Диагностика и лечение гиперпролиферативных процессов эндометрия у больных с микросателлитной нестабильностью и метилированием гена ESR

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диагностика и лечение гиперпролиферативных процессов эндометрия у больных с микросателлитной нестабильностью и метилированием гена ESR

14.01.01 - Акушерство и гинекология

УДК 618.145-007.61-07-08

Карташова Марина Александровна

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Щербина Н. А.

Харьков- 2015



СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

РАЗДЕЛ 1. Современный взгляд на проблему гиперпластических процессов эндометрия

1.1 Гиперпластические процессы эндометрия: патогенез, диагностика и лечение с учетом морфологических критериев и возраста

1.2 Генетические исследования как биологическая основа патологических процессов в эндометрии

1.3 Микросателлитная нестабильность генома как генетический аспект при гиперплазии и раке эндометрия

1.4 Метилирование гена ESR как эпигенетический аспект гиперпролиферативных процессов и рака эндометрия

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РАЗДЕЛ 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ МИКРОСАТЕЛЛИТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГЕНОМА, МЕТИЛИРОВАНИЯ ГЕНА ESR И ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИПАМИ И ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ

РАЗДЕЛ 4. Изучение эффективности разных методов лечения больных с полипами и гиперплазией эндометрия в зависимости от наличия микросателлитной нестабильности генома и метилирования гена ESR

РАЗДЕЛ 5. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Алгоритмы лечения больных с гиперпролиферативными процессами эндометрия

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия

ВМС-Л - внутриматочная система с левоноргестрелом

ГЭ - гиперплазия эндометрия

ГнРГ - гонадотропин - рилизинг гормон

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия

ИМТ - индекс массы тела

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

МИ - митотический индекс

МС-ПЦР - метилспецифическая полимеразная цепная реакция

ПААГ - полиакриламидный гель

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПМ - патологические митозы

РЭ - рак эндометрия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОКОЦ - Харьковский областной клинический онкологический центр

ХОКПЦ - Харьковский областной клинический перинатальный центр

ЭМК - эндометриально-маточный коэффициент

EIN - эндометриальная интраэпителиальная неоплазия

МSI (МСН) - микросателлитная нестабильность генома

ESR - ген рецептора эстрогена

RE - рецепторы эстрогена

RР - рецепторы прогестерона



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Гиперпластические процессы эндометрия играют ведущую роль в структуре заболеваемости женского населения не только Украины, но и всего мира [8, 96, 154, 226]. Проблема диагностики и лечения гиперплазии эндометрия (ГЭ) обоснованно вызывает повышенный научный и практический интерес, который обусловлен не только высокой частотой, но и риском малигнизации, поскольку в 30-70% случаев рак эндометрия (РЭ) в пери- и постменопаузе развивается на фоне гиперпластических процессов [86, 124, 134, 219].

Длительное снижение индекса здоровья населения, ухудшение экологической ситуации, увеличение психологических нагрузок существенно влияют на состояние здоровья женщин, приводя к нарушению овуляции с дефицитом прогестерона и относительной гиперэстрогенией, что в свою очередь, приводит к росту числа женщин с ГЭ, предраком и раком эндометрия в перименопаузальном периоде [32, 71, 170, 211].

С ростом в женской популяции ожирения, снижением детородной функции (ановуляции, эндокринное бесплодие), увеличением частоты поздней менопаузы, а также сахарного диабета, которые относятся к факторам риска возникновения РЭ, создаются условия, которые влияют на высокую частоту гормонально зависимой патологии женской репродуктивной системы [8, 15, 191, 225].

Для диагностики патологических процессов в эндометрии, выбора метода лечения и определения дальнейшего прогноза сейчас используется в основном ультразвуковой, эндоскопический и гистологический методы исследования. Однако расхождения мнений морфологов при оценке атипической ГЭ и РЭ составляет 11-25% случаев. В связи с этим, поиски более достоверных диагностических критериев продолжаются [2, 22, 161, 203]. Одной из задач современной науки является поиск генетических маркеров онкологических заболеваний, которые позволят не только распознавать опухолевый процесс, но и выявлять пациенток, предрасположенных к возникновению злокачественных новообразований [36, 46, 58, 117, 213].

