Клинико-иммунологические особенности обструктивного бронхита у детей с инфекциями респираторного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЯМИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА

Германова Оксана Николаевна

14.01.08 - педиатрия

Ставрополь - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Голубева Марина Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Шадрин Сергей Александрович

Ведущая организация: Северо-Осетинская государственная

медицинская академия

Защита состоится «15» февраля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «13» января 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01, доктор

медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ведущее место среди заболеваний детей раннего возраста занимает патология респираторного тракта. У 25-31% детей респираторные инфекции протекают с клиникой обструктивного бронхита, причем в 30-50% случаев он принимает затяжное, волнообразное или рецидивирующее течение (Самсыгина Г.А., 2006; Ботвиньева Е.А., 2007; Зайцева О.В., 2009).

Частые заболевания респираторного тракта ведут к формированию хронической бронхолегочной патологии (Мизерницкий Ю.Л., 2009). Среди часто болеющих детей рецидивирующим бронхитом страдает 59,3% (Боровкова М.Г., 2003; Таточенко В.К., 2006). У части детей рецидивирующие обструктивные бронхиты являются дебютом бронхиальной астмы (Таточенко В.К., 2006; Сенаторова А.С., 2007).

Поиск причин рецидивирования существенно затрудняют широкий этиологический спектр ОРИ, протекающих с обструктивным бронхитом, однотипные клинические проявления бронхообструкции, преимущественно ранний возраст заболевших (Макарова С.А, 2004). Вместе с тем, ранняя этиологическая дифференцировка необходима для прогнозирования тяжести и длительности обструктивного бронхита, проведения рациональной терапии, предотвращения рецидивов заболевания.

В числе вирусов, вызывающих обструктивный бронхит, отмечают респираторно-синцитиальный вирус (50%), вирусы парагриппа (30%), гриппа (15%), аденовирусы (10%), риновирус (10%), энтеровирусы (5-10%), цитомегаловирусы (2%) (Камышова Е.А., 2004; Зайцева О.В., 2009). Среди бактериальных инфекций показана этиологическая роль хламидийной и микоплазменной инфекций (30-48%) (Овсянников Д.Ю., 2002; Раковская И.В., 2005), Haemophilus influenza (50%), Streptococcus pneumoniae (30,7%), Moxarella catarrhalis (17%), Staphylococcus aureus (2%) (Окороков А.Н, 2003).

70-80% детей с частыми инфекциями респираторного тракта имеют изменения иммунной системы, касающиеся, прежде всего, клеточного звена, системы интерферона и фагоцитоза (Швец Е.А., 2010). В иммунном статусе детей с рецидивирующими обструктивными бронхитами наблюдаются нарушения в виде снижения показателей Т-клеточного иммунитета, уменьшения функциональной активности фагоцитирующих клеток, дефицита системы НК-клеток, дисиммуноглобулинемий (Миррахимова М.Х., 2000; Погорецкая С.А., 2002).

Интерес исследователей к изучаемой проблеме в настоящее время недостаточен. Это связано с повсеместной гиподиагностикой рецидивирующих бронхитов и диспансеризацией пациентов в группе часто болеющих детей, что нередко лишает их дифференцированного подхода со стороны педиатров (Почивалов А.В., 1999).

Таким образом, тенденция роста острых респираторных заболеваний у детей и их роль в развитии бронхообструкции, высокий риск рецидивирования обструктивных бронхитов и возможность реализации бронхиальной астмы, разнообразие иммунных нарушений при данной патологии определяют актуальность изучения факторов и механизмов формирования обструктивного бронхита у детей с инфекциями респираторного тракта.

Цель исследования. Разработать дифференциально-диагностические критерии обструктивного бронхита, ассоциированного с различными инфекциями респираторного тракта у детей и определить их прогностическое значение.

Задачи исследования:

1. Представить этиологическую структуру острых респираторных инфекций, сопровождающихся развитием обструктивного бронхита у детей.

2. Выявить факторы риска, возрастные и клинические особенности обструктивного бронхита в зависимости от этиологии острой респираторной инфекции.

3. Осуществить оценку иммунного статуса у детей с обструктивным бронхитом вирусной и вирусно-бактериальной этиологии.

4. Определить этиологическую роль различных инфекций респираторного тракта в развитии рецидивов обструктивного бронхита у детей и разработать алгоритм дифференциально-диагностического наблюдения.

Научная новизна. Впервые у детей Ставропольского края определена динамика заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями за 5-летний период.

Впервые представлены региональные особенности этиологической структуры острых респираторных инфекций, сопровождающихся развитием обструктивного бронхита у детей. Показано, что клиническое течение обструктивного бронхита зависит от этиологии острой респираторной инфекции и особенностей преморбидного фона ребенка.

Установлена высокая частота рецидивирующих форм обструктивного бронхита у детей со смешанными вирусно-бактериальными инфекциями.

Доказана неблагоприятная прогностическая значимость обструктивных бронхитов, обусловленных вирусно-микоплазменной ассоциацией у детей. Показана значимость респираторно-синцитиальной инфекции и вирусно-хламидийной ассоциации в развитии тяжелых и затяжных форм обструктивного бронхита у детей первого года жизни.

Доказано, что более глубокие изменения в иммунном статусе регистрируются у пациентов с вирусно-бактериальными ассоциациями. Установлена связь между хламидийным и микоплазменным инфицированием детей, страдающих рецидивирующим бронхитом, и развитием иммуносупрессии, проявляющейся в угнетении естественных и приобретенных факторов иммунитета.

Практическая значимость. Результаты работы позволяют использовать комплекс дифференциально-диагностических отличий обструктивного бронхита у детей с различными инфекциями респираторного тракта для прогнозирования тяжести и длительности заболевания, проведения адекватной терапии.

