Анемия и снижение функции почек у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

АНЕМИЯ И СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Тармонова Лариса Юрьевна

Ульяновск - 2007

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет и на базе ГУЗ Ульяновская областная больница №2

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рузов Виктор Иванович

доктор медицинских наук, профессор Рахматуллов Фагим Касымович

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится “28” мая 2007 года в 9⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета и на сайте университета http://uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000 г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, управление научных исследований.

Автореферат разослан “ “ апреля 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы

По данным многочисленных популяционных исследований, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительно увеличивается с возрастом. В Российской Федерации в возрастной группе 60-69 лет сердечная недостаточность наблюдается у 31,6% населения, в возрасте 70-79 лет - у 34,3% (Фомин И.В. и соавт., 2002). Средняя продолжительность жизни пациентов с ХСН III-IV функционального класса (ФК) от момента постановки диагноза составляет 1,2 года (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002).

Нередко ХСН сопровождается анемией, частота которой колеблется от 10 до 79% в зависимости от возраста и пола больных, тяжести клинических проявлений, а также критериев диагностики анемии (Терещенко С.Н. и соавт., 2004; Tanner H. и соавт., 2002; Ezekowits J.A., 2003; Grigorian Sharmagian L. и соавт., 2006). Однако анемический синдром при сердечной недостаточности не отражен как проблема ни в одном национальном руководстве. Не ясны прогноз и влияние на течение ХСН у больных пожилого и старческого возраста анемии легкой степени.

Снижение клубочковой фильтрации (КФ) нередко наблюдается у больных с ХСН, особенно в пожилом и старческом возрасте (Anand I.S. и соавт., 2005; Bennett S.J. соавт, 2006). Обсуждается роль дисфункции почек, как существенной причины, определяющей распространенность анемии у людей старше 65 лет (Ble A. и соавт., 2005). Анемия может развиваться уже на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП) (Astor B.C. и соавт., 2002; Hsu C.Y. и соавт., 2002).

Как показало исследование ANCHOR анемия и ХБП независимо друг от друга увеличивают риск смерти и число госпитализаций при хронической сердечной недостаточности (Go A.S. и соавт., 2006). Вместе с тем, существует мнение, что анемия является лишь маркером сопутствующих тяжелых заболеваний, которые и определяют повышенную летальность больных с анемией (Kosiborod M. и соавт., 2005). Наличие сниженной функции почек и анемии существенно повышает затраты на лечение больных с ХСН (Gregory D.D. и соавт., 2003). Остается не ясным вопрос, насколько часто анемия и снижение функции почек встречаются у больных 65 лет и старше с диастолической ХСН. Не исследовано влияние анемии и сниженной функции почек на клинические проявления и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

Цель исследования

Определить влияние анемии и сниженной функции почек на клиническое течение и диастолическую функцию левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить влияние анемии и сниженной функции почек на клиническое течение диастолической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.

2. Изучить структурно-функциональное состояние сердца и факторы, влияющие на ремоделирование левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

3. Оценить влияние анемии на геометрию левого желудочка и функциональное состояние сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

4. Определить влияние сниженной функции почек на геометрию левого желудочка и функциональное состояние сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

5. Оценить сочетанное влияние анемии и сниженной функции почек на геометрию левого желудочка и функциональное состояние сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста. анемия сердечный недостаточность желудочек

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анемия независимо от других факторов влияет на тяжесть клинических проявлений и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

2. Снижение функционального состояния почек независимо от других факторов влияет на тяжесть клинических проявлений и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

3. Наиболее выраженное негативное влияние на клинические проявления и структурно-функциональное состояние сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста оказывает сочетание анемии и сниженной функции почек.

Научная новизна

Проведенное комплексное клинико-инструментальное исследование позволило выявить ряд возрастных особенностей клинического течения диастолической сердечной недостаточности и структурно-функциональных нарушений сердца при ХСН, а также определить влияние на них сопутствующей анемии и сниженной функции почек.

