Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.01 - акушерство и гинекология

14.03.02 - патологическая анатомия

Дубинин Андрей Анатольевич

Волгоград - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна

доктор медицинских наук, профессор Колсанов Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галина Никифоровна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Защита состоится " " 2011 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ" по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ".

Автореферат разослан "_____ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Лечение доброкачественной внутриматочной патологии сохраняет свою актуальность в настоящее время из-за высокой частоты встречаемости в женской популяции при бесплодии, привычном невынашивании беременности и менометроррагиях. Наиболее часто встречаются полипы эндометрия (32%), субмукозная миома матки (3%), синехии (3%), гиперплазия эндометрия (0,9%), перегородка (0,5%) (Савельева Г. М, 2001; Campo R., 1999; Hinckley M., 2004; Doldi N., 2005). Вопросы диагностики внутриматочной патологии достаточно полно разработаны. Однако в вопросах выбора метода оперативного лечения внутриматочной патологии остается много нерешенных аспектов.

В настоящее время актуальна тенденция к уменьшению инвазивности оперативной гистероскопии. Степень инвазии операции определяется повреждением цервикального канала при введении гистероскопа в полость матки, воздействием различных видов энергий на эндометрий и миометрий. До недавнего времени практически любая внутриматочная патология могла быть устранена только путем использования метода оперативной гистероскопии с наружным диаметром гистероскопа более 7 мм или гистерорезектоскопии (Кулаков В.И. 2000; Савельева Г. М., 2001; Бреусенко В.Г., 2003; Mencaglia L., 2001). Данные операции считаются малоинвазивными, но требуют общей анестезии, сопровождаются травматизацией шейки матки при расширении её канала, риском серьезных осложнений. Устранение внутриматочной патологии при гистерорезектоскопии основывается на использовании электрической энергии, что обуславливает наличие термического повреждения эндометрия и миометрия.

В 2002 году профессор S. Bettocchi предложил метод лечения доброкачественной патологии полости матки при помощи тонкого операционного гистероскопа с диаметром инструментов 5 Fr. (1,6 мм) с хорошими результатами переносимости, отдаленными результатами лечения и минимальным риском осложнений. Однако в отечественной гинекологии отсутствуют данные об эффективности этого метода. Изучение вопросов выбора метода оперативного лечения при внутриматочной патологии будет способствовать скорейшей реабилитации репродуктивной функции женщин, что согласуется с целями Национальной программы демографического развития России.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с доброкачественной внутриматочной патологией за счет дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии.

Основные задачи исследования.

1. Исследовать репаративные процессы в эндометрии и миометрии в эксперименте на лабораторных животных при гистерорезектоскопии в сравнении с оперативной гистероскопией механическими инструментами.

2. Экспериментально обосновать метод проведения амбулаторной оперативной гистероскопии.

3. Оценить переносимость и технические характеристики оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi в клинической практике.

4. Провести клинико-морфологические параллели методов гистерорезектоскопии и оперативной гистероскопии по S. Bettocchi, изучить отдаленные результаты лечения доброкачественной внутриматочной патологии.

5. Определить практическую приемлемость и экономическую эффективность метода оперативной гистероскопии по S. Bettochi.

6. Разработать и внедрить в практику оптимальный индивидуальный подход к лечению патологии полости матки, исходя из имеющихся методов внутриматочной хирургии.

доброкачественная внутриматочная патология гистероскопия оперативная

Научная новизна исследования

Впервые изучены процессы репарации эндометрия и миометрия после воздействия механической энергии и энергии электрического тока в эксперименте на лабораторных животных в условиях моделирования гистероскопии.

Впервые экспериментально обоснована методика проведения амбулаторной оперативной гистероскопии.

Впервые предложена и внедрена собственная методика удаления полипов эндометрия и рассечения полной перегородки полости матки (удостоверение на рационализаторское предложение №93 от 22.09.2010г., выданное ГОУ ВПО "СамГМУ", приоритетная спаравка на патент РФ регистрационный №2010127102 от 01.07.2010г.).

Разработан дифференцированный подход к лечению внутриматочной патологии в зависимости от вида патологии и степени её тяжести.