Данные, характеризующие особенности иммунного статуса детей с обструктивными бронхитами при вирусно-бактериальных инфекциях, отражают необходимость использования иммунокорригирующей терапии и диспансерного наблюдения детей.

На основании установленных клинико-анамнестических и иммунологических особенностей обструктивного бронхита у детей с острыми респираторными инфекциями разработан алгоритм дифференциально-диагностического наблюдения с целью профилактики рецидивов заболевания.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен анализ медицинской документации, весь объем клинических обследований и динамического наблюдения за больными в течение исследования. Автор освоила методы статистической обработки и анализ полученных данных, осуществила подбор и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.

Внедрение результатов работы. Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры детских инфекционных болезней с эпидемиологией, кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы исследования внедрены и используются в практике работы педиатров II и III детских отделений ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», МУЗ «Детская поликлиника» № 3 г. Ставрополя.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Ставропольском крае имеются региональные особенности структуры и сезонной заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями.

2. Возрастные особенности, клиническое течение и прогноз обструктивного бронхита у детей зависят от этиологии острой респираторной инфекции.

3. Для дифференциально-прогностической оценки обструктивного бронхита, ассоциированного с инфекциями респираторно тракта, необходимо использовать совокупность клинико-анамнестических и иммунологических критериев.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на XV, XVI, XVII, XVIII итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2007, 2008, 2009, 2010), научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Ставрополь, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008), VI и VII конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007, 2008), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 157 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 55 таблицами. Библиографический указатель состоит из 229 источников отечественной и зарубежной литературы. Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации: 01200954.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

обструктивный бронхит инфекция респираторный

Материал и методы исследования. В диссертационной работе представлены результаты клинического наблюдения и обследования 180 детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет с острым и рецидивирующим обструктивным бронхитом, развившимся на фоне острой респираторной инфекции - аденовирусной 42(23,3%), РС-инфекции 30(16,7%), парагриппа 25(13,9%), гриппа В 18(10%), вирусно-хламидийной 35(19,4%) и вирусно-микоплазменной 30(16,7%) ассоциаций.

Изучение иммунного статуса осуществлялось у 82 детей с ОБ, ассоциированным с вирусной - 41(50%) и вирусно-бактериальной - 41(50%) инфекцией.

В соответствии с возрастной периодизацией были сформированы 3 группы: до 1 года (дети грудного возраста), 1-3 лет (дети раннего возраста) и 4-6 лет (дети дошкольного возраста). Контрольную группу составили 75 здоровых детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет, в том числе 25 детей в группе до 1 года, 25 детей в группе 1-3 лет и 25 детей в группе 4-6 лет. Все дети контрольной группы родились от здоровых родителей, с благоприятным течением беременности у матерей, с весом при рождении 3200-3800 г. Период новорожденности у всех детей протекал без осложнений. Дети болели ОРИ не чаще 1-3 раз в год, обструктивный бронхит не развивался.

Этиологическая структура ОРВИ в динамике 5-летнего наблюдения определялась у 352 детей, структура обструктивных бронхитов, ассоциированных с ОРВИ неуточненной этиологии - у 300 детей. Для определения этиологического вклада определенных ОРИ (АВИ, РС-инфекции, гриппа, парагриппа, В-ХИ, В-МИ) в развитие обструктивного бронхита, проводился сравнительный анализ с группой пациентов - 180 детей, у которых ОБ был ассоциирован с ОРИ неуточненной этиологии.

Пациенты находились в инфекционном отделении № 1 ГУЗ Детской краевой клинической больницы и инфекционном отделении № 2 ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы г. Ставрополя в период 2006-2009 гг.

Для установления этиологии острых респираторных инфекций проводили иммунофлюоресцентное исследование. Для окраски использовали флюоресцентные поликлональные антитела против аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов, вирусов парагриппа 1,2,3 типов. Выделение геномов вируса гриппа А (H1N1, H3N2) и гриппа В осуществлялось методом полимеразной цепной реакции с использованием коммерческих наборов фирмы «Литех». Определение атипичной микрофлоры (хламидий и микоплазм) производилось путем серологической диагностики возбудителей рода Chlamydia pneumoniaе и Mycoplasma pneumoniaе методом ИФА с использованием тест систем «Вектор бест-IgM», «Вектор бест-Ig G», а также методом непрямой иммунофлюоресценции при исследовании мазков с задней стенки глотки на атипичную микрофлору.

Исследование клеточного звена включало определение СD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+-лимфоцитов методом проточной цитометрии с применением моноклональных антител (Beckman Coulter, США) на проточном цитометре Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, США). Определение IgA, IgM, IgG осуществлялось турбодиметрическим методом с использованием тест-систем и биохимического анализатора KONELAB, Финляндия. Функциональную активность фагоцитирующих клеток оценивали по показателям фагоцитарного индекса, спонтанного и стимулированного НСТ-теста. Фагоцитарный индекс определяли по способности нейтрофильных гранулоцитов поглощать частицы меланиноформальдегидных латексов размером 1,5-2 мкм (ВНИИ биологического приборостроения, г. Москва). Уровень кислородзависимой активации оценивали в НСТ-тесте по числу формазанположительных клеток. По результатам индуцированного НСТ-теста (ИС НСТ=НСТсп./НСТ индуц.) судили о резервах микробиоцидной функции НГ. В качестве стимулятора использовали продигиазан в концентрации 20 мг/мл.

