Этапная малоинвазивная хирургическая коррекция в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Этапная малоинвазивная хирургическая коррекция в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии

14.01.17 - хирургия

Кондаков Вадим Игоревич

Волгоград - 2013

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Несмотря на значительные успехи в гепатологии, достигнутые за последние десятилетия, проблема хирургического лечения больных циррозом печени (ЦП) и синдромом портальной гипертензии (СПГ) остается актуальной и, во многом, нерешенной [Котив Б.Н., 2010; Назыров Ф.Г., 2011; Кошевой А.П., 2012; Хоронько Ю.В., 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Chan C.Y., 2010; Irani S., 2011; Poza Cordon J., 2012]. Это обусловлено увеличивающейся частотой регистрации хронических диффузных поражений печени. Рост заболеваемости связан с увеличением количества инфицированных гепатогенными вирусами людей, распространением алкоголизма и наркомании, ухудшением экологической обстановки [Бельский В.А, 2010; Девятов А.В 2010; Нартайлаков М.В. 2011; Зарипов Ш.А. 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Garcia-Pagan J.C. 2010; Janousek L. 2011; Spriet I. 2012].

От момента выявления впервые любого осложнения СПГ при ЦП в течение последующих пяти лет погибает 89-91% больных [Кошевой А.П., 2009; Котив Б.Н., 2010; Шиповский В.Н., 2011; Simadibrata M., 2011; Thiele M., 2012]. Наиболее грозным осложнением и доминирующей причиной смерти является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). Риск возникновения пищеводного кровотечения (ПК) в первые 2 года после постановки диагноза составляет 30%, а летальность при дебютном кровотечении около 50% [Зарипов Ш.А., 2011; Хоронько Ю.В., 2011; Кошевой А.П., 2012; Курбанов К.М., 2012; Orloff M.J., 2010; Zhang C., 2011]. Более тяжелым выглядит прогноз для пациентов, перенесших ПК в прошлом. Частота развития рецидивов геморрагии в течение первого года составляет 50-90%, от которого погибает 70-80% больных [Лебезев В.М., 2010; Затевахин И.И., 2011; Каримов Ш.И., 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Husovа L., 2011; Bassеne M.L., 2012].

Результаты применения различных методик хирургической коррекции развивающихся осложнений при СПГ в «традиционном» варианте нельзя считать удовлетворительными. Принципиальное значение имеет низкая переносимость больными «больших» операций при декомпенсированном ЦП [Ерамишанцев А.К, 2007; Кошевой А.П., 2009; Девятов А.В., 2010; Шерцингер А.Г., 2012; Ashraf P., 2009]. Выполнение лапаротомии в срочным порядке больным категории Child-Pugh С и переходного класса В-С по Манукьяну-Шерцингеру часто превращаются в операцию отчаяния с предельно высоким риском летального исхода [Каримов Ш.И., 2010; Котив Б.Н., 2010; Кошель А.П., 2011; Кошевой А.П., 2012; Хоронько Ю.В., 2012; Lee C.H., 2010].

Практически все операции на печени и сосудах портальной системы остаются по сути своей паллиативными. Единственным радикальным пособием является трансплантация печени [Чжао А.В., 2009; Хоронько Ю.В., 2011; Aniskevich S, 2010; Somsouk M., 2011]. В нашей стране из-за несоответствия возможностей трансплантологии и реальной потребности в пересадке печени, использование паллиативных методов хирургического лечения хронических диффузных заболеваний печени остается в настоящее время бесспорно актуальным [Чжао А.В., 2010; Лебезев В.М., 2010; Шиповский В.Н., 2011; Шерцингер А.Г., 2012]. Такие операции стандартно предшествуют планируемой трансплантации печени в периоде, когда пациент находится в «листе ожидания», воздействуя на развившиеся и предотвращая рецидивы угрожающих жизни больного осложнений [Каримов Ш.И., 2010; Котив Б.Н., 2010; Гранов Д.А., 2010; Кошель А.П., 2011; Шерцингер А.Г., 2012; Kalva S.P., 2009; Pierce D.S., 2011].

Существование множества консервативных, хирургических, эндоскопических, рентгеноэндоваскулярных вмешательств и неоднозначное отношение к ним различных авторов подчеркивает остроту проблемы. Несмотря на относительно большое количество исследований, посвященных проблеме хирургической коррекции ПК при СПГ, публикуемые результаты довольно противоречивы в оценке эффективности различных методов лечения. Это свидетельствует об отсутствии единой тактики комплексного лечения больных ЦП классов Child-Pugh В-С и С, что обусловливает поиск новых альтернативных малоинвазивных методов коррекции в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП. Вышеперечисленное определило направление настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с кровотечением и высоким риском возникновения геморрагии из ВРВП при СПГ, путем комплексного этапного применения малоинвазивных хирургических методов коррекции.

Основные задачи.

1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования (ЭЛ) ВРВП у больных с СПГ.

2. Определить показания к лапароскопической диссекции венечной вены желудка (ЛДВВЖ) в комплексном хирургическом лечении пациентов с ВРВП.

3. Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии (ЭСА) в этапном хирургическом лечении больных с СПГ.

4. Сравнить результаты ЭЛ ВРВП в изолированном варианте и как этапа в комплексном малоинвазивном хирургическом лечении.

5. Разработать тактические схемы этапного малоинвазивного хирургического лечения у пациентов с ВРВП.

Научная новизна.

1. Разработаны принципы дифференцированного подхода и алгоритм действия у больных с ВРВП.

2. Выявлено, что более эффективная эрадикация ВРВП достигается путем сочетания ЭЛ с ЛДВВЖ, ЭСА, лимфовенозным анастомозом (ЛВА).

3. Определена роль и место ЛДВВЖ в комплексной малоинвазивной хирургической коррекции СПГ.

4. Изучены гемодинамические изменения, происходящие в системе воротной вены и сосудах гепатолиенальной зоны после выполнения ЭСА.

5. Определено место ЭСА в этапной малоинвазивной хирургической коррекции СПГ.

6. Доказана целесообразность этапного малоинвазивного хирургического лечения, как серии вмешательств, позволяющих внести пациента в лист ожидания трансплантации печени за счет удлинения периода ремиссии и стабилизации течения ЦП.

Практическая ценность.

