Сосудистые нарушения в переднем отделе глаза при различных стадиях псевдоэксфолиативного синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сосудистые нарушения в переднем отделе глаза при различных стадиях псевдоэксфолиативного синдрома

14.01.07 - глазные болезни

Халудорова Н.Б.

Москва - 2014

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный руководитель:

Агафонова Виктория Вениаминовна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Обрубов Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова лазерный допплеровский флоуметрия катаракта

Анисимова Светлана Юрьевна

доктор медицинских наук,

профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

Kv - коэффициент вариации

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ПМ - показатель микроциркуляции

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

ПЭМ - псевдоэксфолиативный материал

СКО - среднеквадратичное отклонение

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

ФИАГ - флюоресцеиновая иридоангиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) представляет собой системный дистрофический процесс, клинические проявления которого превалируют на структурах переднего отдела глаза (Schlцtzer-Schrehardt U.M. et al., 2006). Известно, что ПЭС развивается в первую очередь у лиц пожилого возраста и сопровождается прогрессирующими атрофическими изменениями в глазу, которые выходят за рамки физиологического старения (Пучковская Н. А., 1982; Подгорная H.H. с соавт., 2002).

ПЭС является предметом внимания исследователей и практических врачей офтальмологов. Причинами этого являются, во-первых, достаточно высокая его распространенность, ПЭС диагностируется практически во всех географических зонах, в России ПЭС выявляется у каждого третьего пациента старше 60 лет (Брежнев А.Ю., 2012; Forsius H., 2002, Schlцtzer-Schrehardt U.M., 2006). Во-вторых, ПЭС является триггером развития катаракты и глаукомы (Ерошевская Е.Б., 1997; Нестеров А. П., 2008; Курышева Н.И., 2011; Jeng S.M., 2007). В-третьих, по данным литературы у пациентов с ПЭС интра- и послеоперационные осложнения возникают в несколько раз чаще (Малюгин Б.Э., 2002; Курышева Н.И., 2011; Naumann G.О.Н., 1998; Kьchle M., 2000).

Известно, что единственным местом клинической манифестации ПЭС является глаз. Структурные изменения в переднем отделе глаза, обусловленные этим дистрофическим процессом, оцениваются с помощью биомикроскопии.

На сегодняшний день существуют несколько клинических классификаций ПЭС, основанных на данных биомикроскопии. Таковыми являются классификации Нестерова А.П. (2008) и Niїankowska Н.М. (2001), сходные по своим критериям и выделяющие две стадии глазных проявлений ПЭС.

В настоящее время отсутствует единая теория патогенеза ПЭС. Благодаря возможностям электронной микроскопии была основана теория cтресс-индуцированного эластоза и патологии базальных мембран эпителия. Согласно этой теории накопление псевдоэксфолиативного материала способствует истончению и нарушению целостности базальной мембраны сосудов с последующим повреждением эндотелия (Тахчиди Х.П. и соавт., 2010; Dark A.J.,1977; Asano N., 1995), повышается проницаемость сосудов, развивается ишемия и гипоксия в переднем отделе глаза. Но данных описывающих степень сосудистых изменений в зависимости от выраженности клинических признаков ПЭС в литературе не отмечено. Данные о системном характере ПЭС позволяют предположить изменения в сосудах других органов и систем. Рядом авторов было доказано, что пациенты с ПЭС чаще страдают гипертонической болезнью и подвержены инфарктам и инсультам, но данных о зависимости наличия общих заболеваний от стадии ПЭС нет (Streeten B.W., 1992; Bojic L., 2005; Mitchell P., 1997; Schumacher S., 2001).

Известно, что кровоснабжение переднего отдела глаза осуществляется из двух источников, представленных задними длинными и передними цилиарными артериями (Вит В.В., 2003;Урбанский А.К., 2003).

Для оценки кровоснабжения переднего отдела глаза существует несколько видов исследования. Информативным и объективным методом оценки кровотока в задних длинных цилиарных артериях является флюоресцеиновая иридоангиография (Кишкина В.Я., 1989; Hayreh S.S., 1978). В литературе существуют единичные данные об уменьшении числа радиальных артерий радужки, просачивания флюоресцеина по зрачковому краю при ПЭС (Brocks A.M.V., 1983), но четких данных о характере и объеме изменений сосудов радужной оболочки в зависимости от стадии ПЭС нет.

Изучение кровотока в бассейне передних цилиарных артерий у пациентов с ПЭС возможно осуществить методом лазерной допплеровской флоуметрии. Данный метод неинвазивный, позволяет оценить состояние кровотока на капиллярном уровне (Крупаткин А.И. и соавт., 2005), но данных об использования этого метода у пациентов с ПЭС в литературе не отмечено.

Несмотря на возросший за последние годы интерес офтальмологов к изучению ПЭС, в литературе не освещены данные о применении профилактических мер, направленных на улучшение микроциркуляции в сосудах глаза у пациентов с ПЭС.