Клиническое обследование детей проводилось с использованием общепринятых физикальных методов. Оценка тяжести общего состояния детей включала выраженность симптомов интоксикации и определение степени бронхиальной проходимости. Осуществлялась обзорная рентгенография органов грудной клетки. При наличии показаний использовались биохимический анализ крови, рентгенография придаточных пазух носа, бронхоскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭЭГ, электромиография, УЗИ сердца с доплеровским анализом.

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методиками альтернативно-вариационной статистики с помощью программных систем BIOCTAT и AtteStat for Windows. Критический уровень значимости (р) задавался величиной 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В этиологической структуре гриппа и ОРВИ в Ставропольском крае за 5-летний период выявлено уменьшение доли гриппа с 59,6% в 2005 г. до 14,2% в 2009 г., p<0,05 и рост острых негриппозных ОРВИ с 18,3% в 2005 г. до 25,4% в 2009 г. (рис. 1), преимущественно за счет ОРВИ неуточненной этиологии (рис. 2), что можно объяснить повышением охвата детского населения вакцинопрофилактикой гриппа.

Рис. 1. Динамика заболеваемости ОРВИ и гриппом у детей Ставропольского края за период 2005-2009 гг.

Анализ этиологического спектра дифференцированных ОРВИ в динамике 5-летнего наблюдения устойчивого лидирования какой-либо инфекции не выявил (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости различных ОРВИ у детей Ставропольского края за период 2005-2009 гг.

В сезонной заболеваемости респираторными инфекциями имелись регионарные отличия в сравнении с общероссийскими данными (Сенаторова А.С., 2007), в том числе осенне-зимняя сезонность аденовирусной инфекции, 2-пиковая осенне-зимняя заболеваемость парагриппом и смещение заболеваемости гриппом на период с ноября по январь (рис. 3).

Рис. 3. Сезонность заболеваемости ОРВИ и гриппом у детей Ставропольского края

Этиологическая структура респираторных инфекций, ассоциированных с обструктивным бронхитом у детей, имела отличия от этиологической структуры уточненных ОРВИ (рис. 4).

В качестве ведущего этиологического агента обструктивного бронхита лидирующая роль принадлежала аденовирусной инфекции (43,3%, p<0,05); реже регистрировались РС-инфекция (23,3%), парагрипп (18,4%), грипп А и В (15%).

Рис. 4. Этиологическая структура респираторных инфекций, ассоциированных с обструктивным бронхитом у детей Ставропольского края (критерий хи-квадрат) (n=300)

Обструктивный бронхит, ассоциированный с респираторными инфекциями (180 детей), чаще развивался у лиц мужского пола (60,5%, р<0,05), в возрастной группе 1-3 лет (42,7%, р<0,05.).

У большинства детей прослеживалась неблагоприятная наследственность по аллергии (46,1%) и негативное влияние факторов антенатального анамнеза (63,3%). В 41,7% случаев отмечалась отягощенность пассивным курением. 70% детей имели повышенную заболеваемость на первом году жизни, 53,8% - в дошкольном возрасте. У 6,7% детей диагностировались врожденные аномалии развития трахеобронхиального дерева.

Первый эпизод обструктивного бронхита возникал преимущественно в раннем возрасте (2,6±1,3 года). Бронхообструкция развивалась на 3,3±0,1 сутки от начала респираторного заболевания, продолжалась 7,1±2,3 дней.

Развивались чаще легкие (46,7%) или среднетяжелые (41,1%) формы заболевания (рис. 5). Одышка возникала у всех пациентов, имела преимущественно экспираторный характер (75%), длилась 3,7±1,8 суток.

Рис. 5. Формы тяжести обструктивного бронхита у детей с острыми респираторными инфекциями (n=180)

У трети детей сформировалось рецидивирующее (35,6%) или непрерывно-рецидивирующее (3,3%) течение (рис. 6). В 8,3% случаев в исходе рецидивирующих форм регистрировалась бронхиальная астма.

Рис. 6. Течение обструктивного бронхита у детей с острыми респираторными инфекциями (n=180)

Особенностью заболевания на первом году жизни явились достоверно частое (p<0,05) развитие бронхиолита (42,8%) с длительной (4,3±1,8 дней) одышкой смешанного характера (78,6%) и выраженной дыхательной недостаточностью (95,2%), длительный (22,6±4,2) сухой кашель, гипертермия (30,9%).

Результаты исследования показали наличие возрастных и клинических особенностей обструктивного бронхита в зависимости от этиологии ОРИ. Реализация ОБ при различных инфекциях респираторного тракта зависела также от отягчающих факторов преморбидного фона ребенка.

Обструктивный бронхит, ассоциированный с аденовирусной инфекцией (42 ребенка), развивался преимущественно в дошкольном возрасте (4,0±1,1 года), характеризовался легкими формами бронхообструкции (73,8%) и развитием в трети случаев (33,3%) рецидивов. Заболевание протекало с выраженной температурной реакцией (73,8%), длительной интоксикацией (8,4±2,5 дней), ярко выраженным и длительным (14,8±2,5 дней) катаром верхних дыхательных путей. Отмечалось развитие ринита (100%), конъюнктивита (100%) и тонзиллофарингита (50%), регистрировался длительный (16,6±2,9) влажный кашель (81%), сочетанные хрипы при аускультации (95,2%).

Негативными факторами анамнеза явились неблагоприятная наследственность по аллергии (59,5%), искусственное вскармливание (64,3%), принадлежность к группе часто болеющих (73,8%), пассивное курение (73,8%). Заболевание у детей первого года жизни достоверно отличалось (p<0,05) более длительным и тяжелым течением, развитием смешанной одышки (100%), тяжелой (33,3%) и среднетяжелой (66,7%) степенью дыхательной недостаточности.