1. Представленные результаты позволяют расширить знания хирургов по проблемам профилактики и лечения кровотечений из ВРВП.

2. Определен алгоритм лечебных мероприятий у больных с ПК с использованием малоинвазивных хирургических методик.

3. Выявлено, что при наличии ВРВПиЖ ЛДВВЖ приводит к регрессу или эрадикации варикозных стволов кардиального отдела желудка.

4. Определены показания и возможности ЭЛ в комплексном лечении осложнений СПГ, целесообразность его сочетания с ЭСА - в коррекции цитопенического синдрома, с ЛВА - при наличии асцитического синдрома (АС).

5. Предложенная рациональная последовательность применения этапных малоинвазивных корригирующих вмешательств в зависимости от конкретной клинической ситуации позволила улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и летальность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор стартового метода и последовательность применения этапных малоинвазивных корригирующих вмешательств у больных с ВРВП при СПГ должен зависеть от преобладания наиболее значимого симптома на момент начала курса лечения, а последующий вариант - в зависимости от эффективности предшествовавшего этапа.

2. Сочетание ЭЛ ВРВП с ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА позволяет получить наилучшие результаты в профилактике и лечении ПК при СПГ в стадии декомпенсации.

3. Больные, перенесшие малоинвазивную хирургическую коррекцию и благополучно выписанные из клиники, имеют шанс на более длительное ожидание трансплантации печени и могут составить основную группу перспективных реципиентов донорской печени.

Внедрение результатов исследования. Тема диссертации входила в план научных исследований ВолгГМУ. Настоящая работа явилась результатом внедрения малоинвазивных хирургических методик у больных СПГ в практику работы Клиники №1 Волгоградского государственного медицинского университета, отделений кафедры факультетской хирургии на базе ГУЗ КБСМП № 7, ГУЗ КБ № 4. Основные моменты диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий со студентами ВолгГМУ, применяются при подготовке интернов, клинических ординаторов и аспирантов, обучающихся на кафедре факультетской хирургии ВолгГМУ.

Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации доложены на втором съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009); на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета (2010, 2012); на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010); на XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); на 57-й регионарной научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета (2010); на Всероссийской конференции хирургов Дагестана, посвященной 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Рашида Пашаевича Аскерханова (Махачкала, 2010); на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); на одиннадцатой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ, 2011); на XIX международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендуемых ВАК РФ.

2. Материалы и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования 141 пациента с кровотечением и высоким риском возникновения геморрагии из ВРВП при СПГ. Исследования проводили на кафедре факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Министерства здравоохранения России, в хирургических отделениях Клиники №1 ГБОУ ВПО ВолгГМУ Министерства здравоохранения России, ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» №7, ГУЗ «Клиническая больница» №4 с 2004 по 2012 год.

Все больные, включенные в исследование (n=141), согласно классификации Пациоры (1974) в соответствии с формой СПГ, разделены на группы:

I. Внутрипеченочная блокада - 124 (87,9%);

II. Подпеченочная (внепеченочная) - 17 (12,1%).

Возраст обследованных колебался от 15 до 70 лет (40,7±2,6). Средний возраст пациентов в группах с различными вариантами СПГ достоверно отличался (р<0,05). У пациентов с внутрипеченочным вариантом он был 49,5±2,7 лет, у больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) - 31,9±2,4 лет. Значительное отличие показателей в группе ВПГ объясняется наличием в ее составе 8 больных в возрасте до 24 лет. Среди всех больных с СПГ мужчин было больше (60,3%,), что объясняется преобладанием их (62,1%) в большей по численности группе с внутрипеченочной формой портальной гипертензии (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных с СПГ (n=141) по полу и возрасту

Характер заболевания	пол	Возраст больных
		<20лет	21-30	31-40	41-50	51-60	>60 лет	Всего	Средний возраст
Внепеченочная портальная гипертензия	муж	1	2	3	0	1	1	8 (5,6%)	34,4±2,5
	жен	4	2	1	1	0	1	9 (6,5%)	29,4±2,3
	Итого	5	4	4	1	1	2	17 (12,1%)	31,9±2,4
Внутрипечен. блокада	муж	0	6	5	28	29	9	77 (54,6%)	48,6±2,8
	жен	0	4	4	13	15	11	47 (33,3%)	50,3±2,7
	Итого	0	10	9	41	44	20	124 (87,9%)	49,5±2,7
Общее число больных	муж	1	8	8	28	30	10	85 (60,3%)	41,5±2,7
	жен	4	6	5	14	15	12	56 (39,7%)	39,9±2,5
	Итого	5	14	13	42	45	22	141 (100%)	40,7±2,6

ВПГ (n=17) была вызвана перенесенным ранее тромбозом, который привел к окклюзии, стенозу или кавернозной трансформации воротной вены в 15 (88,2%) наблюдениях, селезеночной вены - в 2 (11,8%) случаях. Внутрипеченочная форма СПГ (n=124) во всех случаях развивалась на фоне ЦП.

В зависимости от применения малоинвазивных хирургических методов пациентов разделили на две группы:

I группа (основная) - 76 (53,9%) больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК (ЦП - 68, ВПГ - 8), в лечении которых по разработанной методике последовательно применяли различные малоинвазивные хирургические технологии (ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА).

II группа (контрольная) - 65 (46,1%) больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК (ЦП - 56, ВПГ - 9), которым было выполнено только ЭЛ ВРВП.

Средний возраст пациентов в обеих группах составил 41,1±2,5 лет (ЦП - 50,1±2,6; ВПГ - 32,1±2,3) и 40,1±2,7 лет (ЦП - 48,9±2,8; ВПГ - 31,3±2,5) соответственно (р<0,05). Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группах составило при ЦП 1:0,6, при ВПГ 1:1.

Оценку выраженности ВРВП проводили по трехстепенной классификации А.Г. Шерцингера (1986). При обследовании у всех пациентов обеих исследуемых групп с различными формами СПГ выявили ВРВП II-III. В основной (n=54 (71,1%)) и контрольной (n=50 (76,9%)) группах преобладали пациенты с ВРВП III.

Из 141 пациента 59 (41,8%) были госпитализированы по срочным показаниям с пищеводным кровотечением (ПК). Тяжесть кровотечения и степень кровопотери оценивали по классификации Стручкова-Луцевича (1971). Из 59 больных СПГ+ПК в 7 (11,9%) наблюдениях кровотечение имело легкую степень, у 24 (40,7%) пациентов - среднюю степень тяжести и еще у 28 (47,4%) протекало в тяжелой (ПК III) форме.

