Значение локальной антимикробной терапии в комплексном лечении острого послеродового эндометрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Значение локальной антимикробной терапии в комплексном лечении острого послеродового эндометрита

14.01.01 - акушерство и гинекология

Тарасенко Юлия Наилевна

Волгоград

2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Линёва Ольга Игоревна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский Государственный Медицинский Университет» Минздравсоцразвития России

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойно-септические заболевания послеродового периода остаются одной из актуальных проблем современного акушерства во многих странах. Послеродовой эндометрит является наиболее распространенной формой послеродовой инфекции и вместе с тем одной из основных причин развития генерализованных форм инфекции, обуславливающих материнскую смертность (Чернуха Е.А., 2000; Кулаков В.И., 2004; Серов В.Н., 2007, Широкова В.И. и соавт., 2011). Частота эндометрита после самопроизвольных физиологических родов составляет 1-5%, после патологических - 15-20%, после кесарева сечения - свыше 20% (Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2004; Гуртовой Б.Л. и соавт.,2004; Касабулатов Н.М., 2006; Горин В.С., 2009; Pactitis S. et al., 2007; Newton E., 2008).

Использование антибиотиков при лечении инфекционной патологии в акушерстве позволило добиться снижения частоты тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний, однако на современном этапе одной из центральных проблем антимикробной терапии стала антибиотикорезистентность (Кулаков В.И. и соавт., 2004). В работах последних лет убедительно доказано, что послеродовой эндометрит представляет раневую инфекцию (Гуртовой Б.Л.,1989; Никонов А.П., 1993; Куперт М.А., 2004). Поэтому наряду с общим лечением не менее важным является местное воздействие на очаг воспаления в матке. Использование современных препаратов для местного лечения на всех этапах комплексного лечения позволяет сократить сроки системной антимикробной терапии и избежать формирования резистентности микрофлоры к используемым системным антибиотикам (Блатун Л.А., 2011).

Нарушения цитокинового профиля и антиоксидантной защиты, эндотоксикоз не всегда могут быть устранены традиционными лекарственными препаратами, поэтому важным представляется поиск немедикаментозных средств, обладающих выраженным иммуномодулирующим действием (Стругацкий В.М., 2005).

Большинство исследователей данной проблемы отмечают, что в современных условиях клиническое течение послеродового эндометрита, при сопоставлении с «доантибактериальной эрой», характеризуется абортивным течением, уменьшением выраженности общетоксических проявлений воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, меньшей продолжительностью заболевания, редкой генерализацией (Мареева Л.С. и соавт., 1994; Горин В.С., Серов В.Н.,2001,2009; Пекарев О.Г.,2004).

В тоже время, несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов профилактики, широкое использование дополнительных лабораторных, инструментальных методов диагностики, разнообразие общих и местных воздействий при лечении послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается (Кулаков В.И., 1999; Гуртовой Б.Л. и соавт., 2004; Сидорова И.С., 2006; Касабулатов Н.М., 2006; Серов В.Н. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2009), что диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения послеродового эндометрита на основе использования локальной антимикробной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития послеродового эндометрита в современных условиях.

2. Изучить особенности бактериологического и цитологического исследования метроаспиратов у родильниц с ПЭ.

3. Определить значение ультразвуковых критериев при верификации диагноза и оценке эффективности лечебных мероприятий при ПЭ.

4. Оценить значение показателей эндогенной интоксикации (молекул средней массы, ЦИК, эндотоксина) при диагностике и комплексном лечении ПЭ.

5. Провести клиническую апробацию использования аспирационно-промывного дренирования полости матки с применением 0,01% мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией в комплексном лечении послеродового эндометрита.

6. Разработать алгоритм комплексного подхода в лечении ПЭ с использованием разработанного способа и оценить его эффективность.

Научная новизна.

Впервые в комплексном лечении ПЭ использована методика активного аспирационно-промывного дренирования полости матки при помощи приставки ВАЦ-01 к аппарату АМУС-01-«Интрамаг», а также при помощи разработанного нами маточного наконечника (патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г.) с применением 0,01% раствора мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией (ЛАСТ-02).

Доказана клиническая и лабораторная эффективность предложенного комплексного подхода в лечении ПЭ: купирование клинических проявлений заболевания, снижение обсемененности полости матки, восстановление цитологической картины, нормализация маркеров УЗИ и показателей эндогенной интоксикации, что позволяет сократить сроки проводимого лечения, и способствует сохранению репродуктивного потенциала родильниц.

Практическая значимость. Выявленные факторы риска ПЭ позволяют своевременно сформировать группу высокого риска по развитию данного осложнения пуэрперия.

