфо-функциональных показателей Тр у больных ОКС с возрастом, и наиболее значимыми оказались различия между группой больных ОКС 36-50 лет и 61-65 лет (см. таблицу 2.). В группе больных ОКС в возрасте 36-50 лет против данных больных ОКС старше 60 лет выявлено достоверное повышение количества Тр, MPV, PDW, скорости агрегации с коллагеном и ристомицином; уровень МДА Тр оказался достоверно выше, что указывает на более глубокие нарушения в мембране Тр. При изучении состояния плазменного гемостаза у больных ОКС в возрасте 36-50 лет выявлено увеличение уровня РФМК, снижение АТ-III. Это подтверждает предположение о наибольшем риске тромбообразования у лиц трудоспособного возраста по сравнению с больными пожилого возраста (Балуда В.П.,1999; Панченко Е.П., 1999).

Таблица 2.

Показатели Тр и плазменного гемостаза у больных с ОКС в зависимости от возраста(Х±m, р<0,01)

Показатели, единицы измерения	Больные ОКС
	36-50 лет (n=40)	51-60 лет (n=49)	Старше 60 лет (n=24)
МРV, фл	11,9±0,3	10,8±0,2	10,2±0,3***
PDW, %	17,8±0,2*	17,2±0,1**	16,4±0,2***
Агрегация с коллагеном, %	78,4±2,2*	72,6±1,9	73,2±1,4***
С ристомицином, %	74,7±2,6*	69,5±1,6	68,2±1,9***
МДАТр, мкмоль/109Тр	7,5±0,4*	6,2±0,5	5,8±0,7***
Средний диаметр Тр, мкм	2,83±0,04	2,77±0,03	2,73±0,03***
Площадь Тр, мкм2	6,20±0,07*	5,94±0,01	5,92±0,08***
Фактор формы, у.е.	17,92±0,41	17,20±0,45	17,00±0,30***
Доля синего цвета, у.е.	0,36±0,003*	0,35±0,004**	0,34±0,002***
Доля красного цвета, у.е.	0,33±0,004*	0,34±0,003**	0,35±0,004***
ИОТр, у.е.	0,55±0,02	0,51±0,02	0,49±0,03***
Поляризация клетки, у.е.	1,09±0,01*	1,03±0,02**	0,97±0,03***
Оптическая плотность, е.о.п.	0,35±0,02	0,33±0,01	0,30±0,02***
РФМК, 10-2/л	9,9±0,3	9,2±0,4	8,7±0,3***
АТ-III, %	73,4±1,3	74,4±0,5	77,4±1,5***

* - достоверность различия в группах больных ОКС 36-50 и 51-60 лет;

** - в группах больных ОКС 51-60 и старше 60 лет;

*** - в группах больных ОКС 36-50 и старше 60 лет.

Для выявления морфо-функциональных особенностей Тр у больных ОКС в зависимости от его клинического варианта развития ОКС проводили сравнение исследуемых показателей между больными НС и ОИМ. Достоверных различий исследуемых показателей Тр и плазменного гемостаза между больными с Q - «позитивным» и Q - «негативным» ОИМ не выявлено. При этом у больных ОИМ выявлено достоверное увеличение MPV, скорости агрегации с коллагеном и ристомицином по сравнению с больными НС. Повышение уровня МДА при развитии ОИМ по сравнению с больными НС (р<0,01), свидетельствует о большей степени нарушения процессов ПОЛ в мембранах Тр. Данные морфо-функциональных свойств Тр и плазменного гемостаза у больных ОКС в зависимости от его клинического варианта развития представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменение показателей Тр и плазменного гемостаза у больных ОКС в зависимости от клинического варианта развития