Больных ЦП разделили в зависимости от этиологического фактора. У 82 (66,1%) пациентов заболевание развилось в результате инфицирования гепатотропными вирусами. В 26 (21,0%) случаях ЦП формировался под воздействием алиментарно-токсических факторов. У 16 (12,9%) больных этиологическая причина не была выявлена (криптогенный).

Пациентов с ЦП разделяли по тяжести функционального состояния в соответствии с критериями Child-Pugh (1973). При поступлении в основной группе (n=68) среди больных ЦП большинство были отнесены к функциональному классу Child-Pugh С - 59 (86,8%), остальные к классу Child-Pugh В - 9 (13,2%). В контрольной группе при поступлении (n=56) у 45 (80,4%) пациентов с ЦП диагностировали стадию декомпенсации Child-Pugh С, у 11 (19,6%) - субкомпенсацию Child-Pugh В.

На основании показателей клеточного состава периферической крови больных с СПГ (n=141), были выделены различные виды цитопенического синдрома. В основной (n=66 (86,8%)) и контрольной (n=51 (78,5%)) группах преобладали пациенты с явлениями гиперспленизма. У этих больных наблюдали снижение количества тромбоцитов, как в виде изолированной тромбоцитопении, так и в сочетании с лейкопенией и анемией.

Наличие спленомегалии выявили у 117 (86,1%) из 136 больных с СПГ. В контрольной группе у 5 (55,5%) из 9 пациентов с ВПГ еще в детском возрасте по поводу продолжающегося или состоявшегося ПК была выполнена спленэктомия. В основной (86,8%) и контрольной (85,0%) группах преобладали пациенты со спленомегалией. Средний сагиттальный размер селезенки у этих больных варьировал от 12 до 23 см. Среднее значение в основной и контрольных группах составило 17,3±0,28 см и 16,9±0,31 см соответственно.

Наличие асцитического синдрома (АС) различной степени выраженности выявили у 92 (65,2%) из 141 больных с СПГ. При ВПГ это осложнение выявили только в 3 (17,6%) из 17 случаев. Из 124 наблюдений у 89 (71,8%) больных с ЦП (n=124) в обеих группах выявляли АС различной степени выраженности. В основной группе (n=68) чаще всего регистрировали АС II - 31 (45,6%) наблюдение, АС I - 14 (20,6%), наименьшую подгруппу (n=11) составили пациенты с АС III (16,2%), в 12 (17,6%) наблюдениях это осложнение не было выявлено. Частота встречаемости АС в контрольной группе (n=56) выглядела так: АС II - 15 (26,8%) больных, АС I - 13 (23,2%), АС III - 5 (8,9%), без АС - 23 (41,1%). В основной преобладали пациенты с АС II, в контрольной - без АС (45,6% и 41,1% соответственно).

У всех пациентов с СПГ (n=141) была выявлена сопутствующая патология, усугубляющая тяжесть основного заболевания. У больных ЦП в основной и контрольных группах преобладала ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь (56,3% и 57,7% соответственно). У пациентов ВПГ превалировали хронические заболевания легких и почек (71,4% и 83,3% соответственно). Два и более заболевания диагностированы у 69 (48,9%) пациентов с СПГ (n=141).

Статистически значимых различий по полу и по возрасту в основной и контрольных группах не было. Группы также сопоставимы по количеству больных, причинам портальной гипертензии, выраженности ВРВП, тяжести функционального состояния по Child-Pugh, степени выраженности цитопенического синдрома, характеру сопутствующей патологии. Таким образом, анализ исходных показателей дает возможность производить сравнение результатов лечения в обеих группах больных.

Малоинвазивные хирургические методы коррекции в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП были применены для лечения всех 141 пациентов с СПГ. Им выполнили 458 операций. Как самостоятельный метод профилактики и лечения ПК из ВРВП или последовательно в различных комбинациях применяли ЭЛ с 2004 года. В качестве способа непосредственного воздействия на патологический очаг, в том числе - на источник кровотечения, эндоскопические методы лечения использовали у 141 пациента, выполнив 301 сеанс ЭЛ. Больных ЦП категории Child-Pugh В и С было 124 (87,9%), с ВПГ - 17 (12,1%).

С 2004 года в сочетании с различными малоинвазивными хирургическими технологиями выполнили ЛВА у 22 пациентов при наличии синдрома портально-лимфатической гипертензии (СПЛГ). При ВПГ операции на лимфатической системе не выполняли.

С 2008 года с целью порто-азигального разобщения использовали ЛДВВЖ в комплексной этапной малоинвазивной хирургической коррекции для профилактики кровотечения из ВРВП у 52 пациентов с ВПГ СПГ. Операция являлась продолжением диагностической лапароскопии с биопсией печени и требовала общего обезболивания. Больных ЦП было 48 (92,3%), с ВПГ - 4 (7,7%).

С 2009 года для снижения портального давления путем уменьшения притока артериальной крови в бассейн воротной вены, а также для коррекции спленомегалии и явлений гиперспленизма использовали ЭСА как один из этапов малоинвазивной хирургической коррекции у пациентов с СПГ. ЭСА выполнили с целью профилактики кровотечения из ВРВП у 66 больных. Пациентов ЦП категории В и С было 58 (87,9%), с ВПГ - 8 (12,1%).

Показаниями к этапной малоинвазивной хирургической коррекции в рамках разработанной тактической схемы считали:

I. Необходимость проведения первичной профилактики ПК при наличии клинико-эндоскопических признаков угрозы возникновения первого эпизода геморрагии.

II. Вторичная профилактика ПК у пациентов, перенесших в анамнезе эпизоды геморрагии без клинико-лабораторных симптомов на момент выполнения манипуляций.

III. Состоявшееся ПК, остановленное консервативно.

IV. Продолжающееся ПК.

Противопоказаниями к выполнению этапного малоинвазивного хирургического лечения больных с СПГ/СПЛГ считали:

· отсутствие признаков портальной/портально-лимфатической гипертензии;

· печеночно-клеточная кома;

· стойкий эффект консервативного лечения при не осложненном течении ЦП;

· низкая комплаентность больного;

· алкоголизм.