Показано, что наличие анемии, хронической болезни почек и особенно их сочетания сопровождается утяжелением клинического течения хронической сердечной недостаточности и диастолической дисфункции сердца.

Установлено, что преобладающим типом диастолической дисфункции у больных пожилого и старческого возраста с диастолической сердечной недостаточностью является тип замедленной релаксации. При этом впервые определены особенности структурно-функциональных нарушений сердца, зависящие от наличия анемии и хронической болезни почек. Показано, что анемия приводит к увеличению скорости наполнения левого желудочка в раннюю диастолу (Е) и существенно не влияет на скорость наполнения в систолу предсердий (А), что у ряда больных с гипертрофией левого желудочка ведет к нормализации отношения E/A.

Установлено, что неблагоприятное влияние сниженной функции почек на течение хронической сердечной недостаточности обусловлено ухудшением диастолической функции, в частности увеличением времени изоволюмического расслабления у больных с I-II функциональным классом ХСН.

Получены новые данные о распространенности анемии и хронической болезни почек у больных с разными типами трансмитрального кровотока (ТМК). Выявлено, что частота анемии и ХБП у пациентов с рестриктивным типом ТМК выше, чем у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка по типу нарушенной релаксации.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования и разработанные на их основе практические рекомендации позволяют оптимизировать диагностику сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста. Установлено, что использование теста шестиминутной ходьбы в качестве маркера тяжести ХСН у больных старше 75 лет приводит к завышению функционального класса сердечной недостаточности.

Новые данные о роли анемии и скорости клубочковой фильтрации в прогрессировании ХСН позволяют использовать эти показатели в комплексной оценке состояния пациента. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости обращать внимание у больных с ХСН уже на умеренное снижение уровня гемоглобина (от 130 до 90 г/л у мужчин и от 120 до 90 г/л у женщин) и клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73м². Осуществление динамического контроля за показателями гемоглобина и КФ позволяет выделить группу лиц с высоким риском развития декомпенсации сердечной деятельности.

Установлены особенности геометрии сердца и диастолической функции левого желудочка у больных ХСН с анемией и ХБП. Показано, что у пациентов пожилого и старческого возраста с анемией могут наблюдаться нормальные значения Е/А при увеличенных значениях времени изоволюмического расслабления (IVRT) и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) левого желудочка, что должно учитываться при диагностике ХСН.

Работа ставит вопрос, на который должны ответить дальнейшие клинические исследования - о необходимости коррекции умеренно сниженного уровня гемоглобина у больных с хронической сердечной недостаточностью с учетом снижения у каждого второго пациента функции почек.

Апробация работы

Материалы работы доложены на VI ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности “Сердечная недостаточность 2005” (Москва, 2005), 41-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Первом приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007), областном дне специалиста-кардиолога (Ульяновск, 2006). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в работе терапевтического отделения Ульяновской областной больницы №2, Ульяновской областной клинической больницы №1 и внедрены в учебный процесс на медицинском факультете Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель включает 267 источника, в том числе 118 отечественных и 149 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

Работа основана на обследовании 116 больных с диастолической хронической сердечной недостаточностью 65 лет и старше. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных пожилого и старческого возраста с диастолической хронической сердечной недостаточностью