Практическая значимость работы. Оперативная гистероскопия по методу S. Bettocсhi может быть рекомендована к использованию в амбулаторных условиях и стационарах "одного дня" при доброкачественной внутриматочной патологии. Внедрение индивидуального подхода к лечению внутриматочной патологии в зависимости от её характера и степени выраженности способствовало реабилитации репродуктивной функции женщин. Подтверждено преимущество оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi с экономическим эффектом на уровне амбулаторных эндоскопических вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту.

Особенности течения репаративных процессов в эндометрии и миометрии, изученные в эксперименте, позволяют обосновать выбор методов оперативной гистероскопии в клинической практике.

При соблюдении предложенной техники оперативная гистероскопия по методу S. Bettocchi в авторской модификации является простым и безопасным методом лечения внутриматочной патологии, имеет ряд преимуществ перед гистерорезектоскопией.

Разработанный алгоритм хирургического лечения доброкачественной патологии полости матки позволяет снизить количество осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения с получением экономического эффекта.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс Госпитального центра "Медицинской компании ИДК", муниципального медицинского учреждения МСЧ№ 4 г. Самара. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования, кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет".

Апробация работы. Описанные положения диссертации доложены на XV (Чебоксары, 2005) и XVIII (Самара, 2008) Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ); Всероссийской конференции дипломированных специалистов "Молодые ученые - медицине" (Самара, 2010); XIII Всемирном конгрессе Академии по клиническим дебатам и контроверзиям в медицине (COGI) в г. Берлин (2010). Апробация диссертации проведена 29 октября 2010 года на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология, оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" и сотрудников Госпитального центра "Медицинской компании ИДК".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рецензируемых ВАК, 1 - в международной печати.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы, две главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы представлен 68 отечественными и 105 зарубежными источниками. Работа включает 18 таблиц, иллюстрирована 78 рисунками. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ" (номер государственной регистрации: 0120054005622 "Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи").

Содержание работы

Материал и методы исследования. Настоящая работа включает в себя два раздела: экспериментальный и клинический.

Экспериментальный раздел работы выполнен на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет".

С целью сравнения влияния механической и электрической энергии на репаративные процессы в эндометрии и миометрии выполнены эксперименты на 60 белых лабораторных крысах-самках массой 200-220 г. с соблюдением отечественных и международных этических требований.

Все животные разделены на 4 равнозначные группы, в каждой из которых выполняли лапаротомию-утеротомию в одну и ту же фазу эстрального цикла (диэструс) под общей анестезией золетилом в сочетании с рометаром (по 0,5 мг/100г. массы). Фазу эстрального цикла определяли после микроскопического исследования влагалищных мазков.

Первая группа (15 крыс) - слизистую оболочку маточных рогов травмировали гистероскопическими щипцами диаметром 1,5 мм (5 Fr.) на противоположной утеротомии стороне.

Вторая группа (15 крыс) - слизистую оболочку маточных рогов вапоризировали электрическим током биполярного игольчатого электрода мощностью 100 Вт в течение 3 секунд на противоположной утеротомии стороне.

Третья группа (15 крыс) - слизистую оболочку маточных рогов вапоризировали электрическим током биполярного петлевого электрода мощностью 100 Вт в течение 3 секунд на противоположной утеротомии стороне.

Четвертая группа (контрольная) - 15 крыс, которым производили утеротомию без травмирования слизистой оболочки противоположной разрезу стенки матки. Животных выводили из эксперимента передозировкой золетила через 1, 3, 7, 14 и 35 суток после нанесения повреждения проведением операции гистерэктомии. Для гистологического исследования забирали фрагменты обоих маточных рогов, включающие зону повреждения и окружающие ткани. Материал фиксировали в 12 % нейтральном формалине в течение 1 суток и заливали в гистологическую заливочную среду Histomix® по стандартной методике. Срезы толщиной 5 мкм изготавливали на ротационном микротоме "Accu-Cut SRM™ 200" и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, проводили также ШИК-реакцию по Мак-Манусу. Гистологический материал исследовали с помощью светового микроскопа фирмы "OLYMPUS" СХ 21.