Перспективным и все еще малоизученным направлением в исследовании патологии эндометрия на молекулярном уровне является определение наличия метилирования гена ESR и микросателлитной нестабильности (microsatellite instability - MSI) различных локусов генома [16, 38, 96, 185]. Определение метилирования гена ESR и MSI позволит определить факторы риска развития у женщин с определенным фенотипом различной патологии эндометрия (гиперплазия, полипы и др.). Наличие или отсутствие таких прогностических факторов, как метилирования гена ESR и MSI позволит индивидуализировать подходы к методам лечения (гормонотерапия, абляция эндометрия, гистерэктомия и др.), выработать новые алгоритмы лечения больных с патологией эндометрия, оценить эффективность и целесообразность различных методов терапии, а также определить вероятность малигнизации процесса [38, 95, 213, 226].

Таким образом, изучение молекулярно-генетических механизмов гиперпластических процессов эндометрия актуальны, поскольку позволят научно обосновать факторы риска развития патологических процессов эндометрия, уточнить риск малигнизации и индивидуализировать подходы к формированию лечебной тактики и профилактики заболевания.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Выбранное направление исследования связано с научной деятельностью и входит в тематический план Харьковского национального медицинского университета как фрагмент научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии № 1 ''Современные аспекты репродуктивного здоровья женщины в разные возрастные периоды жизни'' (№ гос. регистрации: 0111U001391).

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных с гиперпролифера тивными процессами эндометрия путем определения диагностической и прогностической ценности микросателлитной нестабильности генома (МSI) и метилирования гена ESR.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить патогенетическое значение наличия метилирования гена ESR и микросателлитной нестабильности генома (МSI) у больных с гиперпролиферативной патологией эндометрия.

2. Установить зависимость между эпигенетическими нарушениями гена ЕSR, микросателлитной нестабильностью генома (МSI) и фенотипическими особенностями у больных с патологическими процессами эндометрия.

3. Оценить эффективность лечения больных с неатипической ГЭ с учетом возрастного периода при отсутствии МSI и метилирования гена ESR.

4. Установить зависимость между наличием метилирования гена ESR, микросателлитной нестабильности генома и эффективностью использования органосохраняющих методов лечения у больных с атипической ГЭ.

5. Разработать алгоритмы применения диагностических и лечебных методов и определить эффективность их внедрения у больных с ГЭ, с учетом микросателлитной нестабильности генома (МSI) и/или метилирования гена ESR.

Объект исследования: гиперпролиферативные процессы эндометрия.

Предмет исследования: метилирование гена ESR, микросателлитная нестабильность генома, особенности фенотипа у женщин с гиперпролифера тивными процессами эндометрия, морфологические особенности структуры эндометрия, эффективность разных методов лечения больных с ГЭ.

Методы исследования: клинические, цитологические, гистологические, гистероскопия, молекулярно-биологический метод (ПЦР) определения наличия или отсутствия метилирования гена ESR и микросателлитной нестабильности генома (MSI) в ткани эндометрия, ультразвуковые исследования, компьютерная томография, математические (статистическая обработка).

Научная новизна полученных результатов

Проведена комплексная оценка молекулярно-биологических факторов и фенотипических особенностей у больных с полипами и гиперплазией эндометрия, позволяющая прогнозировать течение, риск рецидива или прогрессии заболевания.

Расширены научные понятия о влиянии метилирования гена ESR и микросателлитной нестабильности генома (МSI) на развитие гиперпролиферативных процессов эндометрия и определено диагностическое и прогностическое значение данных нарушений.

Дополнены научные данные о патогенетической роли микросателлитной нестабильности генома (МSI) и метилирования гена ESR в развитии разных типов ГЭ.