Обработку полученных количественных данных проводили при помощи лицензионных программ Microsoft Excel 2007 и «Statistica 6.0», рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных [В.П. Омельченко с соавт., 2008].

3. Основные результаты исследования

Эндоскопическое лигирование в малоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП и кровотечений из них.

Курс ЭЛ стремились проводить до достижения эрадикации ВРВП. Из 141 наблюдения, оконченный курс ЭЛ проведен у 127 пациентов (90,1%), которым выполнили 282 сеанса (2,6±0,4). Колебания числа процедур зависели, прежде всего, от выраженности процесса. У пациентов, которым было показано ЭЛ ВРВП, чаще всего (50,4%) выявляли наличие трех измененных стволов (2,7±0,6). У 11 больных (8,7%) потребовался 1 сеанс ЭЛ, у 83 (65,4%) - 2, у 32 (25,9%) - 3. Интервалы между процедурами составляли 7-10 суток (8±0,6). Курс ЭЛ завершали контрольным эндоскопическим исследованием, на котором выявляли: эрадикацию ВРВП, активную эпителизацию поверхностных язв пищевода, которые возникли на месте отторгшихся некротизированных варикозных узлов. Кроме трехстепенной классификации ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986), рассчитывали индекс варикоза (I Var), разработанный и используемый в нашей клинике с 2004 года. Его вычисляли как произведение числа варикозных стволов (n) на их ширину (мм) и протяженность (см). При I Var < 90 для ликвидации ВРВП в среднем было необходимо выполнить 1,3±0,3 сеансов, при I Var 90-140 - 1,9±0,4 сеансов, при I Var >140 - 2,7±0,3 сеансов (р<0,05). В зависимости от выраженности ВРВП накладывали от 1 до 10 (6,2±1,9) лигатур за сеанс. В остальных 14 случаях (9,9%) курс ЭЛ был не завершен по причине наступления летального исхода (n=12) или отказа больного от дальнейшего лечения (n=2).

Полностью разделяем мнение А.Г. Щерцингера (2010), что выполнение ЭЛ в экстренных случаях при продолжающемся кровотечении без предварительного достижения временного гемостаза постановкой зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора в большинстве случаев может закончиться неудачей. Поэтому метод ЭЛ включали в комплекс мер по борьбе с кровотечением только после достижения временного гемостаза с помощью зонда-обтуратора. В экстренных случаях у 37 (62,7%) из 59 пациентов выполнили ЭЛ непосредственно в зоне дефекта варикозной стенки, используя одно латексное кольцо. У 22 (37,3%) не удалось четко установить участок поврежденной вены, в таких случаях придерживались принципа «двух лигатур». Первичный гемостаз был достигнут в 50 (84,7%) наблюдениях. У 9 (15,3%) больных попытки остановки продолжающегося ПК эндоскопическим методом оказались безуспешными. С целью компрессии вен повторно применили зонд-обтуратор. У 3-х больных баллонной тампонадой достигли временный гемостаз и в дальнейшем выполнили сеансы ЭЛ ВРВП. В остальных 6 наблюдениях по зонду продолжала поступать кровь. Всем этим больным была выполнена операция Пациоры-Таннера. В раннем послеоперационном периоде наступила смерть пациентов в связи с прогрессированием печеночно-почечной недостаточности, несмотря на остановку кровотечения. Все умершие больные ЦП относились к классу Child-Pugh С.

Как меру первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВП ЭЛ использовали у 82 (58,2%) из 141 пациента с СПГ. Во всех случаях применяли спиральный метод аппликации. Во время первой манипуляции (64,2%) обычно обрабатывали два измененных венозных ствола. Тотальная блокада за один сеанс приводит к резкому повышению портального давления в венах кардиального отдела желудка, что может способствовать их перфорации. Поэтому, с целью профилактики кровотечения ЭЛ выполняли с сохранением не менее чем одного «дренирующего» ствола.

ПК в сроки от 2 до 9 суток после выполнения сеанса ЭЛ выявили у 8 (5,7%) больных (ЦП класса Child-Pugh С - 7, ВПГ - 1). У 4 пациентов из них ЭЛ исполнили на фоне ПК, у 2 - при состоявшемся кровотечении, у остальных 2 - с целью вторичной профилактики. При выявлении рецидива ПК всем незамедлительно устанавливали зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора. Временный гемостаз был достигнут во всех случаях. После стабилизации состояния в 3 наблюдениях выполнили ЭЛ, у 5 больных - ЭС.

Летальность в раннем послеоперационном периоде при профилактическом ЭЛ ВРВП составила 2,4% (n=2), в срочном порядке - 16,9% (n=10). Все летальные исходы зафиксированы у больных с ЦП класса Child-Pugh С.

Таким образом, изучение пациентов с декомпенсированным ЦП и угрозой кровотечения из ВРВП убедительно демонстрирует целесообразность использования ЭЛ именно в качестве профилактического вмешательства. ЭЛ ВРВП высокоэффективно в профилактике и лечении кровотечений портального генеза у пациентов СПГ и должно рассматриваться в качестве терапии «первой линии».

Лапароскопическая диссекция венечной вены желудка в малоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП

Опыт применения ЛДВВЖ позволил заключить, что эта операция удовлетворительно переносится пациентами ЦП класса Child-Pugh В и С. Средняя продолжительность составила 46±17 мин (34-76 мин), средний объем кровопотери - 255±121 мл (200-450 мл). Интраоперационных осложнений во всех наблюдениях отмечено не было. Малотравматичность лапароскопических операций способствовала ранней активации пациентов, сокращению времени нахождения в реанимационном отделении, снижению действия фактора наркозно-хирургической агрессии на компрометированную вследствие патологического процесса печень. Среди пациентов, которым выполнили ЛДВВЖ в раннем послеоперационном периоде, летальных исходов не было.