Клинический раздел работы представлен результатами комплексных клинико-лабораторных исследований и гистероскопического лечения больных полипами эндометрия (78 женщин), внутриматочными синехиями (57 женщин), перегородкой полости матки (49 женщин). Обследование и лечение проводили в условиях Многопрофильной больницы Госпитальный центр ОАО "Медицинская компания ИДК". С целью проведения сравнительной оценки результатов исследования все пациентки были разделены на две группы - основную - внутриматочная патология устранялась методом оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi (94 женщины) и группу сравнения (90 женщин) - гистерорезектоскопии. При проведении модифицированной оперативной гистероскопии этапы создания доступа в полость матки не отличались от стандартного метода оперативной гистероскопии по S. Bettocchi. Моно - и биполярную гистерорезектоскопию выполняли по стандартным методикам под внутривенным или эндотрахеальным наркозом, после расширения канала шейки матки расширителями Гегара до №10.

В данных группах больные были сопоставимы по возрасту, длительности, степени тяжести и характеру заболевания. Клинико-статистический анализ анамнестических данных, данных о течении операции, послеоперационного периода и отдалённых результатов лечения проводили на основании специально разработанных карт, включающих 20 пунктов. В разработанную карту заносили все проведённые методы исследования и хирургического лечения, характер течения послеоперационного периода, данные о переносимости операции без анестезии, результаты гистологического исследования.

Статистический анализ данных проведен с помощью компьютерной программы Microsoft Office Exel 2007. При представлении данных приводили среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (д). Достоверность отличий сопоставляемых групп проверяли на основании критерия Манна-Уитни. Отличия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ выполняли по методу Спирмена. С помощью методов доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000) определена эффективность различных методов оперативной гистероскопии. Рассчитаны следующие показатели эффективности: ЧБИО - частота благоприятных исходов в основной группе; ЧБИК - частота благоприятных исходов в контрольной группе; ЧНИО - частота неблагоприятных исходов в основной группе; ЧНИК - частота неблагоприятных исходов в контрольной группе; ПОП (повышение относительной пользы) - относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе лечения и группе сравнения; ПАП (повышение абсолютной пользы) - абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между основной группой и группой сравнения; СОР (снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения и группе сравнения; САР (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между основной группой и группой сравнения.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты экспериментальных исследований.

Течение репаративных процессов при воздействии механической энергии гистероскопических щипцов. При повреждении слизистой оболочки гистероскопическими щипцами зона поражения локализовалась в пределах эндометрия и через одни сутки после воздействия была представлена гомогенными бесструктурными массами, инфильтрированными преимущественно лейкоцитами. Через 7 суток после воздействия рана была полностью эпителизирована, однако, за счет выраженных процессов пролиферации на некоторых участках эпителий был гиперплазирован (рис.1).

Рис.1. Группа №1. Эндометрий на 7 сутки после повреждения: 1 - эпителизация зоны повреждения, 2 - гиперплазированный участок эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.400.

Течение репаративных процессов при воздействии электрического тока биполярного игольчатого электрода. На первые сутки после воздействия все структурные элементы слизистой оболочки в зоне поражения были разрушены. На 7 сутки от начала эксперимента значительная площадь поверхности зоны поражения была лишена эпителиального покрова (рис.2).

Рис.2. Группа №2. Эндометрий через 7 суток после повреждения электрическим током биполярного игольчатого электрода: 1 - участок слущенного эпителия. ШИК-реакция по Мак Манусу. Ув.400.

На 14 сутки от момента воздействия зона поражения была выполнена молодой соединительной тканью. Через 35 суток от начала эксперимента наблюдалась полная эпителизация очага поражения, но эпителиальный пласт был с участками гиперплазии.

Подэпителиальный слой эндометрия обильно инфильтрирован клетками, среди которых помимо лимфоцитов и макрофагов встречались тучные и плазматические клетки. Во все сроки эксперимента миометрий и периметрий оставались интактными.

Течение репаративных процессов при воздействии электрического тока биполярного петлевого электрода.

На первые сутки после воздействия зона поражения представляла собой участок коагуляционного некроза и распространялась на все слои стенки маточного рога, причем площадь ее во все сроки эксперимента превышала площадь приложения поражающего фактора.