Уточнены научные данные о влиянии фенотипических особенностей женщин на развитие гиперпластических процессов в эндометрии посредством их корреляции с развитием эпигенетических нарушений гена ESR и микросателлитной нестабильности генома.

Уточнены научные данные о возможности использования молекулярно-биологических факторов - наличия метилирования гена ESR и МSI в целесообразности применения органосохраняющих методов лечения у больных разных возрастных периодов.

Определена эффективность разных методов лечения больных с ГЭ без атипии и с атипией в зависимости от молекулярно-биологических факторов - наличия метилирования гена ESR и МSI.

Практическое значение полученных результатов

Установлен алгоритм лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия на основе молекулярно-биологических факторов. Разработан новый метод диагностики риска прогрессии гиперпролифера тивных процессов эндометрия в зависимости от эпигенетических нарушений гена ESR и микросателлитной нестабильности генома (Патент Украины № 55887 от 27.12.2010 г.) и определены наиболее эффективные методы лечения больных с ГЭ.

Разработаны и внедрены принципы индивидуализации тактики лечения больных с гиперпролиферативными процессами эндометрия в зависимости от особенностей фенотипа пациенток, наличия метилирования гена ESR и МSI.

Определена клиническая эффективность гормонотерапии у пациенток с ГЭ в зависимости от возрастного периода больных (репродуктивного, перименопаузы и менопаузы) и наличия MSI и метилирования гена ESR.

Личный вклад соискателя

На основании изучения данных литературы и проведенного патентного поиска по теме диссертации автором были определены цель, задачи исследования и подходы для их решения. Соискателем самостоятельно проводился набор и формирование банка данных первичного материала, клиническое обследование больных. Самостоятельно обработаны и проанализированы результаты исследования, сформулированы основные положения и выводы диссертации, подготовлены публикации, материалы диссертации доложены на съездах и конференциях.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу Харьковского областного клинического перинатального центра (ХОКПЦ), Харьковского областного клинического онкологического центра (ХОКОЦ), КЗОЗ «Харьковской городской поликлиники № 20», КЗОЗ «Харьковский городской родильный дом № 3».

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции молодых ученых (Харьков, ноябрь 2009 г.); XII съезде онкологов Украины (Судак, сентябрь 2011 г.); научно-практической конференции с международным участием «Безопасное материнство на пути реформ и инноваций» (Киев, сентябрь 2012 г.); межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия» (Харьков, январь 2013 г.), где получен диплом 2 степени; на заседании общества акушеров-гинекологов (Харьков, июнь 2013 г.); IV международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, май 2013 г.); XI международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Харьков, апрель 2014 г.); ассоциации акушеров-гинекологов Украины (Киев, сентябрь 2014 г.), «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и детской гинекологии», посвященной 210-летию Харьковского национального медицинского университета (Харьков, март 2015 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 7 в научных журналах и сборниках научных трудов, утвержденных МОН Украины, 1 статья - в сборнике научных трудов, 2 международные статьи; 5 тезисов в материалах конференций и съездов; 1 патент на полезную модель.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 179 страницах компьютерного текста, объем основного текста - 143 страницы - состоит из вступления, обзора литературы, разделов собственных исследований, анализа и обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, который включает 241 ссылку (130 - кирилицей, 111 - латиницей, что составляет 30 страниц) и 5 приложений на 5 страницах. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 23 таблицами.



Раздел 1. Современный взгляд на проблему гипЕрпластических процессов в эндометрии у женщин разных возрастных периодов

1.1 Гиперпластические процессы эндометрия: патогенез, диагностика и лечение с учетом морфологических критериев и возраста пациенток

Гиперпластические процессы в эндометрии представляют большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему, что определяется их длительным, рецидивирующим течением, отсутствием специфических, патогномоничных симптомов, сложностью дифференциальной диагностики и возможностью малигнизации [28, 43, 140, 148]. За последнее десятилетие во многих странах мира, в том числе и в Украине, происходит повышение частоты гиперпластических процессов эндометрия, что, наряду с высоким риском их малигнизации, особенно возрастающем в перимено паузальном периоде, обосновывают актуальность изучения данной проблемы и разработки современных подходов к лечению [60, 95, 149, 163].

