Комплексное лечение больных псориазом с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Комплексное лечение больных псориазом с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Вульгарный псориаз в большинстве случаев является неизлечимым, хроническим заболеванием с прогредиентным течением, распространенность которого у взрослого населения варьирует в различных странах, составляя в среднем 3%, или 60,4 случая на 100000 населения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 2013). В Российской Федерации распространенность псориаза сохраняется высокой, составляя в 2013 г. 247,2 случая на 100000 населения (Кубанов А.А. и соавт., 2014). В Украине, согласно официальным данным за 2012 г., псориазом болеет 1,5 млн. жителей или 3% от общей численности населения (Литус А.И. и соавт., 2012).

Современное состояние проблемы псориаза объясняется отсутствием целостного представления о патогенетических механизмах этого заболевания (Вольф К. и соавт., 2012). Многие исследователи расценивают псориаз как аутоиммунное заболевание, обусловленное молекулярной мимикрией, на фоне генетической предрасположенности (Сai Y. и соавт., 2012, Lonnberg A.S. и соавт., 2016). Однако, фенотипические особенности клеток воспалительного инфильтрата дискутабельны, четко не отражают патогенетические механизмы псориатического процесса (Пинегин Б.В. и соавт., 2013).

Несмотря на многообразие терапевтических подходов, лечение псориаза до настоящего времени представляет сложную задачу. Существующие методы лечения дают лишь кратковременный эффект, отмечается тенденция к увеличению торпидно протекающих форм псориаза, резистентных к проводимой терапии (Талыбова А.М., 2011).

На сегодняшний день фототерапия остается одним из наиболее перспективных направлений в лечении данного заболевания (Жилова М.Б. и соавт., 2014). В последние годы средневолновая ультрафиолетовая терапия узкого (311 нм) спектра (узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия) занимает лидирующее положение среди физиотерапевтических методов лечения псориаза за рубежом, так как не требует использования фотосенсибилизаторов, обладает не только выраженным иммуносупрессивным и противовоспалительным эффектами, но и позволяет достичь максимального терапевтического эффекта при минимальном повреждающем воздействии на ткани (Андрашко Ю.В. и соавт., 2014), с лучшим соотношением риск / польза (Бабанин В.А., 2013) и сопоставимо по результатам лечения с ПУВА-терапией (Олисова О.Ю. и соавт., 2011). Из-за более низких кумулятивных доз снижается риск онкогенеза (Жилова М.Б. и соавт., 2014, Archier E. и соавт., 2012). Однако механизм ее действия до сих пор не выяснен окончательно (Баткаев Э.А. и соавт., 2013).

Высокая стоимость оборудования для фототерапии ограничивает ее распространение в условиях ДНР. В зарубежной практике узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия по-прежнему широко используется для лечения псориаза. Научные публикации в европейской и англо-американской литературе в настоящее время в основном посвящены вопросам сочетанного использования УФВ излучения (311 нм) с иммунобиологическими препаратами, метотрексатом, циклоспорином и т.п. для терапии тяжелых форм псориаза, что не является целью нашего исследования.

Учитывая большой, но первый практический опыт использования узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии в Донецком экологически неблагоприятном промышленном регионе, мы сочли возможным в обзоре литературы цитировать как современные работы, так и наиболее значимые публикации по теме диссертации прошлых лет.

Степень разработанности темы

Согласно современным представлениям, характерными чертами псориаза являются нарушения процессов эпидермальной пролиферации и дифференцировки, а также дисрегуляция клеточных иммунных реакций (Хайрутдинов В.Р., 2012, Голдсмит Л.А. и соавт., 2015). Однако, результаты фенотипических исследований весьма дискутабельны (одни авторы отмечают преобладание СД4⁺-лимфоцитов, другие СД8⁺), четко не отражают патогенетические механизмы псориатического процесса, в зависимости от этого и точки приложения терапевтических воздействий на очаг поражения (Притуло О.А. и соавт., 2012).

С учетом роли Т-лимфоцитов в иммунологическом механизме развития заболевания, особый интерес представляют методы лечения, способные корректировать иммунные нарушения. Одним из таких методов является ультрафиолетовая средневолновая терапия узкого (311 нм) спектра, которая приводит к транзиторному подавлению иммунных реакций в очагах воспаления (Талыбова А.М., 2011). В то же время, несмотря на большой зарубежный опыт применения узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии, механизм ее действия до сих пор не выяснен окончательно (Weatherhead S. и соавт., 2011, Gu X. и соавт., 2015) и требует более глубокого детального анализа с учетом фенотипических особенностей клеток воспалительного инфильтрата (Бабанин В.А., 2013). До настоящего времени при псориазе дебатируется протокол 3-4-5 дневных облучений в неделю (Lappola W. и соавт., 2011). В отечественной литературе имеются немногочисленные публикации об эффективности узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии при псориазе (Бутарева М.М., 2006, Владимирова Е.В. и соавт., 2010, Олисова О.Ю. и соавт., 2011, Талыбова А.М., 2011, Бабанин В.А. и соавт., 2013). Высокая стоимость оборудования ограничивает ее распространение.

В связи с вышеизложенным, представляется важной оценка эффективности применения узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии у больных псориазом - жителей крупного экологически неблагоприятного промышленного региона, механизма ее действия (особенностей лечебного патоморфоза) с применением гистологического, гистохимического, морфометрического, иммуноморфологического и стереометрического методов исследования.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры дерматовенерологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького: «Разработать новые методы лечения хронических распространенных дерматозов и сексуально-трансмиссивных инфекций на основании изучения современных клинико-эпидемиологических особенностей их течения с учетом сопутствующей соматической патологии» (№ государственной регистрации 0109U008725). Диссертант выполняла фрагмент научно-исследовательской работы кафедры, посвященный изучению новых подходов в лечении псориаза.