В этой связи представляется обоснованным целенаправленное изучение микроциркуляции переднего отдела глаза у пациентов с ПЭС, в патогенезе которого рассматривается роль сосудистых нарушений, а также возможность их коррекции.

Цель исследования - определить сосудистые нарушения в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома и возможность их коррекции.

Задачи исследования

1. Оценить особенности кровотока в конъюнктиве глаз у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС с помощью ЛДФ.

2. Определить особенности сосудистых изменений радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС при помощи ФИАГ.

3. Изучить морфологические изменения радужной оболочки при ПЭС.

4. Провести сравнительный анализ данных биомикроскопии, гониоскопии с сосудистыми изменениями в картине ФИАГ у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.

5. Оценить действие препарата Докси-хем на микроциркуляцию в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.

6. Клинически оценить возможность связи сердечно-сосудистой патологии со стадией ПЭС у пациентов с катарактой.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые методом ЛДФ выявлено наличие венозного застоя в сосудах конъюнктивы независимо от стадии ПЭС у пациентов с катарактой.

2. Впервые с использованием ФИАГ было выявлено, что для ПЭС I стадии характерно наличие извитости сосудов радужной оболочки, легкая или умеренная степень гипоперфузии (количество радиальных артерий радужки не менее 10-12 в одном секторе). Для ПЭС II стадии определено отсутствие извитости сосудов в зрачковой зоне радужки, умеренная или выраженная степень гипоперфузии (количество радиальных артерий радужки менее 12 в одном секторе), не менее 3 очагов просачивания флюоресцеина и наличие новообразованных сосудов на границе между зрачковой и цилиарной зонами радужки.

3. По данным морфологических исследований в донорских глазах с подтвержденным диагнозом ПЭС было выявлено разрушение эндотелия и базальной мембраны артерий радужки среднего и мелкого диаметра с появлением сосудов-теней и участков обедненного кровоснабжения, соответствующее ишемическим изменениям радужки.

4. Впервые была определена формула, показывающая зависимость наличия сердечно-сосудистой патологии от стадии ПЭС у пациентов с катарактой.

Практическая значимость результатов исследования

1. При ПЭС I стадии определен симптомокомплекс, включающий распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем секторе, который в картине ФИАГ отражается полным прокрашиванием зрачкового края радужной оболочки (симптом «затмения солнца»).

2. При ПЭС II стадии определен симптомокомплекс, включающий распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, отложение ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем и медиальном секторах, характеризующийся в картине ФИАГ снижением количества радиальных артерий радужки (до 10 в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 1-2 секторов, полным прокрашиванием зрачкового края (симптом «затмения солнца») и новообразованными сосудами на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки.

3. Докси-хем в дозе 500мг 3 раза в день в течение 1 месяца ускоряет время прохождения красителя по сосудам радужки, что свидетельствует об улучшении кровотока в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.

Основные положения, выносимые на защиту

Для пациентов с катарактой на фоне ПЭС в переднем отделе глаза характерны признаки венозного застоя в сосудах конъюнктивы, не зависящие от стадии ПЭС и явления прогрессирующей артериальной ишемии в радужке, определяемые ангиографически при ПЭС I стадии легкой и умеренной степенью гипоперфузии при сохранении извитости сосудов и при ПЭС II стадии умеренной и выраженной степенью гипоперфузии, потерей извитости сосудов радужки, очагами просачивания флюоресцеина и неоангиогенезом. Выявленные нарушения поддаются коррекции ангиопротектором Докси-хем, который улучшает кровоток в переднем отделе глаза.

Симптомокомплексы, выявленные при сравнительном анализе биомикроскопии, гониоскопии и данных ФИАГ, представляющие собой при ПЭС I стадии: распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, линию Сампаолези в нижнем секторе, полное прокрашивание зрачкового края, а при ПЭС II стадии: распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, отложение ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем и медиальном секторах, снижением количества радиальных артерий радужки (до 10-ти в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 1-2-х секторов, полным прокрашиванием зрачкового края и новообразованными сосудами на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки, позволяют прогнозировать сосудистые нарушения у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в переднем отделе глаза без использования инвазивных методов исследования.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в научно-клиническую и практическую деятельность Головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва), а также включены в курс лекций для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов Научно-педагогического центра головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2012» (Москва, 2012г.) и научно-клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (2013г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 6 - в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен один патент РФ №2470574 от 10.08.2011.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 36 российских и 88 зарубежных источников.

Клинические исследования осуществлены при непосредственном участии научного сотрудника отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции кандидата медицинских наук Франковской-Герлак Малгожаты Збигневны.