Параметры
Всего больных Женщин Мужчин Возраст (M±SD, годы) Продолжительность ХСН, годы Гемоглобин (M±SD, г/л) Креатинин сыворотки (M±SD, мкмоль/л) Клубочковая фильтрация (M±SD, мл/мин/1,73м2)	116 69 (59,5%) 47 (40,5%) 76,4±5,2 (65-86) 4,2±1,8 (1-10) 128,9±13,0 (96-160) 79,4±22,4 (44-170) 72,5±22,4 (32-159)
Причины ХСН Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Артериальная гипертензия (АГ) ИБС в сочетании с АГ	21 (18,1%) 23 (19,8%) 72 (62,1%)
ХСН I стадия IIА стадия IIБ стадия III стадия I ФК II ФК III ФК IV ФК Средний ФК ХСН (M±SD)	22 (19,0%) 40 (34,5%) 50 (43,1%) 4 (3,4%) 7 (6,1%) 65 (56,0%) 39 (33,6%) 5 (4,3%) 2,36±0,66
Группа 1 (Больные без анемии и с КФ?60 мл/мин/1,73м2) Гемоглобин (M±SD, г/л) Клубочковая фильтрация (M±SD, мл/мин/1,73м2)	62 (53,4%) 136,4±8,6 85,2±18,9
Группа 2 (Больные с анемией и с КФ?60 мл/мин/1,73м2) Гемоглобин (M±SD, г/л) Клубочковая фильтрация (M±SD, мл/мин/1,73м2)	12 (10,4%) 113,6±8,3 82,6±14,5
Группа 3 (Больные без анемии и с КФ<60 мл/мин/1,73м2) Гемоглобин (M±SD, г/л) Клубочковая фильтрация (M±SD, мл/мин/1,73м2)	21 (18,1%) 132,3±8,9 50,1±8,3
Группа 4 (Больные с анемией и с КФ<60 мл/мин/1,73м2) Гемоглобин (M±SD, г/л) Клубочковая фильтрация (M±SD, мл/мин/1,73м2)	21 (18,1%) 113,8±7,7 51,3±7,6

Из исследования исключались больные с пороками сердца различной этиологии, кардиомиопатиями, миокардитом, с постоянной формой фибрилляции предсердий, с тяжелыми заболеваниями легких, печени, онкопатологией.

Согласно классификации Европейского бюро ВОЗ (1963), больных пожилого возраста (60-74 года) было 41, пациентов старческого возраста (75 лет и старше) - 75. В зависимости от степени тяжести диастолической сердечной недостаточности больные были разделены на две группы: с умеренной (I-II ФК) и тяжелой (III-IV ФК) сердечной недостаточностью (рис.1).



Рис. 1. Деление больных пожилого и старческого возраста по степени тяжести (ФК) диастолической сердечной недостаточности

По возрасту больные с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью не различались (р=0,4). Число женщин и мужчин с умеренной и тяжелой ХСН также не различалось (ч2=0,88; р=0,34 и ч2=1,6; р=0,21, соответственно).

Методы исследования

Диастолическую хроническую сердечную недостаточность диагностировали и оценивали согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН, 2003). Для оценки выраженности клинических признаков ХСН применялась Шкала Оценки Клинического Состояния больных (ШОКС) в модификации Ю.Н. Беленкова и В.Ю. Мареева (2000). В качестве нагрузочного теста с целью оценки функционального статуса больных был проведён тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ).

Артериальную гипертензию диагностировали и оценивали согласно национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004). Диагноз ишемической болезни сердца ставили на основании анамнестических, клинических, а также электрокардиографических и эхокардиографических исследований.

Согласно Рекомендациям ВОЗ анемию диагностировали при уровне гемоглобина у мужчин <130 г/л, у женщин < 120 г/л.

Функциональную способность почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую рассчитывали по формуле MDRD, основываясь на концентрации креатинина сыворотки. Хроническую болезнь почек диагностировали согласно Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (NKF K/DOQI, 2002).

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на диагностическом сканере “Toshiba SSH-140A” по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу (ТМЖПд и ТЗСЛЖд, мм), конечный систолический и конечный диастолический размеры ЛЖ (КСР и КДР, мм), размер левого предсердия (ЛП, мм). По формулам L. Teichholz (1976) вычисляли конечный диастолический и систолический объемы ЛЖ (КДО и КСО, мл), ударный объем (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %), фракцию укорочения левого желудочка (ФУ, %).

Рассчитывали также относительную толщину стенок ЛЖ: ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле Devereux R.B. (1986). Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м²) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.