Цель работы: разработать комплексный метод лечения больных распространенным вульгарным псориазом путем использования узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии с учетом выявленных клинических и морфологических (гистологических, гистохимических, морфометрических и иммуноморфологических) нарушений.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клинико-анамнестические особенности псориаза у больных, живущих в Донецком, экологически неблагоприятном, промышленном регионе.

2. Оценить в баллах степень выраженности морфологических изменений (гиперкератоза, паракератоза, микроабсцессов Мунро, акантоза, митотической активности, реакции микрогемоциркуляторного русла и соединительной ткани дермы, клеточной инфильтрации) в биоптатах кожи больных псориазом до- и после лечения.

3. Определить в µm толщину эпидермиса с учетом акантоза в биоптатах кожи больных псориазом до- и после узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии.

4. Исследовать уровни экспрессии маркера пролиферации Ki-67⁺ и антиапоптотического белка bcl-2⁺ в биоптатах кожи больных псориазом до- и после узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии.

5. Изучить фенотип (СД4⁺, СД8⁺, СД68⁺) клеточного инфильтрата в биоптатах кожи больных псориазом до- и после узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии.

6. Провести морфометрический и стереометрический анализ некоторых изученных морфологических нарушений (СД68⁺, Ki-67⁺, bcl-2⁺) кожи больных псориазом до- и после узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии.

7. На основании выявленных клинических, гистологических, гистохимических, морфометрических и иммуноморфологических нарушений кожи разработать, обосновать и оценить эффективность и безопасность разработанного метода комплексного лечения больных вульгарным псориазом с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии в сравнении с традиционным лечением.

Объект исследования: вульгарный псориаз.

Предмет исследования: особенности клинических и морфологических (гистологических, гистохимических, морфометрических, иммуноморфологических и стереометрических) нарушений кожи, результаты лечения больных псориазом с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые у жителей Донецкого, экологически неблагоприятного, промышленного региона, больных распространенным вульгарным псориазом, выявлены корреляционные связи между показателями клинических и морфологических (гистологических, гистохимических, морфометрических, иммуноморфологических и стереометрических) исследований в динамике терапии.

Показано, что в коже больных псориазом после узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии значительно снижается объем воспалительного инфильтрата за счет СД4⁺, СД8⁺, СД68⁺.

Значения индекса СД4⁺/СД8⁺, уровня экспрессии Ki-67⁺, числа макрофагов СД68⁺ являются объективными показателями адекватности проводимой терапии, позволяющих расценивать ее как патогенетический метод лечения.

Данные комплексного клинико-морфологического исследования позволили обосновать целесообразность применения узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии в лечении больных псориазом.

Впервые у жителей Донецкого, экологически неблагоприятного промышленного региона, больных вульгарным псориазом, продемонстрирована высокая клиническая эффективность узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии как при изолированном ее применении (85,7%), так и в составе комплексного лечения (89,7%).

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработан, клинико-морфологически обоснован и испытан комплексный метод лечения больных распространенным псориазом, включающий наряду с традиционным методом узкополосную (311 нм) УФ-В фототерапию (Патент №60167. Україна. МПК А61№5/08 (2006.01). Спосіб лікування псоріазу / Жданова І. О.; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. - №U 201014430; заявл. 02.02.2010; опубл. 10.06.2011, Бюл. №11), который позволил повысить эффективность лечения на 29,7% в сравнении с традиционной терапией.

Выявленные изменения морфологической картины и пролиферативной активности кожи у всех больных имели однонаправленный характер и происходили на фоне разрешения или улучшения клинических симптомов псориаза, что свидетельствует об антипролиферативном и противовоспалительном действии узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии на кожу больных псориазом, позволяет расценивать ее как эффективный патогенетический метод лечения.

На основании данных динамической оценки изучена диагностическая ценность маркеров моноклональных антител и данных компьютерной морфометрии для выявления особенностей лечебного патоморфоза кожи.

Индекс Т-лимфоциты хелперы / супрессоры = 0,60-0,62 можно расценивать как объективный показатель эффективности и иммуногистохимический пороговый критерий адекватности проводимого лечения.

Констатировано, что, несмотря на клинический регресс высыпаний псориаза, в соединительной ткани дермы сохраняются (12,8%) различной степени выраженности дистрофические изменения коллагеновых волокон, явления продуктивного эндоваскулита и лимфоцитарные инфильтраты, что может обусловить возникновение обострений, обосновывает целесообразность поддерживающей и / или противорецидивной терапии.

Материалы диссертационной работы внедрены в практику Областного кожно-венерологического диспансера г. Днепропетровска (акт внедрения от 20.03.2012 г.), Днепропетровской медицинской академии (акт внедрения от 19.07.2012 г.), Городского кожно-венерологического диспансера г. Макеевки (акт внедрения от 04.09.2012 г.), Донецкого областного клинического кожно-венерологического диспансера (ныне - Республиканский клинический дерматовенерологический диспансера г. Донецка), (акт внедрения от 12.11.2012 г.), Донецкого городского клинического кожно-венерологического диспансера (ныне - Республиканского клинического дерматовенерологического центр г. Донецка), (акт внедрения от 17.12.2012 г.), а также в педагогический процесс кафедры дерматовенерологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (акт внедрения от 20.12.2012 г.).