Разработанный метод локальной санации, включающий активное аспирационно-промывное дренирование полости матки с использованием приставки ВАЦ-01 к аппарату АМУС-01-«Интрамаг» при помощи разработанного нами маточного наконечника (патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г.) с применением 0,01% раствора мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией (ЛАСТ-02), в комплексе проводимых мероприятий при ПЭ позволяет сократить сроки лечения и снизить необходимость в радикальной операции до 0%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительный анализ по критерию сравнения долей признака (по Стьюденту) позволил выявить наиболее значимые факторы риска возникновения ПЭ: отягощенный АГА (аборт (1 и >) (29,27%), фоновые заболевания шейки матки (24,74%), ВЗОМТ (22,99%); осложнения гестации (кольпит (70,73%), анемия (59,9%), УПБ (29,27%), гестоз II (27,18%), ОРЗ (24,74%), пиелонефрит (10,8%); патология родового акта (безводный промежуток > 6 часов (34,84%), затяжные роды (39,03%), слабость родовой деятельности); использование оперативных пособий при родоразрешении (кесарево сечение в экстренном порядке (25%), ручное обследование полости матки (14,98%), эпизиотомия (12,19%); экстрагенитальная патология (диффузное увеличение щитовидной железы (22,65%), ожирение (22,3%), хронический пиелонефрит (21,26%).

2. Определение показателей эндогенной интоксикации, результаты бактериологического и цитологического исследования метроаспиратов, гистерометрические данные выявленные при УЗИ являются эффективными методами диагностики при ПЭ, позволяющими определить алгоритм необходимых лечебных воздействий и оценить эффективность проводимого лечения в динамике.

3. Доказана клинико-лабораторная эффективность использования активного аспирационно-промывного дренирования полости матки при помощи приставки ВАЦ-01 к аппарату АМУС-01-«Интрамаг» при помощи разработанного нами маточного наконечника (патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г.) с применением 0,01% раствора мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией (ЛАСТ-02) в комплексном лечении ПЭ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-й Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. Традиции и инновации» (Волгоград, 2010); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); 71-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ с международным участием (Саратов, 2010); XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Франция, Париж, 2011); V региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Минобрнауки России. Получен 1 патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г. «Наконечник для вакуумной аспирации полости матки».

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения гнойно-септической гинекологии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова и ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница».

Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе, на практических занятиях кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России».

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 156 отечественных и 113 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. На I этапе нашей работы с целью изучения эпидемиологической ситуации по распространённости ПЭ в г. Саратове, а также выявления факторов риска возникновения этой патологии, проведён ретроспективный анализ 287 историй болезни пациенток с диагнозом «послеродовой эндометрит», находившихся на лечении в МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю. Я. Гордеева» г. Саратова с 2008 по 2010 годы включительно (руководитель - профессор И. А. Салов). Сюда же вошли женщины, которым проводили комплексное обследование и лечение в период выполнения диссертационной работы. Группу контроля составили 105 родильниц с физиологическим течением пуэрперия, находившихся под наблюдением в женской консультации №8 г. Саратова.

На II этапе с целью решения поставленных задач, нами было проведено обследование 133 родильниц. 98 пациенток были госпитализированы в гнойно-септическое отделение МУЗ 1 ГКБ с диагнозом послеродовой эндометрит различной степени тяжести. Пациентки были разделены на две группы, в зависимости от метода лечения: основная группа - 50 родильниц, в комплексном лечении которых, наряду с традиционным лечением использовалось аспирационно-промывное дренирование с использованием 0,01% раствора мирамистина и курс внутриматочной лазеротерапии №5-7; группа сравнения состояла из 48 пациенток с ПЭ, получавших общепринятую терапию. Контрольная группа включала 35 относительно здоровых родильниц с физиологическим течением пуэрперия, отсутствием HbsAg, антител к ВИЧ, вирусам гепетитов B и C.

Для достижения сопоставимости сравниваемых групп в наиболее полном объеме распределение родильниц по группам проводилось методом случайной выборки. Обследуемые пациентки обеих групп были сопоставимы по соматической и акушерско-гинекологической патологии, структуре и тяжести ПЭ.

В основную группу и группу сравнения родильницы были отобраны по следующим критериям:

1. критерии включения: данные о родах в течение последних 42-х суток, клинико-лабораторные признаки послеродового эндометрита; легкая и среднетяжелая степени тяжести эндометрита у родильниц. Степень тяжести данного осложнения у родильниц оценивалась в соответствии с общепринятыми критериями диагностики послеродового эндометрита (Касабулатов Н.М., 2006; Серов В.Н., 2007; Сидорова И.С., 2006).

2. критерии исключения: наличие клинических проявлений воспалительного процесса в послеродовом периоде экстрагенитального генеза (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др.), тяжелое состояние, наличие новообразований органов малого таза, лихорадящее состояние родильниц в послеродовом периоде, обусловленное патологическим лактостазом, ВИЧ-инфицированные родильницы, туберкулез в активной форме, сердечно - сосудистая, легочная и почечная недостаточность.

На III этапе проведено сравнительное изучение эффективности разработанной нами комплексной санирующей методики в лечении родильниц с пуэрперальным эндометритом.

Для достижения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

I. Общеклинические: сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотры

II. Стандартный спектр лабораторных исследований.

III. Дополнительные исследования:

1. Микробиологическое исследование образцов метроаспирата с определением чувствительности к антибиотикам.

2. Цитологическое исследование метроаспиратов.

IV. Функциональные методы исследования (динамический УЗ - скрининг матки при помощи прибора «HITACHI - 5500» с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5- 5,0 МГц и полостных датчиков 5,0 - 7,5 МГц, работающего в реальном масштабе времени, с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков).

