Комплексная оценка эффективности реабилитации беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория "Тинаки"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Комплексная оценка эффективности реабилитации беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки»

14.01.01 - Акушерство и гинекология

На правах рукописи

Наврузова Зульфия Тангатаровна

Волгоград - 2010

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Синчихин Сергей Петрович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Рассказов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коколина Валентина Федоровна

доктор медицинских наук Андреева Маргарита Викторовна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится « » 2010г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан “ “ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук М.С. Селихова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной политики в Российской Федерации (Шарапова О.В., 2007; Широкова В.И., 2008). Особое значение придается повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности (Кулаков В.Н., 2005; Серов В.Н., 2008; Румянцев А.Г., 2008). Вопросы перинатального акушерства в настоящее время являются наиболее значимыми и актуальными (Савельева Г.М., 2007; Радзинский В.Е., 2008).

В снижении перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеет антенатальная охрана плода (Манухин И.Б., 2007; Логутова Л.С., 2009). С нарушением внутриутробного развития плода связаны различные осложнения в процессе родов и в последующие годы жизни ребенка (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., 2006,2008). Наиболее частой причиной гипотрофии и хронической гипоксии плода является фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая, по данным ряда авторов, встречается в популяции у 15-40% беременных, а при осложненном течении беременности - у 20-80% пациенток (Серов В.Н.,2005; Стрижаков А.Н., 2006; Ткаченко Л.В., 2007).

В последние годы достигнуты значительные успехи при изучении патогенеза плацентарной недостаточности, морфофункциональных изменений в плаценте, а также компенсаторно-приспособительных изменений в организме беременной при плацентарной недостаточности (Гужвина Е.Н., 2006; Савельева Г.М., 2007; Torres-Ramirez A., 2005).

Вместе с тем в настоящее время имеется ещё недостаточно сведений по применению с диагностической целью при хронической плацентарной недостаточности новых современных методов исследований, при которых изучается ферментативная активность лимфоцитов, а также проводится лазерная допплеровская флоуметрия (Бахмутова Л.А, 2008; Saito S., 2005). Известно, что активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназа и альфа-глицерофосфатдегидрогеназа) лимфоцитов отражает энергетические процессы в клетке, а лазерная кожная допплеровская флоуметрия позволяет уточнить состояние микроциркуляции в организме пациентки (Семенова Г.Ф., Тин И.Ф., 2005; Джумагазиев А.А., 2007; Sifaris S., 2006). В последние годы успешно разрабатываются вопросы клинической диагностики, совершенствуются меры профилактики и лечения дисфункции плаценты (Петрухин В.А, 2009; Agarwal N., Gomberes S., 2005). В некоторых регионах нашей страны терапия фетоплацентарной недостаточности проводится в санаторно-курортных условиях. Так, например, в Астраханском регионе функционирует федеральный реабилитационный центр «Тинаки», где беременные с дисфункцией плаценты на этапе реабилитационной терапии получают соответствующее лечение.

Таким образом, изучение вопросов реабилитации беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях курорта Тинаки является актуальным и новым, представляет значительный научный интерес и практическую значимость.

Цель исследования - оценить эффективность реабилитации беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» с учетом динамики изменений клинико-иммунохимических и гемодинамических показателей.

Задачи исследования

На основании изучения индивидуальных клинико-анамнестических факторов беременной разработать способ оценки степени риска развития фетоплацентарной недостаточности.

Оценить психоэмоциональное состояние беременных с плацентарной недостаточностью до и после санаторно-курортной реабилитации.

Определить у беременных уровень плацентарного лактогена и эстриола в динамике проводимой терапии плацентарной недостаточности в условиях курорта «Тинаки».

Установить значение определения активности окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови у беременных для оценки эффективности лечения метаболических нарушений, наблюдающихся при плацентарной дисфункции.

Изучить динамику показателей кровообращения в сосудах матки в процессе проводимой терапии беременных с плацентарной недостаточностью, получающих лечение в санатории «Тинаки».

Оценить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии состояние кожной микроциркуляции у беременных с фетоплацентарной недостаточностью в динамике санаторно-курортного лечения.

Изучить акушерские и перинатальные исходы у беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности, которым проводилась санаторно-курортная реабилитационная терапия.

Научная новизна

Впервые количественно определена прогностическая значимость клинико-анамнестических факторов, влияющих на развитие фетоплацентарной недостаточности.

Впервые проведено изучение психоэмоционального состояния беременных с ФПН до и после санаторно-курортной реабилитации.

Впервые показана целесообразность в процессе санаторно-курортного лечения определять активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов в периферической крови у беременных с ФПН для диагностики и оценки эффективности терапии метаболических нарушений.

Впервые исследованы возможности проведения кожной лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с ФПН, находящихся на курортном лечении в санатории «Тинаки», для определения микроциркуляторных изменений и мониторинга за пациенткой в процессе проводимой терапии.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности реабилитации беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях санатория «Тинаки».