Показатели, единицы измерения	Больные ОКС (Х±m)	t	p
	ОИМ (84 чел)	НС (29 чел)
МРV, фл	10,8±0,3	9,8±0,3	2,4	р<0,05
PDW, %	17,0±0,4	16,4±0,2	1,4	-
МДАТр, мкмоль/109Тр	7,7±0,3	4,7±0,5	5	р<0,001
Средний диаметр Тр, мкм	2,86±0,03	2,73±0,03	0,9	-
Площадь Тр, мкм2	6,04±0,14	5,66±0,13	0,8	-
Фактор формы, у.е.	17,40±0,33	16,3±0,43	4,6	р<0,001
Доля синего цвета, у.е.	0,36±0,003	0,35±0,002	2,5	р<0,05
Доля красного цвета, у.е.	0,33±0,006	0,34±0,005	12,5	р<0,001
ИОТр, у.е.	1,09±0,02	1,03±0,01	10,5	р<0,001
Поляризация клетки, у.е.	0,34±0,01	0,28±0,02	3,0	р<0,001
Оптическая плотность, е.о.п.	0,55±0,01	0,51±0,04	10,0	р<0,001
Ф, г/л	4,8±0,2	4,4±0,2	0,4	-
РФМК, 10-2/л	10,4±0,4	8,0±0,4	4,0	р<0,001
АТ-III, %	75,1±0,8	77,5±0,4	4,8	р<0,001

У больных ОИМ выявлено достоверное увеличение значений МРV, геометрических параметров, отмечаются повышение доли синего цвета, снижение доли красного цвета в препарате, увеличение ИОТр в 2 раза, увеличение поляризации клетки. При оценке состояния плазменного гемостаза у больных ОИМ выявлены повышение значений РФМК, достоверное снижение значений уровня АТ-III в 1,5 раза, что подтверждает более выраженную степень нарушений коагуляционного гемостаза, усиление тромбогенного потенциала, т.е., наибольшая степень изменений морфо-функционального состояния Тр проявляется при клиническом варианте развития ОКС в ОИМ, чем в НС.

Оценка влияния ДСТ на состояние тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Известно, что существует взаимосвязь между изменением содержания в организме метаболитов соединительной ткани с выраженностью клинических проявлений ДСТ и тяжестью кардио-васкулярных нарушений (Земцовский Э.В., 1998; Яковлев В.М., 2005). При статистическом анализе результатов исследуемых показателей у обследованных в группах, выделенных в зависимости от количества внешних стигм ДСТ, выявлены достоверные нарушения обмена коллагена. Полученные данные представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Показатели обмена коллагена у обследованных лиц (%)

Так при изучении показателей обмена коллагена выявлено достоверное повышение уровня БСГОП в сыворотке крови больных в 2 раза по сравнению как с данными группы ЗД, так и Д-ДСТ, что подтверждает активность реакции воспаления при развитии ОКС. Отмечено увеличение фракции СГОП при пониженном уровне ПСГОП, снижение величины отношения фракций ПСГОП/СГОП у больных ОКС с количеством стигм ДСТ 4-6 и более 7, а также у добровольцев с ДСТ, что характерно для преобладания процессов распада коллагена в тканях над его синтезом. При этом наиболее глубокие изменения в обмене коллагена отмечаются у больных ОКС в группе с 7 и более стигм ДСТ.

Изучение показателей системы гемостаза показало, что наиболее значимые изменения морфо-функциональных свойств Тр, показателей плазменного гемостаза и обмена коллагена выявлены между группами больных ОКС с 1-3 стигмами и более 7 стигмами ДСТ. Так при анализе количественных показателей Тр установлено, что у больных ОКС с 7 и более стигмами ДСТ отмечается достоверное увеличение МРV и PDW, увеличение скорости агрегации с коллагеном, снижение с АДФ и ристомицином; определяется повышенный уровень МДА Тр. Это подтверждает высокую активность нарушений процессов ПОЛ в мембранах Тр, усиление нарушений реакции выброса Тр и повышение чувствительности к коллагену рецепторов мембраны Тр и дисфункции эндотелия по мере увеличения диспластических изменений у больных с большей степенью тяжести ДСТ по сравнению с больными ОКС без признаков ДСТ. Анализ результатов КЦТр показал, что у больных ОКС с 7 и более стигмами ДСТ определяется достоверное увеличение среднего диаметра Тр, фактора формы Тр. Результаты данных КЦТр в группах больных с различной степенью выраженности синдрома ДСТ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Значения морфометрических показателей Тр у больных ОКС в зависимости от количества внешних стигм ДСТ (Х±m, р<0,01)