Через 7 суток от начала эксперимента в центре зоны поражения эндометрия сохранялись очаги коагуляционного некроза, обильно инфильтрированные полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Через 35 суток участок повреждения был на всю глубину замещен рубцовой тканью, покрытой эпителием со стороны полости матки.

В сохранившихся маточных железах пограничной зоны развивались дистрофические изменения: просвет такой железы зиял, эпителиальные клетки были пенистого вида с ядрами в состоянии пикноза (рис.3).



Рис.3. Группа №3. Эндометрий и миометрий на 35 сутки после повреждения электрическим током биполярного петлевого электрода: 1 - дистрофические изменения в маточной железе, 2 - склероз мышечного слоя. Окраска по Ван - Гизон. Ув.400.

Клеточный состав в зоне повреждения эндометрия на 14 сутки после альтерации во всех исследуемых группах представлен в таблице 1. В третьей группе отмечалось преобладание как клеточных элементов воспаления, так и фибробластов по сравнению со всеми остальными группами, что свидетельствует о максимальной выраженности воспалительной реакции и формировании рубцовой ткани.

Проведенные исследования показали, что при воздействии механической энергии гистероскопических щипцов не происходит альтерации миометрия и формирования рубца в стенке матки, эндометрий восстанавливается полностью к 7 суткам. Электрический ток биполярного игольчатого электрода приводит к повреждению эндометрия, но восстановление стенки матки происходит к 35 суткам без образования рубца. Наибольшим повреждающим эффектом обладает электрический ток петлевого электрода - процессы репарации длительные (до 35 суток) с образованием дистрофически измененного эндометрия и замещением миоцитов рубцовой тканью.

Таблица 1

Клеточный состав в зоне повреждения эндометрия на 14 сутки после альтерации

Клеточный состав, клеток в поле зрения	Группы лабораторных животных
	I	II	III	IV (контрольная)
Лимфоциты	11,9±2,6	20,1±2,6*	27,1±2,6*	8,3±0,9
Нейтрофилы	0,7±0,1	4,1±0,2*	6,4±0,8*	0,2±0,1
Эозинофилы	0	0,8±0,2*	1,8±0,2*	0
Макрофаги	7,2±0,4*	10,2±0,3*	14,1±0,3*	3,9±0,8
Плазматические клетки	3,0±0,3*	5,7±0,4*	6,8±0,6*	0,4±0,1
Фибробласты	18,2±2,7	37,2±2,7*	43,2±3,7*	19,9±3,3

Примечание: * - разница статистически достоверна по сравнению с контролем, р<0,05.

Результаты клинического раздела работы.

Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi и гистерорезектоскопии при полипах эндометрия.

В зависимости от метода лечебной гистероскопии - оперативная гистероскопическая полипэктомия по S. Bettocchi или биполярная гистерорезектоскопическая полипэктомия пациентки были разделены на 2 группы: в основную группу вошли 40 пациенток; в группу сравнения - 38. Готовность женщины к проведению полипэктомии методом оперативной гистероскопи по S. Bettocchi определяли по уровню болевых ощущений при проведении диагностической гистероскопии. Средний балл по 10 балльной визуальной аналоговой шкале боли (Вейн А. М., 1999) в основной группе при выполнении диагностической гистероскопии составил 2,12±1,1; в группе сравнения - 3,3±1,2.

Во всех 40 случаях при выполнении оперативной гистероскопии по S. Bettocchi удалось создать доступ в полость матки, несмотря на отсутствие использования пулевых щипцов и влагалищных зеркал. Сравнение болевых ощущений при выполнении диагностической гистероскопии и оперативной гистероскопической полипэктомии по методу S. Bettocchi показано на рисунке 4. Средний балл по шкале боли для оперативной гистероскопической полипэктомии по методу S. Bettocchi составил 3,1 (M=3,1±1,2). Разница не является статистически достоверной (t=0,4 p>0,05). Таким образом, можно считать, что болевые ощущения при оперативной гистероскопической полипэктомии являются минимальными и сравнимыми с таковыми при диагностической гистероскопии.

Рис.4. Уровень боли по 10 балльной визуальной аналоговой шкале при проведении диагностической гистероскопии по S. Bettocchi и гистероскопической полипэктомии по методу S. Bettocchi.