Исследования сосудов переднего отдела глаза проводились в отделе лазерной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под контролем зав. отделом кандидата медицинских наук Качалиной Галины Федоровны и с участием врача Соломина Владислава Александровича.

Отбор донорского материала осуществлялся в Глазном банке Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России при участии заведующего Центром доктора медицинских наук Борзенок С.А.

Морфологические исследования проводились в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России при участии заведующей лабораторией, кандидата медицинских наук Шацких Анны Викторовны.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа состоит из 2-х частей: клинической и морфологической.

Общая характеристика материала клинической части исследования. Было обследовано 60 пациентов (60 глаз) с катарактой на фоне различных стадий ПЭС, среди пациентов было 40 женщин (66,7%) и 20 мужчин (33,3%).

Для определения стадии ПЭС были использованы классификации А.П. Нестерова (2008) и H.M. Nizankowska (2001). На основании этих классификаций пациенты были разделены на две группы. В исследование из двух глаз каждого пациента отбирался глаз с более выраженными признаками ПЭС.

Группу 1 составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст 63±3,1) с катарактой на фоне ПЭС I стадии по классификации А.П. Нестерова (2008) и H.M. Nizankowska (2001).

Группу 2 составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 61 до 87 лет (средний возраст 73±2,1) с катарактой на фоне ПЭС II стадии по классификации А.П. Нестерова (2008) и H.M. Nizankowska (2001).

В исследование были отобраны пациенты с клинической расчетной эмметропической рефракцией глаза. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, глаукомой, миопией и гиперметропией высоких степеней, увеитами, травмами, оперативными вмешательствами на глазах в анамнезе.

Всем пациентам помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования (биомикроскопия, визометрия, тонометрия, периметрия, офтальмометрия, офтальмоскопия), проводились гониоскопия, ЛДФ сосудов конъюнктивы и ФИАГ. Для качественной оценки структурных и сосудистых изменений в переднем отделе глаза при проведении биомикроскопии, гониоскопии и ФИАГ радужная оболочка была разделена на четыре сектора (нижний, верхний, медиальный и латеральный). Всем пациентам, наряду с вышеперечисленными исследованиями, проводили сбор анамнеза.

Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ.

Материал морфологической части исследования

Для подтверждения изменений в картине ФИАГ было осуществлено морфологическое исследование радужной оболочки 16-ти глаз доноров в возрасте от 59-ти до 101-го года, не прошедшие отбор к трансплантации, т.е. с результатами адреналиновых проб «С» или «0» и степенью выраженности отека 1-2 балла (Борзенок С.А., 2008). Причиной смерти доноров явилась сердечно-сосудистая патология. С учетом разработанного ранее метода диагностики ПЭС в донорском глазу (Керимова Р.С., 2011) материал был разделен на две группы. В основную группу вошли 9 глаз, на которых при проведении УБМ и при последующем макромикроскопическом препарировании были выявлены отложения ПЭМ на задней поверхности радужной оболочки, на отростках цилиарного тела, в периэкваториальной зоне хрусталика и его связочном аппарате, но отложений ПЭМ на передней поверхности хрусталика не выявлено, т.е. не было глаз с выраженными признаками ПЭС, которые могли бы соответствовать клинически развитой стадии ПЭС. Остальные 7 глаз, на структурах которых не были обнаружены вышеперечисленные признаки, составили группу сравнения. Материал подвергали гистологическому анализу.

Результаты исследований

Клинико-функциональные исследования пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий

Сводные данные пациентов группы 1 (ПЭС I стадии) и группы 2 (ПЭС II стадии) приведены в таблице 1. Общая характеристика изменений хрусталика у исследуемых пациентов представлена в таблице 2. Более выраженные помутнения ядра хрусталика у пациентов с ПЭС II стадии позволяют предположить, что прогрессирование нарушений обменных процессов в хрусталике коррелирует со стадией синдрома.

Таблица 1

Клинико-функциональные показатели в исследуемых группах пациентов (M+m)

Группы пациентов	Стадия ПЭС	Острота зрения с корр.	ВГД, мм.рт.ст.	Кератометрия, диоптрии	Длина глаза, мм
Группа 1 (n=30)	I	0,49+0,21	19,7+2,3	42,5+0,75	23,1+0,9
Группа 2 (n=30)	II	0,24+0,19	20,1+2,7	43,25+0,5	23,2+0,7

Таблица 2

Характеристика помутнений в хрусталиках глаз пациентов исследуемых групп по степени плотности ядра (по Buratto L. 1999)

Группы	II степень	III степень	IV степень	V степень
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Группа 1 (30 глаз)	3	10	16	53,3	11	36,7	0	0
Группа 2 (30 глаз)	0	0	7	23,3	19	63,3	4	13,4

Результаты биомикроскопии и гониоскопии у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС

При анализе данных биомикроскопии была отмечена разница в распылении пигмента в околозрачковой зоне радужки в обеих группах исследования в верхнем секторе, в группе 1 этот признак присутствовал у 2-х пациентов (6,7% случаев), тогда как в группе 2 - у 9-ти пациентов (30% случаев). В нижнем секторе распыление пигмента в околозрачковой зоне радужки было выявлено у 20-ти пациентов (66,7% случаев) группы 1 и у 30-ти пациентов (100% случаев) группы 2.