Критерием гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) считали увеличение ИММЛЖ более 125 г/м² для мужчин и более 110 г/м² для женщин. На основании величин ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие типы геометрии ЛЖ (в соответствии с классификацией А. Ganau, 1992): 1) нормальная геометрия ЛЖ (ИММЛЖ в норме, ОТС менее 0,45); 2) концентрическое ремоделирование ЛЖ (ИММЛЖ в норме, ОТС 0,45 и более); 3) концентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ больше нормы, ОТС 0,45 и более); 4) эксцентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ больше нормы, ОТС менее 0,45).

Диастолическую функцию левого желудочка оценивали с помощью допплер-эхокардиографии в импульсно-волновом режиме. При интерпретации данных придерживались рекомендаций рабочей группы по диастолической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Определяли максимальную скорость раннего (E, см/с) и позднего (A, см/с) диастолического наполнения ЛЖ, их отношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT, мс), время замедления раннего диастолического наполнения (DT, мс).

С целью дифференциации нормального и псевдонормального типов ТМК использовалось допплерографическое исследование спектра венолегочного кровотока с регистрацией следующих параметров: пиковой скорости антеградной систолической волны (Vs, см/с), пиковой скорость антеградной диастолической волны (Vd, см/с), отношения Vs/Vd, пиковой скорости ретроградной диастолической волны (Var, см/с).

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica for Windows 6.0 и Excel. В зависимости от типа распределения использовались параметрические (критерий t Стьюдента) или непараметрические (Wilcoxon, критерий ч2) методы статистического анализа. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Spearman R), многофакторный регрессионный анализ. Данные представлены в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Различие считали достоверным при р<0,05.

Основные результаты исследования

Основными жалобами больных пожилого и старческого возраста с диастолической сердечной недостаточностью были утомляемость, одышка и сердцебиение (рис.2). У каждого второго пациента наблюдались периферические отеки. Объективные признаки застоя в легких были отмечены у 45 (38,8%) больных. Гепатомегалия выявлена у 40 (34,5%), набухшие яремные вены - у 32 (27,6%) больных. Ритм галопа выслушивался у 15 (12,9%) обследованных пациентов пожилого и старческого возраста. Систолическое артериальное давление ниже 120 мм рт.ст. зарегистрировано у 4 (3,5%) пациентов.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Основные жалобы больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста

Особенностью больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста являлась высокая коморбидность. У 102 (87,9%) пациентов наблюдалось от двух до пяти сопутствующих заболеваний.

Анемия по критериям ВОЗ диагностирована у 33 (28,4%) больных, клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин/1,73м² - у 42 (36,2%), сочетание сниженной клубочковой фильтрации и анемии - у 21 (18,1%) пациента. Обнаружена прямая связь между содержанием гемоглобина и клубочковой фильтрацией (r=0,33; p<0,01).

Распространенность сниженной функции почек и анемии среди больных с хронической сердечной недостаточностью женщин и мужчин была практически одинакова. Так, клубочковая фильтрация меньше 60 мл/мин/1,73м² выявлена у 29 (42,0%) женщин и у 13 (27,7%) мужчин (ч²=1,2; р=0,27). Анемия диагностирована у 20 (29,0%) женщин и у 13 (27,7%) мужчин (ч²=0,01; р=0,9).

На рис.3, представлена распространенность анемии и хронической болезни почек в зависимости от тяжести диастолической сердечной недостаточности.

Рис. 3. Распространенность анемии и хронической болезни почек (%) в зависимости от тяжести диастолической сердечной недостаточности

При тяжелой сердечной недостаточности анемия встречалась чаще, она наблюдалась у 22 (50%) пациентов с III-IV ФК ХСН и у 11 (15,3%) больных с I-II ФК ХСН (ч²=8,6; р=0,003). Хроническая болезнь почек выявлена у 17 (23,6%) больных с I-II ФК ХСН и у 25 (56,8%) пациентов с III-IV ФК ХСН (ч²=5,84; р=0,016).

