Размещено на http://www.allbest.ru/

Институт Медицины, Экологии и Физической Культуры Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Прогнозирование течения и исходов хронических гепатитов

14.00.05 - внутренние болезни

Арямкина Ольга Леонидовна

Ульяновск - 2006

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Института Медицины, Экологии и Физической Культуры Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Белозеров Евгений Степанович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вебер Виктор Робертович

Доктор медицинских наук, профессор Еремина Елена Юрьевна

Доктор медицинских наук, профессор Лоранская Ирина Дмитриевна

Ведущая организация:ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская Академия имени И.И. Мечникова Росздрава

Защита состоится «20» июня 2006 г. в «10⁰⁰» час на заседании диссертационного совета ДМ 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: Ульяновск, Университетская Набережная, 1, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ульяновского государственного университета.

Автореферат разослан «05» мая 2006 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета К.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова.

Характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические вирусные гепатиты по своей социально-экономической и медицинской значимости занимают одно из ведущих мест в патологии человека, характеризуясь глобальным распространением, неуклонной тенденцией к росту заболеваемости, в основном хроническими формами, высоким уровнем в структуре смертности в мире (Покровский В.И. и др., 1996, 2000; Ивашкин В.Т., 1997, 2002; Соринсон С.Н., 1998; Лобзин Ю.В. и др. 2000; Радченко В.Г., 2002, 2003; Лок А.С.Ф., МакМахон Б.Дж., 2004). Вирусные гепатиты помимо, острых респираторных заболеваний, ВИЧ-инфекции и в ряде регионов туберкулеза составляют группу кризисных инфекций современности (Лобзин Ю.В. и др., 2003). Высокой остается смертность от инфекционных болезней, на которую по данным ВОЗ, на территории земного шара приходится 25-45%, и основными причинами данных смертей являются вирусные гепатиты, а также пневмония, туберкулез, корь, диарея и ВИЧ-инфекция (Малеев В.В., Покровский В.И., 2004).

В России отмечается опережающее увеличение заболеваемости гепатитом С, рост заболеваемости микстгепатитом В+С (Шагильдян И.В., 1999, 2000, 2001; Гепатит С: консенсус 2000; Ющук Н.Д. и др., 2000, 2002; Лучшев В.И. и др., 2004; Горбаков В.В. и др., 2002; Радченко В.Г. и др., 2004). В последнее десятилетие вирусные гепатиты с гемоконтактным путем передачи приобрели в России особое значение в связи с ростом наркомании. Известно, что до 80% потребителей инъекционных наркотиков инфицированы вирусами В, С или обоими одновременно (Еналеева Д.Ш. и др., 2003; Лок А.С.Ф., МакМахон Б.Дж., 2004; Cotrina M. et al., 1993; Desment V.J., 1994).

Особую актуальность приобретает проблема хронических вирусных микстгепатитов В и C, В и Д, отличающихся сложностями ранней диагностики, терапии, разнообразием клинических проявлений, ранним формированием цирроза, приводящего к инвалидизации и нередко заканчивающегося летальным исходом (Апросина З.Г., Серов В.В., 1995; Власов Н.Н. и др., 1997; Соринсон С.Н., 1998; Минушкин О.Н., Румянцев О.Н., 2001; Rizzetto M, 1996; Manns M., 1996; Dusheiko G., 1999). За годы интенсивного изучения проблем хронических вирусных гепатитов многочисленными коллективами отечественных и зарубежных исследователей раскрыты многие принципиальные вопросы этиологии, патогенеза, верификации диагноза, течения и исходов этой группы инфекций (Рахманова А.Г. и др., 2001; Ивашкин В.Т. и др., 2002; Серов В.В., Апросина З.Г., 2004; Радченко В.Г. и др., 2004).

Однако до настоящего времени не решены вопросы оценки прогнозирования течения и исходов хронических вирусных гепатитов. Данная проблема изучалась некоторыми отечественными и зарубежными гепатологами. Представлены немногочисленные и подчас противоречивые сведения о прогностической роли тех или иных факторов, влияющих на процессы хронизации HBV- и HCV-инфекции и развития первичной гепатокарциномы (Лучшев В.И. и др., 2005; Павлов Ч.С. и др., 2005; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Майер К.-П., 2004; Блюм Х.Е., 2005). В неполной мере отражены вопросы, связанные с изучением факторов, влияющих на течение и исходы хронических вирусных гепатитов, трансформацию хронических гепатитов в цирроз и его прогрессирование. Остается актуальным и верным положение, что наука на современном этапе не располагает «… надежными критериями прогноза инфекционных заболеваний» (Малеев В.В., Покровский В.И., 2004). Учитывая вышеизложенное, определены цель работы и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На основе комплексных исследований установить наиболее значимые факторы, определяющие характер течения, прогнозирование исходов хронических вирусных гепатитов на всех стадиях течения, трансформации их в циррозы и первичную гепатокарциному и развития декомпенсации циррозов печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить клинические факторы, влияющие на течение и исход хронических моно и микствирусных гепатитов и циррозов печени В и С.

2. Изучить нозологическую структуру и значимость внепеченочных проявлений в оценке исхода хронических моно- и микствирусных гепатитов и циррозов печени В и С.

3. Выделить наиболее значимые показатели конституционального, клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты для оценки характера течения и прогноза исхода хронических моно- и микствирусных гепатитов и циррозов печени В и С.

4. Установить патоморфологические критерии прогноза хронических моно и микствирусных гепатитов В и С и их трансформации в циррозы печени.

5. На основе клинических, серологических, вирусологических, иммунологических и морфологических результатов разработать концептуальную схему оценки прогноза хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С и их трансформации в циррозы, а также факторов развития декомпенсации циррозов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. На всех стадиях течения хронических вирусных заболеваний печени чаще диагностируются: артральгии, реактивная артропатия, снижение активности холинэстеразы ниже 3500 U/l, особенно при циррозах печени; при микствирусных хроническом гепатите и циррозе печени В+С - повышение сывороточного железа; при хроническом гепатите и циррозе печени С - повышение активности ЩФ. Наиболее неблагоприятное течение имели хронические микствирусные гепатит и цирроз В+С. Наиболее значимыми факторами злокачественного течения хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С и трансформации в циррозы печени являются длительность HBV- и HCV-инфицирования, наличие портальной гипертензии, сочетания с соматической патологией, а показателями развития декомпенсации циррозов печени - также активность и класс циррозов, высокая степень портальной гипертензии и наличие ее осложнений. Независимыми факторами прогрессирования хронических вирусных заболеваний печени на всех стадиях их течения являются сопутствующие соматические заболевания - артериальная гипертензия и сахарный диабет.