Показатели, единицы измерения	Больные ОКС
	1-3 стигмы (n=13)	4-6 стигм (n=66)	7 и более (n=34)
Средний диаметр Тр, мкм	2,66±0,03*	2,76±0,02	2,81±0,04***
Фактор формы, усл.ед.	15,6±0,36	15,8±0,20**	17,0±0,43***
Площадь Тр, мкмІ	5,70±0,12	5,80±0,16	5,92±0,28
Доля синего цвета, у.е.	0,34±0,003*	0,35±0,004**	0,36±0,003***
Доля красного цвета, у.е.	0,35±0,006	0,34±0,003	0,33±0,005***
ИОТр, у.е.	0,97±0,01*	1,04±0,01**	1,09±0,02***
Поляризация клетки, у.е.	0,31±0,01	0,33±0,01	0,36±0,02***
Оптическая плотность, е.о.п.	0,47±0,03	0,54±0,02	0,55±0,03***

* - достоверность различия в группах больных ОКС с 1-3 стигмами и 4-6 стигм ДСТ;

** - в группах больных ОКС с 4-6 и 7 и более стигм ДСТ;

*** - в группах больных с 1-3 и 7 и более стигм ДСТ.

У больных ОКС с 7 и более стигм по сравнению с группой больных ОКС с 1-3 стигмами ДСТ отмечается достоверное увеличение значений среднего диаметра Тр и фактора формы, тенденция к увеличению площади Тр. Также у больных ОКС с 7 и более стигм обнаружено достоверное увеличение доли синего цвета в препарате, уменьшение доли красного цвета, увеличение ИОТр. Повышение поляризации клетки и оптической плотности отражает усиление функциональных свойств Тр у этих больных. При этом отмечено усиление активности тромбоцитарного компонента гемостаза, «омоложение» клеточного состава и интенсификация тромбоцитопоэза. Интенсивность «омоложения» увеличивалась с выраженностью внешних признаков диспластического синдрома.

При сравнении полученных результатов показателей коагуляционного звена гемостаза у больных ОКС с 7 и более стигмами отмечается более выраженная активация плазменного гемостаза, отмечается тенденция к увеличению уровня Ф до 4,9г/л, повышение РФМК до 11*10^-2/л, снижение АТ-III до 73,7%.

При проведении корреляционного анализа между показателями тромбоцитарного звена гемостаза и обмена коллагена у больных ОКС выявлена достоверная зависимость морфо-функциональных параметров Тр от концентрации БСГОП в крови (см. рис 3).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Корреляционные связи между БСГОП и морфо-функциональными параметрами Тр у больных ОКС

Также установлена корреляционная зависимость между степенью распада коллагена при ДСТ со структурными изменениями мембраны Тр, так степень снижения ПСГОП влияет на фактор формы Тр (r=-0,442, р<0,01) и поляризацию клетки (r=-0,376, р<0,01). Т.е., при снижении уровня ПСГОП, возможно, происходит усиление нарушений функционального состояния мембраны Тр, при этом увеличиваются значения фактора формы и поляризации клетки, что указывает на повышение изрезанности краев Тр, его способности к образованию псевдоподий и усиление активности клетки. При этом самые низкий уровень ПСГОП и самые высокие значения показателя фактора формы и поляризации отмечались у больных ОКС в группе с 7 и более стигмами ДСТ. Также выявлена корреляционная зависимость между отношением ПСГОП/СГОП и средним диаметром Тр (r=-0,360, р<0,01), между СГОП и ИОТр (r=0,363, р<0,01), что подтверждает увеличение размеров Тр и степени «омоложения» тромбоцитарного ростка при усилении распада коллагена.

В условиях ДСТ у больных ОКС создаются предпосылки для развития тромбоза, что подтверждается корреляционными связями между скоростью агрегации с АДФ и РФМК (r=0,832, р<0,01); скоростью агрегации с коллагеном и РФМК (r=0,771, р<0,01); уровнем МДА и РФМК (r=0,894, р<0,01).

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить закономерности изменения состояния тромбоцитарного звена гемостаза в комплексе с показателями плазменного гемостаза у больных ОКС при наличии диспластического синдрома в зависимости от количества внешних маркеров ДСТ, возраста и клинического варианта ОКС.

