Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-диагностическое значение показателей временного анализа вариабельности ритма сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией 1-2 степени

Специальность 14.00.06 - кардиология

Кулюцин А.В.

Ульяновск - 2007

Работа выполнена на кафедре терапии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пензенский государственный Университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Олейников Валентин Эливич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Михайлович

доктор медицинских наук

Дупляков Дмитрий Викторович

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский

Университет

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гипертоническая болезнь (ГБ) остается важнейшей проблемой современной медицины. Помимо широкой распространенности (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003) и отсутствия адекватного контроля артериального давления (АД) (ВНОК, 2004), данное заболевание значительно увеличивает риск сосудистых катастроф (Чазова И.Е., 2002; Шевченко О.П. и соавт., 2001).

Единства и ясности во мнениях об этиологии и патогенезе ГБ сегодня не существует. Подбор терапии, как правило, осуществляется «методом проб и ошибок», а дифференцированный выбор лекарственных препаратов определяется сопутствующими заболеваниями (Кушаковский М.С., 2002). Особенно негативно сказывается эмпирический подход на этапе назначения стартовой терапии. Отсутствие гипотензивного эффекта в этой ситуации ведет к потере доверия больного к врачу и резкому снижению приверженности к лечению (Kovacs P., 2002).

В связи с этим представляется актуальным поиск методов обследования больных, которые позволят осуществлять дифференцированный выбор антигипертензивной терапии. В этом направлении изучаются возможности анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) (Михайлов В.М., 2002). Доказано, что снижение ВРС может использоваться в качестве предиктора риска смерти после острого инфаркта миокарда и как ранний признак развития диабетической нейропатии (Moss A. J., Stern S., 1996; Bellavere F. et al., 1992).

Изучению вариабельности ритма сердца при гипертонической болезни посвящено множество работ (Тарский Н.А. и соавт., 2000; Langewitz W. et al., 1994), однако большинство из них не уделяет внимания прикладному значению метода. Представляется актуальным возможность использования анализа вариабельности ритма сердца для оценки тяжести течения заболевания и подбора антигипертензивной терапии. Вопрос практического применения анализа вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью изучен недостаточно.

Цель исследования. Определить клиническое значение анализа вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью для оптимизации выбора стартовой антигипертензивной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью 1-2 степени по данным суточного мониторирования ЭКГ.

2. Изучить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью 1-2 степени с морфофункциональными показателями левого желудочка и данными суточного мониторирования артериального давления.

3. Оценить изменение вариабельности сердечного ритма, морфофункциональных показателей левого желудочка, суточного профиля артериального давления под влиянием 6-ти месячной терапии пролонгированным селективным блокатором

в-адренорецепторов Эгилоком Ретард (ЭР).

4. Определить эффективность антигипертензивной терапии Эгилоком Ретард у больных гипертонической болезнью 1-2 ст. с разным уровнем вариабельности ритма сердца.

5. Разработать алгоритм практического применения анализа вариабельности ритма сердца для оптимизации антигипертензивной терапии.

Научная новизна. Впервые проведено разделение больных ГБ 1-2 ст. по уровню вариабельности ритма сердца. Впервые выявлена различная антигипертензивная эффективность Эгилока Ретард у больных ГБ с низким, нормальным и высоким уровнем вариабельности ритма сердца. Впервые доказана целесообразность практического использования анализа вариабельности ритма сердца по длительной записи ЭКГ для дифференцированного выбора стартовой терапии у больных ГБ. Впервые разработан алгоритм выбора терапии ГБ в клинической практике, основанный на состоянии вариабельности ритма сердца.

Практическая значимость. Показано, что низкий уровень вариабельности ритма сердца у больных ГБ 1-2 ст. является независимым маркером, позволяющим идентифицировать пациентов с доклиническими изменениями органов-мишеней.