2. Гаплотипы I класса HLA при хроническом гепатите В (А3-В44, А28-В8, Cw3-А3, Cw4-А25) и хроническом гепатите С (А3-В41, А9-В39, Cw3-В8, Cw4-А25, Cw6-А9, Cw6-А10) являются относительными конституциональными маркерами хронизации HBV- и HCV-инфекции, а антигены и гаплотипы I класса HLA при хроническом гепатите В (А3-В18, А11-В18, А28-В27) и при хроническом гепатите С (Cw6, А9-В18, Cw6-В40) - относительными маркерами иммунорезистентности к данным инфекциям или их иммунопротекторами.

3. Внепеченочные проявления хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С, представленные гематологическими, ревматологическими и нефрологическими заболеваниями, встречаются в 32,7% случаев, у четверти (25,4%) больных в сочетаниях, а у каждого десятого (13%) - предшествуя и преобладая в клинике. Чаще внепеченочные проявления выявляются при моновирусных заболеваниях печени - ХГВ/ЦПВ (42,3%) и ХГС/ЦПС (32,1%), реже - при микствирусных - ХГВ+С/ЦПВ+С (20,9%). В 61% диагностируются иммунная цитопения, мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит, артральгия и реактивная артропатия, васкулиты (в основном дермальные ангиниты). К редким внепеченочным проявлениям относятся смешанная криоглобулинемия (триада Мельтцера), сиалоаденит, дерматомиозит/полимиозит (ДМ/ПМ), геморрагический васкулит, нодозный периартериит.

Наличие у больных внепеченочных проявлений гематологического, ревматологического, нефрологического, сосудистого характера следует рассматривать как неблагоприятные факторы, способствующие прогрессированию хронических вирусных гепатитов и циррозы. Установлено, что при хронических гепатитах прогностически неблагоприятным является наличие хронического гломерулонефрита, васкулитов, а при циррозах - цитопении (анемии, тромбоцитопении), васкулитов, реактивной артропатии, хронического гломерулонефрита.

4. Факторами прогрессирования инфекционного HBV/HCV-процесса с возможным исходом в цирроз печени являются: мужской пол больных - для ХГС и ХГВ+С; возраст больных старше 50 лет - для ЦПВ; длительность инфицирования - для ХГС, ЦПВ, ЦПС; употребление алкоголя - для ХГВ/ЦПВ, ХГВ+С/ЦПВ+С; высокая активность АЛТ для ХГВ, ХГВ+С; наличие сопутствующей патологии и внепеченочных системных проявлений - хронического гломерулонефрита (ХГН) - для всех заболеваний, АГ - для ХГВ/ЦПВ и ХГВ+С/ЦПВ+С, СД - для ХГВ/ЦПВ, ХГС/ЦПС, панкреатита, гастрита/гастродуоденита - для ХГВ+С/ЦПВ+С; микстинфекция HBV+HCV - для ХГВ+С/ЦПВ+С и ГЦК; высокая степень фиброза и гистологической активности.

К факторами прогрессирования хронических вирусных гепатитов с исходом в цирроз отнесены наличие: признаков портальной гипертензии; сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, сахарного диабета); внепеченочных проявлений (хронического гломерулонефрита, реактивной артропатии, васкулитов, анемии); иммунологический дисбаланс (снижение содержания CD₄, CD₈, комплемента, повышение активности фагоцитоза); циркуляция в крови высоких титров HBsAb, неструктурных белков, особенно NS₃, NS₄, NS₅, выделение RNA HCV.

Факторами, ухудшающими прогноз циррозов печени, и факторами риска развития их декомпенсации являются: высокая степень портальной гипертензии и ее прогрессирование; развитие осложнений; активность цирроза; употребление алкоголя; гипоальбуминемия; гипербилирубинемия; снижение протромбина сыворотки; падение активности холинэстеразы ниже 3500 U/I; внепеченочные проявления (анемия, тромбоцитопения, васкулиты); HВsAg-емия, наличие неструктурных белков NS₃, NS₄, NS₅; микстинфекция HBV+HCV.

5. Установлено значение возбудителя, фазы его биологического цикла в формировании тяжести течения хронического вирусного гепатита и степени активности патоморфологических характеристик: при хронической HBV-инфекции выраженная активность патологического процесса в печени с перипортальной локализацией имеет место у 68% больных; при хронической HCV-инфекции преобладают морфологически малоактивные формы патологии у 57,1% больных, характеризующиеся при этом синдромом цитолиза. Для ХГВ характерна высокая гистологическая активность, «матово-стекловидные» гепатоциты, внутриклеточный холестаз, для ХГС - мелкокапельная жировая дистрофия, перидуктальный склероз, лимфоидные фолликулы, ХГВ+С свойственна высокая степень фиброза.

6. Хронические гепатиты В, С и В+С протекают на фоне глубоких нарушений клеточного иммунитета (абсолютная CD₃- и CD₈-лимфопения), дисбаланса иммунорегуляторных клеток и сформированного иммунокомплексного компонента.

7. Определена возможность своевременного распознавания и прогнозирования хронического гепатита В, С и В+С на основании результатов систематического целенаправленного наблюдения за динамикой клинико-биохимических и морфологических показателей, предлагается комплекс признаков, свидетельствующих о фазе болезни: а) оценка титров HBsAg, HBcor IgM, а также HCVAb, HCVAb IgM, структурных и неструктурных белков core, NS₃, NS₄, NS₅, детекции RNA HCV; б) снижение активности холинэстеразы <3500 U/l, повышение СОЭ, СРБ, активности ГГТП и ЩФ, а при циррозах еще и повышение активности АЛТ, АСТ, сывороточного железа, гипербилирубинемия; в) наличие отеков, портальной гипертензии, при циррозах - высокой ее степени и наличия ее осложнений; г) при хронических гепатитах - наличие стигматов, лимфаденита, нарастание интоксикации, геморрагий, при циррозах - еще и расстройства сна, потеря массы тела.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Установлено, что сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет типа II, артериальная гипертония, болезни желудка, панкреатобилиарной системы), встречающиеся у 86,2% исследованных больных преимущественно молодого возраста, являются неблагоприятными прогностическими кофакторами как для хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С, так и для вирусных циррозов. К числу неблагоприятных прогностических факторов хронических моно- и микствирусных гепатитов и циррозов В и С также относятся внепеченочные системные проявления HBV- и HCV-инфекций, встречающиеся у трети больных (32,7%), изолированного или сочетанного у каждого четвертого пациента (25,4%) характера, а у каждого десятого больного (13%) превалирующие в клинике. Внепеченочные проявления хронических заболеваний печени моновирусной этиологии В и С регистрируются вдвое чаще, чем при микствирусной В+С. К внепеченочным проявлениям относятся гематологические, ревматологические, нефрологические заболевания, среди которых - реактивная артропатия, хронический гломерулонефрит, васкулиты являются факторами неблагоприятного прогноза хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С, а цитопении еще и циррозов печени.