Личный вклад соискателя

Диссертация является самостоятельным научным трудом соискателя. Автором под руководством научного руководителя определены цель и задачи исследования, самостоятельно проведен патентный поиск и анализ научной литературы по данной теме. Автором лично проведен сбор, изучение, анализ и обобщение полученных данных. Тематический подбор больных и клинические исследования были проведены в отделениях Донецкого городского клинического кожно-венерологического диспансера (в настоящее время - Республиканский клинический дерматовенерологический центр); морфологические исследования - на кафедре патологической анатомии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Диссертантом самостоятельно проводился сбор и подготовка материала для общеклинических и морфологических исследований. Значительная часть морфологических исследований выполнялась с непосредственным участием автора. Автором лично проведено сопоставление клинических данных с результатами компьютерной морфометрии и уровня маркеров моноклональных антител. Соискателем самостоятельно разработано и проведено лечение больных псориазом с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии. Соискателем самостоятельно проведен статистический анализ полученных данных, написаны все разделы диссертации, сформулированы ее основные положения, практические рекомендации и выводы.

В работах, выполненных в соавторстве, реализованы идеи соискателя. В процессе написания работы не использованы идеи и разработки соавторов.

Методология и методы исследования

При проведении работы для характеристики изучаемой группы использовались клинические методы: лабораторные - для оценки уровня маркеров моноклональных антител; инструментальные - компьютерная морфометрия - для диагностики и оценки лечебного патоморфоза; статистические - для анализа полученных данных.

Положения, выносимые на защиту

Узкополосную (311 нм) УФ-В фототерапию псориаза целесообразно широко использовать в практическом здравоохранении, так как она обладает выраженным иммуносупрессивным и противовоспалительным действием на кожу, не требует использования фотосенсибилизаторов и позволяет достичь максимального терапевтического эффекта как при изолированном (85,7%) так и комплексном лечении (89,7%), при минимальном повреждающем воздействии на кожу.

Использование методики 4-разового УФВ-излучения (311 нм) в неделю позволяет достичь лечебного эффекта, эквивалентного 3-разовому облучению в неделю, в более короткие сроки и меньшей суммарной дозой облучения (Дж/см²).

Использование для повышения объективизации оценки и динамического контроля эффективности узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии, наряду с индексом PASI и клеточной пролиферации (Ki-67), компьютерного морфометрического и стереометрического исследования биоптатов кожи способствует получению показателей количественно-пространственной организации морфологических структур и их патологических изменений.

Индекс CD4⁺/CD8⁺ = 0,60-0,62 можно расценивать как объективный показатель эффективности и иммуногистохимический пороговый критерий адекватности узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии.

В соединительной ткани дермы, несмотря на клинический регресс высыпаний псориаза, сохраняются (12,8%) различной степени выраженности дистрофические изменения коллагеновых волокон, явления продуктивного эндоваскулита и лимфоцитарные инфильтраты, что может обусловить возникновение обострений, обосновывает целесообразность поддерживающей и / или противорецидивной терапии.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов, изложенных в диссертационной работе, обусловлена достаточным объемом репрезентативного клинического материала, использованием современных средств и методов исследований в соответствии с поставленными задачами, выбором адекватных методов статистического анализа полученных данных. Положения, изложенные в диссертации, базируются на полученных данных и соответствуют материалу, представленному в публикациях.

Апробация работы состоялась 19.05.2017 г. на межкафедральном заседании кафедры дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии и косметологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на II (IX) съезде Украинской ассоциации врачей дерматовенерологов и косметологов» (Одесса, 2010), на научно-практических конференциях: «Опыт научного поиска молодых ученых дерматовенерологов» (Киев, 2010), «Современные методы диагностики и лечения в дерматовенерологии» (Донецк, 2011), «Региональные подходы к оптимизации дерматовенерологической помощи в Украине» (Полтава, 2011), «Современные проблемные вопросы в дерматовенерологии и косметологии» (Херсон, 2011), «Современные аспекты медицины и фармации - 2011» (Запорожье, 2011), «Пути к разработке стандартов диагностики и лечения заболеваний кожи и ИППП» (Киев, 2012), «Структурно-организационная перестройка дерматовенерологической службы в условиях реформирования системы охраны здоровья в Украине» (Черновцы, 2012), «Актуальные вопросы эстетической медицины и связь со смежными специальностями» (Запорожье, 2013), «Стратегия повышения эффективности этиопатогенетической терапии хронических дерматозов и инфекций, передающихся половым путем» (Донецк, 2013), «Внедрение унифицированных протоколов в дерматовенерологии с учетом доказательной медицины» (Киев, 2014) и в материалах научно-практической школы «Опыт научного поиска молодых ученых дерматовенерологов» (Киев, 2010).

Публикации. Результаты диссертационной работы полностью изложены в 12 научных работах, из них 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК ДНР, 1 патент на полезную модель, тезисы (в количестве 2-х), 1 лекция, 3 журнальные статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на русском языке на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 разделов собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами на 7 страницах, 53 рисунками на 26 страницах. Список использованной литературы содержит 307 научных публикаций, из них 138 изложены кириллицей, 169 - латиницей, и занимает 34 страницы.

Основное содержание работы

псориаз биоптат кожа больной

Материал и методы исследования

В исследование вошло 179 человек (мужчин - 127, женщин - 52) в возрасте от 21 до 50 лет, жителей Донецкого экологически неблагоприятного промышленного региона, которые на протяжении от 1 года до 25 лет (в среднем 5,6±0,7 лет) страдают распространенным вульгарным псориазом (ВП) с легким и среднетяжелым течением. Не включались в исследование случаи артропатического и пустулезного псориаза, эритродермии. Исключались также больные с локализацией высыпаний на гениталиях и перианальной зоне. При обследовании больных учитывались такие противопоказания как: злокачественные новообразования любой локализации в анамнезе и в настоящее время, распространенные пигментные невусы, беременность и период лактации, фотодерматозы, глазные и эндокринные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др. в стадии декомпенсации.