У 40 (76,9%) из 52 больных перед ЛДВВЖ проводили курс ЭЛ до полной ликвидации ВРВП. В 12 (23,1%) наблюдениях по данным ЭГДС кроме ВРВП в кардиальном отделе желудка выявили варикозно трансформированные вены. Наложение эластических латексных колец на ВРВЖ недопустимо, так как через 36-48 часов агрессивный желудочный сок растворяет латекс и способствует раннему отхождению лигатур, образуя при этом язвы желудка, с последующим возможным профузным кровотечением. ЭЛ ВРВП на первом этапе может привести к повышению портального давления в венах кардиального отдела желудка и в дальнейшем к их перфорации. Поэтому началом курса комбинированного малоинвазивного лечения у этих больных являлась ЛДВВЖ. Через 1 месяц на контрольной ЭГДС во всех наблюдениях (n=12) выявили регресс (n=9 (75%)) или эрадикацию (n=3 (25%)) ВРВЖ, что позволило использовать в качестве следующего этапа курс ЭЛ ВРВП до достижения их эрадикации.

Таким образом, выполнение ЛДВВЖ уменьшало опасность возникновения/рецидива пищеводно-желудочного кровотечения и расширяло вариабельность последующей тактической схемы этапной хирургической коррекции.

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в малоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП

Универсальным критерием оценки эффективности ЭСА в раннем послеоперационном периоде являлось УЗДС. Контрольное исследование проводили на 2, 7 и 21 сутки после эндоваскулярной редукции кровотока. Комплексно оценивали не только положительную динамику показателей как результат вмешательства, но и сравнивали ее с контрольными нормативными величинами. На 7-е сутки после выполнения малоинвазивной операции ЭСА у больных СПГ (n=66) определяли характерные изменения при УЗДС:

1) Диаметр воротной вены у пациентов с ЦП (n=58) достоверно уменьшился на 1,5 мм (р<0,05), но остался больше на 0,8 мм (р=0,062) в сравнении с нормой.

2) Все показатели линейной скорости кровотока в воротной вене в группе ЦП (n=58) после операции достоверно (р<0,05) снизились: V mах на 23,4% (с 15,8±1,1 см/сек до 12,1±1,2 см/сек), V min - 30,6% (с 9,8±0,5 см/сек до 6,8±0,4 см/сек), V med - 32,1% (с 12,8±1,2 см/сек до 8,7±0,6 см/сек).

3) Объемная скорость кровотока по воротной вене у больных с ЦП (n=58) после операции достоверно снизилась с 603,7±39,1 мл/мин до 447,6±23,9 мл/мин (р<0,05) на 25,9%, в сравнении с нормативными показателями (756,8±42,6 мл/мин) на 40,9% (р<0,05).

4) Диаметр селезеночной артерии у пациентов с ЦП (n=58) стал меньше на 4,1±0,3 мм (р<0,05), и достиг нормы. В группе ВПГ (n=8) статистически значимых изменений просвета не выявили.

5) Все показатели линейной скорости кровотока в селезеночной артерии у больных с ЦП и ВПГ достоверно снизились (р<0,05). В группе ЦП уровень параметров линейной скорости кровотока после операции в сравнении с исходными составил V mах - 45,6%, V min - 51,6%, V med - 42,5%. В группе ВПГ следующие показатели: V mах - 43,1%, V min - 50,7%, V med - 40,1%.

6) Объемная скорость кровотока по селезеночной артерии у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) после операции достоверно уменьшилась (р<0,05). В группе ЦП объемный кровоток снизился в сравнении с предоперационным уровнем на 51,3% (с 702,3±41,4 мл/мин до 341,9±26,2 мл/мин) и стал меньше нормы на 9,7%. В группе ВПГ показатели после операции уменьшились на 20,4% (с 392,2±27,2 мл/мин до 312,2±23,7 мл/мин) и стали меньше нормативных на 17,5%.

7) Диаметр селезеночной вены у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) достоверно уменьшился (р<0,05) на 2,6 мм и 2,3 мм соответственно, но остался больше в сравнении с нормой на 0,9 мм и 1,0 мм.

8) Все показатели линейной скорости кровотока в селезеночной вене после операции у больных с ЦП и ВПГ достоверно снизились (р<0,05). В группе ЦП уровень параметров линейной скорости кровотока после операции в сравнении с исходными составил V mах - 79,6%, V min - 71,9%, V med - 76,0%. В группе ВПГ следующие показатели: V mах - 84,9%, V min - 72,3%, V med - 78,8%.

9) Объемная скорость кровотока по селезеночной вене у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) после операции достоверно снизилась (р<0,05). В группе ЦП количество оттекающей от селезенки крови уменьшилось в сравнении с предоперационным уровнем на 42,6% (с 368±28,4 мл/мин до 211,3±11,2 мл/мин). В группе ВПГ показатель снизился на 40,4% (с 343,2±11,9 мл/мин до 204,4±11,3 мл/мин).

10) Диаметр общей печеночной артерии у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) после операции остался практически неизменным.

11) Все показатели линейной скорости кровотока в общей печеночной артерии у пациентов с ЦП в сравнении с исходными достоверно (р<0,05) повысились V mах на 20,1%, V min - 68,1%, V med - 45,5%, однако не достигли нормативных (86,1% - 92,3% - 98,6% соответственно). В группе ВПГ уровень параметров линейной скорости кровотока увеличился в сравнении с предоперационным уровнем: V mах на 5,7%, V min - 6,1%, V med - 6,6%, однако статистически недостоверно (р=0,067-0,073).

12) По общей печеночной артерии объем протекающей крови у пациентов с ЦП (n=58) достоверно (р<0,05) увеличился на 38,9% (с 387,4±18,5 мл/мин до 538,4±26,4 мл/мин) и стал практически равным контрольному (543,2±33,5 мл/мин). Такая динамика указывает на улучшение прямой артериальной перфузии печени после ЭСА. В группе ВПГ (n=8) объемная скорость кровотока увеличилась в сравнении с предоперационным на 6,7%, однако статистически недостоверно (р=0,061).

13) Показатели IР и IR на общей печеночной артерии у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) остались практически неизменными.

14) Статистически достоверно (р<0,05) повысились IР и IR на селезеночной артерии у больных обеих групп, что указывает на увеличение сопротивления кровотоку после ЭСА.

При УЗИ на 21-е сутки после ЭСА у 48 (72,7%) из 66 пациентов выявили статистически достоверное (р<0,05) уменьшение размеров селезенки в сравнении с дооперационным уровнем с 16,8±0,29 см до 12,9±0,21 см. В оставшихся 18 (27,3%) наблюдениях из-за выраженного фиброза пульпы и явлений периспленита размеры селезенки остались практически неизменными, либо уменьшились, однако статистически недостоверно (р=0,068).