Обструктивный бронхит, возникший на фоне респираторно-синцитиальной инфекции (30 детей), в 66,7% случаев развивался на 1-м году жизни. Средний возраст детей составил 1,1±0,6 лет. Особенностью бронхита явились ранние сроки развития (на 1,8±0,2 сутки), тяжелое (53,3%) и длительное (9,4±1,4 дней) течение, преобладание симптомокомплекса бронхиолита (53,3%). Были характерны длительная (7,0±0,6 дней) и выраженная одышка с дыхательной недостаточностью II-III степени (73,3%), навязчивый сухой, приступообразный кашель (83,4%), диффузные влажные разнокалиберные хрипы при аускультации (53,3%), длительное сохранение катара дыхательных путей (13,3±2,4 дней) и кашля (28,6±3,9 дней).

В числе неблагоприятных факторов анамнеза регистрировалось частое перинатальное поражение ЦНС детей (83,4%) и акушерско-гинекологическая патология матерей, представленная токсикозами беременности (73,4%), предшествующими абортами (73,4%), приемом лекарственных препаратов во время беременности (100%), патологией в родах (60%). У детей первого года жизни ОБ отличался развитием бронхообструкции в первый день заболевания (0,7±0,08 дней), формированием преимущественно тяжелых форм (75%) с выраженной дыхательной недостаточностью (100%), более длительным течением заболевания (11,1±2,5 дней), p<0,05.

Обструктивный бронхит, ассоциированный с парагриппом (25 пациентов), развивался в раннем возрасте (2,3±0,9 года), протекал на фоне субфебрильной температуры тела (88%), сопровождался симптомокомплексом ларинготрахеита (100%) и непродолжительным катаральным синдромом (7,7±1,8 дней), характеризовался развитием нетяжелых форм (100%) и острым течением (100%).

К провоцирующим факторам развития ОБ относилось искусственное вскармливание (64%). У детей первого года жизни заболевание протекало с более длительной интоксикацией (4,2±0,4 дня) и продолжительным кашлем (21,1±1,6 дня), p<0,05.

Обструктивный бронхит, обусловленный гриппом (18 детей), отмечался преимущественно (72,3%) в дошкольном возрасте (3,0±1,6 лет), характеризовался среднетяжелым (100%) и недлительным течением (3,8±0,7 дней) на фоне яркой и длительной (9,2±1,5 суток) интоксикации и выраженного трахеита, отличался отсутствием рецидивов (100%). Фактором риска в развитии ОБ при гриппе явилась патология органов дыхания в семье (77,8%).

При анализе возрастных особенностей выявлялись отличия в течении ОБ при гриппе у детей раннего и дошкольного возраста. В возрасте 1-3 лет чаще развивалась гипертермия (80%), были более продолжительными интоксикация (11,1±1,2 дня), катар дыхательный путей (7,0±1,2 дня), одышка (3,9±0,6 дня), p<0,05. У дошкольников преобладала фебрильная температура (69,2%) и явления тонзиллофарингита (69,2%).

ОБ, обусловленный вирусно-хламидийной ассоциацией (35 детей) возникал преимущественно в возрасте 2,4±1,1 лет, развивался на 3,8±0,2 сутки от начала респираторного заболевания, протекал на фоне субфебрильной температуры (93,4%), сопровождался навязчивым сухим приступообразным кашлем (100%), сочетанными сухими и влажными хрипами при аускультации (94,3%), характеризовался нетяжелым, но длительным БОС (9,7±1,1 дней), частым рецидивирующим (54,3%) или непрерывно рецидивирующим течением (5,7%).

Факторами риска выступали частая респираторная заболеваемость в семье (54,3%) и во время беременности (68,6%) и неблагоприятный антенеонатальный анамнез в виде патологического течения родов у матерей (77,1%), недоношенности (68,6%), врожденной гипотрофии (51,4%) и рахита (77,1%) у детей.

У детей грудного возраста ОБ вирусно-хламидийной этиологии сопровождался длительной интоксикацией (5,5±1,4), тяжелым (57,1%) и длительным (11,1±1,3 дней) течением бронхообструкции, развитием одышки смешанного характера (100%), p<0,05. В раннем и дошкольном возрасте заболевание протекало с продолжительным кашлем в течение 3-4 недель, легкой одышкой экспираторного характера (82,6% и 100%), частым или непрерывным рецидивированием.

Обструктивный бронхит, ассоциированный с вирусно-микоплазменной инфекцией (30 пациентов), развивался в раннем и дошкольном возрасте (3,0±1,1 года), возникал в поздние сроки от начала заболевания (4,2±0,3 дня), сопровождался умеренными явлениями интоксикации (93,4%) и длительным приступообразным кашлем (30,2±6,1 дней), имел легкое (86,7%), но длительное течение бронхообструкции (8,5±1,6 суток). Во всех случаях развивалось рецидивирующее (86,7%) или непрерывно-рецидивирующее (13,3%) течение обструктивного бронхита. Часто рецидивирующие формы ОБ микоплазменной этиологии протекали на фоне врожденной аномалии развития трахеобронхиального дерева (20%). У 20% пациентов с В-МИ в исходе сформировалась бронхиальная астма.

Отличительной особенностью ОБ смешанной вирусно-микоплазменной этиологии явилась многофакторность причин, в том числе атопическая наследственность (83,3%), пассивное курение (60%), неблагоприятный антенатальный анамнез, искусственное вскармливание (73,3%), патология ЛОР-органов (100%), частая респираторная заболеваемость (63,3%).