В патогенезе ГЭ основное место отводится абсолютной или относительной гиперэстрогении, а также комплексу нейроэндокринных и метаболических нарушений, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение [15, 32, 184, 169]. Кроме того, нельзя не учитывать и такие возможные нарушения в системе гомеостаза, как гипоталамический синдром [10, 30, 190], патология щитовидной железы [9, 163], синдром Штейна-Левенталя [18, 33, 225], нарушения функции печени [30, 230], которым сопутствуют изменения в эстрогенном статусе.

Известно, что эндогенная гиперэстрогения может быть обусловлена следующими основными причинами: нарушением овуляции; гиперпластическими изменениями в ткани яичников, сопровождающимися повышенной секрецией эстрогенов и/или андрогенов; избыточной секрецией эстрогенов экстрагонадного происхождения [7, 21. 206, 212]. Большое значение в этиологии и патогенезе ГЭ имеет хроническая ановуляция, которая приводит к состоянию абсолютной гиперэстрогении [5, 45, 82]. К причинам хронического ановуляторного синдрома относят нарушения механизмов регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. ГЭ может возникать у женщин с гипофункцией яичников, характеризующейся недостаточностью лютеиновой фазы цикла и приводящей к относительной гиперэстрогении. В результате образуется неполноценное желтое тело, которое продуцирует прогестерон в количестве недостаточном для полной секреторной трансформации эндометрия [14, 78, 184].

Особую роль в генезе гиперэстрогении отводят чрезмерной внегонадной продукции эстрогенов. Нециклической продукции этих гормонов способствует увеличение концентрации предшественника эстрогенов - андростендиона. Подобное состояние наблюдается при врожденной гиперплазии надпочечников, синдроме поликистозных яичников, андрогенпродуцирующих опухолях и при некоторых вариантах синдрома Кушинга [13, 33, 64]. С возрастом в жировой ткани у женщин в 2-4 раза повышается образование эстрогенов за счет увеличения уровня и активности фермента ароматазы [3, 21, 135]. Аналогичные значимые изменения метаболизма эстрогенов отмечены у женщин репродуктивного возраста при ожирении. Это является результатом периферической ароматизации предшественников эстрогенов, прежде всего андростендиона, в жировой ткани [10, 20, 31, 166]. Образование эстрогенов в жировой ткани у женщин за счет увеличения уровня и активности фермента ароматазы с возрастом повышается в 1,5-2 раза, а при сочетании с ожирением в 3-4 раза [15, 62, 225]. Этих женщин относят к группе риска по развитию гиперплазии и рака эндометрия. При наличии 8-23 кг лишнего веса риск развития РЭ возрастает в 3 раза, при избыточном весе более 23 кг - риск увеличивается в 5-9 раз, а в сочетании сахарным диабетом - в 8-12 раз [14, 74, 169]. Наряду с ожирением, как фактор риска гиперпролиферации эндометрия, рассматривается и сахарный диабет, причем преимущественно второго типа. В течение многих десятилетий отстаивалась ведущая роль гиперэстрогении в сочетании с гиперинсулинемией/инсулинорезистентностью и избыточной продукцией эстрогенов для развития ГЭ с последующей трансформацией в РЭ [26, 86, 120].

Концентрация эстрогенов в крови повышается при приеме тамоксифена, увеличиваются размеры фибромиомы матки, утолщается слизистая матки, отмечается рост эндометриальных полипов. Препарат конкурентно взаимодействует с эстрогеновыми рецепторами, ограничивая их тканевое воздействие. На фоне приема тамоксифена повышается канцерогенный эффект препарата на эндометрий [122, 155, 241].

Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая в отсутствие уравновешивающего действия прогестерона прогрессирует до состояния гиперплазии [27, 29, 208]. ГЭ, несмотря на свою обратимость, способна трансформироваться в атипический вариант, который в свою очередь в 20-25% случаев склонен к перерождению в аденокарциному [35, 129, 203]. Причем риск малигнизации ГЭ в 2,5 раза выше у женщин, менструальная функция которых закончилась после 50 лет, по сравнению с женщинами, менопауза у которых наступила до 50 лет. При наличии 3 факторов риска - отсутствие беременностей, избыточная масса тела и позднее наступление менопаузы - риск развития аденокарциномы эндометрия возрастает в 5 раз. Причем возникает І патогенетический (гормонозависимый) вариант, который встречается в 60-70% случаев рака и характеризуется хронической гиперэстрогенией. ІІ вариант (автономный) отмечается у 30-40% случаев, не связан с эндокринными и обменными нарушениями, не ассоциируется с эстрогенным воздействием [13, 36, 128].

Около 50% случаев РЭ в пери- и постменопаузе являются результатом малигнизации гиперпластических процессов эндометрия, причем частота и сроки малигнизации колеблются в широких пределах (0,25-50%) и зависят в значительной мере от степени выраженности гиперпролиферации в эндометрии, наличия дисгормональных и метаболических нарушений [30, 214, 227]. Возникновение рака тела матки у больных с рецидивирующей формой гиперплазии эндометрия (ГЭ) отмечено в 20-30% случаев. В ряде случаев РЭ возникает из полипа эндометрия. Малигнизация эндометриальных полипов составляет 2-5%, но в постменопаузе число случаев малигнизации достигает 10% [36, 110, 116, 182]. Залогом успешной профилактики рака эндометрия І типа является своевременная диагностика и адекватная терапия ГЭ. Несмотря на лечение ГЭ, частота заболеваемости РЭ занимает третье место среди злокачественных опухолей у женщин и, согласно прогнозу ВОЗ, уже через несколько лет возглавит структуру женской онкологической заболеваемости в большинстве развитых стран [18, 161]. В качестве примера профилактики РЭ могут быть такие: прием комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение 12 мес снижает риск развития аденокарциномы эндометрия на 50% [108, 170, 223], а снижение массы тела - на 25-33% [15, 98, 226].

Особого внимания заслуживают вопросы терминологии, используемой для оценки различных видов гиперпролиферативных процессов эндометрия. Так, согласно МКБ-10, ГЭ может быть классифицирована следующим образом:

N84. Полип женского полового органа

N84.0 Полип тела матки. Полип эндометрия

N85 Другие невоспалительные поражения матки, за исключением шейки матки

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия: кистозная, железисто-кистозная, полиповидная

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрия атипичная (аденоматозная) [100].

Экспертами ВОЗ в 1994 г. была разработана и утверждена следующая классификация:

- простая и комплексная неатипическая ГЭ;

- простая и комплексная атипическая ГЭ;

- аденокарцинома [61].

Следует заметить, что, согласно данной классификации (ВОЗ, 1994), комплексная неатипическая гиперплазия соответствует понятию «аденоматоз» по старой классификации (ВОЗ, 1975) и не идентифицируется с понятием атипии. Основным ее отличием от простой ГЭ является железистое переполнение с недоразвитием стромального компонента, то есть нарушение баланса между пролиферацией желез и стромы. Для простой ГЭ характерно увеличение объема эндометрия с равномерной пролиферацией как железистого, так и стромального компонентов [65, 113, 219]. Полип эндометрия в классификации ВОЗ (1994 г.) отдельно не выделен, ибо он трактуется как результат продуктивного хронического эндометрита, что требует адекватного противовоспалительного лечения [100, 102, 110].

На сегодня доказано, что простая и сложная неатипическая ГЭ является результатом абсолютной или относительной гиперэстрогении, в то время как атипическая гиперплазия представляет собой прогрессирующее моноклональное мутационное повреждение с независимым от гормонального воздействия локальным ростом. С учетом этого был предложен термин «эндометриальная интраэпителиальная неоплазия» (EIN) [66]. Морфологическими признаками EIN является железистое переполнение, при котором объем железистого компонента составляет более 55% в сочетании с клеточной атипией [95].