Результаты исследований количественных показателей периферической крови больных на 7-е и 21-е сутки после ЭСА показали статистически достоверное (р<0,05) увеличение количества тромбоцитов у пациентов с ЦП (n=58) на 75,3%, при ВПГ (n=8) на 39,5% в сравнении с исходным уровнем. Количество лейкоцитов у больных ЦП увеличилось на 58,3%, при ВПГ - на 39,5%. Показатели эритроцитов не претерпели статистически достоверных изменений.

У 13 (19,7%) пациентов через 12 месяцев после выполнения ЭСА выявили рецидив цитопенического синдрома и восстановление артериального кровотока по селезеночной артерии по данным УЗДС. Всем выполнили повторно дигитальную субтракционную артериопортографию. Восстановление артериального селезеночного кровотока произошло за счет реканализации ствола артерии и/или развития коллатерального кровотока из бассейнов левой желудочной и/или общей печеночной артерии. Во всех наблюдениях исполнили повторную эндоваскулярную редукцию кровотока.

Проведение ЭСА с размещением металлических спиралей в проксимальных отделах селезеночной артерии исключало развитие тотальных инфарктов селезенки и снижало количество постэмболизационных осложнений. В 14 (16,9%) из 83 выполненных ЭСА через 3 суток при УЗДС выявили формирование зон инфаркта селезенки в одном из полюсов с последующим их рубцеванием. В 1 (1,2%) наблюдении выявили субтотальный инфаркт селезенки, что привело к развитию асцита-перитонита, прогрессированию печеночно-почечной недостаточности и смерти пациента.

Бесспорными преимуществами ЭСА перед альтернативными операциями, выполняемыми лапаротомным доступом (перевязка селезеночной артерии, спленэктомия), являются: малоинвазивность хирургического вмешательства; адекватный ангиографический интраоперационный контроль достаточной эффективности процедуры; сохранение обширной сети естественных порто-кавальных анастомозов в бассейне селезеночной вены; сохранение части функционирующей паренхимы селезенки, предотвращающей развития асплении; возможность применения ее у больных с высокой степенью оперативного риска; возможность повторной редукции кровотока в случае необходимости.

Лимфовенозный анастомоз как этап малоинвазивной хирургической коррекции больных с ВРВП

Операцию на грудном лимфатическом протоке как этап малоинвазивной хирургической коррекции исполнили у 22 пациентов с различной выраженностью ВРВП. При ВРВП II - у 9 (40,9%) больных, при ВРВП III - у 13 (59,1%). Во всех наблюдениях пациенты оперированы в плановом порядке. У 10 (45,5%) больных ПК не было никогда, у 12 (54,5%) имели место перенесенные ранее кровотечения, но без клинических последствий на момент госпитализации. Актуальность ЛВА после ЭЛ ВРВП возрастала. Как любой метод «разобщения» порто-кавальных связей методика ЭЛ автоматически потенцировала повышение порто-лимфатического давления.

У всех больных, которым выполнили ЛВА (n=22), выявляли АС различной степени выраженности. После операции на грудном лимфатическом протоке эффективность коррекции асцита оценивали, прежде всего, по динамике водного баланса. Хороший результат (уменьшение объема асцитической жидкости) регистрировали у 67,8% пациентов. Полного купирования асцита удалось достигнуть в 4,6% случаях. Суммарно хороший и отличный результаты по динамике течения АС получили в 72,4% наблюдениях. Вторым критерием оценки эффективности коррекции АС после ЛВА было изменение схемы диуретической терапии. Хороший результат (снижение дозы мочегонных препаратов не менее чем на 30%) получили у 63,2 % пациентов, отличный (полная отмена препаратов) - у 13,8%. Таким образом, если ориентироваться на изменения в схеме диуретической терапии, хорошие и отличные результаты ЛВА у больных ЦП+СПЛГ+ВРВП+АС получены в 77,0% наблюдениях.

Принципы комплексного малоинвазивного хирургического лечения больных с СПГ

Обоснованность принципа минимальной инвазивности и этапной коррекции СПГ для максимального нивелирования негативного действия фактора наркозно-хирургической агрессии наглядно прослеживается при анализе контингента больных СПГ/СПЛГ+ВРВП, которым ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА использовали как этап в комплексе хирургической коррекции. Последовательно применили различные малоинвазивные хирургические технологии у 76 пациентов. Не только четкие тактические рамки в выборе показаний, сроков выполнения, но и правильная очередность сочетания методов этапной коррекции защищают каждую малоинвазивную операцию от дискредитации. Выбор стартового метода и последовательность применения этапных корригирующих вмешательств зависели от конкретной клинической ситуации и были избраны индивидуально с учетом наиболее значимого симптома на момент начала курса лечения, а последующий вариант - в зависимости от эффективности предшествовавшего этапа. Варианты (n=12) этапного малоинвазивного хирургического лечения 76 оперированных больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК представлены в таблице 2.

Таблица 2 Тактические варианты комбинированной малоинвазивной хирургической коррекции осложненного ЦП и ВПГ (n=76)

Тактическая схема (n=12)	Количество больных ЦП	Количество больных ВПГ	Всего
ЭЛ+ЛДВВЖ	6 (8,8%)	0	6 (7,9%)
ЭЛ+ЭСА	1 (1,5%)	2 (25,0%)	3 (3,9%)
ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА	23 (33,6%)	4 (50,0%)	27 (35,6%)
ЭЛ+ЭСА+ЛВА	3 (4,4%)	0	3 (3,9%)
ЭЛ+ЛДВВЖ+ЛВА+ЭСА	5 (7,4%)	0	5 (6,6%)
ЭЛ+ЛВА+ЭСА	8 (11,8%)	0	8 (10,5%)
ЛДВВЖ+ЭЛ+ЭСА	2 (3,0%)	0	2 (2,6%)
ЛДВВЖ+ЭЛ	4 (5,9%)	0	4 (5,3%)
ЛДВВЖ+ЭСА+ЭЛ	6 (8,8%)	0	6 (7,9%)
ЭСА+ЭЛ	4 (5,9%)	2 (25,0%)	6 (7,9%)
ЛВА+ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА	2 (3,0%)	0	2 (2,6%)
ЛВА+ЭСА+ЭЛ	4 (5,9%)	0	4 (5,3%)
Итого	68 (100%)	8 (100%)	76 (100%)

В 52 (68,4%) наблюдениях (ЦП - 46, ВПГ - 6) при продолжающемся или угрозе возникновения/рецидива ПК началом курса явились сеансы ЭЛ ВРВП до достижения эрадикации. В таких случаях целью операции на втором этапе через 1-6 месяцев после снижения угрозы ПК являлось либо порто-азигальное разобщение (ЛПВВЖ - 38 (73,1%)), либо снижение портального давления и коррекции спленомегалии и явлений гиперспленизма (ЭСА - 6 (11,5%)), или коррекция АС у больных с ЦП (ЛВА - 8 (15,4%)). При необходимости и возможности выполняли третий и четвертый этап.