Таблица 1

Средний возраст манифестации обструктивного бронхита у детей, ассоциированного с различными инфекциями респираторного тракта

Этиология ОРИ (n=180)	Средний возраст (лет) (М±m)
АВИ	4,0±1,1*
РС - инфекция	1,1±0,6*
Парагрипп	2,3±0,9
Грипп	3,0±1,6
В-ХИ	2,4±1,1
В-МИ	3,0±1,1
Группа ОРИ	2,6±1,3

* - между группой ОРИ и группой этиологически расшифрованных инфекций (АВИ, РС-инфекция, парагрипп, грипп, В-ХИ, В-МИ) (р<0,05) (критерий Манна-Уитни)

При сравнительном анализе обструктивных бронхитов, ассоциированных с различными инфекциями респираторного тракта, было выявлено, что этиология острой респираторной инфекции влияет на сроки возникновения и длительность бронхиальной обструкции, характер и длительность ведущих клинических синдромов, тяжесть и течение бронхита, исходы.

Обструктивный бронхит у детей с АВИ развивался преимущественно в дошкольном возрасте (4,0±1,1 лет), при РС-инфекции - преимущественно на первом году жизни (1,1±0,6 лет), р<0,05, при парагриппе, гриппе и вирусно-бактериальных ассоциациях - чаще в раннем возрасте (табл. 1).

Наиболее раннее время появления симптомов бронхиальной обструкции от начала респираторной инфекции отмечалось у пациентов с РС-инфекцией (1,8±0,2 дня), наиболее позднее - у детей с В-МИ - (4,2±0,3 дня) (табл. 2). При остальных инфекциях ОБ развивался на 3-4 сутки от начала заболевания.

Таблица 2

Продолжительность синдромов обструктивного бронхита у детей, ассоциированного с различными инфекциями респираторного тракта

Признак	АВИ,% (n=42)	РС,% (n=30)	ПГ,% (n=25)	Г,% (n=18)	В-ХИ,% (n=35)	В-МИ,% (n=30)	ОРИ,% (n=180)
Срок появл. ОБ	3,0±0,2	1,8±0,2*	3,5±0,3	4,0±0,5	3,8±0,2	4,2±0,3*	3,3±0,1
Интоксик.	8,4±2,5*	6±1,5	3,6±0,8	9,2±1,5*	4,2±1,1	3,9±1,2	5,9±2,3
Катарал.	14,8±2,5*	13,3±2,4	7,7±1,8	6,2±1,1	11,1±2,9	9,5±1,6	11,1±3,3
Кашель	16,6±2,9	28,6±3,9*	18,5±2,8	12±2,3	20,4±4,1	30,2±6,1*	22,6±6,0
Одышка	1,7±0,7	7,0±1,6*	1,9±0,5	3,2±0,5	3,9±1,2	5,2±0,9*	3,7±1,8
БОС	5,4±0,9	9,4±1,4*	4,4±1,9	3,8±0,7	9,7±1,1*	8,5±1,6	7,1±2,3

* - между группой ОРИ и группой этиологически расшифрованных инфекций (АВИ, РС-инфекция, парагрипп, грипп, В-ХИ, В-МИ) (р<0,05) (критерий Манна-Уитни)

Фебрильная лихорадка в дебюте заболевания была характерна для ОБ, ассоциированного с АВИ (73,8%) и РС-инфекцией (66,7%), гипертермия - с гриппом (44,5%), субфебрилитет - с ПГ (88%), В-ХИ (94,3%) и В-МИ (93,4%), p<0,05. Длительность проявлений интоксикации была максимальной при АВИ (8,4±2,5 дня) и гриппе (9,2±1,5 дня), p<0,05.

Достоверно чаще (p<0,05) ОБ аденовирусной этиологии сопровождали ринит (100%), конъюнктивит (100%) и тонзиллофарингит (50%), РС-этиологии - ринит (100%) и бронхиолит (53,3%), парагриппозной этиологии - ларинготрахеит (100%). Длительность катарального синдрома была максимальной у детей с ОБ, ассоциированным с АВИ (14,8±2,5 дня), p<0,05. Сухой кашель развивался у детей с ОБ вирусно-хламидийной (100%), респираторно-синцитиальной (83,4%) и парагриппозной (83,4%) этиологией, влажный - аденовирусной этиологией (81%), p<0,05. У детей с Г и В-МИ характер кашля не имел отличительных характеристик. Длительность кашля была максимальной при ассоциации с РС-инфекцией (28,6±3,9 дня) и В-МИ (30,2±6,1 дня), p<0,05.

Сухие хрипы чаще (p<0,05) выслушивались у пациентов с ОБ парагриппозной (64%), гриппозной (100%) и В-МИ (76,7%) этиологией; влажные разнокалиберные - у детей с РС-инфекцией (53,3%); сочетанные - в группах АВИ (95,2%) и В-ХИ (94,3%), p<0,05.

Экспираторный характер одышки чаще (p<0,05) отмечался у детей с ОБ, ассоциированным с гриппом (100%) и В-МИ (100%), смешанный - в группах РС-инфекции (63,3%) и парагриппа (64%). Наиболее длительной одышка была у детей с ОБ респираторно-синцитиальной (7,0±1,6 дней) и вирусно-микоплазменной этиологии (5,2±0,9 дней) в сравнении с аналогичным показателем в группе недифференцированных ОРИ (3,7±1,8 дней), p<0,05. Легкая степень дыхательной недостаточности при развитии ОБ чаще (p<0,05) наблюдалась у пациентов с АВИ (76,2%), ПГ (84%), Г (88,9%) и В-МИ (86,7%). ДН II степени тяжести развивалась при РС-инфекции (56,7%, p<0,05), значительно превышая аналогичный показатель в группе недифференцированных ОРИ (22,8%).