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности и результаты теста с шестиминутной ходьбой у больных пожилого и старческого возраста с разными уровнями гемоглобина и клубочковой фильтрации представлены на рис. 4.



Рис.4. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности и результаты теста 6 минутной ходьбы у больных с разными уровнями гемоглобина и клубочковой фильтрации

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - р <0,001 (по сравнению с больными без анемии и КФ?60 мл/мин/1,73м²).

Как видно из рис.4, больные с изолированной анемией, с клубочковой фильтрацией меньше 60 мл/мин/1,73м² и пациенты с сочетанием анемии и сниженной скоростью клубочковой фильтрации имели достоверно более высокий ФК ХСН, чем пациенты с нормальным уровнем гемоглобина и с КФ?60 мл/мин/1,73м². Больные с КФ<60 мл/мин/1,73м² и пациенты с сочетанием анемии и сниженной функции почек проходили достоверно меньшую дистанцию за шесть минут, чем больные без анемии и с КФ?60 мл/мин/1,73м².

По эхокардиографическим критериям ГЛЖ диагностирована у 101 (87,1%) пациента с ХСН пожилого и старческого возраста.

Типы ремоделирования и диастолической дисфункции ЛЖ у больных с диастолической сердечной недостаточностью представлены на рис.5.



Типы ремоделирования ЛЖ Типы трансмитрального кровотока

Рис. 5. Типы ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста

Примечание: НГЛЖ - нормальная геометрия ЛЖ, КР - концентрическое ремоделирование, КГЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ, ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, НР - нарушение релаксации, ПН - псевдонормализация, Р - рестриктивный трансмитральный кровоток.

У обследованных больных наиболее часто встречалась концентрическая гипертрофия левого желудочка, несколько реже - эксцентрическая ГЛЖ, у небольшого числа пациентов наблюдалось концентрическое ремоделирование миокарда и лишь у одного больного диагностирована нормальная геометрия сердца. Наиболее частым типом диастолической дисфункции левого желудочка был тип нарушенной релаксации, реже встречался псевдонормальный тип трансмитрального кровотока и лишь у 7 больных диагностирован рестриктивный тип диастолических нарушений.

На рис. 6 представлена частота анемии и хронической болезни почек у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста с различными типами трансмитрального кровотока.



Рис. 6. Частота анемии и хронической болезни почек у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста с разными типами трансмитрального кровотока

Как видно из рис. 6, анемия чаще встречалась у больных с более выраженными нарушениями диастолического наполнения ЛЖ. Она наблюдалась у каждого четвертого больного с нарушенной релаксацией левого желудочка, у каждого третьего пациента с псевдонормальным типом диастолических нарушений ЛЖ и почти у каждого второго больного с рестриктивным типом диастолических нарушений. Вероятно, из-за малого числа больных с рестриктивным типом трансмитрального кровотока не выявлено статистически значимой разницы в частоте анемии у больных с нарушенной релаксацией и рестриктивным ТМК (²=0,55; p=0,5).

Почти у 90% больных с рестриктивным типом трансмитрального кровотока выявлено снижение клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м². Однако статистически значимой разницы в частоте хронической болезни почек у больных с нарушенной релаксацией и рестриктивным типом диастолического наполнения левого желудочка не обнаружено (²=2,75; p=0,1).

Основные структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста с разными уровнями гемоглобина и клубочковой фильтрации представлены в таблице 2.

Таблица 2

Структурно-функциональные параметры сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста с разными уровнями гемоглобина и клубочковой фильтрации