V. Специальные методы исследования:

Концентрацию МСМ в крови определяли экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриелян и соавт., 1985. Измерение проводили на спектрофотометре СФ-46 в УФ - свете при длине волны 254 нм и 280 нм. Уровень МСМ выражали в единицах, количественно равных показателям экстинкции.

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови проводили путем преципитации их в 4.16% р-ре полиэтиленгликоля и последующего фотометрирования на спектрофотометре. Содержание ЦИК выражается в единицах оптической плотности х 100.

Уровень общего эндотоксина определялся в сыворотке крови пациенток методом активированных частиц (МАЧ - Endotox spp.), разработанным в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (решение комитета по новым медицинским технологиям МЗ РФ от 24.03.2003г.), с помощью стандартных наборов. Чувствительность метода - до 4 пг/мл ЛПС Е.Coli или Sal. typhi. Специфичность метода составляет 98,7 - 99,2%. Определение показателей эндогенной интоксикации осуществляли при поступлении до проведения комплексной терапии эндометрита и на 5-7 день проводимого лечения.

Стандартная терапия родильниц с эндометритом в обеих группах включала использование: антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 5-7 дней (цефтриаксон в/м или в/в 2-4 г./сут., в сочетании с метронидазолом 500 мг. в/в 2 р/сут.); инфузионных сред (растворы глюкозы (5%), гидроксиэтилированного крахмала (рефортан 6% или 10%), изотонический раствор (0,9% хлорида натрия) в суточной дозе до 1000-1500 мл по показаниям в зависимости от тяжести заболевания; утеротонических средств (окситоцин по 5 ЕД 2 раза в день в/м в сочетании с 2% раствором папаверина по 2 мл в течение 4-5 дней); вакуум - аспирации содержимого матки (при наличии расширенной полости матки более 15 мм при УЗИ); иммунокорригирующей терапии (ректальные суппозитории «Виферон» 1 млн. МЕ 2 раза в сутки 10 дней).

В группе сравнения проводился внутриматочный лаваж, в качестве антисептика использовали охлажденный 0,02% раствор фурацилина.

В основной группе для проведения ВЛТ использовали лазерный аппарат «ЛАСТ-02» (Россия), генерирующий лазерное излучение с длиной волны 0,65 мкм, с мощностью облучения 5,0±0,5 мВт. По степени опасности генерируемого лазерного излучения аппарат относится к лазерным изделиям класса II. По безопасности аппарат соответствует ГОСТ Р 50267.0 и выполнен в части электробезопасности как изделие класса I типа В. На рабочей части основного световода находится зона свечения протяженностью 120-140 мм, для равномерного облучения полости матки. АПД проводили полости матки при помощи приставки ВАЦ-01 к аппарату АМУС-01-«Интрамаг» и разработанного нами маточного наконечника (патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г.) с использованием 0,01% раствора мирамистина (регистрационный номер РN001926/01 от 13.12.2007 г.) в объеме до 1000 мл. Для проведения процедуры рабочая часть световода помещалась в стерильный полый прозрачный катетер, который вводили в полость матки. Экспозиция облучения в начале лечения составляла 5-8 мин., затем увеличивалась до 10 минут, проводился один сеанс в день на протяжении 5-7 суток. На первые процедуры выбиралась частота модуляций лазерного луча 1Гц с последующим увеличением к концу курса до значения 10 Гц.

Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакетов Statistica 7.0, SPSS 17, а также статистических функций MS Excel'2003. Расчет описательной статистики и статистический анализ полученных данных проводились в соответствии со шкалой измерения признака и видом его распределения. Для выявления значимых различий нормально распределенных показателей, представленных в интервальной шкале, применялся t-критерий Стьюдента. Для показателей, представленных в порядковой шкале, применялись критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и критерий Вилкоксона (для зависимых выборок). Достоверность различий частот изучаемых признаков оценивалась с помощью t-теста. Мера линейной связи оценивалась с помощью коэффициентов корреляции. Различия принимались достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Согласно данным Городского комитета здравоохранения г. Саратова, ПЭ занимает лидирующее положение в структуре послеродовых гнойно-септических осложнений на протяжении нескольких лет и не имеет тенденции к снижению. Динамика заболеваемости ПЭ за 2007-2010 гг. составила 19%, 26%, 15% и 39% соответственно. Анализ динамики поступления родильниц в МУЗ «1-я Городская клиническая больница» с диагнозом «послеродовой эндометрит» за 2007-2010 гг. выявил устойчивую тенденцию увеличения количества госпитализированных пациенток.

В ходе ретроспективного анализа с целью выявления факторов риска развития ПЭ, мы проводили сравнительный анализ между родильницами с физиологическим течением пуэрперия и заболевшими ПЭ по критерию сравнения долей признака (по Стьюденту).