Гистерорезектоскопическую полипэктомию во всех случаях выполняли под внутривенным наркозом.

Средняя продолжительность оперативной гистероскопической полипэктомии по S. Bettocchi составила 10,38±1,6 мин., средняя продолжительность биполярной гистерорезектоскопической полипэктомии составила 16,5±3,16 мин. (р<0,01). Разница является статистически достоверной. Средний диаметр полипов, установленный при предоперационном ультразвуковом исследовании, в основной группе составил 1,05±0,22 см, в группе сравнения - 1,55±0,4 (р>0,05). Разница не являлась статистически достоверной. Интраоперационных и послеоперационных осложнений в обеих группах не было. Частоту рецидивов полипов тела матки оценивали через 3,6,12 месяцев после операции при проведении ультразвукового исследования. Рецидивов в основной группе не отмечали. В группе сравнения рецидив полипа имел место в одном случае, что составило 3,13% (р>0,05). Эффективность полипэктомии данными методами по критерию рецидива заболевания через 1 год составляет: ЧБИО=1; ЧБИК=0,97; ЧНИК=0; ЧНИО=0,03; ПОП=0,0003%; ПАП=3%; СОР=0,01%; САР=3%. Сравнительная эффективность полипэктомии при оперативной гистероскопии по S. Bettocchi и гистерорезектоскопии отражена в таблице 2. Таким образом, имелась статистическая значимость различий таких параметров гистероскопической полипэктомии как продолжительность операции, время выписки и время нетрудоспособности после операции. Полипэктомия при оперативной гистероскопии по методике S. Bettocchi является эффективной и малоинвазивной амбулаторной процедурой, выполняемой без анестезии с отличными отдаленными результатами.

Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi и гистерорезектоскопии при внутриматочных синехиях. В зависимости от метода гистероскопического рассечения синехий - оперативной гистероскопии по S. Bettocchi или гистерорезектоскопии пациентки были разделены на 2 группы. В основну группу включены 31 больная, спайки которым рассечены методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi. В группу сравнения вошли 26 больных, которым выполнена монополярная гистерорезектоскопия.

Таблица 2

Сравнительная эффективность полипэктомии

Параметры оценки	Основная группа	Группа сравнения	р
Уровень боли (VAS)	3,1±1,2	-	<0,001
Продолжительность операции	10,38±1,6 мин.	16,5±3,16 мин.	< 0,01
Длительность нетрудоспособности	1 день	4±1 день	<0,001
Рецидив через год после операции	нет	1 (3,13%)	>0,05

Степень спаечного процесса определялась согласно классификации Европейской ассоциации гистероскопистов (1995г.). Рассечение внутриматочных синехий методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi производили без обезболивания в 38,7% случаев и в 61,3% - под внутривенным наркозом. Гистерорезектоскопию во всех случаях выполняли под внутривенным наркозом. Данное различие между группами является статистически достоверным (p<0,05). Средняя продолжительность оперативной гистероскопии по S. Bettocchi составила 8,5±2,1 мин., гистерорезектоскопии - 12,5±3,0 мин. (p<0,05). Разница является статистически достоверной. Интра - и послеоперационных осложнений в обеих группах не было. Частоту рецидивов внутриматочных синехий оценивали при проведении second-look гистероскопии через 30-35 суток после рассечения синехий. Cравнительная эффективность рассечения внутриматочных синехий отражена в таблице 3. Эффективность рассечения синехий полости матки данными методами по критерию рецидива заболевания составляет: ЧБИО=0,91; ЧБИК=0,8; ЧНИО=0,09; ЧНИК=0,2; ПОП=13,75%; ПАП=11%; СОР=55%; САР=11%.

Таким образом, рассечение внутриматочных синехий при оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi является эффективной амбулаторной процедурой с лучшими отдаленными результатами, чем гистерорезектоскопия по критерию рецидива заболевания.

Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi и гистерорезектоскопии при перегородке полости матки. В зависимости от метода рассечения перегородки пациентки были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 23 женщины с привычным невынашиванием беременности, которым произведено рассечение перегородки полости матки методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi.