Практическая значимость

Для врачей, ведущих наблюдение за беременной, создана удобная для практического применения система, оценивающая индивидуальную степень риска развития фетоплацентарной недостаточности.

Доказано, что пребывание беременных в санаторно-курортных условиях способствует улучшению психоэмоционального состояния.

Показаны диагностические возможности исследования ферментативной активности лимфоцитов и применения лазерной допплеровской флоуметриии для контроля за эффективностью санаторно-курортной реабилитационной терапии беременных с плацентарной дисфункцией.

На основе комплексной клинико-лабораторно-инструментальной оценки доказана высокая эффективность и целесообразность продолжения реабилитации беременных с легкой степенью ФПН в условиях санатория «Тинаки».

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе санатория «Тинаки», женской консультации МУЗ «Городская клиническая больница №4» г.Астрахани.

Материалы работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, две из них опубликованы в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданиях ВАК.

Некоторые положения работы были представлены и доложены на Всероссийском форуме по проблемам восстановительной медицины и курортологии (Москва, 2008), XII Поволжской конференции акушеров-гинекологов (Волгоград, 2008), IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008), научно-практических конференциях сотрудников ГОУ ВПО АГМА Росздрава (Астрахань, 2008, 2009), II съезде акушеров-гинекологов, педиатров и детских хирургов Кыргызской Республики (Бишкек, Кыргыстан, 2009) .

Структура и объем диссертации

Работа построена в традиционном стиле, изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 162 отечественных и 72 зарубежных источников. Диссертация содержит 24 таблицы, 13 рисунков, 3 клинических примера.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности следует количественно оценивать клинико-анамнестические факторы, имеющиеся у беременной.

2. Санаторный этап реабилитации беременных женщин способствует улучшению их психического, физического и эмоционального состояния.

3. Определение уровня окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов и использование лазерной допплеровской флоуметрии кожных покровов у беременных с ФПН позволяет осуществлять контроль за эффективностью санаторно-курортного лечения.

4. Комплексная реабилитационная терапия беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях санатория «Тинаки» высокоэффективна и имеет важное социальное значение.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась по многоэтапной программе.

На первом этапе было количественно определено значение клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной и влияющих на развитие фетоплацентарной недостаточности. Для этого ретроспективно были проанализированы 230 историй беременности и родов у пациенток, у которых наблюдалось прогрессирование ФПН, подтвержденное морфологическими данными плаценты. Результаты проделанной работы на первом этапе исследования позволили разработать способ прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности.

На втором этапе было проведено проспективное исследование, в ходе которого до, через 2 недели от начала терапии, а также после окончания лечения беременных с плацентарной недостаточностью в сроках 22-24 и 27-28 недель гестации изучалось психоэмоциональное состояние пациенток, определялся уровень гормонов фетоплацентарного комплекса и изучалась активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов. Кроме этого проводились ультразвуковое и допплерометрические исследования.

В ходе проспективного исследования под наблюдением находилось три группы пациенток. Первую, основную группу, образовали 120 беременных женщин, получавших реабилитацию в условиях санаторно-курортного центра «Тинаки». Вторую - группу сравнения - составили 110 беременных женщин, которые получали реабилитационную терапию по поводу дисфункции плаценты в условиях дневного стационара женской консультации. Третью - контрольную группу - сформировали 100 пациенток с физиологически протекающей беременностью.

Критериями включения пациенток в сравниваемые первые две группы были инструментально, с помощью УЗИ и допплерометрии, подтвержденные признаки ФПН. Диагноз ФПН устанавливался на основании выявления сниженных параметров кровотока в сосудах матки, плаценты и плода, признаков гипотрофии плода относительно срока гестации, а также изменений толщины плаценты и количества околоплодных вод относительно нормы изучаемого гестационного периода.

Критериями исключения являлись: обострение соматической патологии, развитие острой акушерской патологии (прогрессирующий гестоз, угроза прерывания беременности и др.), а также тяжелых нарушений жизнедеятельности плода (острая гипоксия и аномалии развития плода).

На основании оценки гемодинамики в сосудах матки, а также на основании биометрических показателей плода, ультразвуковой оценки состояния плаценты и околоплодных вод, у пациенток, входящих в наше исследование, наблюдалась легкая степень тяжести плацентарной недостаточности.

Терапия беременных с ФПН проводилось на втором этапе реабилитации в санаторных или амбулаторных условиях после предшествующего лечения в стационаре акушерской патологии (угроза прерывания, гестоз и др.) или экстрагенитальных заболеваний (хронический пиелонефрит, железодефицитная анемия и др.).