Для объективной характеристики клинических особенностей ВП и оценки результатов лечения использовали индекс площади поражения кожи и тяжести псориатического процесса - PASI. До лечения индекс PASI в среднем по группе (179 человек) составил 13,2±2,1 баллов, а площадь вовлеченной в патологический процесс кожи достигала 23,2±2,33%.

Для решения поставленных задач проводилось комплексное клинико-морфологическое обследование больных. Изучение и оценка эффективности разработанного способа лечения проводились с помощью сравнения полученных непосредственных и отдаленных результатов терапии с данными традиционного лечения. Узкополосную (311 нм) УФ-В фототерапию проводили с использованием фототерапевтического аппарата GH-8 ST (Cosmedico Medizin-technik GmbН, Steinkirching 56 B-78056 Villingen-Schweningen, ФРГ) с длиной волны 311 нм.

Полученные при биопсиях (n=45), после оформления информированного согласия пациентов и добровольцев, кусочки кожи в аналогичных местах фиксировали в цинковом фиксаторе «IHC-Zinc-Fixative BD-Pharmingen» (США), а на ротационном микротоме «Microm HM325-STS Carl Zeiss» (Германия) изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону и Вергефу, ставили PAS-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой.

Для повышения информативности и объективности сравнительной морфологической оценки кожи больных ВП до- и после лечения различными способами нами использован полуколичественный метод, который базируется на 4-балльной оценке степени выраженности основных структурных изменений, таких как гипер- и паракератоз, микроабсцессы Мунро, акантоз, уровень митотической активности в эпидермисе, а также дистрофические и воспалительные изменения в дерме, реакция микрогемоциркуляторного русла, клеточная инфильтрация. Контрольную группу морфологических исследований составили 10 биоптатов неизмененной кожи, полученных во время реконструктивных операций у соматически здоровых людей в возрасте от 21 до 50 лет. Контрольная группа и группы больных были сопоставимы по возрасту и полу (U-тест Манна-Уитни, р<0,05).

Для определения средней толщины эпидермиса в µm с учетом акантоза проводилась компьютерная морфометрия с помощью микроскопа «Primo Star» (Carl Zeiss, Германия) и программы анализа изображений Axio Vision (Rel.4.8.2).

Иммуноморфологические исследования (ИГХИ) (n=15) до- и после моно узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии проводились согласно стандартным методикам по иммуногистохимическому исследованию препаратов. Для ИГХИ срезы помещали на покрытые адгезивом стекла Super Frost Plus (Menzel, Германия). Для «демаскирования» антигенов дегидратированные срезы подвергали термической обработке в растворе Target Retrieval Solution (DAKO, Дания) с использованием микроволновой печи. Проводили блокирование эндогенной пероксидазной активности пероксидазным блоком (DAKO) и неспецифического связывания протеиновым блоком (DAKO), после чего наносили первичные антитела.

С целью верификации состава клеточных инфильтратов использовали спектр моноклональных антител (МАТ), который включал следующие маркеры CD4⁺ (Т-хелперы, DAKO, клон 4B12), CD8 (Т-супрессоры, DAKO, клон C8/144B), CD68 (макрофаги, DAKO, клон PG-M1). Для определения показателей апоптоза кератиноцитов и активированных лимфоцитов использовали маркер bcl-2 (антиапоптотический белок, DAKO, клон 124). Степень клеточной пролиферации определяли с помощью маркера Кі-67 (DAKO, клон MIB-1). Титр антител подбирался индивидуально для каждого маркера. Степень терминальной дифференцировки кератиноцитов определяли с помощью маркера филагрин («Novocastra», Великобритания) в рабочем разведении 1:100. Визуализацию первичных антител проводили с помощью высокочувствительной полимерной системы детекции DAKO Advance. Препараты докрашивали гематоксилином Майера. Далее окрашенные срезы заключали в полусинтетическую среду Eukit (Kaltek, Италия). В месте локализации антигена визуализировался продукт реакции коричневого цвета.

Микроскопическое изучение препаратов и морфометрические исследования проводили на микроскопе «Olympus-AX70-Provis» (Япония) с помощью программы анализа изображения «Analysis-3.2-Pro Soft Imaging» (Германия) согласно рекомендациям производителя программного обеспечения, и Olympus ВХ43, камера SC100.

Стереометрическое определение относительного объема (доли) компонента в изучаемой структуре ткани осуществляли с помощью программы Adobe Photoshop и микроскопа Primo Star (Carl Zeiss, Германия), используя компьютерный метод наложения точечных сеток на иммуногистохимически окрашенные срезы с последующим подсчетом числа совпадений точек с профилями исследуемых структур (Автандилов Г.Г., 2002).

Статистическая обработка полученных результатов исследований осуществлялась с применением пакета лицензионных прикладных программ («Microsoft Exсel», США; «MedStat», Украина; и «Statistica-Stat-Soft», США). Оценивали средние значения (М), их ошибки (m), достоверность статистических показателей (р) (Лях Ю.Е. и соавт., 2006). Описание распределений количественных и порядковых признаков в выборках представляли в виде медиан и границ интерквартильных отрезков. При сравнении показателей до- и после лечения внутри групп использовали критерии Вилкоксона, при сравнении групп друг с другом - критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные морфологические исследования пораженной кожи больных псориазом до лечения, представленные в табл. 1, показали, наряду с участками выраженного гипер- и паракератоза, микроабсцессы Мунро, выраженный пролиферативный акантоз, нарушения микрогемоциркуляторного русла дермы и периваскулярную инфильтрацию, что в целом соответствует данным литературы (Цветкова Г.М. и соавт., 2003, Archier E. и соавт., 2012). При компьютерном морфометрическом исследовании толщина эпидермиса с учетом пролиферативного акантоза равнялась 257,32±11,89 µm.