Установлена взаимосвязь низкого, нормального и высокого уровня вариабельности ритма сердца с эффективностью антигипертензивной терапии. Рассчитана диагностическая ценность метода в подборе стартовой антигипертензивной терапии. антигипертензивный вариабельность ритм

Разработан и предложен для практической медицины алгоритм дифференцированного применения Эгилока Ретард на этапе стартовой терапии, основанный на оценке вариабельности ритма сердца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные гипертонической болезнью являются неоднородной группой по уровню вариабельности ритма сердца, которая состоит из подгрупп пациентов с низким, нормальным и высоким уровнем вариабельности.

2. Эффективность антигипертензивной терапии Эгилоком Ретард отличается в подгруппах больных с разным уровнем вариабельности ритма сердца: по мере снижения ВРС для достижения целевого уровня АД требуется более высокая средняя суточная доза Эгилока Ретард и возрастает потребность в комбинированной терапии.

3. Метод анализа вариабельности ритма сердца позволяет с чувствительностью 68% и специфичностью 77% идентифицировать среди больных ГБ пациентов, которым необходима комбинированная терапия.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты и выводы проведенных исследований внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений Областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко, городской больницы №5 г. Пензы, а также в учебный процесс на кафедре терапии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались на Российских Национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2005, 2006); на ХII, XIII, ХIV Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006, 2007); на юбилейной конференции Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2005); на конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, 2005); на XII научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 31 таблицей. Библиографический список содержит 253 источника, из них 161 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Исследование является простым открытым проспективным клиническим наблюдением. Пациенты включались в исследование после подтверждения диагноза ГБ по результатам офисного измерения АД в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004 г.).

Критериями включения являлись: 1) подписанное информированное согласие, 2) возраст от 30 до 70 лет, 3) уровень систолического АД (САД) в интервале от 140 до 179 мм.рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 90 до 109 мм.рт.ст.

Критериями исключения из исследования являлись: 1) симптоматическая гипертония, 2) формы ишемической болезни сердца: перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, 3) хроническая застойная сердечная недостаточность, 4) синдром слабости синусового узла, 5) синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, 6) брадикардия с ЧСС ниже 55 в мин, 7) сахарный диабет и нарушенная толерантность к глюкозе.

Основная группа состояла из 107 больных ГБ 1-2 стадии и уровнем повышения АД 1-2 степени по (ВНОК, 2004), из них 58 (54%) мужчин и 49 (46%) женщин в возрасте от 32 до 60 лет (средний возраст составил 46,4±5,2 лет). Длительность заболевания от 1,5 до 12 лет (в среднем 6,2±1,8 лет). Группа контроля, сопоставимая по возрасту (средний возраст 47,3±7,1 лет) состояла из 54 здоровых пациентов.

Больные ГБ получали метопролола тартрат (Эгилок® Ретард, Egis). Препарат назначался после 2-х недель без лекарственной терапии в начальной дозе 50 мг/сут. Целевой уровень АД (САД<140 и ДАД<90 мм.рт.ст.) достигался у всех больных титрованием дозы ЭР на 2,4,6,8 неделях (с учетом офисного АД, ЧСС, переносимости препарата) или добавлением к терапии гидрохлортиазида (гипотиазид, Chinoin, Венгерская Республика) в дозе 12,5-25 мг/сут.

Обследование больных проводили до назначения терапии и на 24-й неделе лечения.

Методы исследования

Общее клиническое обследование, включающее опрос, осмотр, физикальное исследование, измерение АД и ЧСС, ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением глюкозы, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратурного комплекса «Астрокард» («Медитек», Россия). Исследование проводилось амбулаторно в условиях профессиональной активности пациентов. Оценивали вариабельность ритма сердца по показателям, рекомендованным для анализа 24-часовых записей Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии: 1) SDNN (мс) - стандартное отклонение среднего значения для всех синусовых RR интервалов; 2) SDNNi (мс) - среднее значение стандартных отклонений для всех синусовых интервалов RR за каждые 5 минут 24-часовой записи; 3) SDANN (мс) - стандартное отклонение среднего значения RR для 5-ти минутных выбранных интервалов 24-часовой записи; 4) rMSSD (мс) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных RR интервалов; 5) pNN50 (%) - процент последовательных интервалов RR с разницей более 50 мс; 6) Mean NN (мс) - среднее значение всех синусовых RR интервалов. Изучали рассчитанные по суточной записи показатели геометрического и спектрального анализа без клинической интерпретации последних в связи с отсутствием разработанных критериев их оценки.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием носимого монитора (модель МнСДП-2) с осциллометрическим методом регистрации АД (ООО « Петр Телегин», Россия). Заданные нормальные значения соответствовали в период бодрствования <135/85 мм.рт.ст., в период сна <120/70 мм.рт.ст., степень снижения АД в ночные часы 10-20% (112,114). Оценивались: 1) усредненные показатели САД, ДАД, ЧСС в различные периоды суток; 2) среднесуточное пульсовое АД (ПД); 3) среднее АД (АДср); 4) степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); 5) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 6) дневные и ночные показатели вариабельности САД, ДАД и ПД (ВАР САД, ДАД и ВАР ПД).