Пациентки основной группы и группы сравнения были сопоставимы между собой по возрасту, социальному статусу, репродуктивному анамнезу, соматической патологии, акушерским осложнениям. Беременные из основной группы и группы сравнения получали одинаковую медикаментозную терапию, а также физиопроцедуры. Медикаментозная терапия ФПН, проводимая в условиях санатория и женской консультации, была одинаковой и включала применение таких препаратов как актовегин, кокарбоксилаза, коргликон, метионин, оротат калия, эссенциале, аскорутин, а также витаминно-минеральные комплексы для беременных, при наличии легкой степени анемии - противоанемические препараты. Наблюдаемые беременные из сравниваемых групп получали следующие физиопроцедуры (№12): электросон чередовали через день с индуктотермией околопочечной области.

Беременные в санаторно-курортных условиях имели возможность ежедневно принимать водные процедуры (плавать в бассейне), под контролем спортивного врача выполнять упражнения ЛФК и совершать пешие прогулки по территории санатория. Кроме этого, для них проводились групповые психотерапевтические беседы с привлечением специально подготовленного врача-психотерапевта.

Общая длительность терапии ФПН составляла от 17 до 21 дня, в среднем 19-20 дней.

На третьем этапе были изучены исходы беременности и родов для матери и плода у 102 пациенток с легкой степенью плацентарной недостаточности, которые ранее проходили санаторно-курортную реабилитацию в центре «Тинаки» (основная группа - 50 женщин) или в условиях женской консультации (группа сравнения - 52 человека).

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 560 беременных женщин, в целом было выполнено 6270 клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Анализ данных акушерского анамнеза, течения беременности и родов проведен с использованием индивидуальных карт беременных и родильниц (уч. ф. № 11/у), истории родов (уч. ф. № 096/у). Клиническая оценка состояния беременных проводилась по общепринятым в акушерстве правилам, и включала оценку характера жалоб, показателей АД, наличия или отсутствия отеков и т.п.

Для количественного и качественного определения особенностей невротических проявлений у пациенток мы проводили психологическое тестирование по методу Александровича (1981), состояние тревожности оценивалось по шкале Спилбергера - Ханина (1988). Для проведения исследования самооценки качества жизни, пациентке предлагалось ответить на вопросы специально разработанной анкеты. Нами оценивались следующие показатели: физическое состояние (физические ограничения, физические возможности, физическое благополучие); психическое состояние (уровень тревоги, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, познавательные функции); социальное функционирование (роль пациентки дома). На основании полученных ответов вычисляли средние баллы для каждого показателя качества жизни и сравнивали до и после лечения.

Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса осуществлялось радиоиммунологическое исследование концентраций плацентарного лактогена (ПЛ) и эстриола с помощью стандартных наборов фирмы «Cea-Ire-Sorin» (Франция).

Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназа (СДГ) и ?-глицерофосфатдегидрогеназа (-ГФДГ)) определяли цитохимическим методом по Р.П.Нарциссову. Для этого у беременной утром (в 8 - 9 часов) проводился забор крови из пальца руки и делались мазки-отпечатки.

Ультразвуковые и допплерометрические исследования беременных женщин проводилось на аппаратах Swimadzu S-500C, Simens SL-2300, Aloka-SSО-1700. Для изучения микроциркуляции оценивалось функциональное состояние кожи с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с помощью программного пакета Excel 7.0 (Microsoft). Результаты, полученные при анализе клинико-анамнестических факторов, обрабатывались по методу Е.В. Гублера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно современным взглядам ФПН представляет собой достаточно сложный и поликаузальный синдром, возникающий в организме беременной и плода вследствие сочетанного негативного влияния комплекса первичных (наследственно детерминированных) и вторичных (как результат различных патологических состояний) факторов (Айламазян Э.К., 2006; Сидорова М.С., 2007).

Наряду с этим изучение литературных данных показывает, что во многих работах проводится лишь статистический анализ клинических и параклинических характеристик течения беременности для построения прогноза развития осложнений (Картелищев А.В., 2006; Васильева О.А, 2007). Недостаточное внимание уделяется количественному выражению значимости и информативности того или иного фактора, оказывающего влияние на развитие акушерской и перинатальной патологии(Bertin E.,2005; ScherM., 2006).

В своей работе мы впервые определили количественно прогностическую значимость клинико-анамнестических факторов беременной, влияющих на реализацию плацентарной недостаточности (табл.1).

Таблица 1. Оценка степени риска развития ФПН по клинико-анамнестическим данным

Оцениваемый фактор	Наличие фактора	ПК
1	2	3
Наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения. Уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л	Есть Нет	12 -1
Развитие гестоза в предыдущей и (или) настоящей беременности	Есть Нет	9 0
Угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты	Есть Нет	8 0
Перенесенное во время настоящей беременности ОРВИ с высокой лихорадкой	Есть Нет	6 -6
Преждевременные роды в анамнезе	Есть Нет	6 -1
В анамнезе 4 и более родов	Есть Нет	6 0
Возраст беременной до 18 лет или старше 40 лет	Есть Нет	5 -3
Эндокринопатии (заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет и др.)	Есть Нет	4 -5
Патологическое состояние околоплодных вод (многоводие, маловодие) и (или) плаценты (утонченная, утолщенная) в предыдущих беременностях	Есть Нет	4 -1
Патологическое течение беременности и родов у матери	Есть Нет	4 0
Обострение хронических экстрагенитальных заболеваний во время настоящей беременности	Есть Нет	3 -1
Вегетососудистая дистония	Есть Нет	3 -1
Продолжительность интервала между родами меньше 1,5 лет или 4 и более года	Есть Нет	3 -1
Специальность, связанная с физическим трудом и длительным пребыванием на солнце	Есть Нет	2 -1
Вредные привычки (табакокурение, прием алкоголя)	Есть Нет	2 -1
Нерегулярное посещение во время беременности врача женской консультации	Есть Нет	2 -1