ИГХИ с МАТ к Ki-67 в 10 полях зрения эпидермиса свидетельствовали о резком повышении пролиферативной активности кератиноцитов до 50 клеток (в контрольной группе их 10). При стереометрическом исследовании объемная доля активированных (Ki-67⁺) кератиноцитов в очагах псориаза составила 18,0% (рис. 1). Апоптоз кератиноцитов и активированных лимфоцитов выражался цифрами 87,8±23,3. Объемная доля апоптотических кератиноцитов (bcl-2⁺) в очагах псориаза достигала 25,0% (рис. 1).

ИГХИ с МАТ к СД4 и СД8 характеризовались резким повышением в дермальном инфильтрате (р<0,001) числа клеток лимфоцитарного ряда с преобладанием цитотоксических (СД8⁺) Т-лимфоцитов - 78,32±2,10 (в контроле 15,90±1,05). СД8⁺ клетки обнаруживались и в эпидермисе. В некоторых участках наряду с выраженным преобладанием СД8⁺ Т-лимфоцитов в дермальных и периваскулярных клеточных инфильтратах, в эпидермисе инфильтрация была слабой и преимущественно очаговой.

Количество СД4⁺ Т-лимфоцитов-хелперов составило 24,48±0,69 (в контроле - 14,50±1,08). СД4⁺ Т-лимфоциты встречались как в дермальных клеточных инфильтратах, так и в эпидермисе. Индекс соотношения хелперы / супрессоры составил 0,32±0,01 (в контроле - 0,92±0,02, р=0,29). Наряду с Т-лимфоцитами отмечено и наличие макрофагов (СД68⁺) - 22,7±2,6 (в контроле - 10,1±0,36) преимущественно в сосочковом слое дермы, а также в периваскулярных инфильтратах (табл. 2). При стереометрическом исследовании их относительный объем (доля) в изучаемой структуре кожи составил 12,60% (рис. 1).

Данные проведенных клинико-анамнестических (n=430), клинических (n=197) и морфологических (n=45) исследований, свидетельствуют о более тяжелом течении псориаза, торпидности к терапии, учащению рецидивов в условиях экологически неблагоприятного крупного промышленного региона и обусловливает необходимость комплексного лечения больных.

Таблица 1. Оценка степени выраженности морфологических изменений кожи у больных псориазом I-II-III групп в баллах (M±m)

Примечание: МГЦР - микрогемоциркуляторное русло; СТ - соединительная ткань.

Для терапии, коррекции морфологических нарушений и снижения продолжительности и частоты рецидивов нами был разработан комплексный метод лечения больных псориазом с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии, который заключался в сочетанном использовании традиционной терапии (без УФО и наружной терапии) и узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии.

Для оценки эффективности обозначенных компонентов комплексной терапии 197 больных распространенным (индекс PASI в среднем по группе 23,2±2,33%) вульгарным псориазом методом случайной выборки были отнесены в одну из трех групп в зависимости от способа их лечения. Сравниваемые группы больных были репрезентативны по возрасту и полу пациентов, давности заболевания и тяжести псориаза (U-тест Манна-Уитни <0,05).

Объемная доля активированных (Ki-67⁺) и апоптотических (bcl-2⁺) кератиноцитов, макрофагов (CD68⁺) в очагах псориаза до- и после УФВ-терапии (311 нм)

Достигнутые результаты лечения больных псориазом оценивали на основании таких общепринятых критериев: клиническое выздоровление - полное исчезновение высыпаний на коже; значительное улучшение - снижение индекса PASI на 75% и более в сравнении с исходными данными; улучшение - снижение индекса PASI на 74-50%; отсутствие эффекта - значительных изменений в состоянии дерматоза не произошло. Учитывались также сроки существования наружных проявлений дерматоза, продолжительность межрецидивных периодов. Эффективность терапии оценивали также по результатам морфологического исследования в динамике (до- и после лечения).

Таблица 2. Уровни экспрессии CD4⁺ и CD8⁺-лимфоцитов, CD68⁺-макрофагов в воспалительном инфильтрате кожи больных псориазом до- и после УФВ (311 нм) терапии (M±m)

Результаты различных способов лечения 3-х групп больных псориазом представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты различных способов лечения больных псориазом I-II-III групп

В I группе сравнения (n=40) использовали только традиционную (согласно унифицированному протоколу) терапию (ТТ) (седативные, дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие, а также улучшающие периферическое кровообращение средства, диету с ограничением животных жиров, экстрактивных веществ, рутинные кератопластические или кортикостероидные мази, УФО - в стационарной стадии ВП, по показаниям - витамины, гепатопротекторы и антигистаминные средства). Выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) был достигнут в 60,0% случаев, однако в 17,5% терапевтический успех отсутствовал (табл. 3).