Тяжесть ОБ чаще была легкой при В-МИ (86,7%) и АВИ (73,8%), средней - при парагриппе (76%) и гриппе (100%), тяжелой - при РС-инфекции (53,3%), p<0,05. У детей с вирусно-хламидийной ассоциацией тяжесть была различной и зависела от возраста (рис.7). Этиологическая роль РС-инфекции в формировании тяжелых форм заболевания объясняется легкостью формирования синцития в незрелой ткани бронхо-легочной системы (Чешик, С.Г., 2004; Таточенко, В.К., 2006), особенно в сочетании с отягощенностью антенеонатального периода. Более длительный синдром бронхиальной обструкции с затяжным течением заболевания регистрировался при РС-инфекции (9,4±1,4 дня) и В-ХИ (9,7±1,1 дня).

Рис. 7. Формы тяжести обструктивного бронхита, ассоциированного с различными инфекциями респираторного тракта, у детей (критерий Манна-Уитни)

Рис. 8. Течение обструктивного бронхита у детей, ассоциированного с различными инфекциями респираторного тракта (критерий Манна-Уитни)

В развитии рецидивов обструктивного бронхита среди вирусных инфекций значение имеют аденовирусная инфекция (33,3%) ввиду ее превалирующей этиологической значимости и склонности к длительному персистированию (Самсыгина Г.А., 2006; Тихомирова А.Р., 2008) и РС-инфекция (16,6%) из-за способности к персистенции. Однако, с достоверной значимостью (p<0,05) рецидивирование бронхита регистрировалось при вирусно-бактериальных ассоциациях с атипичной бактериальной флорой (рис.8).

Наиболее неблагоприятные исходы сформировались при обструктивных бронхитах вирусно-микоплазменной этиологии в виде рецидивирующего (86,7%) или непрерывно-рецидивирующего (13,3%) течения и высокой частоты трансформации с бронхиальную астму (20%).

Результаты иммунологического обследования отражали различный характер нарушений иммунного статуса детей с обструктивным бронхитом вирусной и вирусно-бактериальной этиологии (табл. 3).

Таблица 3

Показатели иммунитета у детей с обструктивным бронхитом при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (М±m) (n=82)

Показатели	Наблюдаемые группы
	ВИ (n=41)	В-БИ (n=41)
	6 мес.-1 г.	1-3 года	4-6 лет	6 мес.-1 г.	1-3 года	4-6 лет
	n=15	n=13	n=13	n=9	n=17	n=15
Фагоцитоз нейтрофилов, %	70,1±1,82	74,6±1,81	67,0±3,10	69,1±1,92	69,4±3,55*	65,5±3,49
Спонтанный НСТ-тест	7,94±0,55	7,69±0,77	7,23±0,53	6,84±0,51	8,11±1,28	9,06±1,24*
Фагоцитарный резерв	2,71±0,12	2,54±0,15	2,61±0,11	2,55±0,11	2,06±0,16*	2,19±0,23*
Лейкоциты (*109/л)	8,4±0,77	13,9±1,11	14,1±0,82	11,4±0,75*	14,4±1,13	14,7±0,74
Лимфоциты, %	55,2±0,72	49,4±1,55	48,9±1,03	56,2±0,82	54,2±1,55*	60,1±0,08*
CD 3, % абс.	55,5±1,11 3,22±0,13	55,5±1,76 1,44±0,08	52,7±2,04 1,52±0,13	56,5±1,13 3,73±0,15*	54,1±1,40 1,33±0,06*	50,0±1,06 1,29±0,13*
CD 4, % абс.	35,6±0,60 1,98±0,13	31,3±1,67 1,12±0,02	28,4±1,10 1,03±0,07	33,7±0,61 1,83±0,13	29,3±1,24 1,13±0,02	27,8±1,35 1,25±0,14*
CD 8, % абс.	21,5±0,61 1,05±0,04	18,6±0,64 0,59±0,05	21,6±0,93 0,74±0,06	21,6±0,65 1,03±0,07	16,1±1,34 0,45±0,04*	19,1±1,24 0,63±0,03*
CD 4/CD 8	1,41±0,01	1,68±0,01	1,31±0,06	1,56±0,01	1,82±0,01*	1,43±0,03*
CD 16, % абс.	8,35±0,52 0,42±0,04	10,2±0,66 0,38±0,02	12,2±1,00 0,43±0,04	7,35±0,42 0,22±0,04*	10,0±0,65 0,36±0,05	13,1±1,22 0,48±0,05
CD 25, % абс.	8,16±0,34 0,22±0,03	7,60±0,63 0,20±0,04	8,31±0,54 0,26±0,04	7,96±0,54 0,21±0,03	9,34±0,38* 0,38±0,02*	11,9±0,56* 0,57±0,03*
IgA, мг/мл	0,32±0,02	0,61±0,03	0,93±0,08	0,36±0,02	0,62±0,05	0,32±0,05*
IgG, мг/мл	5,14±0,40	7,76±0,26	9,12±0,21	6,14±0,40	8,15±0,41	9,81±0,44
IgM, мг/мл	0,81±0,04	1,14±0,13	1,62±0,08	0,93±0,06	1,07±0,12	1,53±0,82
ЦИК	25,8±2,11	30,9±3,55	29,8±3,54	26,4±2,01	32,3±2,36	34,4±1,88*

* - достоверность различий между ВИ и В-БИ (р<0,05) (критерий Манна-Уитни)

Анализ системы фагоцитирующих клеток свидетельствовал о снижении фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с В-БИ в раннем возрасте, p<0,05. При оценке функциональной активности нейтрофилов наблюдалось повышение количества НСТ-позитивных клеток у детей с В-БИ в возрасте 4-6 лет, p<0,05. Индекс стимуляции снижался в группе детей с В-БИ по сравнению с детьми с ВИ в возрасте 1-3 и 4-6 лет, p<0,05.