Охарактеризованы особенности клинического течения хронических вирусных гепатитов моно- (В и С) и микст- (В+С) этиологии в сочетании с морфологическими признаками патологического процесса в печени, включающими оценку клеточного инфильтрата. Получены новые данные, отражающие стереотипные изменения характера клеточного состава инфильтрата портальных трактов при хронических вирусных гепатитах, обусловленные степенью активности патологического процесса, а не типом возбудителя. Получены данные о количественных изменениях межклеточной и клеточно-гуморальной кооперации при вирусных гепатитах В и С.

Установлено, что среди параметров конституционального иммунитета иммуногенетическими маркерами хронизации HBV-инфекции с развитием хронического гепатита В выступают гаплотипы HLA А3-В44, А28-В8, Cw3-А3 и Cw4-А25, а хронизации HCV-инфекции и развития хронического гепатита С - А3-В41, А9-В39, Cw3-В8, Cw4-А25, Cw6-А9 и Cw6-А10. Иммунопротекторами или маркерами иммунорезистентности в отношении хронизации HBV-инфекции являются антигены и гаплотипы HLA А3-В18, А11-В18, А28-В27, а в отношении HCV-инфекции - HLA-Cw6, А9-В18, Cw6-В40.

Прогностически неблагоприятными факторами течения хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С, особенно на стадии циррозов печени и при микстинфицировании В+С, являются: депрессия клеточного звена иммунитета с глубоким дефицитом Т-лимфоцитов и их субпопуляций; дисбаланс гуморального звена иммунитета - понижение титров IgA при хронических гепатитах и повышение их при циррозах, повышение содержания IgM и IgG на всех стадиях течения хронических заболеваний печени, особенно при циррозах, а повышение ЦИК наиболее значимо при моно- и микстинфицировании HBV, особенно на стадии циррозов печени В и В+С; формирование стойкой дисфункции факторов неспецифической защиты со снижением содержания комплемента, особенно при моноинфекции HBV, при хроническом гепатите В и циррозе печени В.

Установлено, что к дополнительным прогностическим признакам формирования циррозов печени, особенно ЦПВ, относятся: снижение абсолютного числа лимфоцитов ниже 1х10⁹/л, снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов (менее 500 в 1 мкл), снижение абсолютного числа Т-супрессоров (менее 250 в 1 мкл), увеличение содержания IgG в крови (более 15 г/л), нарастание титров ЦИК в 2 и более раз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. На основании проведенного комплексного исследования расширены представления: об особенностях течения и исходов хронических вирусных заболеваний печени; частоте, структуре, тяжести внепеченочных системных проявлений HBV- и HCV-инфекций; сопутствующей соматической патологии в прогнозе хронических моно- и микствирусных гепатитов и циррозов В и С.

Установлено, что неблагоприятными прогностическими признаками течения и исходов хронических моно и микствирусных гепатитов и циррозов В и С является наличие внепеченочных проявлений - реактивной артропатии, хронического гломерулонефрита, васкулитов, цитопении. Особого внимания заслуживает то, что внепеченочные проявления встречаются у каждого третьего больного хроническими вирусными гепатитами, причем у каждого 5-го из них они имеют сочетанный характер и оказывают негативное воздействие на течение и исходы хронических вирусных гепатитов. Внепеченочные проявления хронических гепатитов у каждого десятого больного предшествуют клиническим проявлениям симптоматологии основного заболевания.

Доказательством взаимосвязи внепеченочных проявлений с заболеванием печени является обнаружение маркеров HBV и HCV в различных биологических жидкостях и в различных тканях организма.

Сопутствующие заболевания, среди которых наиболее прогностически значимыми являются артериальная гипертензия и сахарный диабет типа II усугубляют течение хронических гепатитов в связи с дополнительной медикаментозной нагрузкой на печень в ходе их лечения.

Антигены и гаплотипы I класса ГКГ системы HLA А3-В44, А28-В8, Cw3-А3, Cw4-А25 при хроническом гепатите В (ХГВ) и А3-В41, А9-В39, Cw3-В8, Cw4-А25, Cw6-А9, Cw6-А10 при хроническом гепатите С (ХГС) являются конституциональными маркерами хронизации HBV- и HCV-инфекции, а HLA А3-В18, А11-В18, А28-В27 при ХГВ и HLA-Cw6, А9-В18, Cw6-В40 при ХГС - иммуногенетическими протекторами или маркерами иммунорезистентности хронизации вирусных гепатитных инфекций.