По нашим данным, среди родильниц, послеродовый период которых был отягощен развитием ПЭ, экстрагенитальная патология отмечалась в 2 раза чаще, чем в группе здоровых родильниц (p<0,05). Наличие очагов хронической инфекции экстрагенитальной локализации отмечалось среди 49,13±2,81% родильниц, заболевших ПЭ, и 16,19±3,59% с физиологическим течением пуэрперия (p<0,05). При этом хронический пиелонефрит достоверно чаще встречался среди родильниц с ПЭ (21,26±2,42%), чем в группе здоровых родильниц (4,76±2,08%; p<0,05). Хронический тонзиллит отмечался в 10,10±1,78% и 3,8±1,87% случаев соответственно(p<0,05). Определенная роль в возникновении ПЭ принадлежит нарушениям функции эндокринной системы и обмена веществ. Среди женщин, заболевших ПЭ, в 3 раза чаще отмечалось наличие ожирения, в 2,7 раза чаще имелось ДУЩЖ, чем среди здоровых родильниц (p<0,05). Среди родильниц с ПЭ отмечался более высокий уровень заболеваний сердечно - сосудистой системы (23,69±2,51%), чем в группе здоровых родильниц (11,43±3,11%; p<0,05). Из заболеваний ССС при осложненном течении пуэрперия чаще констатирована варикозная болезнь нижних конечностей (12,54±1,95%; p<0,05). Также, среди родильниц с ПЭ, в сравнении со здоровыми родильницами, отмечены статистически значимые различия по заболеваемости АГ (в 2,8 раза), ВСД (в 2,1 раза; p<0,05).

Изучение данных гинекологической заболеваемости выявило более высокую ее частоту среди пациенток с ПЭ, в сравнении со здоровыми родильницами (77,7±1,98% и 28,57±4,47% соответственно; p<0,05). При этом среди пациенток, заболевших ПЭ, в сравнении с данным показателем среди здоровых родильниц, в 3,48 раза чаще отмечалось наличие ХВЗОМТ, 4,2 раза чаще встречался кольпит, в 2,6 раза чаще имела место патология шейки матки (p<0,05). В 6,3 раза чаще анамнез родильниц с ПЭ был отягощен оперативными вмешательствами по поводу гинекологической патологии (p<0,05).

Изучение реализации репродуктивной функции среди исследуемых родильниц позволило выявить, что среди пациенток с ПЭ выявлен более высокий уровень репродуктивных потерь. Акушерский анамнез в 3,4 раза чаще был отягощен артифициальными абортами в группе родильниц с ПЭ (p<0,05). В 25,08±2,59% наблюдений у родильниц с ПЭ отмечались непредотвратимые репродуктивные потери, что статистически значимо при сравнении с группой здоровых родильниц (8,57±2,73%; p<0,05).

Анализ особенностей течения настоящей беременности позволил выявить, что у родильниц, заболевших ПЭ, в 1,9 раза чаще отмечались явления угрозы невынашивания (p<0,05). Инфекция нижних отделов половых органов констатирована в течение беременности у 70,73±2,69% родильниц с ПЭ, в то время как среди родильниц с физиологическим течением данная патология отмечалась в 12,38±3,21% (p<0,05). Обострение хронического пиелонефрита во время беременности и развитие гестационного пиелонефрита имело место у пациенток с ПЭ в 10,80±1,83% и в 0,95±0,11%(p<0,05) среди здоровых родильниц. Среди заболевших ПЭ в 2,9 раза чаще течение гестации было отягощено явлениями ОРЗ, в 3,5 раза чаще развитием анемии (p<0,05). Среди родильниц с ПЭ в течение данной беременности в 4,6 раза чаще была диагностирована ФПН, а многоводие выявлялось чаще в 8,25 раза (p<0,05). Наличие таких отягощающих факторов гестации как рубец на матке, плацентит, маловодие среди здоровых родильниц не наблюдалось (p<0,05). Среди родильниц, заболевших ПЭ, в 3,57 раза чаще, чем среди родильниц с физиологическим течением пуэрперия был диагностирован гестоз II (p<0,05).

Особое внимание в нашем исследовании было уделено выявлению факторов риска возникновения ПЭ в зависимости от особенностей течения родов. В результате проведенного анализа выявлено, что среди заболевших ПЭ в 1,95 раза чаще роды были затяжными (p<0,05). Средняя продолжительность родового акта составила 13,5±0,29 ч. среди родильниц с ПЭ и 10,2±0,41 ч. среди женщин с физиологическим течением пуэрперия (p<0,05). Среди родильниц, заболевших ПЭ, в 1,9 раза чаще, чем среди здоровых родильниц, безводный промежуток варьировал в пределах 6 - 12 часов (p<0,05), что также могло послужить предрасполагающим моментом в развитии ПЭ. Средняя продолжительность безводного промежутка среди родильниц с ПЭ была статистически значима при сравнении со здоровыми родильницами и составила 7,68±0,25ч. и 4,02±0,38 ч. соответственно (p<0,05). Предрасполагающими моментами в возникновении ПЭ являются оперативные вмешательства. Среди заболевших ПЭ, 2/3 родильниц после оперативных родов, были родоразрешены путем операции кесарево сечение в связи с экстренными показаниями (p<0,05). Эпизиотомия среди родильниц с ПЭ проводилась в 12,19±1,93% случаев; в 14,98±2,11% случаев в последовом и раннем послеродовом периоде возникла необходимость проведения ручного обследования полости матки (p<0,05). Представленные результаты соответствуют проведенным ранее исследованиям (Селихова М.С., 2008; Шляпников М.Е., 2009; Newton E.R., 2008).