ВЫВОДЫ

1. У больных ОКС трудоспособного возраста при дисплазии соединительной ткани установлено изменение морфо-функционального состояния Тр и показателей плазменного гемостаза по сравнению с данными обследования здоровых лиц.

2. Количественные и морфометрические параметры Тр, функциональная активность Тр, и показатели обмена коллагена у здоровых людей зависят от возраста и наличия ДСТ. У пожилых людей и у лиц с ДСТ повышаются МРV, геометрические параметры Тр (средний диаметр, площадь и фактор формы Тр), изменяются оптические параметры Тр (увеличиваются доля синего цвета в препарате, ИОТр, снижается доля красного цвета в препарате), возрастает степень агрегации Тр с коллагеном.

3. Показатели тромбоцитарного и плазменного гемостаза при ОКС зависят от возраста. У больных ОКС в возрасте 36-50 лет отмечаются достоверное увеличение количества Тр, МРV, PDW, более глубокая активация свертывающей системы (повышение уровня Ф, РФМК, укорочение АЧТВ, снижение АТ-III) и «омоложение» тромбоцитарного ростка, чем в возрасте старше 60 лет. Это проявляется в увеличении геометрических параметров Тр, изменении оптических (повышение доли синего цвета в препарате, ИОТр, снижении доли красного цвета в препарате), при этом возрастает функциональная активность Тр.

4. Увеличение МРV, PDW, среднего диаметра, площади и фактора формы Тр, доли синего цвета в препарате, ИОТр, функциональной активности Тр, снижение доли красного цвета в препарате, активация плазменного гемостаза достоверно изменяются у больных ОИМ по сравнению с данными больных НС. Достоверных различий изученных показателей между группой больных с Q - «позитивным» и Q - «негативным» ОИМ не выявлено.

5. Наличие ДСТ у больных ОКС сопровождается увеличением размеров клетки, функциональных свойств Тр (повышение скорости агрегации с коллагеном, уровня МДА Тр, поляризации клетки и оптической плотности), повышением интенсивности тромбоцитопоэза с усилением активации плазменного гемостаза и склонности к тромбообразованию.

6. Влияние ДСТ на состояние тромбоцитарного и плазменного гемостаза подтверждается значимыми корреляционными связями между фракциями ГОП (БСГОП, СГОП, ПСГОП) и изменением геометрических, оптических параметров Тр, их функциональной активности и повышением тромбогенного потенциала крови (увеличение РФМК, снижение АТ-III).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение в практику учреждений здравоохранения изучения морфометрических характеристик Тр методом КЦТр, как современной технологии, повысит достоверность оценки нарушения первичного звена гемостаза.

Включение комплексного лабораторного обследования с изучением морфометрических параметров Тр в практику учреждений здравоохранения у больных острым коронарным синдромом, позволит:

1. Объективно оценивать состояние тромбоцитарного звена гемостаза при развитии ОКС у больных с признаками ДСТ в ранние сроки госпитализации, в динамике заболевания и своевременно диагностировать осложнения заболевания.

2. При первом контакте с больным ОКС шире использовать в клинической практике методологию КЦТр для исключения необоснованного повторения исследования показателей тромбоцитарного звена гемостаза рутинными методами.

3. Проводить контроль за морфо-функциональным состоянием Тр у больных ОКС на этапе восстановительного лечения, в процессе профилактического наблюдения с целью снижения частоты обострений ИБС и своевременной коррекции получаемой терапии.

4. При проведении первичной профилактики ИБС адекватно формировать группы риска среди практически здоровых лиц с учетом фенотипических признаков ДСТ как фактора риска развития кардиоваскулярных нарушений.

Основные положения работы рекомендуется ввести в курс обучения специалистов по клинической лабораторной диагностике на кафедре лабораторной диагностики факультета последипломного образования и студентов медицинских вузов при обучении на кафедре внутренних болезней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование метода компьютерной цитоморфометрии клеток периферической крови в диагностике соматических заболеваний/ Т.П. Бондарь, Т.В. Абасова, Г.И. Козинец и др.//Клиническая лабораторная диагностика и современные медицинские технологии: Сб. научных работ. - Ставрополь.- 2005. - С.27-32.