II группа больных (n=42) получала только моно узкополосную (311 нм) УФ-В фототерапию, по методике 3-4 раза в неделю, на курс 20-25 облучений на расстоянии не более 20 см. Начальные дозы облучения устанавливали (согласно рекомендациям фирмы изготовителя фототерапевтического аппарата GH-8-ST; ФРГ) без определения минимальной дозы, в зависимости от фототипа кожи. У больных с II фототипом она составляла 0,231 Дж/см², с III фототипом - 0,322 Дж/см². Разовое увеличение дозы было равномерным и составляло 0,05-0,1 Дж/см², что при достаточной эффективности сводило к минимуму побочные реакции. Через 6-8 часов после 3-4 процедуры обычно появлялась легкая эритема, которая самостоятельно разрешалась через 6-12 часов. При возникновении фотодерматита (без пузырей) у 3 (7,1%) больных - лечение временно прекращали до разрешения эритемы, а затем возобновляли с разовой дозы, меньшей по сравнению с последней на 0,05-0,1 Дж/см². Разовую дозу увеличивали до появления признаков регресса псориаза (интенсивное уплощение папул), после чего оставляли на достигнутом уровне до полного исчезновения высыпаний, и вновь увеличивали на 0,1 Дж/см², если регресс сыпи замедлялся или прекращался. После 20-й процедуры последующие разовые дозы облучения не повышали и они составляли соответственно 1,654 и 2,305 Дж/см². По окончании лечения у всех больных формировался легкий загар. Выраженный терапевтический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) был достигнут в 85,7% случаев (табл. 2). Проанализирована эффективность УФВ-терапии при 3-х и 4-х разовом облучении в неделю. Использование методики 4-разового УФВ-излучения (311 нм) в неделю позволяло достичь лечебного эффекта, эквивалентного 3-разовому облучению, однако в более короткие сроки и меньшей суммарной дозой облучения в Дж/см². Какой-либо зависимости продолжительности ремиссии от методики 3-х и 4-х облучений в неделю не выявлено. У всех больных достигнут положительный эффект терапии. Временное незначительное усиление сухости кожи купировалось после нанесения различных эмолиентов (эмульсия скинактив и др.). Полученные данные свидетельствуют о том, что узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия является эффективным и безопасным методом лечения псориаза.

У пациентов III основной группы (n=97), получавших ТТ (без наружной терапии и УФО) в сочетании с узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапией выраженный клинический эффект (клиническое выздоровление и значительное улучшение) был достигнут в 89,7% случаев (табл. 2).

У всех больных 3-х групп после проведенного лечения констатирована положительная динамика морфологических изменений кожи в очагах псориаза. Толщина эпидермиса уменьшилась до 108,61±8,01 µm, что соответствовало показателям здоровой кожи; исчезал паракератоз; зернистый слой обнаруживался на всем протяжении биоптатов; микроабсцессы Мунро отсутствовали; снижалась митотическая активность. В эпидермисе обнаруживали единичные лимфоциты, изредка встречались макрофаги. В дерме отмечено уменьшение или полное отсутствие воспалительных инфильтратов.

ИГХИ в динамике моно узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии позволили уточнить некоторые механизмы ее действия на кожу больных псориазом. Так, в эпидермисе отмечено статистически значимое уменьшение (от 55 до 18) количества Ki-67 кератиноцитов, однако полной нормализации клеточной пролиферации не происходило. Их объемная доля в коже снижалась до 8,70% (рис. 1). Показатели апоптоза (bcl-2⁺) снижались более чем в 2 раза (до 42,4±12,5), а их объемная доля до 10,20% (рис. 1). Корреляционных связей между процентом уменьшения содержания белка Ki-67⁺ и клиническими показателями нами не было выявлено. Однако, следует подчеркнуть, что выявленные изменения гистоморфологической структуры кожи и пролиферативной активности у всех больных имели однонаправленный характер и происходили на фоне разрешения или улучшения клинических проявлений псориаза.

После моно узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии также отмечалось уменьшение объема воспалительного инфильтрата за счет лимфоцитов обоих фенотипов. Уровень СД4⁺ Т-лимфоцитов составил 16,23±1,00, СД8⁺ Т-лимфоцитов - 26,26±1,36; индекс соотношения хелперы / супрессоры - 0,62±0,06. Все показатели имели достоверное отличие от контроля (р<0,001). Таким образом, моно узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия, уменьшая количество Т-лимфоцитов, преимущественно за счет СД8⁺ лимфоцитов, объясняет клинический эффект регресса псориатических высыпаний за счет цитотоксического эффекта на Т-клеточную пролиферацию в очагах поражения при псориазе, тем самым подавляя иммунологическую реакцию. Полученные данные позволяют считать индекс соотношения СД4⁺/СД8⁺ - 0,60-0,62 (в контроле 0,91±0,02, р=0,29) объективным показателем эффективности и иммуногистохимическим пороговым критерием адекватности проводимого лечения. Существенное снижение количества макрофагов (СД68⁺) с 22,7±2,6 до 11,4±3,6 в клеточных инфильтратах и их объемной доли с 12,60 до 5,10% (табл. 2, рис. 1) также может служить прогностическим критерием в оценке ремиссии псориаза и ее длительности, что согласуется с мнением В.А. Бабанина (2013).

Торпидность псориаза к терапии характеризовалась сохранением в дерме, особенно периваскулярно, разных по фенотипу, распространенности и плотности клеточных инфильтратов с преобладанием в них лимфоцитов-супрессоров (СД8⁺), макрофагов (СД68⁺), с примесью небольшого количества полиморфноядерных лейкоцитов и плазматических клеток.