Для оценки прогноза течения и исходов хронических моно- и микствирусных заболеваний печени В и С существенное значение имеет характер морфологических изменений в ткани печени. Активность гепатита по уровням портального и перипортального воспаления и высокой степени фиброза (F₂ и более) являются прогностически неблагоприятными маркерами течения хронических вирусных гепатитов. Установлено, что различные этиологические варианты хронических вирусных гепатитов имеют особенности патоморфологических изменений в печени. Для хронического гепатита В характерно преобладание воспаления в печени по сумме баллов ИГА, наличие смешанной клеточной инфильтрации, «матово-стекловидных» гепатоцитов, внутриклеточного холестаза, для ХГС - наличие лимфоидных фолликулов и перидуктального склероза, а для ХГВ+С - массивных фиброзных изменений в печени.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы и результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на III, IV, V Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 1997, 1998, 1999); Международной конференции (Тбилиси, Грузия, 1998); Съезде научного общества гастроэнтерологов (Москва, 1999); IX и XII Международных конгрессах по болезням печени (Базель, Швейцария, 1999; Фрайбург, Германия, 2003); Европейском ревматологическом конгрессе (Ницца, Франция, 2000); Международном Фальк-симпозиуме (Лейпциг, Германия, 2002); Конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2003), заседаниях проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2004, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ. Опубликовано 215 научных и учебно-методических работ, в том числе по теме диссертации - 49 работ, из них 1 монография, 12 статей, в том числе 10 в рецензируемых журналах ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ. По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в практическое здравоохранение Целевая программа «Вирусные гепатиты в Ульяновской области» (на 2001-2005 годы), издан приказ об открытии «Областного гепатологического центра». Основные положения, результаты и выводы работы внедрены в учебный процесс на медицинском факультете Ульяновского государственного университета, в том числе в виде элективного курса «Практическая гепатология», изданы 6 практических рекомендаций и пособий для врачей и студентов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 319 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 443 источника, в том числе 207 отечественных и 236 зарубежных. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 79 рисунками, в том числе 20 микрофографиями, 3 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследованы (за 1994-2005 годы) 485 больных, в том числе 368 хроническими гепатитами (ХГ), 107 циррозами печени (ЦП) и 10 гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Больные распределены по этиологическому принципу - ХГВ (121), ХГС (115), ХГВ+С (97), ЦПВ (28), ЦПС (19), ЦПВ+С (18) и ГЦК 10 человек. Больные изначально не получали противовирусной терапии. Группы сравнения составили 35 больных хроническим гепатитом, не классифицируемым как вирусный или аутоиммунный и 42 больных циррозом печени неустановленной этиологии. Средний возраст больных равнялся 38,70,8 лет, из них у больных хроническими гепатитами - 34,20,8 лет, циррозами печени - 51,91,2 лет, ГЦК - 60,92,4 лет. Мужчины составили 67% (325), женщины - 33% (160). Среди больных хроническими гепатитами соотношение мужчин к женщинам составляло 71,2% (262) к 28,8% (106), среди больных циррозами печени - 51,4% (55) к 48,6% (52) соответственно, а среди пациентов ГЦК половой состав представлен 8 мужчинами и 2 женщинами. Диагноз хронических гепатитов, циррозов печени и ГЦК устанавливали согласно общепринятым клинико-эпидемиологическим, лабораторным, гистологическим критериям. По стандартным биохимическим и морфологическим критериям определяли I, II, III степень активности хронического гепатита или цирроза печени. Класс цирроза печени А, В или С устанавливали по критериям Чайлд-Пью. Контрольную группу составили 47 здоровых доноров. Больные, употребляющие алкоголь и применяющие наркотики, включены в качестве самостоятельных групп при изучении конституциональных параметров иммунитета.

Верификацию HBV- и HCV-инфекции осуществляли определением серологических маркеров HBV и HCV, а также использованием ПЦР. Серологическое выявление маркеров HBV и HCV проводили методом ИФА («Multiskan EX», (Финляндия) с использованием тест-систем НИИ вакцин и сывороток (Москва), Научного производственного объединения (НПО) МЗ РФ (Нижний Новгород). Оценивали наличие DNA-полимеразы HBV или RNA-полимеразы HCV с тест-системой «АмплиСенс HCV-240/ВКО-440». Для верификации HBV-инфекции в сыворотке крови определяли: HBs Ag, HBs Ab, HBe Ag, HBe Ab. HBcor Ab summ. и идентифицировали спектр антител IgM, IgG; верификацию HСV-инфекции проводили, выявляя HСV Ab summ., HCV Ab core, IgM, IgG, неструктурные белки нуклеокапсида HCV NS₃, NS₄, NS₅. О репликации HBV судили по наличию HBeAg, HBcor Ab IgM, косвенно - по выявлению DNA HBV в реакции ПЦР. Выявляли (качественно и количественно) RNA HCV, у части больных проводили генотипирование HCV. Определяли антигены и гаплотипы локусов А, В и С I класса системы HLA (микролимфоцитотоксическим тестом с использованием HLA-типирующих сывороток НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ (Санкт-Петербург). Оценивали клеточный иммунитет по абсолютному содержанию и процентному соотношению Т-лимфоцитов (CD₃), их субпопуляций Т-хелперов/индукторов (СD₄), Т-супрессоров (CD₈) (методом иммуномагнитной сепарации с помощью моноклональных антилимфоцитарных антител). Рассчитывали иммунорегуляторноый индекс (CD₄/CD₈). Изучали параметры гуморального иммунитета по сывороточным IgA, IgM, IgG, G (методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Mancini G. et al., 1964), содержание циркулирующих иммунных комплексов (методом Гриневича Ю.А., Алферова А.Н., 1981), факторы неспецифической защиты - по показателям фагоцитоза (методом измерения фагоцитарной активности нейтрофилов), уровню комплемента С₅₀ (методом розеткообразования). Методом ИФА определяли спектр антител к ТГ, ДНК, КЛ, GAD, инсулину, островковому аппарату поджелудочной железы, С-пептид, LE-клетки, ANA, при подозрении на ГЦК - -фетопротеин. Латекс-тестом определяли ревматоидный фактор (РФ). У 24,9% больных изучали материалы прижизненной биопсии печени, в случаях летального исхода аутопсии с оценкой морфологических параметров согласно ранговым критериям активности воспаления в печени - по индексу гистологической активности (ИГА, шкала Knodell R.G. et al., 1981) и степени фиброза (шкала METAVIR - F₀, F_I, F_II, F_III, F_IV). Иммуногистохимическим методом на наличие NS₃ HCV исследовали ткани печени и органов у больных ХГС и ХГВ+С с использованием реагентов фирмы Novocastra (Великобритания) (лаборатория патоморфологии (руководитель д.м.н., профессор Р.А. Насыров) НИИ детских инфекций МЗ РФ (Санкт-Петербург).

Полученные материалы обрабатывали с использованием программного пакета STATISTICA 6.0 for Windows с последующим анализом полученных материалов, включающим параметрические и непараметрические методы одномерной и многомерной статистики, кластерный, регрессионный анализ. Оценку уровней значимых (р0,05) и достоверных (р0,001) межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам производили с использованием непараметрических критериев - метода Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, по качественным признакам - методом ²-квадрат 22. Вычисляли 95% доверительный интервал (ДИ). Анализ корреляционных связей изученных параметров определяли по Спирмену и Фишеру с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи, анализ взаимосвязи параметров - кластерным анализом с использованием критерия Пирсона и логистическим регрессионным анализом. Рассчитывали абсолютный риск (АР), относительный риск (ОР), отношение шансов (ОR), частоту признака (f) и этиологическую фракцию (ЭФ).

Результаты собственных исследований

1. Клиническая характеристика обследованных больных

Обследования проведены у 485 больных, которые распределены на три основные группы - хронические гепатиты, циррозы и первичная гепатокарцинома (ГКЦ), внутри которых они подразделялись по этиологическому принципу на моно- и микствирусные хронические гепатиты и циррозы В, С, В+С (ХГВ, ХГС, ХГВ+С, ЦПВ, ЦПС, ЦПВ+С). Группы сравнения составили больные хроническим гепатитом и циррозом печени невирусной этиологии (ХГнВЭ, ЦПнВЭ).