Выявленные факторы риска возникновения ПЭ в последующем могут использоваться для выявления родильниц высокого инфекционного риска с целью проведения профилактических мероприятий.

Возраст родильниц, включенных в проспективное исследование, варьировал от 16 до 37 лет. Средний возраст основной группы составил 25,1±2,45 года, группы сравнения - 26,77±3,53 года, контрольной - 25,63±2,84 года.

В ходе проведенного исследования выявлено, что для течения ПЭ в современных условиях характерно позднее развитие клинических проявлений заболевания. Манифестация симптомов ПЭ у пациенток после самопроизвольных родов в большинстве случаев происходила на 9-16 сутки. Эндометрит после кесарева сечения характеризовался более поздним началом (12-19 сутки), что, возможно, связано с использованием антибиотикопрофилактики в послеоперационном периоде. Анализ особенностей течения ПЭ в современных условиях показал, что в большинстве случаев отмечается поздняя манифестация заболевания с развитием стертых и атипичных форм, при этом характерно несоответствие выраженности клинических проявлений и степени тяжести патологического процесса, что затрудняет своевременную диагностику и лечение заболевания. Выявленные особенности согласуются с рядом исследований проведенных в этом направлении ранее (Кулинич С.И. и соавт.,1999; Горин В.С. и соавт., 2009).

При изучении качественного состава микрофлоры среди здоровых родильниц обращало внимание многообразие выявленного спектра. В большинстве случаев выявлены резидентные представители нормальной микрофлоры (Corynebacterium sp. в 31,43%) и условно-патогенные микроорганизмы (Enterococcus sp.в 11,43%). В 28,57% случаев микрофлора не была выявлена.

При бактериологическом исследовании метроаспиратов родильниц с ПЭ наиболее часто встречались энтерококки (34,67%), стафилококки (32,63%), кишечная палочка (27,54%). Возбудителями ПЭ выступала флора, определяющаяся в составе биотопа влагалища, таким образом, можно говорить об активации условно-патогенной флоры и последующем восходящем инфицировании. В большинстве случаев в посевах были выявлены монокультуры (56,14%). В 42,86% случаев были выявлены ассоциации микроорганизмов, в том числе Staphylococcus epidermidis + Escherichia coli (n=6), Staphylococcus epidermidis + Enterococcus faecalis (n=3), Streptococcus anginosus + Escherichia coli (n=2), Staphylococcus aureus + Corynebacterium urealyticum (n=2), Staphylococcus epidermidis + Corynebacterium amycolatum (n=2).У родильниц с ПЭ высокая степень микробиологической контаминации (>10? КОЕ/мл) полости матки отмечалась в 64,29% (табл.1).

На момент поступления среди родильниц, заболевших ПЭ, в подавляющем большинстве случаев выявлены воспалительные изменения цитоморфограмм дегенеративно-некротического типа (в основной группе 82±5,43% %, в группе сравнения 79,17±5,86%). Цитологическая картина метроаспиратов соответствовала степени тяжести воспалительного процесса, при легком течении отмечались дегенеративно-воспалительные и, в редких случаях, регенеративные изменения цитоморфограмм, при средне - тяжелом - дегенеративно-некротические. Таким образом, при развитии ПЭ имеет место нарушение течения раневого процесса пуэрперия с интенсификацией воспалительных изменений.

Изучение уровня эндогенной интоксикации среди обследованных родильниц позволило выявить повышение показателей при ПЭ. Значения ЛИИ среди пациенток основной группы (1,95±0,07усл.ед.) и группы сравнения (2,04±0,06 усл.ед.) достоверно превышали показатели группы контроля (1,0±0,3 усл.ед.;p<0,05). Полученные результаты уровня ЛИИ среди родильниц с ПЭ превышали в 1,4 раза показатели здоровых родильниц.

Мы установили достоверное увеличение содержания МСМ в кровяном русле среди пациенток основной группы (0,411±0,04 опт.ед.) и группы сравнения (0,419±0,05 опт.ед.), свидетельствующее о влиянии эндогенных факторов в развитии эндотоксикоза при пуэрперальном эндометрите (в контрольной группе - 0,26±0,02 опт.ед.; p<0,05). Полученные результаты уровня МСМ среди родильниц с ПЭ в 1,6 раза превышали показатели здоровых женщин.

У родильниц основной группы и группы сравнения содержание ЦИК в периферической крови составило 68,9±0,94 опт.ед. и 70,96±2,9 опт.ед. соответственно и было статистически значимо в сравнении с контрольной группой (54,48±1,98 опт.ед.; p<0,05). Таким образом, при ПЭ отмечается усиление иммунопатологических реакций, которые приводят к развитию эндотоксикоза. При этом уровень ЦИК, среди заболевших ПЭ, был в 1,3 раза выше значений здоровых родильниц.