Распыление пигмента по поверхности радужной оболочки преобладало в нижнем секторе в обеих группах исследования: в группе 1 - у 18-ти пациентов (60% случаев), в группе 2 - у 26-ти пациентов (86,7% случаев). В верхнем секторе это явление в группе 2 с ПЭС II стадии было обнаружено у 6-ти пациентов (20% случаев), тогда как при ПЭС I стадии не наблюдалось.

В группе пациентов с ПЭС I стадии атрофия зрачкового края наблюдалась в нижнем секторе у 14-ти пациентов (46,7% случаев). В латеральном и медиальном секторах данное явление было отмечено только у 5-ти (16,7% случаев) и 6-ти (20% случаев) пациентов соответственно. У пациентов группы 2 атрофия зрачкового края наблюдалась в нижнем секторе у 22-х пациентов (73,3% случаев), в верхнем секторе - у 12-ти пациентов (40% случаев), в латеральном секторе - у 14-ти пациентов (46,7% случаев) и в медиальном секторе - у 16-ти пациентов (53,3% случаев).

Отличительными клиническими особенностями глаз пациентов группы 2 при проведении биомикроскопии были отложения ПЭМ на структурах переднего отдела глазного яблока, таких как эндотелий роговицы у 2-х пациентов (6,7% случаев), передняя капсула хрусталика у 25-ти пациентов (83,3% случаев), по всей окружности зрачкового края радужной оболочки у 13-ти пациентов (43,3% случаев) и до половины окружности зрачкового края - у 17-ти пациентов (56,7% случаев). У 13-ти пациентов (43,3% случаев) группы 1 отложения ПЭМ были выявлены при закапывании мидриатиков на периферии передней капсулы хрусталика.

При проведении гониоскопии у пациентов группы 1 на 19-ти глазах (63,3% случаев) была выявлена линия Сампаолези в нижнем секторе. В остальных случаях (36,7%) при отсутствии выраженной линии Сампаолези было обнаружено наличие в нижнем квадранте хаотичных отложений гранул пигмента кнаружи от линии Швальбе.

При гониоскопическом исследовании пациентов группы 2 линия Сампаолези была отмечена: в нижнем секторе - у всех 30-ти пациентов (100% случаев), в верхнем секторе - у 9-ти пациентов (30% случаев), в латеральном - у 14-ти пациентов (46,7% случаев) и в медиальном секторе - у 22-х пациентов (73,3% случаев). У 4-х пациентов (13,3% случаев) в нижнем секторе визуализировались отложения ПЭМ.

Исследование особенностей кровотока в конъюнктиве глаз у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС методом ЛДФ

У всех 60-ти пациентов (60 глаз) методом ЛДФ был исследован микрокровоток в конъюнктиве глаза (бассейн передней цилиарной артерии). Для качественной оценки результатов исследования на приборе ЛАКК-02 производства НПП «Лазма» были определены показатели основных характеристик микрокровотока и процентного распределения частот микрососудистых колебаний в конъюнктиве глаза в группе контроля, которая состояла из 15-ти условно здоровых человек (30 глаз) в возрасте от 23-х до 39-ти лет, без офтальмологической и общей сосудистой патологии.

Основные показатели микроциркуляции (ПМ, СКО и Kv), определяемые с помощью ЛДФ, были достоверно снижены у пациентов с различными стадиями ПЭС по сравнению с данными группы контроля (p<0.05). В то время как различий в значениях ПМ, СКО и Kv между группой 1 и группой 2 обнаружено не было, но была отмечена тенденция к снижению показателей у пациентов группы 2 (табл.3). Суммарное снижение ПМ, СКО и Kv позволяет сделать вывод об уменьшении активной микроциркуляции и снижении скорости потока эритроцитов в сосудах конъюнктивы глаза у пациентов с ПЭС независимо от стадии процесса.

Таблица 3

Основные значения микроциркуляции в конъюнктиве у исследуемых групп пациентов в сравнении с группой контроля (M±m)

Группы исследуемых пациентов	ПМ (перф.ед)	СКО (перф.ед)	Kv (%)
Группа 1 (n=30)	16,7±2,8	0,53±0,15	3,17±0,3
Группа 2 (n=30)	14,3±1,3	0,42±0,1	2,93±0,1
Группа контроля (n=30)*	23,9±3,1	0,75±0,2	3,7±0,7

*Группа контроля достоверно отличается от групп 1 и 2 (p<0.05)

У пациентов группы 1 и группы 2 не было выявлено достоверных различий в процентном распределении частот микрососудистых колебаний (табл.4). В то время как достоверная разница в распределении частот колебаний была отмечена между пациентами групп 1 и 2 и группой контроля (p<0.05). В исследуемых группах пациентов с ПЭС I и II стадией было выявлено незначительное увеличение доли пассивных колебаний (A_HF /3у, A_CF/3у) по сравнению с группой контроля, что говорит об ухудшении оттока в венозном звене микроциркуляции и наличии венозного застоя у пациентов с катарактой независимо от стадии ПЭС.