Повышение относительного количества лимфоцитов у детей с В-БИ регистрировалось в возрастных группах 1-3 и 4-6 лет, p<0,05. Показатели Т-клеточного звена иммунитета характеризовались более низким содержанием абсолютного количества CD3+-клеток у детей с В-БИ в грудном, раннем возрасте и дошкольном возрасте, p<0,05. Абсолютное количество CD4+-клеток снижалось у детей с В-БИ в возрасте 4-6 лет, p<0,05.

При исследовании уровня Т-цитотоксических/супрессоров у детей с В-БИ наблюдалось снижение абсолютного содержания CD8+-клеток в возрасте 1-3 и 4-6 лет, p<0,05. У пациентов раннего и дошкольного возраста с В-БИ отмечалось повышение относительного и абсолютного количества CD25+-лимфоцитов, по сравнению с группой детей с ВИ, p<0,05.

Низкие значения IgA регистрировались у детей с В-БИ в возрасте 4-6 лет, p<0,05. У 13,3% из них регистрировался селективный дефицит IgA. При сравнении уровней IgG и IgМ статистически значимых различий у детей изучаемых групп не определялось. У пациентов с В-БИ в 17% случаев выявлялось повышение содержания общего IgЕ. Уровень циркулирующих иммунных комплексов был повышен у детей с В-БИ в возрасте 4-6 лет, p<0,05.

Наиболее выраженные изменения иммунного статуса, его фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев были установлены у пациентов с обструктивным бронхитом вирусно-бактериальной этиологии. Только при ОБ, ассоциированных с вирусно-бактериальными инфекциями, встречался селективный дефицит IgA.

Таким образом, результаты исследования определяют необходимость дифференцированного подхода к диспансеризации детей с обструктивным бронхитом различной этиологии с учетом имеющихся индивидуальных факторов риска и клинико-иммунологических особенностей (табл. 4).

Лидирующая значимость АВИ в развитии обструктивных бронхитов и преимущественная заболеваемость в дошкольном возрасте определяют необходимость проведения предсезонной профилактики в группах часто болеющих организованных детей, включающей оздоровительные мероприятия (витаминотерапию) и активную иммунизацию бактериальными лизатами (сентябрь-ноябрь).

Наибольшая восприимчивость к РС-инфекции детей первого-второго года жизни, выраженная тяжесть и длительность заболевания при неблагоприятном преморбидном фоне, преимущественно весенняя сезонность определяют организацию мероприятий, направленных на своевременную коррекцию неврологических нарушений, ограничение контактов и сезонную профилактику (февраль-апрель) топическими назальными интерферонами.

Таблица 4

Алгоритм диспансерного наблюдения детей с обструктивным бронхитом, ассоциированным с инфекциями респираторного тракта

Острые респираторные инфекции
Вирусные	Вирусно-бактериальные
АВИ	РС-инфекция	Вирусно-хламидийная инфекция	Вирусно-микоплазменная инфекция
· Неспецифическая профилактика ОРВИ в группе организованных дошкольников: · витаминотерапия · бактериальные лизаты (ИРС-19, имудон бронхомунал, рибомунил).	· Неспецифическая профилактика ОРВИ детей в возрасте 6-24 мес.: · ограничение контактов, · топические назальные интерфероны. · Наблюдение невропатолога.	· Диспансерное наблюдение иммунолога 1 раз в 6 мес. в течение 2 лет; · Противорецидивные курсы макролидами (весна, осень и после ОРЗ) до получения отр. результатов РИФ; · Синтетические иммунокорректоры (имунорикс, полиоксидоний, изопринозин), · Индукторы интерферона (циклоферон).	· Диспансерное наблюдение иммунолога 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет; · Диспансерное наблюдение пульмонолога - 3 мес.; · Противорецидивные курсы макролидами (весна, осень и после ОРЗ) до получения отр. результатов РИФ; · Синтетические иммунокорректоры (имунорикс, полиоксидоний, изопринозин), · Индукторы интерферона (циклоферон). · Санаторно-курортное лечение.

Склонность к рецидивированию обструктивных бронхитов, ассоциированных с вирусно-хламидийной инфекцией, имеющиеся комбинированные иммунные нарушения предполагают комплексный подход к диспансеризации, включающий наблюдение иммунолога, применение иммунотропных препаратов (иммунокорректоры, интерфероны, индукторы интерферонов) и контроль бактериологической санации.

Неблагоприятные исходы обструктивных бронхитов у детей с вирусно-микоплазменной ассоциацией, риск трансформации в бронхиальную астму, сочетанные иммунные нарушения определяют необходимость длительной диспансеризации совместно с иммунологом и пульмонологом, проведение специфической химиопрофилактики макролидами, санаторно-курортное лечение.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшую этиологическую значимость в развитии обструктивного бронхита у детей имеет аденовирусная инфекция, меньшую - респираторно-синцитиальная инфекция, парагрипп, грипп, вирусно-бактериальные ассоциации.

2. Обструктивные бронхиты у детей первого года жизни чаще вызываются респираторно-синцитиальной инфекцией, в раннем возрасте - парагриппом и вирусно-хламидийной инфекцией, у дошкольников - аденовирусной инфекцией, гриппом и вирусно-микоплазменной инфекцией.