В основной группе (21,18±3пг/мл) и группе сравнения (21,44±3,13 пг/мл) содержание эндотоксина сыворотки крови было достоверно выше значений группы контроля (6,5±1пг/мл; p<0,05). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при ПЭ наблюдается увеличенное поступление эндотоксина в кровоток и снижение антиэндотоксинового иммунитета, что приводит к развитию эндотоксиновой агрессии. Среди заболевших ПЭ уровень эндотоксина сыворотки крови в 2,3 раза превышал показатели здоровых родильниц.

УЗИ, проведенное на момент поступления, позволило выявить изменения, характерные для ПЭ среди пациенток основной группы и группы сравнения в 94% и 93,75% случаев соответственно. ПЭ среди родильниц основной группы и группы сравнения сопровождался развитием субинволюции матки в 86% и 81,25% соответственно.

На III этапе проведено сравнительное изучение эффективности разработанной нами комплексной санирующей методики в лечении родильниц с ПЭ. При наличии расширенной полости матки более 15 мм (при УЗИ) I этапом проводили вакуум-аспирацию полости матки, II этапом осуществляли локальную санацию. Анализ клинической эффективности проводимой терапии позволил выявить более быстрые темпы купирования симптомов ПЭ в основной группе. Купирование болевого синдрома среди родильниц основной группы и группы сравнения отмечалось на 2,0±0,1 и 3,18±0,2 день соответственно (p<0,05). Субъективные симптомы исчезали на 3-4 сутки проводимой терапии среди родильниц основной группы, в то время как в группе сравнения на 5-6 сутки (p<0,05).

Степень снижения обсемененности матки в результате проводимой санации в значительной степени зависела от ее первоначального уровня (табл.1).

Таблица 1

Влияние проводимого лечения на бактериальную контаминацию содержимого полости матки при послеродовом эндометрите(M±m)

Сравнительный анализ результатов лечения позволил выявить, что использование разработанной нами методики среди родильниц с высоким уровнем бактериальной контаминации способствовало ее снижению, в среднем, на 3-4 порядка к третьей процедуре. В то же время, среди пациенток, местное лечение которых ограничивалось лишь лаважем матки, отмечено падение исследуемых параметров на 2-3 порядка, в сравнении с исходными данными. При исходно невысоком уровне бактериальной обсемененности проведение АПД с использованием 0,01% раствором мирамистина в сочетании с ВЛТ обеспечивало стерильность матки к третьей процедуре. На 7-й день терапии полное отсутствие роста микроорганизмов наблюдалось у 90% родильниц основной группы, среди пациенток группы сравнения микрофлора не обнаружена в 61,4% (p<0,05).

Цитологический контроль метроаспиратов выявил существенные изменения у родильниц основной группы. Применение в качестве антисептика 0,01% раствора мирамистина в сочетании с ВЛТ способствует более быстрому переходу дегенеративно-некротических изменений в дегенеративно-воспалительные и в последующем - в регенеративные I типа (табл.2).

антимикробная терапия послеродовой эндометрит

Таблица 2

Цитологический контроль метроаспиратов у родильниц с послеродовым эндометритом на 5 сутки проводимого лечения (M±m)

Качественные различия цитоморфограмм метроаспиратов позволяют сделать вывод о том, что разработанная методика является наиболее эффективной в лечении родильниц с послеродовым эндометритом, при этом использование ВЛТ, оказывая влияние на местный иммунитет и микроциркуляцию, способствует течению раневого процесса в рамках физиологических границ.

В ходе проведенного исследования доказано, что применение активного АПД полости матки с использованием 0,01% раствора мирамистина в сочетании с ВЛТ способствует достоверному снижению показателей эндогенной интоксикации при сравнении с традиционно применяемым лечением (табл. 3).

Таблица 3

Динамические изменения показателей эндогенной интоксикации на фоне проводимого лечения у больных с ПЭ(M ± m)

Наиболее выраженное изменение уровня МСМ было отмечено в основной группе родильниц (до лечения 0,411±0,04 ед.; после лечения 0,26±0,02 ед.; p< 0,05). При этом концентрация уровня МСМ статистически не отличалась от показателей в контрольной группе (0,24±0,02 ед.; Рк>0,05). В группе сравнения изменение уровня МСМ в периферической крови было менее выражено (до лечения 0,419±0,05 ед., после лечения 0,322±0,05 ед.;p<0,025), оставаясь при этом выше нормальных значений (Pк<0,05). Наиболее отчетливое достоверное уменьшение концентрации ЦИК в кровяном русле после проведенной терапии, наблюдали среди пациенток основной группы (до лечения 68,9±0,94 усл.ед.; после терапии 56,52±0,48 усл.ед.; p< 0,05). В группе сравнения также констатировано снижение данного показателя в динамике (с 70,96±2,9 усл.ед.; до 61,23±0,83 усл.ед.; p< 0,05). Вместе с тем, при использовании стандартного подхода в лечении ПЭ, уровень ЦИК оставался выше контрольных значений (Рк<0,05) и превышал данный показатель в основной группе. В ходе исследования выявлено, что уже к 3-м суткам проводимого лечения среди пациенток основной группы отмечается достоверное уменьшение концентрации уровня эндотоксина (до лечения 21,18±3 пг/мл, на 3-е сутки 11,4±0,9 пг/мл; p<0,05) в сравнении с исходными значениями, на 5-е сутки госпитализации наблюдается нормализация показателя (7,2±0,7 пг/мл), которая сопоставима с данными контрольной группы (p>0,05). В группе сравнения также отмечалось статистически достоверное, хотя менее отчетливое, снижение содержания эндотоксина к 5-м суткам проводимого лечения (при поступлении 21,44±3,13 пг/мл, 5-е сутки 12,68±2 пг/мл; p<0,05), однако, в рамках госпитализации исследуемый показатель остался достоверно выше значений группы контроля (9,375±1пг/мл). Таким образом, к преимуществам определения показателей эндогенной интоксикации при послеродовом эндометрите можно отнести возможность многократного использования методов для объективной оценки состояния больной и эффективности проводимого лечения.