Нами было установлено, что прогностическое значение в реализации ФПН среди клинико-анамнестических факторов имеют: наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения, а также уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л (ПК=12;-1); развитие гестоза, в предыдущей и (или) настоящей беременности (ПК=9;0), угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты (ПК=8;0), перенесенное во время настоящей беременности ОРВИ с высокой лихорадкой (ПК=6;-6), преждевременные роды в анамнезе (ПК=6; -1), в анамнезе 4 и более родов (ПК=6;0), возраст беременной до 18 лет или старше 40 лет (ПК=5;-3), эндокринопатии (заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет и др.) (ПК=4;-5), патологическое состояние околоплодных вод (многоводие, маловодие) и (или) плаценты (утонченная, утолщенная) в предыдущих беременностях (ПК=4;-1), патологическое течение беременности и родов у матери (ПК=4;0), Обострение хронических экстрагенитальных заболеваний во время настоящей беременности (ПК=3;-1), вегетососудистая дистония (ПК=3;-1), продолжительность интервала между родами меньше 1,5 лет или 4 и более года (ПК=3;-1), специальность, связанная с физическим трудом и длительным пребыванием на солнце (ПК=2;-1); вредные привычки (табакокурение, прием алкоголя) (ПК=2;-1), нерегулярное посещение во время беременности врача женской консультации (ПК=2;-1).

Наряду с этим анализ результатов проведенной работы позволил нам разработать способ оценки степени риска развития фетоплацентарной недостаточности, который заключается в том, что у беременной женщины изучаются клинико-анамнестические факторы риска, подсчитывают сумму прогностических коэффициентов и при получении следующих данных дают оценку степени риска развития плацентарной недостаточности: при сумме равной +13 баллов и более - степень риска высокая, при сумме меньше -13 баллов - степень риска низкая, при сумме от -13 до +13 баллов - риск развития фетоплацентарной недостаточности следует считать неопределенным.

Результаты апробации вышеописанного способа показали, что он является технически удобным в практической работе, обеспечивает достаточную информативность полученных результатов, может быть эффективным в профилактической работе, направленной на снижение фетоплацентарной недостаточности и перинатальной патологии.

Г.Б.Малыгин, Л.А.Пестряев, Г.А.Чарушникова (2001) указывают, что психоэмоциональная неустойчивость беременной может оказывать повреждающее действие на фетоплацентарную систему как непосредственно через участие ЦНС в формировании общего адаптационного процесса и регуляции маточно-плацентарной гемодинамики, так и опосредованно, через изменение метаболизма в клетках и тканях материнского организма.

Наряду с этим другие ученые отмечают неблагоприятную роль социальной дизадаптации и нервно-психологической неустойчивости беременной в развитии акушерской патологии (Барашнев Ю.И., 2001;Керимова З.М., 2002).

Вместе с тем в доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых бы изучалось психоэмоциональное состояние пациентки в динамике лечения ФПН и наблюдения за течением её беременности. Поэтому в ходе выполнения настоящего исследования у беременных из сравниваемых групп до и после лечения ФПН мы изучали психическое состояния, физическую активность, социальное и ролевое функционирование.

Результаты исследования показали, что наряду с выраженностью всех симптомов, отражающих психологическое состояние пациенток с дисфункцией плаценты, нами было отмечено преобладание в их личностной характеристике фобических, ипохондрических расстройств, а также беспокойство, напряжение и нарушение сна.

Выявленные изменения свидетельствуют о том, что при лечении осложнений беременности важным является проведение мероприятий и создание условий, которые были бы направлены на нормализацию психологического состояния пациенток. Безусловно, что наиболее оптимальные условия для проведения психотерапии имеются в период пребывания беременной на курорте. Это и было доказано в ходе исследования.

Самооценка беременной качества жизни, которое включало оценку психического состояния, физической активности, социального и ролевого функционирования, свидетельствовала о достоверно более заметном положительном влиянии проводимого лечения в основной группе, т.е. в условиях санаторно-курортного пребывания.

Фетоплацентарная система синтезирует специфические биологически активные вещества (гормоны и др.), уровень которых может меняться при развитии осложнений беременности, а также в различные сроки гестации.

Многочисленными исследованиями было показано диагностическое и прогностическое значение определения у беременных женщин плацентарного лактогена и эстриола (Федорова М.В., 1999; Горячев В.В., 2002; Sun C., 2003).