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате “Aloka 4000 Plus” с помощью мультичастотного датчика 2.5/3.5/4.0 МГц. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по модифицированной формуле Симпсона (Schiller N.,1991) и индексировали на площадь поверхности тела (ИММЛЖ). Критерием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) считали величину ИММЛЖ более 125 г/мІ для мужчин и более 110 г/мІ для женщин (Koren et al.). Объемные показатели ЛЖ для расчета фракции выброса определяли по методике L. Teicholtz. Рассчитывали минутный объем кровообращения (МО), сердечный индекс. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали методом допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме с расчетом общепринятых показателей. Оценку нарушения диастолической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям Nishimura R.F. (1997).

Для определения диагностической ценности метода ВРС рассчитаны следующие операционные характеристики: диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), диагностическая эффективность (ДЭ), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР). Для расчета использованы следующие формулы: ДЧ = а/(а+с)Ч100%, ДС = d/(d+b)Ч100%, ДЭ = (ДЧ+ДС%)/2, ПЦПР=а/(а+b)Ч100%, ПЦОР = d/(c+d)Ч100%, где а - истинноположительный результат, b - ложноположительный результат, с - ложноотрицательный результат, d - истинноотрицательный результат.

Статистическая обработка результатов исследования

При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Для количественных нормально распределенных признаков данные представлялись в виде: числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратического отклонения (s). Сравнение групп проводилось с использованием критерия t Стъюдента для связанных и несвязанных групп. При асимметричном распределении проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп. Данные представлялись в виде: числа наблюдений (n), медианы (Ме), интерквартильного интервала (Q 25%; Q 75%). Сравнение групп проводилось с использованием методов непараметрической статистики - критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп. Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критерия ч2 с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (rs). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение р<0,05.

Основные результаты исследования

Сопоставление значений показателей временного анализа ВРС (SDNN, SDANN, SDANN, rMSSD, pNN50) группы контроля с основной группой выявило, что последняя является неоднородной. Менее половины больных n=42 (39%) имели снижение ВРС в сравнении с контрольной группой. Остальные пациенты либо не отличались по показателям ВРС от группы здоровых n=37 (35%), либо имели более высокие значения ВРС n=28 (26%). Значения показателей временного анализа ВРС существенно отличались в каждой из подгрупп больных. Если за 100% принять значение медианы в подгруппе с нормальной ВРС, то распределение отдельных показателей в подгруппах с высокой и низкой ВРС соответственно можно представить следующим образом: SDNN 128% (р=0,003) и 81% (р=0,003), SDNNi 120% (р<0,001) и 68% (р<0,001), SDANN 123% (р=0,006) и 86% (р=0,02), RMSSD 170% (р<0,001) и 55% (р<0,001), pNN50 276% (р<0,001) и 21% (р<0,001). Показатель MeanNN: 109% (р=0,004) и 91% (р=0,007), отражающий среднюю ЧСС характеризовал подгруппы как достоверно отличающиеся по частоте синусового ритма. Из всех временных показателей ВРС только ModeNN достоверно не отличался в подгруппах (р>0,07). Подгруппы не имели статистически значимых отличий по известным факторам риска и длительности болезни.