По данным УЗИ среди пациенток основной группы в результате проведенного лечения отмечалось уменьшение объема матки на 67,5±3,76%, а в группе сравнения - на 56,2±2,38%, уменьшение переднезаднего размера полости составило 67±3,71% и 55±2,33% соответственно (p<0,05). Таким образом, использование разработанной нами санирующей программы в комплексном лечении родильниц с ПЭ способствует более интенсивному течению инволютивных процессов в матке, чем при проведении стандартной терапии, что отражается в уменьшении объема матки и переднезаднего размера ее полости.

В результате более благоприятного течения ПЭ на фоне проводимого лечения среди родильниц основной группы сократились сроки госпитализации. В основной группе средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 7,36±0,32 койко-дней, достоверно отличаясь от аналогичного показателя группы сравнения - 9,58±0,43(p<0,05).

Разработанный в ходе исследования алгоритм лечения родильниц с ПЭ представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм лечения родильниц с ПЭ

АПД с использованием 0,01% раствора мирамистина в сочетании с ВЛТ в комплексном лечении ПЭ способствует более интенсивному купированию клинических проявлений заболевания, адекватной санации за счет комбинированного воздействия путем механического ее опорожнения от патологического субстрата (что препятствует всасыванию эндотоксинов), а также за счет улучшения метаболических процессов, снижения отека и инфильтрации тканей. Нормализация фаз воспалительного процесса подтверждена цитологически, а снижение микробиологической контаминации полости матки на фоне лечения препятствовало генерализации инфекции и формированию затяжного течения заболевания. Предложенный метод способствует совершенствованию психологической переносимости манипуляции пациенткой.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития ПЭ в современных условиях являются: экстрагенитальная патология в 91,29% (хронический пиелонефрит, ожирение, АГ, ВСД, ХВБНК, ДУЩЖ), ОАГА в 93,37% (ВЗОМТ, фоновые заболевания шейки матки, аборт), осложнения гестации в 100% (пиелонефрит, УПБ, кольпит, ОРЗ гестоз II, анемия), патология родов в 98,96% (безводный промежуток более 6 часов, затяжные роды, эпизиотомия, ручное обследование полости матки, кесарево сечение в экстренном порядке).

2. В этиологии ПЭ превалируют Enterococcus sp. в 34,67% и E.coli в 27,54%, лидирующее значение имеет аэробная и факультативно анаэробная флора, приводящая в 80,6% к дегенеративно-воспалительным изменениям в эндометрии.

3. Значимыми УЗ - критериями ПЭ при верификации диагноза являются увеличение объема матки и переднезаднего размера полости в 93,88%.

4. Течение ПЭ характеризуется стертой клинической картиной с повышением показателей эндогенной интоксикации (ЛИИ в 1,5 раза, ЦИК в 1,3 раза, эндотоксина сыворотки крови в 2,3 раза, МСМ в 1,6 раз; p<0,05).

5. Использование разработанного метода локальной санации в комплексном лечении ПЭ способствует более быстрому купированию клинических симптомов, снижению микробиологической контаминации полости матки в 100%, восстановлению картины цитоморфограмм на 5-е сутки (интенсивнее в 2,5 раза), нормализации УЗ-параметров, позволяет купировать проявления эндотоксикоза на 7-е сутки лечения (ЛИИ на 48%, МСМ на 41%, ЦИК на 18%, эндотоксина сыворотки крови на 77%; p<0,05).

6. Разработанный алгоритм лечения при ПЭ является эффективным, безопасным, способствующим сокращению сроков госпитализации на 2,22 к/д и сохранению репродуктивного потенциала в 100%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Факторами риска развития ПЭ в современных условиях являются: соматическая патология (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, ожирение, ДУЩЖ, варикозное расширение вен нижних конечностей, артериальная гипертензия, ВСД); ОАГА (ХВЗОМТ, патология шейки матки, кольпит, перенесенные оперативные вмешательства, аборт, непредотвратимые репродуктивные потери); осложнения гестации (гестоз II, кольпит, УПБ, анемия, пиелонефрит, ФПН, многоводие, крупный плод, ОРЗ); патология родов (безводный промежуток более 6 часов, затяжные роды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, кесарево сечение в экстренном порядке).

2. Для диагностики послеродового эндометрита и контроля эффективности проводимого лечения целесообразно использование бактериологического и цитологического исследования метроаспиратов, определение объема тела матки и переднезаднего размера её полости по данным УЗИ, показателей эндогенной интоксикации (ЛИИ, ЦИК, МСМ, эндотоксина сыворотки крови).