Мужской пол отнесен к прогностическим факторам риска неблагоприятного течения ХГВ+С (ОR 1,23) и циррозов печени В, С и В+С (OR 2,46). 8 из 10 больных ГЦК были также лицами мужского пола. На эпизодическое употребление алкоголя указывали 10,7%, наркотиков - 4,4% больных. Алкоголь отнесен к факторам прогрессирования хронических моно- и микствирусных гепатитов и циррозов В и С (ОR 1,67), в том числе ХГВ (ОR 5,19), ХГВ+С (ОR 1,55), ЦПС (ОR 1,43) и ЦПВ+С (ОR 1,33).

Источники инфицирования HBV и HCV определены у 71,3% больных, из которых в 1/3 случаев хронические вирусные гепатиты развились в исходе перенесенного острого вирусного гепатита (ОВГ), чаще ХГВ, ХГВ+С, ЦПВ. Перенесенного ОВГ в анамнезе у больных ХГС и ЦПС в подавляющем большинстве случаев зарегистрировать не удалось. Ретроспективно лишь в 41% определены вероятные сроки и источники HBV- и HCV-инфицирования. Предполагаемая продолжительность HBV- или HCV-инфицирования не превышала 7-10 лет, а предполагаемая продолжительность заболевания не превышала 6-7 лет, была несколько большей у больных ХГВ/ЦПВ (4,520,59-5,51,22 лет) и несколько меньшей у больных ХГС/ЦПС (3,230,39-3,250,65 лет). Продолжительность инфицирования отнесена к прогностическим факторам прогрессирования хронических вирусных гепатитов (²=5,29, р<0,05), особенно ХГС (OR 1,42), циррозов печени (OR 4,56), особенно ЦПВ (OR 3,2).

Ретроспективный 10-летний анализ распространенности официально регистрируемых клинических форм HBV- и HCV-инфекции свидетельствует, что в Ульяновской области превалируют хронические вирусные заболевания печени «HBsAg-носительство + ХГВ», «латентная фаза хронической HCV-инфекции + ХГС». Зарегистрированы регрессивные темпы роста HBsAg-носительства и прогрессивные - латентной фазы HCV-инфекции, заболеваемости хроническими гепатитами В и С. К 2000 году в структуре хронических вирусных гепатитов в регионе преобладает ХГС, составляя до 65-73%. В России за 1999-2002 годы соотношение больных ХГС к больным ХГВ составляет 61,4% к 34% соответственно. Заболеваемость ХГС вдвое превышает общероссийские показатели. Доля официально регистрируемых больных хроническим вирусным гепатитом В к 2000 году снижается в 1,3-1,7 раз - с 43% до 23,4%-32,9%, тогда как доля больных ХГС возросла более чем в 34 раза - с 1,9% до 65,2-72,8%. Репликация HBV диагностирована у 42,8% больных. Данные больные отнесены к стадии иммунной толерантности, тогда как у 57,2% пациентов диагностировали стадию иммунной элиминации/сероконверсии хронической HBV-инфекции. Вирусная нагрузка при хронической HCV-инфекции соответствовала преимущественно 10³-10⁵ генокопий/мкл. Среди обследованных больных ХГС 80,5% имели 1b и 19,5% - 3a генотипы HCV. Не получено данных, свидетельствующих о влиянии генотипа HCV на морфологическую картину и клинику хронического гепатита С. гепатит цирроз печень

Клиническая картина дебюта хронических вирусных гепатитов характеризовалась абдоминальгиями (59,3%), слабостью, утомляемостью (52,8%), миальгиями (41,4%), изменениями биохимических проб (36,9%), желтухой (19,8%), лихорадкой (13,4%), диспепсией (12,1%), зудом кожи (10,8%), похуданием (8,6%), геморрагиями (5%), суставным синдромом (4,5%), отечно-асцитическим синдромом (9,6%), преимущественно при циррозах печени и ГЦК, тогда как отсутствие симптомов на момент обнаружения маркеров HBV- и/или HCV-инфекции было лишь у 21 из 485 больных (4,3%). При первичном обследовании HBV-, HCV- или HBV+HCV-инфекция выявлена на стадии цирроза в 21,1, 15,8 и 11,1% случаев соответственно. Отечно-асцитический синдром и портальная гипертензия (ПГ) диагностированы в 7,9% случаев хронических вирусных гепатитов, почти вдвое (1,7) чаще при ХГС, а наличие отеков и ПГ при данных заболеваниях отнесено к маркерами их трасформации в циррозы (ОR 2,44), особенно при ХГВ (ОR 1,86) и ХГВ+С (ОR 9,11). Отеки у больных циррозами печени (ОR 1,76), в том числе ЦПВ+С (ОR 4,5) и осложнения ПГ (ОR 20,3), в том числе ЦПС (ОR 4,5) и ЦПВ+С (ОР 7,0), отнесены к прогностическим факторам формирования декомпенсации заболеваний и их неблагоприятных исходов.

При хронических гепатитах минимальная, умеренная и высокая степень активности выявлена в 61,1, 29,9 и 9% случаев соответственно, при циррозах печени - в 27,3, 38,5 и 34,2% случаев соответственно. При оценке степени компенсации цирроза печени класс А диагностировали в 1,8 раз чаще при ЦПВ и в 4,1 раз реже при ЦПС, класс В - с равной частотой (у 38-52% больных) во всех этиологических группах, а класс С обнаруживали более чем в 8 раз чаще при ЦПС и ЦПВ+С.

При моно- и микствирусных гепатитах В и С чаще, чем в группах сравнения регистрировали симптомы интоксикации, потерю массы тела, лихорадку, суставной синдром, гепатомегалию, спленомегалию. Кожный зуд выявляли преимущественно в присутствии HBV- при ХГВ, ЦПВ, ГЦК. Отличительным признаком хронических моно- и микствирусных гепатитов и циррозов печени В и С было снижение активности холинэстеразы ниже 3500 U/l (²=25,24, р0,001), особенно при циррозах печени, выступившей фактором прогрессирования, особенно ХГВ/ХГВ+С. К независимым маркерам прогрессирования хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С отнесены стигматы, лимфаденит, нарастание интоксикации, геморрагический, отечно-асцитический синдромы, наличие портальной гипертензии, повышение СОЭ, СРБ, активности ГГТП и ЩФ. При циррозах печени к факторам формирования декомпенсации отнесены стигматы, лимфаденит, нарастание интоксикации, расстройства сна, потеря массы тела, стойкие отеки и наличие высокой портальной гипертензии, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ, увеличение сывороточного железа, гипербилирубинемия. Для первичной гепатокарциномы неблагоприятными клиническими признаками были нарастание энцефалопатии, снижение памяти, геморрагический синдром. Клиника ГЦК манифестировала на фоне цирроза печени вирусного генеза - у 8 из 10 больных ЦПВ, а у 2 - ЦПВ+С, имея в дебюте отечно-асцитический синдром, желтуху, холестаз, выраженные астенический и диспепсический синдромы, потерю массы тела, анемию, лихорадку.