Таблица 4

Распределение частот колебаний в сосудах конъюнктивы у исследуемых групп пациентов в сравнении с группой контроля (M±m)

Группы исследуемых пациентов	Аб/3у	ALF/3у	AHF/3у	ACF/3у
Группа 1 (n=30)	23,3±1,7	18,7±1,9	24,8±0,9	19,7±1,5
Группа 2 (n=30)	21,6±1,5	17,7±1,5	23,3±1,0	20,3±0,9
Группа контроля (n=30)*	34,2±2,9	29,4±2,3	19,6±1,5	16,7±1,1

* p<0.05 при сравнении групп 1 и 2 с группой контроля

Таким образом, на основании полученных данных микроциркуляции в сосудах конъюнктивы можно сделать вывод, что метод ЛДФ отражает общее нарушение микроциркуляции у пациентов с ПЭС.

Исследование пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадии методом ФИАГ

На глазах пациентов группы 1 и группы 2 при помощи ФИАГ были выявлены нарушения микроциркуляции в переднем отделе глаза разной степени выраженности.

У пациентов группы 1 и группы 2 наблюдалась достоверное ухудшение показателей временных параметров (p<0.05), соответственно прогрессированию стадии ПЭС, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции в сосудах радужки. (табл.5).

Таблица 5

Временные параметры ФИАГ у исследуемых групп пациентов (M±m)

Группы пациентов	Время рука-радужка, (с)	Время полного зрачкового контрастирования, (с)	Феномен зрачкового тока, (с)
			Время начала, с	Время застоя, с
Группа 1 (n=30)	16,8±2,6*	24,1±3,7*	44±5,64	53±4,45
Группа 2 (n=30)	21±2,75*	29±3,9*	59±7,3	71±8,1
Норма по Кишкиной В.Я.	13,3±2,7	17±1,2	--	--

*р<0,05

Следующим фактом, свидетельствующим об ухудшении кровотока в сосудах радужки при ПЭС, явилось выявленное уменьшение количества радиальных артерий. В группе 1 преобладала легкая степень гипоперфузии - количество радиальных артерий радужки в одном секторе составило больше 15-ти (17 пациентов, 56,7% случаев), в остальных случаях (13 пациентов, 43,3% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии (10-12 радиальных артерий в одном секторе). Тогда как в группе 2 более чем в половине случаев у 17-ти пациентов (56,7% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии, а у 10-ти пациентов (33,3 % случаев) выраженная степень гипоперфузии (менее 10-ти радиальных артерий в одном секторе). Только у 3-х пациентов группа была отмечена легкая степень гипоперфузии (более 15-ти артерий в одном секторе).

Степень дефектов заполнения в двух исследуемых группах пациентов также различалась. В группе 1 дефекты заполнения в пределах половины сектора были выявлены только у 13-ти пациентов (43,3% случаев), что характеризуется как легкая степень дефектов заполнения.

Дефекты заполнения были обнаружены у всех пациентов группы 2. У 17-ти пациентов (56,7% случаев) дефекты заполнения были отмечены в пределах половины сектора (легкая степень дефектов заполнения), у 10-ти пациентов (33,3% случаев) - в одном секторе, что соответствует умеренной степени дефектов заполнения и у 3-х пациентов (10% случаев) - от 1-го сектора и более (выраженные дефекты заполнения). Выявленное уменьшение количества радиальных артерий радужки и секторальные дефекты заполнения являются признаками ухудшения кровотока в сосудах радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадии.

У 13-ти пациентов (43,3% случаев) с катарактой на фоне ПЭС II стадии на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки были обнаружены новообразованные сосуды, что свидетельствует об ухудшении кровотока, развитии ишемии и гипоксии в переднем отделе глаза.

Изменения архитектоники радиальных артерий радужки характеризовались наличием и отсутствием извитости, у пациентов группы 1 извитость радиальных артерий присутствовала в 100% случаев, а у пациентов группы 2 в большинстве случаев (25 глаз пациентов, 83,3% случаев) было отмечено отсутствие извитости радиальных артерий радужной оболочки в зрачковой зоне.