Параметры	Больные с ХСН
	1 группа (n=62) M±SD	2 группа (n=12) M±SD	3 группа (n=21) M±SD	4 группа (n=21) M±SD
КДР (мм)	50,3±5,5	51,9±5,3	50,0±4,6	54,0±4,8**‡
КСР (мм)	36,0±5,1	36,8±5,5	35,5±3,7	38,1±4,4‡
ОТС	0,49±0,06	0,5±0,05	0,5±0,07	0,47±0,08
ЛП (мм)	38,5±4,5	40,2±3,3	37,8±3,9	39,6±3,7
ФВ (%)	54,8±6,1	56,0±7,7	54,2±4,7	54,5±5,9
ИММЛЖ(г/м2)	156,9±39,0	183,5±26,9*	178,7±38,4*	191,1±37,7**
Е (см/с)	65,9±13,5	74,7±13,7*	67,4±20,9	78,5±15,5**
А (см/с)	69,5±15,7	62,9±12,3	70,4±23,1	68,7±17,6
Е/А	0,99±0,3	1,26±0,5*	1,09±0,5	1,22±0,4**
IVRT (мс)	97,0±13,1	94,5±9,3	104,4±18,0*	106,8±15,7**†
DT (мс)	222,7±38,0	218,5±33,8	224,7±49,4	251,8±64,1*

Примечание: 1 группа - без анемии и КФ?60 мл/мин/1,73м²; 2 группа - анемия и КФ?60 мл/мин/1,73м²; 3 группа - без анемии и КФ<60 мл/мин/1,73м²; 4 группа - анемия и КФ<60 мл/мин/1,73м²

* - p<0,05; ** - p<0,01 при сравнении с 1 группой

† - p<0,05 при сравнении с 2 группой

‡ - p<0,05 при сравнении с 3 группой

У больных с анемией и с КФ<60 мл/мин/1,73м² была более выражена ГЛЖ и выше скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ. В этой же группе больных отношение Е/А было выше 1,0, что достоверно больше, чем у больных без анемии и сниженной функции почек. Значения IVRT и DT у больных с сочетанием анемии и сниженной функции почек были больше, чем у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина и КФ?60 мл/мин/1,73м².

Для выявления клинических и гемодинамических факторов, влияющих на функциональное состояние ЛЖ, проведен многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных включали возраст, пол, ФК ХСН, ЧСС, уровень систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), продолжительность заболевания, ИМТ, диаметр левого предсердия, ИММЛЖ, гемоглобин и СКФ. В качестве зависимых переменных по очереди включали параметры диастолической функции ЛЖ. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3

Факторы, влияющие на параметры диастолического наполнения левого желудочка у 116 больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста (по результатам многофакторного пошагового регрессионного анализа)

Зависимая переменная	Независимые переменные	R 2	Я	P
Е (см/с)	Гемоглобин (г/л)	0,50	-0,32	0,002
A (см/с)	САД (мм рт.ст.)	0,50	0,36	0,03
	ЧСС в минуту		-0,21	0,04
	Возраст (годы)		0,19	0,048
Е/А	САД (мм рт.ст.)	0,62	-0,41	0,005
	ИММЛЖ (г/м2)		0,29	0,007
	ЧСС в минуту		0,22	0,02
	Гемоглобин (г/л)		-0,2	0,03
IVRT (мс)	САД (мм рт.ст.)	0,51	0,39	0,02
	КФ (мл/мин/1,73м2)		-0,29	0,02
DT (мс)	САД (мм рт.ст.)	0,62	0,48	0,001
	Гемоглобин (г/л)		-0,26	0,006
	ЛП (мм)		-0,24	0,02

Примечание: представлены независимые переменные при p<0,05

R² - коэффициент детерминации

Проведенный анализ показал, что уровень гемоглобина и скорость клубочковой фильтрации независимо от других факторов были ассоциированы с показателями диастолического наполнения ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. У больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста анемия по критериям ВОЗ наблюдается у 28,4%, клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин/1,73м² - у 36,2%, сочетание сниженной клубочковой фильтрации и анемии - у 18,1% больных.

2. Наличие анемии, сниженной функции почек и особенно их сочетания у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста ассоциировано с тяжестью клинических проявлений, увеличением ФК ХСН.

3. Негативное влияние анемии и сниженной функции почек на диастолическую функцию ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста с диастолической сердечной недостаточностью прослеживается уже при умеренном снижении уровня гемоглобина (от 130 до 90 г/л у мужчин и от 120 до 90 г/л у женщин) и скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73м²).