2. Конституциональный иммунитет и его прогностическая значимость при хронических гепатитах В и С

При ХГВ, по сравнению с донорами региона, в 3-8 раз чаще определяли гаплотипы HLA А3-В44 (ОR 6,8), А28-В8 (ОR 4,5), Cw3-А3 (ОR 8,6) и Cw4-А25 (ОR 5,1); при ХГС - в 3-20 раз чаще А3-В41 (ОR 5,4), А9-В39 (ОR 82,3), Cw3-В8 (ОR 8,1), Cw4-А25 (ОR 8,1), Cw6-А9 (ОR 8) и Cw6-А10 (ОR 19,3), что позволяет отнести их к иммуногенетическим маркерам хронизации HBV- и HCV-инфекции. При ХГВ в 3-5 раза реже, чем у здоровых лиц региона, выявляли А3-В18, А11-В18 и А28-В27; при ХГС - в 4-8 раз реже - Cw6, А9-В18 и Cw6-В40, что с определенной долей вероятности позволяет отнести эти антигены и гаплотипы к иммунопротекторам или маркерам иммунорезистентности хронизации HBV- и HCV-инфекции.

Кофакторами хронизации при злоупотреблении алкоголем и применении наркотиков в прогнозировании течения и исходов хронических вирусных гепатитов В или С считали антигены и гаплотипы, более чем втрое превышающие риск хронизации. Злоупотребление алкоголем как кофактор хронизации HBV-инфекции выявляли у лиц с гаплотипами А9-А11 (ОR₁ 9,81), А11-В35 (ОR₁ 8,25), реже - А10-В18 (ОR₁ 5,2), А3-В18 (ОR₁ 4,88), А1-В7 (ОR₁ 4,87), А3-А9 (ОR₁ 4,18) и А11-В51 (ОR₁ 4,02). Алкоголь как кофактор хронизации HСV-инфекции определяли при Cw6 (ОR₁ 18,8) и гаплотипах А9-А11 (ОR₁ 11,0), А10-В16 (ОR₁ 10,6), реже - А9-В18 (ОR₁ 5,47). Наркотические средства как кофактор хронизации HBV-инфекции определены у лиц с гаплотипами А1-А11 (ОR₂ 9,81), А1-В7 (ОR₂ 6,56), А3-В27 (ОR₂ 5,13), А10-В16 (ОR₂ 6,1), А11-В51 (ОR₂ 8,26), Cw2-В13 (ОR₂ 7,37) и Cw4-В18 (ОR₂ 11,1). Наркотики как кофактор хронизации HСV-инфекции определены при АГ В14 (ОR₂ 11,0), и гаплотипах А3-В16 (ОR₂ 7,73), А3-В41 (ОR₂ 8,8), А10-В16 (ОR₂ 9,11), Cw2-В13 (ОR₂ 18,8) и Cw2-В41 (ОR₂ 15,6). Таким образом, в регионе, по сравнению со здоровыми донорами, определены параметры конституционального иммунитета, являющиеся либо факторами хронизации, либо факторами иммунорезистентности HВV- и HСV-инфекций.

3. Иммунный статус, факторы неспецифической защиты при хронических гепатитах и их прогностическое значение

В поисках как дополнительных критериев прогноза, так и оценки тяжести течения мы убедились, что на всех этапах инфекционного процесса при хронических моно- и миксвирусных гепатитах В и С развивается дисбаланс иммунной системы, формируется глубокий дефицит Т-лимфоцитов и их субпопуляций, особенно при микстинфицировании HВV+HСV, стойкая дисфункция неспецифических клеточных факторов защиты.

Полученные результаты показали, что уровни лимфоцитов крови снижались на 40-75% от показателей доноров при хронических моно- и микствирусных гепатитах В и С, при этом наиболее выраженная лимфопения установлена при ХГВ. Депрессия клеточного звена иммунитета проявлялась снижением уровней CD₃-CD₄-CD₈ при хронических моно- и микствирусных гепатитах, дисбалансом хелперного и супрессорного звеньев иммунитета. В частности, установлено снижение уровней CD₃-лимфоцитов в 2,2-2,9 раз при хронических гепатитах, CD₄ - в 3,3-5,7, CD₈ - в 4,8-8,7 раз. Среди больных хроническими гепатитами наиболее низкие уровни Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров установлены при микстинфекции В+С - при ХГВ+С. Среди больных циррозами печени наибольшее снижение Т-лимфоцитов диагносцировано при ЦПВ, Т-хелперов и Т-супрессоров - при ЦПВ+С. Дисбаланс хелперного и супрессорного звеньев иммунитета по коэффициенту CD₄/CD₈ - ИРИ проявлялся его превышением в 1,6-2,4 раза при хронических моно- и микствирусных гепатитах В и С по сравнению со здоровыми донорами. Максимальное его увеличение выявляли при ХГС.

При сравнении этих показателей у больных циррозами печени В, В+С и неустановленной этиологии выявлено их достоверно более значительное снижение по сравнению с хроническими гепатитами, особенно при ЦПВ (число лейкоцитов, СD₃) и ЦПВ+С (CD₄ и CD₈). Так, при ЦПВ среднее число лимфоцитов составляло 0,850+0,07, CD₃ - 0,490+0,11, при ЦПВ+С средние уровни CD₄ и CD₈ были равны 0,27+0,1 и 0,07+0,04 в 1 мкл сыворотки крови соответственно. ИРИ достигал наибольших величин при ЦПВ (1,04+0,68).