При оценке проницаемости радиальных артерий радужки между группами исследуемых пациентов были отмечены отличия. В группе 1 проницаемость сосудов была выявлена у 12-ти пациентов (40% случаев) в 1-2-х секторах радужки. У пациентов группы 2 проницаемость радиальных артерий радужки наблюдалась у 27-ми пациентов (90% случаев) в двух и более секторах. Повышенная проницаемость радиальных артерий обусловливает развитие цилиарной иридопатии и ишемии.

Также повышенная проницаемость сосудов радужки наблюдалась в зрачковой зоне и проявлялась прокрашиванием зрачкового края. Причем изменения зрачкового края радужки были выявлены у пациентов обеих групп исследования, но более выраженными они были у пациентов группы 2 с ПЭС II стадии, что подтверждает факт прогрессирования ишемии в переднем отделе глаза. Полное прокрашивание зрачкового края (симптом «затмения солнца») в группе 1 было отмечено у 12-ти пациентов (40% случаев), в группе 2 - у 30-ти пациентов (100% случаев). Таким образом, проницаемость радиальных артерий радужки увеличивается по мере прогрессирования стадии ПЭС.

Помимо проницаемости сосудов радужной оболочки, была выявлена проницаемость сосудов цилиарного тела (феномен «зрачкового тока») у исследуемых групп пациентов. По данным литературы данный признак присутствует и в норме вследствие особенностей анатомии и выполняемых цилиарным телом функции ультрафильтрации ВГЖ (Кацнельсон Л.А. и соавт., 1998). По феномену «зрачкового тока» можно охарактеризовать конвекционный ток внутриглазной жидкости в передней камере, обусловленный разницей температур и оценить качество оттока влаги из передней камеры по временным параметрам данного феномена. Так на основании полученных данных времени застоя красителя в передней камере (у пациентов группы 1 - 53±4,45 с и у пациентов группы 2 - 71±8,1 с) можно сделать вывод, что при ПЭС II стадии ухудшается отток влаги из передней камеры. Это возможно обусловлено выраженным нарушением адгезии пигментных клеток заднего эпителия радужной оболочки и последующим их отложением с конвекционным током внутриглазной жидкости в УПК.

Результаты морфологического исследования радужной оболочки

Обнаруженные при ФИАГ клинические изменения сосудов были сопоставлены с морфологическими данными исследования радужки донорских глаз. Гистологические исследования были осуществлены меридиональных и фронтальных срезов радужки, изучали зрачковую, промежуточную и цилиарную зоны радужки. Основные изменения были отмечены в промежуточной зоне.

Для донорских глаз с признаками ПЭС было характерно обеднение кровоснабжения радужки в целом. Визуально количество морфологически функциональных сосудов было меньше как на фронтальных, так и на меридиональных срезах. Изменения касались артерий среднего и мелкого диаметра в виде запустевания и атрофии дистальных фрагментов сосудов при приближении к зрачковой зоне и появлением участков ишемии, что не было отмечено в глазах группы сравнения. Запустевшие сосуды были представлены фиброзноизмененной наружной стенкой артерий и полным разрушением их базальной мембраны и эндотелия, так называемые сосуды-тени. Топография сосудов-теней в глазах с ПЭС носила диффузно распространенный характер, их количество было значительно больше по сравнению с группой сравнения, где они встречались единично. Полученные данные свидетельствуют о наличии артериальной ишемии в ткани радужки. Сосудистые нарушения при ПЭС вызывали вторичные изменения дистрофического характера стромы и сфинктера.

Сравнительный анализ результатов биомикроскопии, гониоскопии и метода ФИАГ

С целью расширения диагностики клинических проявлений различных стадий ПЭС у всех исследуемых пациентов был проведен сравнительный анализ соответствия структурных и сосудистых изменений в переднем отделе глаза. Для этого были проанализированы данные биомикроскопии, гониоскопии и ФИАГ переднего отдела глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС. При проведении биомикроскопии у 12-ти пациентов (40% случаев) группы 1 был выявлен ряд признаков, включающий распыление пигмента по околозрачковому краю в нижнем секторе, частичную атрофию зрачковой каймы и линию Сампаолези в нижнем секторе УПК. Перечисленные клинические признаки ПЭС, выявленные с помощью биомикроскопии и гониоскопии, в картине ФИАГ соответствуют полному прокрашиванию зрачкового края (симптом «затмения солнца»).

В группе 2 у 13-ти пациентов (43,3% случаев) одновременное наличие в картине биомикроскопии и гониоскопии ряда признаков, таких как распыление пигмента по околозрачковому краю в нижнем секторе, атрофия зрачкового края в 2-3-х секторах, отложение ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линия Сампаолези в нижнем и медиальном секторе, в картине ФИАГ характеризовалось снижением количества радиальных артерий радужки (до 10-ти в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 1-2-х секторов, полным прокрашиванием зрачкового края (симптом «затмения солнца»), наличием просачивания флюоресцеина из радиальных артерий в строму радужки и появлением 1-3-х петель новообразованных сосудов на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки.