4. Анемия у больных с диастолической сердечной недостаточностью способствует гипертрофии ЛЖ и влияет на структуру трансмитрального кровотока, приводя к увеличению скорости наполнения ЛЖ в раннюю диастолу, и существенно не влияет на скорость наполнения в систолу предсердий, что может привести к нормализации отношения E/A.

5. Выраженность ГЛЖ и нарушение релаксации левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста ассоциировано со снижением функции почек.

6. Наиболее выраженные структурно-функциональные нарушения сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста наблюдаются у пациентов с сочетанием анемии и сниженной функции почек.

Рекомендации для практического здравоохранения

1. При оценке клинического состояния больных пожилого и старческого возраста с ХСН необходимо учитывать наличие часто встречающихся у них умеренно выраженной анемии и сниженной функции почек - факторов, которые утяжеляют течение сердечной недостаточности. У всех больных с ХСН следует обеспечить мониторинг уровней гемоглобина и клубочковой фильтрации.

2. При оценке функции почек у больных с сердечной недостаточностью целесообразно ориентироваться на уровень клубочковой фильтрации, так как уровень креатинина недостаточно точно отражает функцию почек, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. При оценке диастолической функции левого желудочка у больных с ХСН и анемией требуется обязательно определять временные интервалы диастолы, так как анемия, увеличивая скорость раннего диастолического наполнения, приводит к нормализации отношения Е/А.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тармонова Л.Ю. Кардиоренальный анемический синдром у больных пожилого возраста / А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева, М.А. Альберт // Нефрология и диализ. - 2006. - Т.8, №4. - С.350-354.

2. Тармонова Л.Ю. Анемия и хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста / А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева // Материалы VI ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2005. - С.76.

3. Тармонова Л.Ю. Структурно-геометрические параметры сердца у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью / Л.Н. Халирбагинова, Л.Ю. Тармонова, Е.В.Чернышева // Материалы 41 науч.-прак. конференции “Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения”. - Ульяновск, 2006. - С.152-153.

4. Тармонова Л.Ю. Факторы, влияющие на развитие гипертрофии левого желудочка у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью / Г.И. Калашникова, Л.Ю. Тармонова, Е.В.Чернышева // Материалы 41 научно-практической конференции “Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения”. - Ульяновск, 2006. - С.107-108.

5. Тармонова Л.Ю. Хроническая сердечная недостаточность и дисфункция почек у больных пожилого возраста / А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева // Материалы научно-практической конференции “Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии”. - Кемерово, 2006. - С.89.

6. Тармонова Л.Ю. Влияние массы тела на структуру и функцию сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста / А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева // Материалы научно-практической конференции “Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии”. - Кемерово, 2006. - С.89-90.

7. Тармонова Л.Ю. Кардиоренальный анемический синдром у больных пожилого возраста / А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева, М.А. Альберт // Материалы I Нац. конгресса терапевтов “Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации”. - М., 2006. - С.255.

8. Тармонова Л.Ю. Влияние анемии на диастолическую функцию левого желудочка у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева, Н.А. Рыкалина // Материалы Российского Нац. конгресса кардиологов “От диспансеризации к высоким технологиям”. - М., 2006. - С.368..

9. Тармонова Л.Ю. Анемия у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста / А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова // Материалы Первого приволжского кардиологического форуму “Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта “Здоровье”. - Пенза, 2007. - С.122.

10. Тармонова Л.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты гипертонической болезни по данным центральной городской клинической больницы г. Ульяновска. / В.А. Серов, В.И. Рузов, А.Д. Уракова, И.Е. Савинова, Т.Н. Пыльнова, Л.Ю. Тармонова // Материалы XI Российского нац. Конгресса “Человек и лекарство”. - М., 2004.- С.574-575.

Размещено на Allbest.ru