Анализ показателей СМАД выявил различный СИ САД в подгруппах больных ГБ с нормальной, высокой и низкой ВРС соответственно: 15%, 12%, 8% (р<0,05). Наиболее благополучным распределение больных по суточному профилю АД было в подгруппе с нормальной ВРС: «Dipper» n=23 (62%); «Non-dipper» n=9 (24%); «Over-dipper» n=5 (14%). Самым неблагоприятным было распределение больных по суточному профилю АД в подгруппе с низкой ВРС: «Dipper» n=12 (29%); «Non-dipper» n=27 (64%); «Night-peaker» n=2 (5%); «Over-dipper» n=1 (2%). Подгруппа с высокой ВРС занимала промежуточное значение: «Dipper» n=16 (57%); «Non-dipper» n=12 (43%). Остальные показатели СМАД достоверно не отличались в выделенных подгруппах.

При анализе показателей ЭхоКГ отмечена тенденция к увеличению ММЛЖ и ИММЛЖ по мере снижения ВРС. Так если принять значения в подгруппе с нормальной ВРС за 100%, то в подгруппе с высокой ВРС ММЛЖ составляет 84% (р=0,96), а в подгруппе с низкой ВРС 101% (р=0,58). Для ИММЛЖ соответственно 94% (р=0,86) и 108% (р=0,49). В целом анализ показателей ЭхоКГ не выявил достоверных отличий подгрупп больных ГБ с различным статусом ВРС по морфометрическим показателям ЛЖ, показателям системной гемодинамики и диастолической функции.

Анализ взаимосвязей показателей ВРС, ЭхоКГ, СМАД в подгруппах с разным уровнем ВРС показал, что частота достоверных корреляций существенно отличалась в изучаемых подгруппах (рис. 1). В подгруппе с нормальной ВРС наиболее сильными оказались взаимосвязи размера левого предсердия с ПД (r=0,91, р<0,001) и ИВ САД (r=0,86, р<0,001), SDАNNi находился в достоверной обратной связи (r=-0,68) с сердечным индексом. В подгруппе с низкой ВРС по силе связи выделялись прямые корреляции SDANN с ударным объемом (r=0,72, р<0,001), а также ВАР ПД с толщиной задней стенки ЛЖ (r=0,73, р<0,001). Подгруппа с высокой ВРС характеризовалась умеренной прямой корреляционной связью САД с ИММЛЖ (r=0,71, р<0,01) и SDNNi с ВАР САД (r=0,66, р<0,05). Следует подчеркнуть, что достоверных корреляционных взаимосвязей показателей ВРС и СИ САД не выявлено.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таким образом, группа больных ГБ состоит из разнородных по уровню ВРС подгрупп. Низкие значения показателей ВРС могут служить независимыми маркерами, выделяющими подгруппу больных с неблагополучным суточным профилем АД и начальными изменениями сердца как органа-мишени, которые еще не удается диагностировать стандартными инструментальными методами, но они уже проявляют себя формированием различных патологических взаимосвязей, что находит отражение в статистически значимой корреляции множества морфофункциональных показателей.

У больных с нормальной ВРС отмечена достоверная динамика следующих показателей ВРС: MeanNN увеличился на 14% (р<0,001), ModeNN на 27% (р=0,005), что отражает известный отрицательный хронотропный класс-эффект данной фармакологической группы. Показатель SDNNi увеличился на 11% (р=0,007), RMSSD на 40% (р=0,01), pNN50 на 138% (р=0,003), что отражает общее увеличение ВРС под действием ЭР. В подгруппе с низкой ВРС достоверно увеличились следующие показатели: MeanNN на 9% (р<0,001), ModeNN на 19% (р<0,001), SDNNi увеличился на 10% (р<0,001), RMSSD на 40% (р<0,001), pNN50 на 112% (р=0,001), что повторяет направленность изменений в подгруппе с нормальной ВРС, однако в данной подгруппе не отмечено достоверной динамики SDNN и SDANN, что объясняется, вероятно, меньшей чувствительностью этих пациентов к ЭР, либо более выраженными нарушениями в системе нейрогуморальной регуляции. В подгруппе с высокой ВРС отмечена наименее выраженная динамика по сравнению с двумя другими подгруппами больных. Так MeanNN увеличился на 12% (р=0,01), RMSSD на 20% (р=0,04), pNN50 на 22% (р=0,02). SDNN, SDNNi, SDANN, ModeNN достоверно не изменились.