У 12 (15,8%) пациентов с ЦП при выполнении ЭГДС выявили варикозно трансформированные вены желудка, которые являлись продолжением ВРВП и распространялись по малой кривизне. Началом курса малоинвазивной хирургической коррекции у этих больных являлась ЛДВВЖ. На втором этапе после снижения угрозы возникновения желудочного кровотечения у 6 (50,0%) пациентов с признаками состоявшегося кровотечения из ВРВП были выполнены сеансы ЭЛ ВРВП. У оставшихся 6 (50,0%) больных этой группы отсутствовала угроза возникновения ПК из варикозно расширенных вен и с целью коррекции спленомегалии и гиперспленизма была применена ЭСА. Третьим этапом через 3-6 месяцев этим больным (n=6) выполнено ЭЛ ВРВП.

У 6 (7,9%) больных (ЦП - 4, ВПГ - 2) на момент начала курса лечения ПГ преобладал цитопенический синдром и ранее эпизодов кровотечений из ВРВП не было. В качестве первого этапа с целью купирования явлений гиперспленизма этим пациентам выполнили ЭСА. Через 3-6 месяцев после коррекции цитопенического синдрома с целью первичной профилактики ПК из варикозно расширенных вен во всех наблюдениях (n=6) исполнили ЭЛ.

В 6 (7,9%) наблюдениях (ЦП - 6, ВПГ - 0) сначала выполнили ЛВА в связи с наличием АС, который неудовлетворительно поддавался консервативной терапии, и отсутствовала угроза ПК из варикозно расширенных вен. Через 6-9 месяцев пациентам поэтапно применили ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ и ЭСА в зависимости от преобладания ведущего симптома-осложнения СПГ.

Выполнение этапной схемы хирургического лечения осуществляли в рамках одной госпитализации в 9 (11,8%) наблюдениях, в остальных случаях при плановой повторной госпитализации через 1-3-6-9 месяцев.

Результаты проведенной работы позволили нам сформулировать алгоритм этапного малоинвазивного хирургического лечения больных с ВРВП в плановых и экстренных случаях.

Рисунок 1. Алгоритм дифференцированного подхода в лечении больных с кровотечением из ВРВП

Рисунок 2. Алгоритм дифференцированного подхода в лечении больных с ВРВП в плановом порядке

Среднесрочные результаты малоинвазивного этапного хирургического лечения в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП

Оценку результатов лечения больных основной и контрольных групп проводили через 6 месяцев, 1, 2, 3 года. Оценку эффективности ЭЛ ВРВП в моно- и комбинированном варианте в течение трех лет давали по двум критериям: частота рецидивов ВРВП и частота развития первого или рецидивного ПК.

Долговременного положительного эффекта при использовании ЭЛ в качестве самостоятельного метода удалось достигнуть не во всех наблюдениях. Количество рецидивов ВРВП через 1 год после изолированного ЭЛ достигло 44,2%. Это требует повторных сеансов ЭЛ, которые со временем становятся затруднительными из-за рубцовых изменений стенок пищевода.

Более успешные результаты получены при использовании этапной малоинвазивной хирургической коррекции в профилактике и лечении ПК при СПГ у наиболее тяжелых больных с ЦП и ВПГ. ЭЛ ВРВП в различных комбинациях сочетали с ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА. Количество пациентов, у которых выявили рецидив ВРВП через 1 год, при использовании этапного малоинвазивного лечения, составило 19,2% (р<0,05).

Результаты малоинвазивной хирургической коррекции в среднесрочном периоде по результатам ЭГДС оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные по следующим критериям:

1. Хороший: а) отсутствие рецидивов ПК; б) сохранение эрадикации варикозных вен пищевода.

2. Удовлетворительный: а) отсутствие рецидивов ПК; б) рецидив ВРВП I-II степени с меньшим I Var, чем исходный, без угрозы кровотечения;

3. Неудовлетворительный: а) наличие рецидива ВРВП III степени, б) рецидивов ПК.

После выполнения ЭЛ ВРВП в моноварианте (n=52) через 1 год хорошие результаты получили у 29 (55,8%) пациентов, удовлетворительные - у 5 (9,6%), неудовлетворительные - у 18 (34,6%), что привело к развитию ПК в 6 (11,5%) случаях. После использования этапной малоинвазивной хирургической коррекции ВРВП (n=73) через 1год результаты были следующими: хорошие - у 59 (80,8%) больных, удовлетворительные - у 6 (8,2%), неудовлетворительные - у 8 (11,0%), из них рецидивы ПК - у 2 (2,7%).

Использование этапной малоинвазивной хирургической коррекции СПГ в профилактике и лечении ПК улучшило среднесрочные результаты лечения данной категории пациентов в пределах трехлетнего наблюдения. Через 1-2-3 года показатели гемостатического эффекта у пациентов СПГ+ВРВП, которым исполнили ЭЛ в моноварианте, были следующими: 89,3% - 73,2% - 66,1%; в группе с этапным лечением: 93,4% - 82,9% - 76,3% (р<0,05).

Выживаемость в группе больных ЦП+СПГ+ВРВП (n=47), которым выполнили ЭЛ в моноварианте, исключив пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде была следующая: через 1 год - 76,6%, через 2 года - 59,6%, через 3 года - 44,6%. В группе больных ЦП+СПГ+ВРВП (n=68), которым выполнили этапную малоинвазивную хирургическую коррекцию, годичная выживаемость составила 92,6%, двухлетняя - 80,9%, трехлетняя - 66,2% (р<0,05). Сравнительный статистический анализ свидетельствует о достоверном возрастании выживаемости после использования сочетанной этапной малоинвазивной хирургической коррекции.