Таблица 3

Сравнительная эффективность рассечения внутриматочных синехий

Параметры оценки	Основная группа	Группа сравнения	р
Обезболивание, %	нет	наркоз	нет	наркоз
	38,7	61,3	0	100	<0,05
Длительность операции, мин.	8,5±2,1	12,5±3,0	< 0,05
Осложнения	нет	нет	нет
Рецидив	3 (9,7%)	5 (19,2%)	<0,05

Полную перегородку рассекали гистероскопическими ножницами со стороны одной гемиполости под контролем светового пятна от второго гистероскопа, введенного во вторую гемиполость (приоритетная справка на изобретение, регистрационный № 2010127102). Группу сравнения составили 26 пациенток с бесплодием в анамнезе, которым выполнена монополярная гистерорезектоскопия под контролем лапароскопии. Лапароскопию проводили для выявления причин бесплодия и исключения двурогой матки.

Средняя продолжительность операции рассечения перегородки полости матки при оперативной гистероскопии по S. Bettocchi составила 16±3 мин., гистерорезектоскопии в сочетании с лапароскопией - 25±5 мин. (р<0,05). Разница является статистически достоверной. Интраоперационных осложнений в основной группе не было. В группе сравнения наблюдалось развитие трех интраоперационных осложнений: ТУР-синдром (2), интраоперационное кровотечение (1). Послеоперационных осложнений в обеих группах не было. Все пациентки основной группы выписаны в удовлетворительном состоянии через 5-30 мин после операции. Большинство пациенток группы сравнения выписаны через 24 часа после операции, три женщины выписаны через 3 суток после операции. Период нетрудоспособности в основной группе составлял один день, в группе сравнения - 12±1 день. Частоту формирования нормальной ("треугольной") формы полости матки, седловидной матки и образования синехий полости матки после рассечения перегородки оценивали при проведении контрольной гистероскопии через 2 - 3 месяца. Сравнительная эффективность рассечения перегородки полости матки при оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi и гистерорезектоскопии под контролем лапароскопии отражена в таблице 4.

Эффективность рассечения перегородки полости матки данными методами по критерию формирования нормальной полости матки составляет:

ЧБИО=0,83; ЧБИК=0,62; ЧНИО=0,17; ЧНИК=0,38; ПОП=33,87%; ПАП=21%; СОР=55,3%; САР=21%. Таким образом, рассечение перегородки полости матки при оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi является эффективной амбулаторной процедурой с лучшими отдаленными результатами, чем монополярная гистерорезектоскопия.

Исследование экономической эффективности метода оперативной гистероскопии по S. Bettoсchi. Производственная себестоимость операции гистерорезектоскопии была на 9 469, 63 рублей выше таковой оперативной гистероскопии по S. Bettocchi без наркоза, что обусловлено снижением затрат на медикаменты и расходные материалы. Оперативная гистероскопия по S. Bettocchi привлекательна для пациентов благодаря тому, что может выполняться без анестезии, непродолжительна по времени, не требует круглосуточной госпитализации и длительного восстановления. Себестоимость оперативной гистероскопии по S. Bettocchi ниже гистерорезектоскопии. По экономической эффективности, а также по отдаленным результатам лечения оперативная гистероскопия по S. Bettocchi превосходит гистерорезектоскопию.

Таблица 4

Сравнительная эффективность рассечения перегородки полости матки

Параметры оценки	Основная группа	Группа сравнения	р
Длительность операции, мин.	16±3	25±5	< 0,05
Интраоперационные осложнения	нет	3 (11,5%)	< 0,05
Длительность нетрудоспособности	нет	12±1 день	<0,001
Нормальная ПМ	19 (82,6%)	16 (61,5%),	< 0,05
Седловидная ПМ	4 (17,4%)	7 (26,9%)	< 0,05
Синехии ПМ	0	3 (11,6%)	< 0,05

Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии. Нами предложен дифференцированный подход к выбору метода оперативной гистероскопии, основанный на установленных преимуществах оперативной гистероскопии по S. Bettocchi над гистерорезектоскопией, а также отсутствия сведений по данному вопросу в доступной литературе. При наличии внутриматочной патологии по данным ультразвукового исследования первым шагом алгоритма является проведение диагностической гистероскопии по методу S. Bettocchi, при которой устанавливаются особенности внутриматочной патологии, а также субъективые ощущения переносимости гистероскопии без анестезии. Вторым шагом алгоритма является выбор метода оперативной гистероскопии при конкретной внутриматочной патологии (рис.5,6,7). Полипы эндометрия размерами до 2 см в диаметре могут быть удалены методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi без анестезии или под внутривенным наркозом, при размерах полипа более 2 см - методом гистерорезектоскопии. При внутриматочных синехиях всем пациенткам выполняется рассечение методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi без анестезии, либо под внутривенным наркозом.