В результате такого подхода в 1999 г. появилась EIN-классификация, согласно которой простая и комплексная неатипическая ГЭ интерпретируются как эндометриальная гиперплазия, являясь результатом эстрогенной стимуляции, и, соответственно, хорошо поддаются гормональной терапии. Простая и комплексная атипические формы гиперплазии соответствуют понятию эндометриальной интраэпителиальной неоплазии (EIN) и трактуются как предрак, требуя индивидуального подхода и нередко - хирургического лечения [128, 147, 231].

В основу EIN-номенклатуры положены следующие принципы:

· предраки должны быть выделены в отдельную диагностическую категорию, отличающуюся от заболеваний, которые могут быть связаны с доброкачественным эффектом воздействия гормонов;

· термин EIN предложен на основании доказательств того, что предраки эндометрия являются моноклональными и, следовательно, неопластическими и часто сочетается с другими предраками женских половых органов;

· диагностика предрака эндометрия осуществляется путем введения гистологических диагностических критериев EIN;

· эндометрий, в котором отсутствуют изменения, определяемые как диагностические критерии EIN, и при этом отмечены вторичные признаки, обусловленные гиперэстрогенным влиянием, оценивается как эндометриальная гиперплазия;

· неопределенные случаи останутся в любой системе классификации.

Применение этого метода целесообразно для определения степени пролиферации клеточных элементов [11].

Однако проблема консервативного лечения ГЭ, особенно у больных старших возрастных групп остается. Комплексный анализ многолетних исследований патогенеза, диагностики, методов и эффективности лечения позволил выделить группы риска воз можного развития РЭ и показания к оперативному лечению у пациенток с пролиферативными процессами в эндометрии в период постменопаузы. В эти группы включены следующие пациентки: с поздним наступлением менопаузы; с ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью; с рецидивирующим дисфункциональным маточным кровотечением и гиперэстрогенией в постменопаузе; с ановуляторными циклами; с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга; с феминизирующими опухолями яичников; с гиперпластическими процессами в эндометрии, особенно рецидивирующими и протекающими на фоне ожирения, гипертонической болезни, нарушения белковообразовательной функции печени, щитовидной железы; с атипической гиперплазией эндометрия; с синдромом Штейна-Левенталя [88, 123, 182, 191].

Однако имеющаяся группа риска имеет в основе клиническую характеристику и в меньшей степени морфологическую, что не позволяет ее активно применять на практике [11, 38]. Кроме того, ГЭ все чаще возникают и рецидивируют после лечения у больных в перименопаузе и репродуктивном возрасте, что добавляет проблеме остроту и требует новых биологических критериев в тактике ведения пациенток [39, 48, 106, 157].

В выборе тактики ведения пациенток по-прежнему определяющим моментом является интерпретация результатов гистологических заключений, спектр которых не ограничивается ГЭ. При трактовке таких заключений чрезвычайно важным является применение унифицированных методов оценки эндометрия клиницистами и гистологами с использованием единой классификации его патологических состояний и оценки их функциональной категории [12, 22, 118, 157]. Это возможно при достаточном понимании природы патологических изменений эндометрия, которые отражают и функциональные, и циркуляторные, и метапластические изменения, и ятрогенные влияния, представленные ниже [4, 106, 186].

Патологические изменения в эндометрии.

В связи с широким внедрением в клиническую практику гормональной терапии особое значение приобретают ятрогенные влияния. К ятрогенным изменениям эндометрия могут приводить терапия комбинированными оральными контрацептивами (КОК) и заместительной гормонной терапии (ЗГТ) длительностью более 6 мес вследствие превалирования эффекта гестагенов. Доминирование гестагенов является причиной развития неполноценной секреции, неравномерной атрофии, нерегулярной регенерации, очаговой стромальной гиперплазии и даже очаговой аденоматозной гиперплазии [41, 101, 126, 193].