Использование этапного малоинвазивного лечения позволило расширить круг пациентов, которым стало возможно оказание хирургической помощи за счет больных класса Child-Pugh С, которым выполнение более травматичных пособий было противопоказано в принципе или на определенном этапе течения осложненного ЦП. Проведенная работа убедила нас в том, что сочетанное последовательное использование ЭЛ ВРВП с ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА является эффективным способом лечения и профилактики кровотечения из ВРВП. При этапной хирургической тактике каждое вмешательство было направлено на коррекцию ведущего патологического симптома СПГ в реальное время. В основе успешного лечения лежит дифференцированный подход в каждом конкретном случае с использованием индивидуального алгоритма. Последовательное этапное применение малоинвазивных технологий в различных комбинациях позволило улучшить результаты лечения пациентов СПГ за счет синергизма эффективности различных методик при соблюдении принципа минимальности наркозно-хирургической агрессии.

Трехлетний прогноз доказывает целесообразность использования последовательного малоинвазивного хирургического лечения в качестве паллиативного вмешательства в периоде нахождения больного в листе ожидания трансплантации печени.

цирроз гипертензия эмболизация малоинвазивный

Выводы

1. ЭЛ является эффективным методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВП у больных с СПГ. Летальность в раннем послеоперационном периоде у больных с продолжающимся и состоявшимся кровотечением составила 16,9%, при первичной и вторичной профилактике кровотечения - 2,4%. ЭЛ целесообразно использовать в качестве профилактического вмешательства, до возникновения первого эпизода геморрагии.

2. ЛДВВЖ приводит к эрадикации/регрессу варикозных стволов в кардиальном отделе желудка, что уменьшает опасность возникновения/рецидива пищеводно-желудочного кровотечения и расширяет вариабельность последующей тактической схемы этапной хирургической коррекции.

3. Проведение многоэтапной ЭСА позволяет эффективно осуществлять коррекцию цитопенического синдрома, и в дальнейшем более безопасно использовать другие малоинвазивные операции.

4. Этапная малоинвазивная хирургическая коррекция СПГ расширяет возможности оказания помощи наиболее тяжелым больным ЦП классов Child-Pugh В-С и С. Количество рецидивов ВРВП через 1 год после изолированного ЭЛ составило 44,2%. При выполнении этапной малоинвазивной хирургической коррекции число рецидивов ВРВП уменьшилось до 19,2% (р<0,05). Последовательное этапное применение малоинвазивных технологий в различных комбинациях позволяет снизить количество рецидивов ВРВП и, следовательно, риск возникновения/рецидива кровотечения.

5. Предложенный алгоритм дифференцированного этапного малоинвазивного хирургического лечения больных с ВРВП в плановых и экстренных ситуациях позволил расширить возможности оказания помощи пациентам с осложненным течением СПГ.

Практические рекомендации

1. ЭЛ с целью первичной и вторичной профилактики кровотечения из ВРВП более эффективно, чем у больных с продолжающимся или состоявшимся кровотечением. ЭЛ в экстренных случаях выполняется после стабилизации витальных функций больного. Курс ЭЛ должен выполняться до эрадикации ВРВП.

2. При выявлении гастроэзофагеальных варикозно трансформированных вен III степени с распространением на кардиальный отдел малой кривизны желудка перед проведением курса ЭЛ ВРВП показано выполнение ЛДВВЖ.

3. У больных с цитопеническим синдромом на фоне СПГ при отсутствии угрозы возникновения/рецидива кровотечения из ВРВП стартовым методом в этапной хирургической коррекции является ЭСА.

4. При выявлении диуретикорезистентного асцита у пациентов ЦП и отсутствием угрозы возникновения/рецидива кровотечения из ВРВП целесообразно в качестве первого этапа малоинвазивной хирургической коррекции СПЛГ выполнение ЛВА.

5. Последовательное этапное применение малоинвазивных технологий в различных комбинациях позволяет улучшить результаты лечения пациентов с синдромом портальной гипертензии за счет синергизма эффективности различных методик при соблюдении принципа минимальности наркозно-хирургической агрессии.

6. Этапное малоинвазивное хирургическое лечение целесообразно использовать в качестве паллиативного вмешательства в период нахождения больного ЦП с СПГ в листе ожидания трансплантации печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Мандриков В.В., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Применение комплекса малоинвазивных технологий в профилактике и лечении пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. // Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. Пятигорск--2009.--С.92.

2. Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии. // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии). Владикавказ--2009.--С.32-34.

3. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Спиридонов Е.Г., Михин С.В., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н., Кондаков В.И. Лапароскопия в комплексной диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение.--Том 20.--№1.--2010.--С.7.

4. Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Мандриков В.В., Кондаков В.И. Малоинвазивные технологии в профилактике и лечении пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение.--Том 20.--№1.--2010.--С.14.

5. Кондаков В.И. Применение малоинвазивных технологий в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // Вестник Смоленской медицинской академии.--2010.--С.47-48.

6. Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в лечении осложненных форм циррозов печени. // Диагностическая и интервенционная радиология.--Том 4.--№2.--2010.--С.26-27.

7. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Кондаков В.И., Гульбис Д.В. Пути компенсации осложненного цирроза печени посредством применения комбинации малоинвазивных технологий. // XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа--2010.--С.157-158.

8. Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Эндоскопические и рентгеноэндоваскулярные методы в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // XIV съезд хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии». Витебск--2010.--С.289.

9. Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии. // XIV съезд хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии». Витебск--2010.--С.289-290.

10. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мозговой П.В., Шукуров Б.М., Михин С.В., Спиридонов Е.Г., Исаева Л.В., Кондаков В.И., Пироженко П.А., Луковскова А.А., Перина В.А. Место рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения в клинике хирургического профиля. // 57-я регионарная научно-практическая конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета. Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области. Сборник научных трудов под редакцией академика РАМН Петрова В.И. Волгоград--2010.--С.251-253.

11. Кондаков В.И. Применение эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных хирургических операций в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // Материалы 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ, «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград--2010.--С.98-99.

12. Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Применение комбинаций малоинвазивных вмешательств в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // Всероссийская конференция хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Рашида Пашаевича Аскерханова. Сборник научных трудов. Махачкала--Том I.--2010.--С.54-55.