Таким образом, на основании полученных результатов можно констатировать, что узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия оказывает положительное влияние как на эпидермальные, так и на дермальные нарушения в коже больных псориазом. После лечения в эпидермисе исчезали гиперкератоз и паракератоз, разрешался акантоз, восстанавливался зернистый слой, исчезали микроабсцессы Мунро. Наряду с нормализацией структуры эпидермиса происходит уменьшение воспалительных явлений в коже: уменьшается экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис, снижается интенсивность клеточной инфильтрации. УФ-В терапия (311 нм) приводит к стабилизации процессов пролиферативной активности кератиноцитов и восстановлению их дифференцировки. Нормализация пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, а также уменьшение воспалительной реакции в коже, иммуносупрессия активированных Т-лимфоцитов развивается на фоне разрешения клинических симптомов заболевания. Полученные данные свидетельствуют о антипролиферативном, противовоспалительном и иммуносупрессивном действии узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии на кожу больных псориазом, а также о способности оказывать нормализующее влияние на процесс дифференцировки кератиноцитов и позволяют расценивать ее как эффективный патогенетический метод лечения.

Приведенные в табл. 3 результаты комплексного лечения больных III основной группы (n=97), где дополнительно использовалась узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия, демонстрируют лучшие исходы лечения (89,7%) в сравнении с больными II (85,7%) и I группы сравнения (60,0%) и позволяют увеличить продолжительность ремиссии в 1,4 раза. Все это разрешает рекомендовать разработанный метод комплексного лечения больных псориазом с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии к широкому использованию в практическом здравоохранении.

Данные лечебного патоморфоза, приведенные в табл. 1, также показали, что наиболее эффективно регресс патологических морфологических изменений происходил в III основной группе больных. При исследовании в этой группе обнаруживались минимальные (12,8%) остаточные явления. Сопоставляя параметры морфофункционального состояния дермы больных псориазом I и III группы после проведенного лечения, следует отметить, что использование УФ-В фототерапии (311 нм) в сочетании с ТТ обеспечивает более полную и раннюю нормализацию структуры, метаболизма и функции кожи, способствует ее оксигенации, что обеспечивает более стойкий эффект и увеличивает продолжительность ремиссии дерматоза а 1,4 раза. Вместе с тем, несмотря на выраженную эффективность этого метода терапии, остается относительно высоким процент остаточных явлений в соединительной ткани и микрогемоциркуляторном русле (13,5%) и клеточной инфильтрации (22,0%), что может обусловить возникновение обострений, обосновывает целесообразность поддерживающей и / или противорецидивной терапии больных псориазом.

Дальнейшее диспансерное наблюдение за пролеченными больными псориазом показало, что у больных I группы сравнения, получавших ТТ, через 6 месяцев после его окончания стабильное состояние кожного процесса было отмечено у 33,4% пациентов, а спустя 12 месяцев после окончания лечения - лишь у 16,5%. При использовании узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии: стабильное состояние кожного покрова через 6 месяцев после окончания лечения было зарегистрировано у больных II и III групп в 87,6% и 91,2% соответственно. Спустя 12 месяцев 86,5% больных III группы и 78,7% - II группы отмечали отсутствие рецидивов заболевания. При рецидивах дерматоза у больных II и III групп высыпания были немногочисленны и зачастую регрессировали после наружной терапии.

Обобщая результаты анализа эффективности комплексной терапии больных псориазом, можно констатировать, что, согласно результатам клинического и морфологического исследования кожи разработанный метод лечения хорошо переносится больными и не вызывает побочных эффектов, обеспечивает достижение значительного терапевтического эффекта (полного клинического выздоровления и значительного улучшения) у 89,7% случаев, удлинение срока ремиссии в 1,4 раза в сравнении с использованием только традиционной терапии. Терапевтический эффект применения разработанного метода у больных псориазом зависел от исходной величины индекса PASI, общей площади вовлеченной в патологический процесс кожи и сроков появления первых признаков регресса основных дерматологических симптомов заболевания.

Таким образом, разработанный метод комплексного лечения с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии позволяет существенно повысить эффективность лечения больных распространенным вульгарным псориазом.

Заключение. Таким образом, в результате проведенных исследований достигнуто повышение эффективности лечения (89,7%) больных вульгарным псориазом за счет использования узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии, уточнены некоторые механизмы ее действия, предложены иммуногистохимические критерии адекватности проводимой терапии и прогноза течения псориаза.

Выводы

псориаз биоптат кожа больной

В диссертации представлено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, которое заключается в разработке комплексного метода лечения больных распространенным вульгарным псориазом с использованием узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии, направленного на снижение длительности и частоты рецидивов с учетом выявленных гистологических, морфометрических, гистохимических, иммуноморфологических нарушений кожи и их коррекции.

1. Отмечено в биоптатах пораженной кожи больных псориазом, наряду с участками выраженного гипер- и паракератоза, микроабсцессами Мунро, выраженным пролиферативным акантозом, нарушениями микрогемоциркуляторного русла, резкое повышение количества клеток лимфоцитарного ряда в дермальном инфильтрате с преобладанием цитотоксических СД8⁺ Т-лимфоцитов-супрессоров (78,32±1,10) над СД4⁺-хелперами (25,48±0,69). Индекс СД4⁺/СД8⁺ составил 0,32±0,01. Макрофаги (СД68⁺) в 10 полях зрения выявляются в количестве 22,7±2,6. Пролиферативная активность (Ki-67⁺) кератиноцитов повышена до 55 на 100 клеток базального слоя (в контроле их 10). Их апоптоз (bcl-2⁺) составил 87,8±3,2.

2. Установлено, что после моно узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии наблюдается положительная динамика морфологических изменений кожи: уменьшилась толщина эпидермиса с учетом акантоза до контрольных цифр (108,61±8,01 µм, р<0,01), исчезают паракератоз и микроабсцессы Мунро, снижается митотическая активность базальных клеток, восстанавливается зернистый слой.