3. АПД полости матки проводят при помощи маточного наконечника для приставки ВАЦ-01 к аппарату АМУС-01-«Интрамаг» охлажденным 0,01% раствором мирамистина в объеме до 1000 мл. Лазерное облучение полости матки осуществляется мощностью излучения 5,0±0,5 мВт, длиной волны 0,65 мкм. Экспозиция облучения в начале лечения составляет 5-8 мин., затем увеличивается до 10 минут, проводится один сеанс в день на протяжении 5-7 суток. На первые 2 процедуры выбирается частота модуляций лазерного луча 1Гц с последующим увеличением к 4-7 процедуре до значения 10 Гц.

При размерах полости матки < 15 мм, по данным УЗИ, в комплексе лечения родильниц с ПЭ целесообразно проведение АПД полости матки с применением 0,01% раствора мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией с момента госпитализации.

При выявлении расширенной полости матки >15 мм, по данным УЗИ, первым этапом рекомендуется проводить вакуум-аспирацию содержимого полости матки с последующим АПД с применением 0,01% раствора мирамистина; в сочетании с внутриматочной лазеротерапией на втором этапе (со 2-х послеоперационных суток).

При наличии задержки плацентарной ткани первым этапом проводится гистероскопия с хирургической обработкой полости матки и ее промывание охлажденным 0,01% раствором мирамистина в объеме до 1000-1200 мл на фоне комплексной противовоспалительной терапии, целесообразно последующее ежедневное проведение АПД полости матки 0,01% раствором мирамистина. Вторым этапом рекомендуется проведение курса ВЛТ № 5-7 со 2-х послеоперационных суток при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.

Применение предложенного метода рекомендуется с момента установления диагноза при легком и среднетяжелом течении ПЭ, предпочтительно проведение процедуры в одно и то же время с интервалом 24 часа (желательно, в утренние часы), не менее 5 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синдром интоксикации и реологические нарушения у больных с послеродовым эндометритом и методы их коррекции / А. В. Романовская, И. А. Салов, Н. Ф. Хворостухина, Ю. Н. Тарасенко // Проблемы репродукции. - М., 2010. - С.120-121.

2. Лечение женщин с синдромом тазовой боли с помощью аппаратов «АМО - АТОС - Э» и «АВИМ - 1» / И. А. Салов, Л. В. Ткаченко, Ю. М. Райгородский, Ю. Н. Тарасенко, К. Ю. Тихаева, О. В. Курушина // Акушерство и гинекология - 2011. - №3. - С. 69-73.

3. Иммунокорригирующая терапия у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза/ Д. А. Новичков, Н. Ф. Хворостухина, И. Е. Рогожина, Ю. Н. Тарасенко // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т.12, №1. - С.85-86.

4. Цитокиновый профиль при гнойно-септических осложнениях послеродового периода / Ю. Н. Тарасенко, И. А. Салов Н. Ф. Хворостухина [и др. ] // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т.12, №1. - С.93-94.

5. Пути профилактики гнойно-септических осложнений послеродового периода / И. А. Салов, Ю. Н. Тарасенко, Н. Ф. Хворостухина, Ю.В. Михайлова // Мать и дитя: мат. XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С. 215-216.

6. Тарасенко Ю.Н., Стражников И.А. Особенности гнойно-септических осложнений послеродового периода // Материалы 71-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2010. - С.22.

7. Профилактика гнойно-септических осложнений послеродового периода / Ю. Н. Тарасенко, И. А. Салов, В. А. Морозова, Л. И. Дятлова // Мать и дитя: мат. V регионального научного форума. - Геленджик, 2011. - С.135-136.

8. Вакуум - аспирация в комплексном лечении послеродовых эндометритов / Ю. Н. Тарасенко, И. А. Салов, В. А. Морозова, Д. В. Маршалов// Мать и дитя: мат. V регионального научного форума. - Геленджик, 2011. - С.136.

9. Особенности изменений цитокинового профиля при гнойно-септических осложнениях послеродового периода / Н. А. Чунихина, И. А. Салов, Ю. Н. Тарасенко [и др.] // Мать и дитя: мат. V регионального научного форума. - Геленджик, 2011. - С.158-159.

10. Тарасенко Ю. Н., Салов И.А., Чунихина Н.А. Особенности локального цитокинового профиля при послеродовом эндометрите // Мать и дитя: мат. XII Всероссийского научного форума. - М., 2011. - С. 209.

11. Тарасенко Ю.Н., Салов И.А., Морозова В.А. Аспирационно-промывное дренирование в комплексном лечении послеродового эндометрита // Мать и дитя: мат. XII Всероссийского научного форума. - М., 2011. - С.209-210.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Наконечник для вакуумной аспирации полости матки. Патент на изобретение №2429792 Рос. Федерация А61В 17/42 И. А. Салов, Ю. Н. Тарасенко, Д. В. Маршалов; заявитель и патентообладатель МУЗ 1 ГКБ г. Саратова №2010115651. заявл. 21.04.2010г. опубл. 27.09.2011. Бюл.№27 - 2 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Размещено на Allbest.ru