Вместе с тем ряд авторов считает, что для правильной интерпретации данных необходимо исследовать уровень указанных веществ фетоплацентарной системы в динамике наблюдения за беременными, а также при сравнении с данными группы контроля (Радзинский В.Е., 2001; Lang U., 2002).

Наши исследования уровня ПЛ и эстриола у беременных из групп сравнения перед началом терапии ФПН свидетельствовали о дисфункции плаценты. Вместе с тем содержание гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных основной группы и группы сравнения после лечения плацентарной недостаточности находилось в интервале тех значений, который наблюдался у пациенток контрольной группы, т.е. при физиологически протекающей беременности (табл.2).

Таблица 2. Показатели гормонов ФПК в сыворотке крови обследованных беременных в динамике проводимой терапии (М + m)

Биологически активные вещества ФПК	Основная группа (n=120)	Группа сравнения (n=110)
	До лечения	Ч/з 2 нед. лечения	После лечения	До лечения	Ч/з 2 нед. лечения	После лечения
ПЛ (мкг/мл)	6,50 + 0,90	9,20 + 0,50	9,50 + 0,70*	6,70 + 0,80	8,80 + 0,80	9,10 + 0,90
Эстриол (нмоль/л)	170,0+ 20,40	205,00+ 10,20	210,00+ 30,20	175,00+ 30,60	200,00+ 40,50	205,00+ 20,60

Примечание. * - р<0,05 - достоверная разница между значения до и после лечения ФПН

Таким образом, эффективность проведенной терапии ФПН нами была подтверждена данными исследования уровня ПЛ и эстриола в сыворотке крови пациенток в динамике наблюдения за течением беременности. Вместе с тем динамическое наблюдение за беременными из сравниваемых групп показало, что уровень гормонов фетоплацентарного комплекса у пациенток санатория «Тинаки» достигал интервала значений женщин с физиологическим течением беременности быстрее, чем у беременных, которые получали лечение по поводу дисфункции плаценты в амбулаторных условиях.

Согласно современным представлениям ФПН характеризуется совокупностью гормонально-метаболических нарушений адаптационно-компенсаторных реакций организма женщины к беременности.

После проведения анализа данных литературы по клинической и лабораторной цитохимии мы предположили, что осложненное течение беременности с развитием плацентарной недостаточности будет находить отражение и в процессах внутриклеточного метаболизма беременной (Петричук С.В., Шищенко В.М.,2001). Известно, что метаболические нарушения в организме отражаются на ферментативном статусе лимфоцитов (Измайлова Т.Д., Агейкин В.А.,2002;). Поэтому для проверки своих рассуждений мы изучили активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов крови (СДГ и -ГФДГ) у наблюдаемых пациенток (табл.3).

Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток контрольной группы (т.е. при физиологическом течении беременности) наблюдается достаточно высокая (в сравнении с другими группами) активность митохондриальных энергообразовательных процессов. Высокая энзимная активность лимфоцитов свидетельствует о хорошей адаптации организма к течению беременности.

У обследованных других групп (основной и сравнения) установлен достаточно большой интервал в значениях окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов периферической крови. В каждой из указанных групп были как беременные с низкой активностью СДГ и -ГФДГ, так и те, у которых обнаруживались разнонаправленные значения указанных ферментов. Например у некоторых пациенток на фоне достаточной активности СДГ отмечена сниженная активность -ГФДГ и, наоборот, у других на фоне низкой активности СДГ определялась относительно высокая активность -ГФДГ.

Таблица 3. Цитохимические показатели активности СДГ и -ГФДГ в лимфоцитах обследованных беременных до начала лечения

Беременные	Цитохимические показатели (число гранул на 1 лимфоцит)
	СДГ	-ГФДГ
	М + m	Интервал значений	М + m	Интервал значений
Основная группа (n=120)	10,50 +0,98*	4,50 - 16,50	5,25+ 0,75	2,88 - 8,85
Группа сравнения (n=110)	9,50 + 1,20*	4,12 - 17,00	5,52+ 1,02	2,95 - 8,50
Контрольная группа (n=100)	15,21 + 1,60	13,50 -18,25	6,98+ 1,20	5,70 - 9,45

Примечание: р<0,05 - относительно показателей контрольной группы

Следовательно, результаты проведенного исследования показали, что судить о наличии фетоплацентарной недостаточности по данным ферментативной активности лимфоцитов капиллярной крови беременной, в виду большой вариабельности значений окислительно-восстановительных ферментов не представляется возможным. Однако, определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных можно использовать для контроля за эффективностью лечения ФПН. Ферментативная активность лимфоцитов позволяет оценить не только внутриклеточный метаболизм, но может служить определенным критерием оценки уровня адаптации организма женщины к беременности.

Повторное цитохимическое исследование после проведенной терапии ФПН показало, что у беременных основной группы и группы сравнения значения ферментативной активности лимфоцитов были близкими к значениям, имеющимся у беременных контрольной группы, как по интервалу чисел, так и по их медиане (рис.1). Это являлось доказательством эффективности проведенной метаболической терапии у беременных из сравниваемых групп.