2. Функциональные и морфометрические показатели тромбоцитов у больных острым коронарным синдромом в зависимости от возраста/ Т.П. Бондарь, Т.В. Абасова, А.Ю. Муратова и др.//Сб. научных работ, посвященный 40-летию ФПО СГМА.- Ставрополь.- 2005г.- С.357-360.

3. Абасова, Т.В. Исследование показателей плазменного гемостаза у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани при развитии острого коронарного синдрома/ Т.В. Абасова, Т.П. Бондарь, М.Е. Евсевьева//Клиническая лабораторная диагностика и современные медицинские технологии:Сб. научных работ. - Ставрополь.- 2005.- С.14-18.

4. Абасова, Т.В Содержание С-реактивного белка и фракций гидроксипролина у пациентов с острым инфарктом миокарда при синдроме дисплазии соединительной ткани/ Т.В. Цогоева, Т.В. Абасова// Тез. докл. 13-й итоговой (межрегиональной) конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь.- 2005г.- С.529-530.

5. Абасова, Т.В Исследование агрегации тромбоцитов у больных инфарктом миокарда трудоспособного возраста при синдроме соединительнотканной дисплазии/ Т.В. Абасова, Л.В. Горашко// Тез. докл. 13-й итоговой (межрегиональной) конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь.- 2005г.- С.388-389.

6. Взаимосвязь уровней С- реактивного белка, лейкоцитарных индексов интоксикации, фракций гидроксипролина и развития острого инфаркта миокарда у пациентов трудоспособного возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани/ Т.П. Бондарь, Т.В. Цогоева, Т.В. Абасова, М.Е. Евсевьева// Клиническая лабораторная диагностика.- №10.- 2005.- С.37-38.

7. Абасова, Т.В Обмен коллагена и лабораторные методы его исследования в биологических жидкостях/ Т.В. Абасова, Т.П. Бондарь, Т.В. Цогоева//Сборн. Научн. работ. Здоровье: Социальные и медико-биологические аспекты исследования: Сб. научных работ. - Ставрополь.- 2005.- С.90-91.

8. Абасова, Т.В Исследование обмена коллагена у пациентов трудоспособного возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани при остром коронарном синдроме/ Т.П. Бондарь, Т.В. Абасова, Т.В. Цогоева// Клиническая лабораторная диагностика и современные медицинские технологии: Сб. научных работ. - Ставрополь.-2005.- С.22-25.

9. Изменение морфофункциональных показателей тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом/ А.Ю. Муратова, Л.Г. Сафонова, Т.П. Бондарь, Т.В. Абасова//Вестник медицины.-№1.-2005.- С .-35.

10. Лабораторная оценка активности воспаления при острой коронарной болезни: Методические рекомендации для специалистов по клинической лабораторной диагностике, врачей-кардиологов; Сост.: Т.П. Бондарь, Т.В. Цогоева, Т.В. Абасова. - Ставрополь.- 2006. - 33с.

11. Абасова, Т.В Особенности морфометрических свойств тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом при дисплазии соединительной ткани/Т.В. Абасова, Т.П. Бондарь: Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Университетская наука - региону»: Сб. научных работ. - Ставрополь. - 2006. - С.21-24.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АТ-III - антитромбин-III

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЛТ - аланинаминотрансфераза

БСГОП - белоксвязанный оксипролин

ГОП - гидроксипролин

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

Д-ДСТ - добровольцы с ДСТ

ЗД - здоровые добровольцы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИОТр - индекс омоложения Тр

КЦТр - компьютерная цитометрия тромбоцитов

КА - коэффициент атерогенности

КК - креатинкиназа

КК - МВ изофермент креатинкиназы

МДА - малоновый диальдегид

МРV - средний объем тромбоцитов

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокард

ОКС - острый коронарный синдром

ОбХС - общий холестерин

ОбГОП - общий гидроксипролин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПСГОП - пептидносвязанный гидроксипролин

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

PDW - размер тромбоцитов

СГОП - свободный гидроксипролин

СТ - соединительная ткань

Тр - тромбоциты

ТВ - тромбиновое время

сТn T - тропонин Т

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

Ф - фибриноген

Размещено на Allbest.ru