Дисбаланс гуморального звена иммунитета проявлялся: снижением на 35-44% у больных ХГВ+С и ХГС и повышением на 20-30% при моно- и микствирусных циррозах печени В и С уровней IgA; повышением в 1,5-2 раза при моно- и микствирусных циррозах печени уровней IgM; повышением у пациентов хроническими моно- и микствирусными гепатитами и циррозами печени на 25-40% и на 65-70% соответственно IgG. При этом наиболее низкие средние титры IgA установлены при ХГС, а наиболее высокие - при ЦПВ+С. Наибольшее среднее содержание IgM регистрировали при ЦПВ+С. Среднее содержание IgG достигало наиболее высоких уровней при хронической HBV-инфекции - при ХГВ и при ЦПВ. Наиболее выраженного повышения уровни ЦИК достигли при моно- и микствирусных циррозах печени, где они увеличивались в 2,9-4 раз по сравнению с донорами, тогда как при хронических моно- и микствирусных гепатитах - не более чем в 1,3-1,7 раз. При этом наиболее высокое среднее содержание ЦИК зарегистрировали у больных хронической моно- и микстинфекцией HBV - при ХГВ, ЦПВ и ЦПВ+С.

Дисбаланс факторов неспецифической защиты организма проявлялся понижением активности фагоцитоза на 27% при ХГВ+С. В тоже время его средние параметры не выходили за среднестатистический «коридор» физиологической нормы. Уровни комплемента у больных циррозами печени были почти вдвое снижены по сравнению с больными хроническими гепатитами. При этом среднее содержание комплемента в сыворотке крови особенно значительно понижалось на фоне HBV-инфекции: у больных ХГВ - до 53,712,4%, а при ЦПВ - до 35,51,5%.

Иммунологическими факторами прогрессирования хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С являются лимфопения, снижение CD₃-лимфоцитов, регуляторных и эффекторных клеток (Т-хелперов, Т-супрессоров), активности фагоцитоза, комплемента, повышение IgG, а циррозов печени - еще и повышение ЦИК. К дополнительным прогностическим признакам трансформации хронических гепатитов в циррозы, особенно ЦПВ, относятся снижение абсолютного числа лимфоцитов (ниже 1000 в 1 мкл), Т-лимфоцитов (менее 500 в 1 мкл) и Т-супрессоров (менее 250 в 1 мкл), нарастание IgG (более 15 г/л), ЦИК в 2 и более раз и снижение уровней комплемента ниже 35%.

4. Морфологические изменения в печени при хронических гепатитах и их прогностическое значение

Проанализированы биоптаты печени больных хроническими гепатитами и циррозами печени моно- и микствирусной этиологии В и С. Сопоставленны параметры степени активности воспаления в печени и фиброза (в баллах) у больных хроническим гепатитом и/или циррозом печени HBV-генеза c HCV-генеза (р₁), данные моноинфекции HВV и/или HСV с микстинфекцией HВV+HСV (р₂), а также внутри этиологической группы, но при различных клинических формах заболевания (р₃).

При оценке морфологической картины в биоптатах печени выявлено, что активность воспалительного процесса была достоверно выше у больных ХГВ по сравнению с ХГС. Выявлены различия морфологической активности воспаления в печени по сумме баллов интекса гистологической активности гепатита Кнодела. Индекс гистологической активности (ИГА) по сумме баллов составил 11,30,47 и 8,930,34 баллов при ХГВ и ХГС соответственно (p₁0,001), а у больных ХГВ+С он соответствовал 7,00,32 баллов, что достоверно меньше по сравнению с данными, полученными у больных как ХГВ (p₂0,001), так и ХГС (p₂0,001). При ХГВ преобладали пациенты с умеренной (40%) и высокой (28%), а при ХГС с низкой (57,1%) и умеренной (31%) гистологической активностью. Сопоставления ИГА и ранговых его составляющих при хроническом гепатите с данными у больных циррозом печени продемонстрировали статистически значимые различия лишь в группах больных с хронической HBV-инфекцией. При ХГВ ИГА был достоверно выше по сравнению с ЦПВ (p₃0,001), при этом у больных ХГВ в большей степени были выражены дистрофические процессы в печени и очаговые некрозы (p₃0,001). Гистологическая активность - портальное воспаление отнесено к прогностическим факторам исхода хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С, особенно ХГВ+С и ХГВ в циррозы печени.

Выявили отличия морфологической картины при хронических гепатитах различной этиологии. При ХГВ регистрировали преимущественно смешанную инфильтрацию, не только портальную и перипортальную, но и периваскулярную и перидуктальную. В препаратах зафиксированы «матово-стекловидные» гепатоциты, внутриклеточный холестаз, гидропическая дистрофия гепатоцитов. У этих больных преобладали морфологические признаки воспаления. При ХГС наблюдалась преимущественно макрофагальная либо смешанная лимфомакрофагальная или лимфоидная инфильтрация, ступенчатые и мостовидные некрозы, отек гепатоцитов, лимфоидные фолликулы, перидуктальный склероз, мелкокапельная жировая дистрофия, преобладание признаков фиброза. При ХГВ+С регистрировали смешанную инфильтрацию преимущественно портальных трактов лимфоцитами, макрофагами и нейтрофилами, периваскулярное воспаление, очаговые, ступенчатые и мостовидные некрозы, преимущественно тяжелый фиброз и нарушение цитоархитектоники печени.

При ранговой градации регистрировали преимущественно умеренный (F₂) (52%) и тяжелый фиброз (F₃) (36%), или порто-портальные и порто-центральные септы, а слабый портальный фиброз (F₁) выявили лишь в 12% случаев. Следует отметить, что наиболее высоким данный показатель был зарегистрирован у больных ХГВ+С, где он составил 3,00,01, достоверно превышая параметры ХГВ (p₂0,001) и ХГС (p₂0,05). Сопоставления степени фиброза у больных хроническими моновирусными гепатитами В и С выявили его достоверно более высокий уровень при ХГС - 2,690,09 баллов (p₁0,05). Высокая степень фиброза (F₂ и более) выступила прогностическим фактором исхода хронических моно- и микствирусных гепатитов, особенно ХГС в циррозы печени.

Тяжелый фиброз регистрировали в большей степени при ХГВ+С, чем при ХГВ и ХГС. Наибольшая степень фиброза в печени получена при ХГВ+С, затем при ХГС и в меньшей степени - при ХГВ. Во всех группах больных вирусным циррозом печени регистрировали ложные дольки, при этом наиболее выраженное нарушение цитоархитектоники печени и большее число ложных долек выявлено при хронической микстинфекции HBV+HCV - ЦПВ+С. Анализ биоптатов печени определил, что слабый фиброз (F₁) отсутствовал у больных ХГВ+С, регистрировался в 12% случаев при ХГВ и в 4,8% - ХГС. Умеренный фиброз (F₂) регистрировали у 52% больных ХГВ (p₁0,001, p₂0,001), у 16,6% - ХГС и у 11,1% - ХГВ+С, тяжелый фиброз (F₃) - в 36% случаев при ХГВ, у 78,6% больных ХГС (p₁0,001, p₂0,001) и у 88,9% пациентов ХГВ+С.