3. Показано, что в биоптатах кожи после моно узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии значительно уменьшается объем воспалительных инфильтратов: СД4⁺ Т-лимфоциты составляют 16,23±1,00; СД8⁺ Т-лимфоциты - 26,26±1,36. Индекс СД4⁺/СД8⁺ = 0,60-0,62. Последний можно расценивать как объективный показатель эффективности и иммуногистохимический пороговый критерий адекватности проводимого лечения. Снижение в 2 раза количества (до 11,4±3,6) макрофагов (СД68⁺) и их объемной доли с 12,60 до 5,10% также может служить прогностическим критерием в оценке ремиссии заболевания и ее длительности.

4. Узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия значимо (р<0,01) снижает показатели пролиферативной активности (Ki-67⁺) кератиноцитов до 18 и объемной их доли до 8,7%, а также уменьшает показатели апоптоза (bcl-2⁺) до 42,4±12,5 и объемной их доли до 10,20%.

5. Выявленные изменения морфологической картины и пролиферативной активности кожи у всех больных имеют однонаправленный характер и происходят на фоне разрешения или улучшения клинических симптомов псориаза, что свидетельствует об антипролиферативном и противовоспалительном действии узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии на кожу больных псориазом, позволяет расценивать ее как эффективный патогенетический метод лечения.

6. Констатировано, что, несмотря на клинический регресс высыпаний псориаза, в соединительной ткани дермы сохраняются различной степени выраженности дистрофические изменения коллагеновых волокон, явления продуктивного эндоваскулита и лимфоцитарные инфильтраты, что наиболее выражено при традиционном лечении (30,4%), менее - после моно узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии (13,8%), в сравнении с традиционной терапией, дополненной узкополосным (311 нм) УФВ-излучением (12,8%), и может обусловить возникновение обострений, обосновывает целесообразность поддерживающей и / или противорецидивной терапии.

7. Разработан комплексный метод лечения распространенного вульгарного псориаза, представляющий одновременное использование традиционной терапии и узкополосного (311 нм) УФВ-излучения, который обеспечивает выраженный клинический эффект у 89,7% больных с тенденцией к нормализации морфологических изменений кожи. Внедрение его в практику здравоохранения позволяет увеличить продолжительность ремиссии в 1,4 раза, снизить число ближайших (91,2%) и отдаленных (86,5%) рецидивов по сравнению с традиционным лечением (33,4% и 16,5% лиц соответственно).

Практические рекомендации

1. Узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия больных распространенным вульгарным псориазом обладает выраженным иммуносупрессивным и противовоспалительным действием, не требует использования фотосенсибилизаторов и позволяет достичь максимального терапевтического эффекта (85,71%) при минимальном повреждающем воздействии на кожу. При ее сочетании с традиционным лечением его эффективность достигает 89,7%.

2. Использование методики 4-разового УФВ-излучения (311 нм) в неделю позволяет достичь лечебного эффекта, эквивалентного 3-разовому облучению в неделю, в более короткие сроки и меньшей суммарной дозой облучения в Дж/см².

3. Узкополосная (311 нм) УФ-В фототерапия противопоказана при наличии злокачественных новообразований любой локализации в анамнезе и в настоящее время, распространенных пигментных невусах, беременности и периода лактации, фотодерматозов, заболеваний глаз, эндокринных заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др. в стадии декомпенсации, не показана также при пустулезном псориазе и эритродермии.

4. Индекс СD4⁺/CD8⁺ = 0,60-0,62 можно расценивать как объективный показатель эффективности и иммуногистохимический пороговый критерий адекватности узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии.

5. Использование для повышения объективизации оценки и динамического контроля эффективности узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии, наряду с индексом PASI и клеточной пролиферации (Ki-67), компьютерного морфометрического (стереометрического) исследования биоптатов кожи способствует получению показателей количественно-пространственной организации морфологических структур и их патологических изменений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жданова, И.О. Узкополосная УФВ-терапия (311 нм) псориаза [Текст] / И.О. Жданова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2011. - №1 - 4. - С. 189 - 192.

2. Жданова, И.О. Лечебный патоморфоз кожи больных распространенным, тяжело протекающим псориазом [Текст] / И.О. Жданова // Патологія. - 2011. - Т. 8, №1. - С. 60 - 63.

3. Жданова, И.О. Уровни экспрессии Кі-67 - показателя пролиферативной активности кожи у больных псориазом до и после узкополосной фототерапии [Текст] / И.О. Жданова // Сборник статей «Питання експериментальної та клінічної медицини». - Донецьк. - 2012. - Випуск 16, Т. 4. - С. 90 - 94.

4. Жданова, И.О. Уровни экспрессии Кі-67 как показателя пролиферативной активности кожи у больных псориазом до и после узкополосной фототерапии [Текст] / И.О. Жданова // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2014. - Т. 23, №2. - С. 190 - 191.

5. Дядык, Е.А. Влияние узкополосной (311 нм) ультрафиолетовой терапии на клинико-морфологическую структуру кожи больных вульгарным псориазом [Текст] / Е.А. Дядык, И.О. Жданова // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2015. - №4 (59). - С. 44 - 50.

Автор курировала больных, провела сбор гистологического материала и участвовала в его обработке.

6. Патент №60167. Украина, МПК А61N5/08 (2006.01). Спосіб лікування псоріазу [Текст] / Жданова І. О.; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. - №U 201014430; заявл. 02.02.2010; опубл. 10.06.2011, Бюл. №11.