При тонкой перегородке полости матки и привычном невынашивании беременности рассечение проводится методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi без анестезии. При тонкой перегородке полости матки в сочетании с бесплодием рассечение проводится методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi в сочетании с лапароскопией, либо методом гистерорезектоскопии под контролем лапароскопии при толстой перегородке.

Рис.5. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при полипах эндометрия.

Рис.6. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при внутриматочных синехиях.

Рис.7. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при перегородке полости матки.

Выводы

1. Изучение репарации эндометрия и миометрия в эксперименте показало, что при воздействии гистероскопических щипцов не происходит альтерации миометрия и формирования рубца в стенке матки, эндометрий восстанавливается полностью. При воздействии электрического тока игольчатого электрода эндометрий и миометрий восстанавливаются полностью без образования рубца; электрический ток петлевого электрода гистерорезектоскопа приводит к формированию дистрофически измененного эндометрия и замещению миоцитов рубцовой тканью.

2. Использование механической энергии и электрической энергии

биполярного игольчатого электрода в эксперименте при оперативной гистероскопии по S. Bettocchi ведет к снижению инвазивности операции по сравнению с электрическим током петлевого электрода гистерорезектоскопа.

3. Основные технические параметры оперативной гистероскопии по S. Bettocchi имеют статистически значимое преимущество в сравнении с гистерорезектоскопией: длительность операции колеблется от 8,5±2,1 до 16±3 мин., при гистерорезектоскопии - от 12,5±3,0 до 25±5 мин. (p<0,01); отмечается хорошая переносимость операции без анестезии (средний балл по 10 балльной визуальной аналоговой шкале боли - 3,1±1,2).

4. Отдаленные результаты лечения по критерию рецидива заболевания достоверно лучше при оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi при рассечении внутриматочных синехий (ПОП=13,75%, ПАП=11%; СОР=55%, САР=11%) и перегородки полости матки (ПОП=33,87%, ПАП=21%, СОР=55,3%, САР=21%). Для полипов полости матки данные различия незначительные и не являются статистически достоверными.

5. Экономическая эффективность оперативной гистероскопии по методу S. Bettocchi в 2,5 раза выше гистерорезектоскопии, что привело в нашем исследовании к экономии 378 785,2 рублей.

6. Оперативная гистероскопия по методу S. Bettocchi должна применяться согласно алгоритму дифференцированного выбора методов оперативной гистероскопии для хирургического лечения внутриматочной патологии.

Практические рекомендации

1. Оперативная гистероскопия по методу S. Bettocchi может применяться для хирургического лечения полипов эндометрия, внутриматочных синехий и перегородки полости матки в амбулаторных условиях или в "стационарах одного дня".

2. Выполнению оперативного вмешательства должна предшествовать диагностическая гистероскопия по методу S. Bettocchi для уточнения характера внутриматочной патологии и оценки переносимости оперативного вмешательства без анестезии.

3. При хорошей переносимости диагностической гистероскопии пациентке может быть выполнена оперативная гистероскопия по методу S. Bettocchi без анестезии.

4. Считаем целесообразным руководствоваться предложенными алгоритмами выбора метода оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии.

5. Для контроля излеченности рекомендуется: при полипах эндометрия проведение ультразвукового исследования через 3, 6, 12 месяцев после операции; при внутриматочных синехиях - контрольной гистероскопии через 1 месяц после операции, при перегородке полости матки - контрольной гистероскопии через 2-3 месяца после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Дубинин, А.А. Первый опыт выполнения амбулаторной гистероскопии по методике Bettocchi [Текст] / А.А. Дубинин, М.Т. Тугушев, О.И. Линева // Проблемы репродукции. - 2008. - Т.14, № 3. - С.35-36.