Таким образом, клиническая картина биомикроскопических признаков стадии ПЭС в глазу соответствовала определенным признакам нарушений в сосудистом русле радужной оболочки.

Оценка действия препарата Докси-хем на микроциркуляцию в сосудах радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС

Учитывая полученные данные о повышенной проницаемости сосудов радужной оболочки и нарушении кровообращения у исследуемых групп пациентов в картине ФИАГ было оценено воздействие Докси-хема (добезилат кальция) на микроциркуляцию в сосудах радужки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС. Выбор препарата основывался на данных литературы о нормализации повышенной проницаемости капилляров (Bayer J.,1980) и уменьшении их ломкости (Banarroch I.S., 1985) при его применении. Каждому пациенту Докси-хем назначался в дозе 500мг 3 раза в день внутрь в течение месяца. Оценка его воздействия на микроциркуляцию в сосудах радужки проводилась по данным ФИАГ, которую выполняли до начала приема и повторяли через 2 недели и через 1 месяц после назначения препарата. ЛДФ не проводилась, так как данный метод дает общую оценку кровотока и не позволяет получить визуализацию сосудов.

При проведении ФИАГ спустя 2 недели после приема препарата достоверных изменений во временных параметрах обнаружено не было.

После приема препарата в течение 1-го месяца у исследуемых групп пациентов было отмечено сокращение временных параметров (p<0.05), так до назначения лечения время «рука-радужка» в группе 1 составило в среднем 16,8±2,6 с, после приема препарата - 13,8±3,2 с. Время полного зрачкового контрастирования до применения препарата составляло 24,1±3,7 с, через месяц после начала приема Докси-хема - 21,7±1,9 с. В группе 2 до назначения Докси-хема артериальная фаза длилась в среднем 21±2,7 с, после приема препарата - 17,8±1,2 с. Венозная фаза до приема препарата составила 29±3,9 с, после 1 месяца приема - 24,7±1,9 с.

Таким образом, назначение приема препарата Докси-хем 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 1-го месяца позволило улучшить микроциркуляцию в сосудах радужки, что подтверждалось ускорением времени прохождения красителя по сосудам радужной оболочки.

Зависимость наличия общей сердечно-сосудистой патологии от стадии развития ПЭС в глазу у пациентов с катарактой

Согласно данным литературы, которые рассматривают ПЭС как сосудистую патологию, не ограничивающуюся глазной локализацией, у исследуемых групп пациентов было принято решение провести корреляционный анализ наличия сердечно-сосудистой патологии со степенью выраженности клинических признаков ПЭС в глазу. Оценивались как местные, так и общие признаки. Среди признаков, характеризующих состояние глаза (местные признаки) исследовались: уровень ВГД, толщина хрусталика, плотность его ядра и стадия ПЭС. Для характеристики общего соматического статуса пациентов были использованы: возраст, наличие атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни I-II стадии, дисциркуляторной энцефалопатии, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

Данные о состоянии глаз пациентов и общего соматического статуса обрабатывались с использованием пакета программ математической статистики. В ходе статистического анализа признаки ИБС, ГБ и АС были объединены в один признак сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).

В результате пошагового регрессионного анализа было получено, что из выбранных признаков со стадией ПЭС достоверно коррелируют (р<0,05) в порядке уменьшения их значимости: степень плотности ядра хрусталика, возраст пациента, наличие ССЗ (ИБС, АС, ГБ) и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП). Информативность остальных признаков: уровень ВГД, толщина хрусталика, наличие ИМ, ОНМК в анамнезе была не достоверна.

На основании проведенных расчетов была определена формула для прогнозирования стадии ПЭС, являющаяся математической моделью выраженности клинических признаков ПЭС в глазу и отражающая статистически значимые общие и местные факторы, которые взаимосвязаны с ПЭС. Коэффициент множественной корреляции составил 0,7211.

Формула

ПЭС = -2,9478+0,4859 плотность ядра хрусталика+0,0562 возраст-0,6692 ССЗ-0,4095 ДЭП

Таким образом, полученные данные позволили рассматривать ПЭС как часть генерализованного процесса и подтвердили теорию системной васкулопатии ПЭС. Обнаружение клинических признаков ПЭС II стадии, явилось значимым фактором риска развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Методом лазерной допплеровской флоуметрии в сосудах конъюнктивы у пациентов с катарактой определено наличие венозного застоя независимо от стадии ПЭС.

2. У пациентов с ПЭС I стадии с помощью флюоресцеиновой иридоангиографии выявлено наличие извитости сосудов радужки во всех секторах, количество радиальных артерий в одном секторе от 10-ти и больше. У пациентов с ПЭС II стадии выявлено отсутствие извитости сосудов в 1-2-х секторах радужки, количество радиальных артерий радужки в одном секторе менее 10-ти, просачивание флюоресцеина отмечено в 2-3 секторах, обнаружены новообразованные сосуды на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки.