Рисунок 1. Цитохимические показатели активности СДГ и ?-ГФДГ в лимфоцитах обследованных беременных в динамике проводимой терапии (гранул/лимф.)

санаторный реабилитация фетоплацентарный недостаточность

Однако, как видно из рисунка 1, положительная динамика изменений активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных, получающих лечение на курорте, была более быстрой, чем у пациенток, которым проводилась терапия ФПН в амбулаторных условиях. Помимо медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, психо- и физиотерапии на пациентку оказывали благоприятное влияние и климатические факторы курорта Тинаки.

В последние годы в своей практической работе акушеры и гинекологи все чаще используют такие инструментальные методы исследования, как эхографию и допплерометрию. К положительным свойствам современных функциональных методов можно отнести их объективность, информативность, безвредность, неинвазивность. Ряд авторов указывают на широкое использование вышеперечисленных методов для оценки развития гестационного процесса у разных групп беременных женщин (Ткаченко Л.В., 2003; Жаркин Н.А., 2005; Gagnon R., 2006).

Проведенный нами анализ показателей допплерометрии сосудов матки позволил выявить у беременных с ФПН повышение сосудистой резистентности и снижение скоростей кровотока по мере уменьшения диаметра сосуда. Это обстоятельство способствует нарушению как притока, так и оттока крови от матки и снижению объемного кровотока в ней. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, которые также указывают на повышение сопротивления периферической части сосудистого русла сосудов матки при плацентарной недостаточности (Стрижаков А.Н., 2004; Васильева О.А., 2007).

Вместе с тем комплексная и эффективная терапия ФПН в санаторно-курортных условиях приводит к улучшению кровотока в маточных артериях, что подтверждается увеличением конечной диастолической скорости кровотока (В), а также снижением таких показателей, как ПИ и СДО (рис.2). Это указывает на снижение сопротивления кровотоку.

Мы согласны с мнением большинства ученых о том, что ультразвуковое исследование с проведением допплерометрии сосудов матки можно использовать для диагностики и оценки эффективности лечения плацентарной недостаточности. Как следовало из динамического наблюдения за пациентками, комплексная реабилитационная терапия беременных в санаторно-курортных условиях, при котором дополнительно к медикаментозной и психотерапии, физиопроцедурам, климатическим природным факторам добавлялись водные процедуры (плавание в бассейне) и упражнения лечебной физкультуры и способствовала значительному улучшению маточно-плацентарного кровотока в среднем уже через 2 недели лечения.

Рисунок 2. Допплерометрические показатели кровотока в a. uterina у беременных в динамике наблюдения

В последние годы в различных областях медицины для диагностики нарушений микроциркуляции стал широко использоваться метод лазерной допплерофлоуметрии. Так, достаточно хорошо изучены возможности ЛДФ в стоматологии (Белоусова М.А., 2002; Воложин А.И., 2003), гастроэнтерологии (Брискин Б.С.,2003; Винник Ю.С., 2004), кардиологии (Буркин И.А., 2001; Маколкин В.И., 2005), травматологии и ортопедии (Крупаткин А.И., 2004; Мазуркевич Е.А., 2005) и очень мало в акушерстве (Габидуллина Р.И., 1999). Известно, что ФПН развивается при нарушениях адаптационно-компенсаторных механизмов у беременной, которые, как правило, проявляются в изменениях периферического звена кровообращения. Наши исследования (рис.3) показали, что параметры микроциркуляции кожи, определенные методом ЛДФ у беременных, имеют различия в зависимости от наличия или отсутствия ПН.

Рисунок 3. Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм на коже предплечья у пациенток до начала терапии ФПН

Проведенная терапия ПН была эффективной и способствовала снижению перфузии крови, повышала резервные возможности кровотока, нормализовала реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители. Это все находило отражение на ЛДФ-граммах. Поэтому, основываясь на результатах нашего исследования следует, что наряду с другими методами с помощью проведения ЛДФ у беременных можно также оценивать эффективность лечения ФПН, а значит применение данного инструментального метода исследования можно успешно использовать на практике.

Динамическое наблюдение за пациентками показывало, что положительные изменения в показателях ЛДФ у беременных в санаторно-курортных условиях наступали быстрее, чем у беременных, получавших лечение в условиях женской консультации (табл.4).