Таким образом, на фоне терапии ЭР выявлено достоверное увеличение большинства показателей временного анализа ВРС. Обращает внимание, что повышение абсолютных значений показателей ВРС имело место в каждой из анализируемых подгрупп. В то же время относительный прирост показателей существенно зависел от исходного уровня ВРС и был максимальным в подгруппе с нормальной ВРС, средним в подгруппе с низкой ВРС и минимальным в подгруппе с высокой ВРС.

Выявлено снижение среднесуточных показателей СМАД на фоне 24-недельной терапии ЭР. Динамика показателей СМАД иллюстрирована на рис. 2 на примере САД.

Так в подгруппе с нормальной ВРС произошло достоверное снижение большинства показателей: САД снизилось на 10% (р<0,001), ДАД на 13% (р=0,001), АДср на 5% (р=0,001), ПД на 6% (р<0,001), ИВ САД с 55% до 13% (р<0,001), ИВ ДАД с 64% до 30% (р<0,001), ВАР САД уменьшилась на 25% (р<0,01) а ВАР ДАД на 17% (р<0,01), ВАР ПАД снизилась также достоверно (р<0,02) на 15%. В подгруппе больных с низкой вариабельностью ритма сердца САД снизилось на 9% (р=0,003), ДАД также на 9% (р=0,001), АДср на 11% (р=0,01), ИВ САД снизился с 58% до 19% (р=0,004), ИВ ДАД с 57% до 20% (р=0,002). В подгруппе больных с высокой ВРС САД снизилось на 6% (р=0,001), ДАД на 8% (р=0,002), АДср на 8% (р=0,004), ИВ САД снизился с 35% до 16% (р=0,007), ИВ ДАД с 52% до 29% (р<0,001).



Рис. 2 Динамика САД в подгруппах с разным уровнем ВРС на фоне лечения .

Выявлено, что благоприятная динамика показателей суточного профиля АД на фоне приема ЭР имела место во всех подгруппах больных, независимо от уровня ВРС. Однако наибольшее число статистически значимых изменений показателей СМАД и максимальная их выраженность определялась исходным статусом ВРС. Таким образом, максимальный лечебный эффект регистрировался у пациентов с нормальной ВРС и минимальный в подгруппе с низкой ВРС.

Анализ динамики показателей эхокардиографии на фоне лечения в выделенных подгруппах показал отсутствие статистически и клинически значимых изменений структурных показателей миокарда с сохранением однородности подгрупп. Показатели зависимые от ЧСС - фракция выброса, минутный объем, сердечный индекс, Ve/Va претерпели достоверную динамику, которая, вероятно обусловлена, как изменением кровенаполнения камер сердца в результате уменьшения ЧСС, так и прямыми эффектами ЭР на сократительный миокард.

Изучена взаимосвязь гипотензивного эффекта ЭР с уровнем ВРС у больных ГБ. Способы достижения целевого уровня АД в подгруппах больных с разным уровнем ВРС представлены в таблице 1..

Таблица 1

Потребность в комбинированной терапии у больных АГ с разным уровнем ВРС.

Подгруппа	1 (нормальная ВРС) n=37	2 (низкая ВРС) n=42	3 (высокая ВРС) n= 28
Вид терапии	ЭР	ЭР+Г	ЭР	ЭР+Г	ЭР	М+Г
Число больных (n)	32	5	16	26	21	7
Доля (%)	85	15	38	62	75	25
Достоверность	р=0,031 (1-3)	р=0,001 (1-2)	р=0,041 (2-3)

Примечания: 1 - подгруппа с нормальной ВРС; 2 - подгруппа с низкой ВРС; 3 - подгруппа с высокой ВРС; ЭР - монотерапия эгилоком ретард; ЭР+Г - комбинированная терапия эгилоком ретард и гидрохлортиазидом.