3. Морфологическим субстратом снижения кровотока в глазу является разрушение эндотелия и базальной мембраны радиальных артерий радужки мелкого и среднего калибра, что вызывает артериальную ишемию.

4. Определен симптомокомплекс, заключающий в себе распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, линию Сампаолези в нижнем секторе для пациентов с ПЭС I стадии, который в картине ФИАГ соответствует полному прокрашиванию зрачкового края. Симптомокомплекс для пациентов с ПЭС II стадии помимо вышеперечисленных признаков включает в себя наличие отложений ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линию Сампаолези в медиальном секторе, что ангиографически характеризуется количеством радиальных артерий до 10-ти в одном секторе, дефектами заполнения в пределах 1-2-х секторов, полным прокрашиванием зрачкового края и появлением новообразованных сосудов на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки.

5. У пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС, принимавших Докси-хем в дозе 500 мг 3 раза в день внутрь в течение месяца, по данным ФИАГ было определено ускорение времени прохождения красителя, что характеризует улучшение гемодинамики в сосудах радужки

6. Выявлена достоверная прямая корреляционная связь ПЭС с сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и дисциркуляторной энцефалопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отложения ПЭМ по зрачковому краю радужной оболочки, соответствующие ПЭС II стадии свидетельствует об уменьшении количества радиальных артерий, наличии их проницаемости, ухудшении микроциркуляции и появлении петель новообразованных сосудов на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки.

2. При первичном установлении диагноза ПЭС II стадии у пациентов без уточненной сопутствующей патологии необходимо рекомендовать прохождение профилактического осмотра у врачей других специальностей для исключения кардио- и цереброваскулярной патологии.

3. Пациентам с катарактой на фоне ПЭС рекомендовано применение препарата Докси-хем в дозе по 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 1 месяца для улучшения кровотока в переднем отделе глаза.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Халудорова Н.Б., Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Франковска-Герлак М.З., Соломин В.А., Керимова Р.С. Изменение кровоснабжения переднего сегмента глаза на ранней стадии глазных проявлений ПЭС // Всерос. науч. конф. молодых ученых, 6-я: Сб. науч. работ. - М., 2011. - С. 141-142.

2. Керимова Р.С., Халудорова Н.Б., Шацких А.В. Морфологическая верификация ультрабиомикроскопических признаков ПЭС в глазу // Медицинская визуализация. - 2011. - №3. - С. 50-53.

3. Шацких А.В., Франковска-Герлак М.З., Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н., Керимова Р.С., Халудорова Н.Б. Сравнительная морфология ультрабиомикроскопических признаков ПЭС в глазу // М-лы IX Всероссийской научной конференции с международным участием «Федоровские чтения» - М., 2011. - С. 275-277.

4. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Сулаева О.Н., Соколовская Т.В., Керимова Р.С., Халудорова Н.Б., Брижак П.Е. Гидродинамика глаза -- структурные детерминанты и молекулярные механизмы. Часть 2 // Глаукома. - 2012. - №4. - С. 12-17.

5. Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Соломин В.А., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Агафонов С.Г. Оценка сосудистых нарушений и их коррекция при ПЭС // Вестник ОГУ. - 2011. - № 14. - С. 20-23.

6. Шацких А.В., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Баринов Э.Ф., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С., Керимова Р.С. Морфологическое подтверждение ультрабиомикроскопической диагностики глазных проявлений ПЭС // Вестник ОГУ. - 2011. - № 14. - С. 404-406.

7. Агафонова В.В., Шацких А.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Керимова Р.С., Чубарь В.С., Халудорова Н.Б. Клинико-морфологические доказательства двустороннего течения ПЭС в глазу // Практическая медицина. - 2012. - № 4. - С. 237-240.

8. Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С., Соломин В.А. Возможность медикаментозного сопровождения факоэмульсификации катаракты, осложненной ПЭС // Вестник ОГУ. - 2012. - № 12. - С. 6-8.

9. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Шацких А.В., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С., Брижак П.Е. Эффективность профилактического применения Докси-хема у пациентов с катарактой и различными проявлениями ПЭС // Практическая медицина . - 2013. - № 1. - С. 86-88.

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

1. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Шацких А.В., Гриценко О.А., Керимова Р.С., Чубарь В.С. Способ диагностики ПЭС на ранних стадиях. Патент РФ №2470574 от 10.08.2011.

Биографические данные диссертанта

Халудорова Наталья Будаевна, 1985 года рождения, в 2008 г. закончила Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова по специальности «Лечебное дело», после чего с 2008 по 2010 г. проходила обучение в ординатуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

С 2010 по 2013 г. обучалась в очной аспирантуре на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России».

Размещено на Allbest.ru