При оценке морфологических изменений в печени при хронических моно- и микствирусных гепатитах различной этиологии получена корреляционная зависимость между гистологическими и иными параметрами.

При ХГВ морфологические признаки активности воспаления в печени по сумме баллов ИГА коррелировали с повышением тимоловой пробы, уровнями холестерина в крови, активностью АЛТ, АСТ. Ступенчатые и мостовидные некрозы при ХГВ коррелировали с длительностью инфицирования, активностью холинэстеразы, понижением Т-лимфоцитов, CD₄, CD₈, однако некрозов было тем больше, чем выше активность АЛТ, АСТ и содержание IgA и IgG. Портальное воспаление сопровождалось повышением тимоловой пробы, повышением активности АЛТ, снижением холестерина. При ЦПВ активность по сумме баллов ИГА была наиболее высокой у лиц с ПГ. При ЦПВ наличие ступенчатых и мостовидных некрозов коррелировало с признаками интоксикации; дистрофии гепатоцитов и очаговых некрозов - с активностью АЛТ и АСТ; портального воспаления - с выраженностью синдрома ПГ; IV степени фиброза - с гипоальбуминемией.

При ХГС получили корреляцию очаговых некрозов и дистрофии гепатоцитов с длительностью инфицирования HСV; интенсивности воспалительной активности в печени по сумме баллов ИГА с выраженностью интоксикации, а также с высокой АСТ, снижением активности холинэстеразы; выраженности ступенчатых и мостовидных некрозов с активностью АЛТ, степенью диспротеинемии; портального воспаления с высокой активностью АСТ.

Наличие фиброза в печени и его степени при ХГС у обследованных нами больных прямо коррелировало с длительностью заболевания, уровнями ЩФ, билирубина. При ЦПС не получено зависимости морфологических признаков воспаления по общей сумме баллов ИГА ни с одним из показателей. Однако у больных ЦПС определяли корреляцию ступенчатых и мостовидных некрозов и протеинурии, повышения уровня мочевины; дистрофии гепатоцитов и очаговых некрозов и АГ; портального воспаления и повышением тимоловой пробы. Степень фиброза, узловая перестройка печени и нарушение ее цитоархитектоники при ЦПС коррелировали с геморрагическими проявлениями, эозинофилией, активностью АСТ.

При ХГВ+С выявили корреляцию между портальным воспалением и титрами HВeAb, при этом чем выше в крови определялись уровни HВsAg и HВeAb, тем меньше в препаратах обнаруживали перипортальные и мостовидные некрозы. При ХГВ+С активность по сумме баллов ИГА коррелировала с активностью ЩФ. Ступенчатые и мостовидные некрозы были наиболее массивными при наличии внепеченочных проявлений, высокой активности ЩФ, тромбоцитопении. Выраженность внутридольковой дегенерации и очаговых некрозов также коррелировала с повышенной активностью ЩФ, а портальное воспаление было более интенсивным при повышении уровней билирубина, ЩФ. При ЦПВ+С выявили корреляционную зависимость между морфологическими признаками активности воспаления по сумме баллов ИГА с выраженностью интоксикации; ступенчатыми и мостовидными некрозами и длительностью заболевания, желтухой, активностью АЛТ, содержанием Т-хелперов и Т-супрессоров; степени внутридольковой дегенерации и очаговых некрозов и параметрами ПГ, уровнем тимоловой пробы, активностью ГГПТ; портального воспаления (лимфомакрофагальной инфильтрации) и увеличением диаметра v. portae, активностью АСТ. Ни один из морфологических параметров не коррелировал с аутоиммунными маркерами.

При проведении иммуногистохимических исследований на наличие АГ NS₃ HCV удалось выявить его экспрессию с диффузным его распределением в виде коричневых гранул в печени.

Таким образом, в ходе исследования удалось выявить морфологические различия хронических моно- и микствирусных гепатитов В и С и установить, что высокая степень фиброза, особенно при HCV-инфицировании, является фактором трансформации хронического гепатита в цирроз.

5. Роль сопутствующей патологии в прогнозе хронических гепатитов

Сопутствующие заболевания диагностировали в 86,2% случаев больных хроническими моно- и микствирусными гепатитами, преимущественно молодого возраста, в 1,8-2,4 раза чаще при ХГС. При хронических моно- и микствирусных гепатитах В и С сопутствующая патология включала в себя заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, панкреатобилиарной системы, сахарный диабет (СД), артериальную гипертонию (АГ). По сравнению со среднемноголетними показателями болезненности в регионе за 1994-2004 годы установлено у больных хроническими вирусными гепатитами В и С преобладание хронического гастрита (²=68,56, р0,0001), гастродуоденита (²=90,94, р0,0001), хронического холецистита, ЖКБ (²=137,47, р0,0001), хронического панкреатита (²=104,42, р0,0001), СД (²=199,1, р0,0001), АГ (²=238,3, р0,00001). Сопутствующая соматическая патология выступила независимым кофактором хронизации HBV- и HCV-инфекции (ОR 4,36).

Частота сопутствующих хронических гастрита/гастродуоденита у больных с хроническими гепатитами В и С и циррозами печени В и С составила 40,8% и 67,2% случаев соответственно. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта сопутствовали в 2,3 раза чаще циррозам печени по сравнению с хроническими гепатитами. Патогенез поражений верхних отделов пищеварительной системы связан как с патогенной ролью хеликобактерной инфекции, так и развитием гастропатии и ишемических повреждений желудка и 12-перстной кишки, в том числе с формированием НПВП-гастропатии.

Заболевания желчного пузыря диагностировали у 30,5% больных хроническими моно- и микствирусными гепатитами В и С и почти в половине случаев, или почти вдвое чаще, у больных циррозами печени В и С. ЖКБ выявляли наиболее часто при ХГС и ЦПС - в 13,9% и в 36,8% случаев соответственно. При ХГВ и ЦПВ установлена корреляционная связь болезней билиарного тракта с HBeAg, HВsAg, параметрами воспалительных реакций (СОЭ, лихорадка), возрастом пациентов. При ХГС и ЦПС билиарная патология коррелировала с HCV Ab core, NS₃, NS₄, NS₅, длительностью заболевания, с ANA, наличием антител к GAT, инсулину, островковому аппарату поджелудочной железы.