Показано, что в подгруппе с нормальной ВРС для достижения целевого уровня АД требуется наименьшая средняя доза метопролола (110 мг/сутки) и реже чем в других подгруппах необходима комбинированная терапия (у 15% больных, р<0,05). На рисунке 3 представлена потребность в комбинированной терапии и средние дозы метопролола в зависимости от статуса ВРС больных ГБ. В подгруппе с высокой ВРС средняя суточная доза метопролола составила 138 мг/сутки, а комбинация с гидрохлортиазидом применена у 25% больных (р<0,05). Труднее всего целевой уровень АД достигался в подгруппе с низкой ВРС. Здесь не только наиболее часто приходилось использовать комбинацию антигипертензивных препаратов (53% больных), но и доза метопролола в виде монотерапии была самой высокой 220 мг/сутки (р<0,05).



Рис. 3 Способы достижения целевого уровня АД и средние дозы ЭР в подгруппах с разным уровнем ВРС.

Исследована диагностическая ценность анализа временных показателей ВРС по данным суточного мониторирования ЭКГ в предсказании потребности в комбинированной терапии ЭР и гидрохлортиазидом у больных ГБ. Операционные характеристики приведены в таблице 2.

Таблица 2

Диагностическая ценность анализа ВРС в предсказании потребности в комбинированной терапии.

Операционные характеристики	Значение (%)
Диагностическая чувствительность	68
Диагностическая специфичность	77
Диагностическая эффективность	72
Прогностическая ценность положительного результата	62
Прогностическая ценность отрицательного результата	81

Таким образом доказано, что антигипертензивный эффект ЭР в подгруппах с разным уровнем ВРС не одинаков. По мере снижения ВРС для достижения целевого уровня АД требуется более высокая средняя суточная доза ЭР и более частое назначение комбинированной терапии.

Анализ ВРС позволяет с чувствительностью 68% и специфичностью 77% предсказать потребность в комбинированной терапии у больных АГ 1-2 ст.

На основании полученных результатов разработан и предложен для использования в практической медицине алгоритм подбора стартовой антигипертензивной терапии, который представлен на рисунке 4.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таким образом, учет исходного уровня ВРС помогает оптимизировать стартовую терапию АГ, путем выделения группы больных с низким уровнем ВРС, в которой для обеспечения достижения целевого уровня АД целесообразно начало лечения с максимальной дозы ЭР или комбинированной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Группа больных гипертонической болезнью 1-2 степени является неоднородной по уровню вариабельности ритма сердца. У 35% больных вариабельность ритма сердца не отличается от нормы, у 39% имеется ее снижение и 26% пациентов характеризуются высоким уровнем вариабельности ритма сердца.

2. Установлено, что больные с различным уровнем вариабельности ритма сердца отличаются степенью ночного снижения АД. Среди пациентов с нормальной вариабельностью преобладают больные с адекватным снижением АД в ночные часы. Суточный профиль больных с низкой вариабельностью ритма характеризуется недостаточным ночным снижением АД. Больные с высокой вариабельностью ритма сердца занимают промежуточное положение.

3. Лечение препаратом Эгилок Ретард в течение 24-х недель привело к повышению вариабельности ритма сердца и нормализации показателей СМАД во всех подгруппах больных. Выраженность благоприятных изменений показателей вариабельности ритма сердца и СМАД зависела от исходного статуса вариабельности ритма.

4. Антигипертензивный эффект в подгруппах с разным уровнем вариабельности ритма сердца не одинаков. По мере снижения вариабельности для достижения целевого уровня АД требуется более высокая средняя суточная доза Эгилока Ретард и возрастает потребность в комбинированной терапии.

5. Анализ вариабельности ритма сердца до начала терапии позволяет идентифицировать среди больных ГБ пациентов, которым необходима комбинированная терапия. Диагностическая чувствительность метода 68%, диагностическая специфичность 77%, диагностическая эффективность 72%, прогностическая ценность положительного результата 62% , прогностическая ценность отрицательного результата 81%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение анализа вариабельности ритма сердца в комплекс диагностических исследований больных ГБ позволяет выделить пациентов с разной эффективностью терапии препаратом Эгилок Ретард. Стартовую терапию у больных с нормальным уровнем вариабельности ритма сердца следует начинать с дозы 50-100 мг/сут., у больных с высокой вариабельностью с дозы 150 мг/сут., у больных с низкой вариабельностью ритма с дозы 200 мг/сут. в комбинации с гипотиазидом.