Таблица 4. Показатели ЛДФ-грамм на коже предплечья у беременных в динамике наблюдения

Параметры	Основная группа (n=120)	Группа сравнения (n=110)
	До лечения	Ч/з 2 нед. леч.	После лечения	До лечения	Ч/з 2 нед. леч.	После лечения
Эндотелиальные колебания	11,24± 0,41	14,10 ± 0,15	14,50± 0,85*	11,85± 0,26	13,00 ± 0,50	14,30± 0,70*
Нейрогенные колебания	10,78 ±0,38	16,10 ± 0,55	16,50± 0,95*	9,95 ± 0,85	12,40 ± 0,60	16,30± 0,90*
Миогенные колебания	11,95± 0,47	14,05 ± 0,65	14,95± 0,45*	11,20± 0,75	13,45 ± 0,20	14,45± 0,65*
Дыхательные колебания	8,26 ± 0,17	8,00 ± 0,30	7,8± 0,70	8,30 ± 0,10	8,20 ± 0,30	7,9± 0,35
Сердечные колебания	4,89 ± 0,10	4,30 ± 0,20	4,20 ± 0,35	4,90 ± 0,20	4,50 ± 0,40	4,30 ± 0,20

Примечание. * - p<0,05, относительно показателей до начала лечения

Положительный эффект проведенной санаторно-курортной реабилитационной терапии был подтвержден клиническими наблюдениями за 2 группами пациенток. Основную группу составили 50 беременных с плацентарной недостаточностью, которые получали реабилитационную терапию в условиях санатория «Тинаки». Группу сравнения образовали 52 беременные, у которых лечение плацентарной дисфункции проводилось в амбулаторных условиях. Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, соматической и гинекологической патологии. У всех пациенток с помощью инструментальных и лабораторных данных диагностировалась легкая степень плацентарной недостаточности. Реабилитационная терапия беременных с плацентарной дисфункцией проводилось в сроках 22-28 недели гестации.

Результаты наблюдения показали, что акушерские и перинатальные исходы беременности в основной группе были лучше, чем в группе сравнения (рис.4).

Рис. 4. Осложнения беременности и родов у пациенток из сравниваемых групп в динамики наблюдения после реабилитационной терапии

Проведенная комплексная санаторно-курортная терапия позволила сократить у беременных основной группы в сравнении с пациентками другой группы развитие гестоза в 2,7 раза, возникновение угрозы прерывания беременности в 2,5 раза (p<0,05), преждевременных родов в 1,6 раза, нарушений родовой деятельности в 1,4 раза.

Новорожденные, родившиеся от пациенток основной группы, имели лучшие росто-весовые показатели, более высокую оценку по шкале Апгар в сравнении с детьми родильниц другой группы.

Частота рождения недоношенных детей, с синдромом задержки внутриутробного развития у беременных с плацентарной недостаточностью после санаторно-курортной реабилитации встречалась меньше чем у пациенток, которые получали терапию по поводу плацентарной недостаточности в амбулаторных условиях, в частности у 9,6% и у 6,0%, а также у 13,5% и у 4,0% пациенток по группам соответственно. Различные нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде наблюдались в основной группе у 28,0% детей, против 55,7% новорожденных в группе сравнения (р<0,05).

Рис. 5. Перинатальные осложнения при беременности у наблюдаемых пациенток

Таким образом, проделанная нами научно-исследовательская диссертационная работа, при которой использовался широкий комплекс современных лабораторных и инструментальных методов исследования, показала, что реабилитация беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» высокоэффективна и социальна необходима.

Внедрение в акушерскую практику санаторно-курортных оздоровительных технологий для беременных женщин, в частности, имеющих ФПН, позволяет укрепить здоровье женщин за счет стимуляции функциональных резервов организма, повышения адаптационного потенциала и создать условия для рождения здоровых детей.

Эти мероприятия полностью согласуются с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» и с задачами Национального проекта «Здоровье».

Выводы

1. Изучение клинико-анамнестических факторов беременной позволил разработать бальный способ оценки степени риска развития фетоплацентарной недостаточности. Среди клинико-анамнестических факторов наибольшее влияние на развитие фетоплацентарной недостаточности оказывают: наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения, а также уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л (ПК=12;-1); развитие гестоза в предыдущей и (или) настоящей беременности (ПК=9;0); угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты (ПК=8;0); перенесенная во время настоящей беременности респираторно-вирусная инфекция с высокой лихорадкой (ПК=6;-6).

2. У пациенток с фетоплацентарной недостаточностью имеются достоверные изменения психологического статуса с преобладанием в личностной характеристике фобических и ипохондрических расстройств, а также наблюдается снижение физической активности, социального и ролевого функционирования. Санаторно-курортная реабилитации беременных с плацентарной недостаточностью приводит к улучшению качества жизни пациенток по всем показателям.

3. По окончании реабилитации беременных с плацентарной дисфункцией в условиях курорта «Тинаки» гормоны фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, эстриол) достигали интервала значений, определяемых у пациенток с физиологическим течением беременности.

4. Установлено, что определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных можно использовать для контроля за эффективностью лечения метаболических нарушений, наблюдающихся, в том числе и при фетоплацентарной недостаточности. При физиологическом течении беременности и эффективно проведенной санаторно-курортной терапии пациенток с плацентарной дисфункцией во втором гестационном периоде показатели сукцинатдегидрогеназы находятся в диапазоне 13,20 - 18,50 гранул/лимф., а значения альфа-глицерофосфатдегидрогеназы - 5,60 - 9,50 гранул/лимф.