3. Факторами риска обструктивных бронхитов при аденовирусной инфекции являются пассивное курение и частая предшествующая заболеваемость, при РС-инфекции - неблагоприятный антенеонатальный анамнез, при гриппе - патология органов дыхания в семье, при вирусно-хламидийных ассоциациях - повышенная респираторная заболеваемость детей и их матерей. Для обструктивных бронхитов вирусно-микоплазменной этиологии характерна многофакторность причин.

4. Наибольшую этиологическую значимость в формировании тяжелых форм обструктивного бронхита имеет респираторно-синцитиальная инфекция, в развитии затяжного течения - вирусно-хламидийные ассоциации и респираторно-синцитиальная инфекция.

5. Рецидивирующее течение обструктивного бронхита характерно для аденовирусной инфекции (33,3%), вирусно-хламидийной (60%) и вирусно-микоплазменной (100%) ассоциаций.

6. Неблагоприятные исходы обструктивного бронхита в виде непрерывно-рецидивирующего течения (13,3%) и трансформации в бронхиальную астму (20%) развиваются при вирусно-микоплазменной инфекции.

7. Особенностью обструктивного бронхита на первом году жизни является преимущественное развитие тяжелых форм при респираторно-синцитиальной инфекции, затяжного течения - при респираторно-синцитиальной и вирусно-хламидийной инфекциях.

8. Более глубокие нарушения системы иммунитета отмечаются у детей с обструктивным бронхитом, ассоциированным со смешанными вирусно-хламидийной и вирусно-микоплазменной инфекциями, в виде уменьшения функциональной активности фагоцитирующих клеток, снижения показателей Т-клеточного звена, дефицита IgA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциально-прогностической оценки обструктивного бронхита у детей следует использовать совокупность клинико-анамнестических критериев.

2. Предсезонную неспецифическую профилактику ОРВИ необходимо проводить детям первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном и часто болеющим организованным детям, имеющим «пассивное» курение.

3. При повторном эпизоде обструктивного бронхита необходимо исключение хламидийной и микоплазменной этиологии заболевания.

4. Выявление у ребенка с обструктивным бронхитом атипичной бактериальной флоры требует контроля санации, иммунологического обследования и иммунной коррекции.

5. Длительное диспансерное наблюдение (не менее 2 лет) и реабилитация (иммунологическая, санаторно-курортная) показаны детям с вирусно-микоплазменной этиологией обструктивного бронхита.

6. Разработанный алгоритм диспансерного наблюдения позволяет уменьшить риск развития тяжелых и рецидивирующих форм обструктивного бронхита у детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Германова, О.Н. Бронхообструктивный синдром у детей с инфекциями респираторного тракта / О.Н. Германова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - № 4(20). - С. 42 - 48.

2. Германова, О.Н. Обструктивные бронхиты у детей с инфекциями респираторного тракта / О.Н. Германова // Педиатрическая фармакология. - 2010. - Т. 7, № 5. - С. 106.

3. Германова, О.Н. Синдром бронхиальной обструкции у детей с инфекциями респираторного тракта. / О.Н. Германова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, Е.В. Попова // Материалы VI конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2007. - С. 50.

4. Германова, О.Н. Клинико-иммунологические проявления бронхообструктивного синдрома у детей. / О.Н. Германова // Материалы ХV итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2007. - С. 294 - 295.

5. Германова, О.Н. Клинико-иммунологические особенности бронхообструктивного синдрома у детей с инфекциями дыхательных путей. / О.Н. Германова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Материалы научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии». - Ставрополь, 2008. - Т. 7, № 3. - С. 41.

6. Германова, О.Н. Этиология и клиника синдрома бронхиальной обструкции у детей с инфекциями респираторного тракта. / О.Н. Германова // Материалы ХVI итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2008. - С. 208 - 209.

7. Германова, О.Н. Иммунный статус и этиологическая структура синдрома бронхиальной обструкции у детей с инфекциями респираторного тракта. / О.Н. Германова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Детские инфекции. Приложение. «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - 2008. - С. 38.

8. Германова, О.Н. Синдром бронхиальной обструкции у детей: этиология, клинико-иммунологические особенности. / О.Н. Германова, Л.Ю. Барычева // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». - СПб., 2008. - С. 21.

9. Германова, О.Н. Иммунологическая характеристика синдрома бронхиальной обструкции у детей с инфекциями респираторного тракта. / О.Н. Германова, М.В. Голубева // Материалы ХVII итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2009. - С. 218 - 219.

10. Германова, О.Н. Иммунологические аспекты синдрома бронхиальной обструкции у детей с инфекциями респираторного тракта. / О.Н. Германова, Л.Ю. Барычева // Инфектология. - 2009. - Т. 1, № 2 - С. 22.

11. Германова, О.Н. Особенности иммунного статуса у детей с острой и рецидивирующей бронхиальной обструкцией. / О.Н. Германова, М.В. Голубева // Материалы ХVIII итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2010. - С. 469.

12. Германова, О.Н. Состояние иммунной системы у детей с острой и рецидивирующей бронхиальной обструкцией. / О.Н. Германова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Ставрополь, 2010. - С. 23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВИ - аденовирусная инфекция

БОС - бронхообструктивный синдром

В-БИ - вирусно-бактериальные инфекции

ВИ - вирусные инфекции

В-МИ - вирусно-микоплазменная инфекция

В-ХИ - вирусно-хламидийная инфекция

Г - грипп

ОБ - обструктивный бронхит

ОРИ - острые респираторные инфекции

ПГ - парагрипп

РОБ - рецидивирующий обструктивный бронхит

РС-инфекция - респираторно-синцитиальная инфекция

IgA, IgM, IgG, IgE - иммуноглобулины A, M, G, E

Размещено на Allbest.ru