2. Низкая вариабельность ритма сердца у больных ГБ ассоциируется с патологическим суточным профилем АД и является ранним маркером изменения сердца как органа-мишени, поэтому у данных пациентов необходим более строгий контроль за коррекцией факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Анализ вариабельности ритма сердца может использоваться в качестве скринингового теста для идентификации больных гипертонической болезнью, которым показана монотерапия препаратом Эгилок Ретард.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Кулюцин, А.В. Клиническая эффективность и особенности приверженности 48-недельной терапии Эгилоком Ретард у больных мягкой и умеренной гипертонией / В.Э. Олейников, В.А. Буданова, А.В. Кулюцин // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2006. - №2. - С. 25-31.

Статьи и материалы конференций

2. Кулюцин, А.В. Опыт применения Эгилока Ретард у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией / В.Э. Олейников, В.А. Буданова, И.Б. Матросова // XII Российский Национальный Конгресс “Человек и лекарство”: материалы докл. - М., 2005.- с. 494.

3. Кулюцин, А.В. Динамика показателей СМАД в оценке антигипертензивной эффективности Эгилока Ретард у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией / В.Э. Олейников, В.А. Буданова, А.В. Кулюцин // Достижения и трудности современной кардиологии: материалы докл. - М.: Анахарсис, 2005.-С.22.

4. Кулюцин, А.В. Клиническая эффективность 32-недельной терапии Эгилоком Ретард и его влияние на вариабельность сердечного ритма у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией / В.Э. Олейников, В.А. Буданова, А.В. Кулюцин // Фарматека.- 2005.- № 20.-С. 31-38.

5. Кулюцин, А.В. Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией на фоне 24-недельной терапии ретардированной формой метопролола / А.В. Кулюцин, В.А. Буданова, В.Э. Олейников // Качественное использование и фармаконадзор. - Казань, 2005.-С.173-174.

6. Кулюцин, А.В Особенности суточного профиля АД на фоне 24-недельного лечения ретардированной формой метопролола / В.А. Буданова, В.Э. Олейников // «Качественное использование и фармаконадзор», Казань, 2005.-С.160-161.

7. Кулюцин, А.В. Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией 1-2 стадии на фоне 48-недельного лечения Эгилоком Ретард / В.Э. Олейников, В.А. Буданова, А.В. Кулюцин // Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения»: материалы научных работ. - Иваново, 2005.- С. 59.

8. Кулюцин, А.В. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных эссенциальной артериальной гипертонией 1-2 ст. / А.В. Кулюцин, В.А. Буданова, Т.А. Климашевич // Окружающая среда и здоровье: сборник статей III Всероссийской научно-практической конференции, Пенза: РИО ПГСХА, 2006.- С.36-39.

9. Кулюцин, А.В. Диагностика вегетативного дисбаланса у больных с артериальной гипертонией и его динамика на фоне длительной терапии препаратом Эгилок Ретард / А.В. Кулюцин // ХV Научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». Пенза, 2006.- С.-77.

10. Кулюцин, А.В. Эффективность кардиоселективных пролонгирован-ных бета-адреноблокаторов бетаксолола и метопролола у больных мягкой и умеренной гипертонией / В.А. Буданова, А.В. Кулюцин, В.Э. Олейников // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям»: материалы конгресса. - М., 2006.- с.58.

11. Кулюцин, А.В. Использование вариабельности сердечного ритма для выявления гиперсимпатикотонии у больных артериальной гипертонией / А.В. Кулюцин, В.А. Буданова, В.Э. Олейников // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям»: материалы конгресса. - М., 2006.- с.207.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД - артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

ВАР АД - вариабельность артериального давления

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДЭ - диагностическая эффективность,

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем крови

ПД - пульсовое артериальное давление

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс гипертензии

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭР - Эгилок Ретард

Размещено на Allbest.ru