2. Дубинин, А.А. Регенерация тканей стенки матки крысы после воздействия механической и электрической энергией в сравнительном аспекте [Текст] / А.А. Дубинин, А.В. Колсанов, Л.Т. Волова, В.В. Россинская, И.Ф. Нефедова // Морфологические ведомости. - 2010. № 4. - С.34-39.

3. Тугушев, М.Т. Трансвагинальная гидролапароскопия в клинике лечения бесплодия [Текст] / М.Т. Тугушев, А.А. Дубинин, А.Ю. Климанов, В.И. Карнаух // Проблемы репродукции. - 2002. - Т.8, № 6. - С.30-33.

Статьи в научных сборниках и журналах

4. Дубинин, А.А. Эндоскопическая хирургия в лечении женского бесплодия [Текст] / А.А. Дубинин, В.И. Карнаух, М.Т. Тугушев // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы. Сб. научных трудов. - Саратов, 2001. - С.38-55.

5. Дубинин, А.А. Частота полипов полости матки и цервикального канала у женщин с бесплодием, обусловленным эндометриозом [Текст] / А.А. Дубинин, А.А. Руденко, М.Т. Тугушев // XV материалы международной конференции. Репродуктивные технологии сегодня и завтра. - Чебоксары, 2005. - С.4-5

6. Дубинин, А.А. Оперативная гистероскопия по методике Bettocchi в амбулаторных условиях [Текст] / А.А. Дубинин, М.Т. Тугушев // Материалы XVIII ежегодной международной конференции РАРЧ. Репродуктивные технологии сегодня и завтра: тез. - Самара, 2008. - С.54-55.

7. Дубинин, А.А. Клинический опыт использования оперативной гистероскопии при ангулярной имплантации плодного яйца в программе ЭКО (клинический случай) [Текст] / А.А. Дубинин // Аспирантские чтения - 2009. Труды региональной конф. Молодые ученые - медицине. - Самара, 2009. - С.25-27.

8. Дубинин, А.А. Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по методике Bettocchi и гистерорезектоскопии при рассечении синехий полости матки [Текст] / А.А. Дубинин, К.В. Панидов, М.Т. Тугушев // Материалы XI Всероссийского научного форума. Мать и дитя. - М., 2010. - С.362-363.

9. Дубинин, А.А. Сравнительная эффективность полипэктомии при оперативной гистероскопии и гистерорезектоскопии [Текст] / А.А. Дубинин, К.В. Панидов, М.Т. Тугушев // XX Международная конференция РАРЧ. Репродуктивные технологии сегодня и завтра. - Нижний Новгород, 2010. - С.52-54.

10. Дубинин, А.А. Оптимизация подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при патологии полости матки [Текст] / А.А. Дубинин // Аспирантские чтения - 2010. Материалы докладов Всероссийской конф. дипломированных специалистов. Молодые ученые - медицине. - Самара, 2010. - С.110-113.

11. Dubinin, A. Conservative management of cervical pregnancy [Text] / A. Dubinin, A. Ignatiev // Gynecological Surgery - 2010. - № 7. - P.143-144.

Рационализаторские предложения, патент

1. "Модифицированный способ удаления полипа полости матки при оперативной гистероскопии" (удостоверение №93, СамГМУ. - Самара, 2010).

2. "Способ поэтапного многократного бужирования цервикального канала при протяженном стенозе цервикального канала" (удостоверение №94, СамГМУ. - Самара, 2010).

3. "Способ рассечения полной перегородки полости матки при гистероскопии" приоритетная справка на патент РФ №2010127102 от 01.07.2010г.)

Список использованных сокращений

Б - бесплодие

ГМТ - гладкомышечная ткань

ГРС - гистерорезектоскопия

ГСК - гистероскопия

МР - маточный рог

МГЦ - мегагерц

ПНБ - привычное невынашивание беременности

ПМ - полость матки

ЛС - лапароскопия

ЦК - цервикальный канал

Fr. - френч - единица измерения диаметра, 1 Fr= 0,33мм

Размещено на Allbest.ru