5. Комплексное лечение беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» способствует увеличению в 2 раза конечной диастолической скорости кровотока в маточной артерии и восстановлению общей гемодинамики сосудов матки.

6. Оценка состояния микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с фетоплацентарной недостаточностью свидетельствовала о снижении, как базальных показателей, так и активных механизмов регуляции кровотока. Проведенная реабилитационная терапия беременных с плацентарной дисфункцией, находящихся в санатории «Тинаки», была эффективной и способствовала улучшению перфузии крови, повышала резервные возможности кровотока, нормализовала реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители.

7. Санаторно-курортная реабилитация пациенток с легкой степенью плацентарной недостаточности способствует улучшению акушерских и перинатальных исходов, в последующем общее число осложнений беременности и родов снижается в 2,5 раза, а патологических состояний новорожденных в 2 раза.

Практические рекомендации

Для решения вопроса о формировании групп риска по акушерским и перинатальным осложнениям рекомендуется использовать разработанный способ оценки степени риска развития фетоплацентарной недостаточности, в котором количественно учитывается прогностическая значимость клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной женщины.

На этапе санаторно-курортной реабилитации целесообразно определять активность митохондриальных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) в лимфоцитах периферической крови у беременной женщины для диагностики и оценки эффективности лечения метаболических нарушений, в том числе и при плацентарной дисфункции.

Для определения микроциркуляторных расстройств и мониторинга эффективности корригирующей терапии необходимо использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии кожных покровов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, получающих санаторно-курортное лечение.

В практическом здравоохранении Астраханской области рекомендуется продолжить проведение санаторного этапа реабилитации беременных в условиях курорта Тинаки.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧА - амплитудно-частотный анализ

В - конечная диастолическая скорость кровотока

гранул/лимф. - гранул в 1-м лимфоците

ИР - индекс резистентности

ПИ - пульсационный индекс

ПК - прогностический коэффициент

ПЛ - плацентарный лактоген

ПМ - показатель микроциркуляции

ПН - плацентарная недостаточность

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СДО - систоло-диастолическое отношение

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

?-ГФДГ - ?-глицерофосфатдегидрогеназа

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Лечиева Э.У., Синчихин С.П., Синчихина М.Е., Наврузова З.Т., Пахилова Е.В. Возможности использования иммунохимических и морфологических методов исследования в акушерстве и гинекологии // Астраханский медицинский журнал, 2008, Т.3, №1, C.88-99.

Наврузова З.Т., Кузьмина М.А., Синчихин С.П., Поспеева Л.А., Контингент беременных женщин, находящихся на санаторно-курортном лечении в ФГУ ЦР «Тинаки» // Материалы Всероссийского форума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Москва, 2008. - С. 164.

Кузьмина М.А., Наврузова З.Т., Синчихин С.П. Клинико-анамнестическая характеристика беременных, получающих лечение в реабилитационном центре «Тинаки» // Материалы XII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин». - Волгоград: Принт, 2008. - С. 138-139.

Синчихин С.П., Синчихина М.Е., Лечиева Э.У., Наврузова З.Т., Пахилова Е.В. Иммунохимические и морфологические методы исследования в акушерстве и гинекологии // Гинекология. - 2008. - Том 10, №3. - C.37-41.

Наврузова З.Т., Кузьмина М.А., Синчихин С.П. Беременные, находящиеся на реабилитациионном лечении в ФУ «Тинаки» // Труды Астраханской государственной медицинской академии “Актуальные вопросы современной медицины”, том 37(LXI), АГМА, Астрахань, 2008, C.98-99.

Кузьмина М.А., Наврузова З.Т., Синчихин С.П., Ипатова М.В. Использование природных факторов в гинекологическом отделении санатория «Тинаки» // Астраханский медицинский журнал. - 2008. - №3 - С.32-36.

Наврузова З.Т., Синчихин С.П., Кузьмина М.А., Поспеева Л.А., Тимошин С.А. Изменения микроциркуляции в период проводимой курортно-реабилитационной терапии // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России - М., 2008. - С. 390-391.

Наврузова З.Т., Бахмутова Л.А., Синчихин С.П., Новые возможности лазерной допплеровской флоуметрии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2009. - №2. - C.71-77.

Кузьмина М.А., Наврузова З.Т., Синчихин С.П., Ипатова М.В. Курортные факторы санатория «Тинаки» в лечении гинекологических больных // Вестник ВолГМУ 2009, N2 (30), C.26-29.

Наврузова З.Т., Синчихин С.П. Значение цитохимического исследования у беременных в оценке эффективности // Труды Астраханской государственной медицинской академии “Актуальные вопросы современной медицины”, том 40(LXIV), АГМА, Астрахань, 2009, С.86-87.

Наврузова З.Т., Синчихин С.П. Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы II съезда акушеров-гинекологов, педиатров и детских хирургов Кыргызской Республики с международным участием "Медицинские приоритеты в сохранении здоровья женщин и детей" Бишкек, 2009. - C. 65-69.

Размещено на Allbest.ur