Длительная монотерапия гестагенами или тамоксифеном, индуцируя атрофию эндометрия, может стимулировать пролиферацию эндоцервикальных желез и клеток резерва, что приводит к развитию эндоцервикальных метаплазий на фоне покоящегося эндометрия или его атрофии [28, 209, 217, 241]. Высокие концентрации прогестерона на фоне высокого содержания эстрогенов способствуют инволютивным изменениям в железах и строме или же кпредецидуальным изменениям стромы эндометрия. Данная картина может наблюдаться при применении высокодозированных комбинированных гормональных контрацептивов в увеличенных дозах по гемостатической схеме [13, 108, 137]. Высокие дозы эстрогенов на фоне сниженной продукции приводят к чрезмерной пролиферации и кистозному расширению желез, к недоразвитию стромы, что способствует преобладанию железистого компонента, то есть возникновению гиперплазии. Прием эстрогенов может спровоцировать РЭ со сквамозной дифференциацией, а прием гестагенов либо тамоксифена - муцинозную, светлоклеточную и серозно-папиллярную метаплазии вплоть до возникновения соответствующих им форм рака [28, 38, 150, 241].

Таким образом, кратковременная гиперэстрогенемия влечет за собой развитие простой гиперплазии, а хроническая гиперэстрогенемия (или гипогестагенемия) обуславливает развитие комплексной (аденоматозной) гиперплазии [10, 20, 228]. Учитывая все вышеизложенные данные, логично, что ключевым звеном в терапии гиперпластических процессов эндометрия является гормональное лечение, направленное на ликвидацию гиперэстрогенемии и нормализацию уровня гестагенов [27, 42, 232]. Однако главный принцип терапии данной патологии, как и лечения любых иных заболеваний вообще, - это комплексность и этапность [95, 140].

С развитием современной медицины постоянно совершенствуются и диагностические методики. Для своевременного выявления гиперпластического процесса, правильной его клинической интерпретации, установления гормонзависимости гиперпластического процесса и дифференцированного адекватного лечения важна этапность и применение современных высокоинформативных методик [71, 236, 238]. Одним из основных методов ранней диагностики гиперпластических процессов эндометрия является ультразвуковое исследование, преимущество при этом отдается трансвагинальной эхографии. В ходе исследования оценивают толщину эндометрия, эндометриально-маточный коэффициент (ЭМК) - отношение толщины эндометрия к величине передне-заднего размера матки, однородность структуры, особенности эхогенности и контуров М-эхо. Основными ультразвуковыми критериями ГЭ в репродуктивном периоде является увеличение его толщины во II фазе менструального цикла более 16 мм и ЭМК - более 0,33; а в постменопаузе - соответственно более 4 мм и 0,15. Наличие вышеуказанных сонографических признаков является показанием к проведению гистологического исследования эндометрия даже при отсутствии симптомов [17, 72, 130].

С развитием современной диагностической аппаратуры стали широкодоступными допплерографические и допплерометрические исследования. Для количественной оценки кровоснабжения целесообразно использовать ультразвуковое исследование с расчетом объема и трехмерных допплерометрических индексов, а именно индекса васкуляризации (vascularization index, VI - отображает насыщенность ткани сосудами, выражается в %), индекса кровотока (flow index, FI - отображает среднюю интенсивность кровотока, выражается целым числом от 0 до 100) и отношения васкуляризации к кровотоку (vascularization-flow index, VFI - характеризует как васкуляризацию, так и кровоток и выражается целым числом от 0 до 100) [130].

В случае наличия РЭ вышеперечисленные показатели существенно отличаются от таких при доброкачественных гиперпролиферативных процессах в эндометрии. Так, показатели VI и FI при возникновении РЭ в 5-10 раз превышают таковые при гиперплазии, полипах, кистозной атрофии эндометрия. Доброкачественные процессы в эндометрии, в том числе ГЭ, характеризуются более низкими показателями вышеуказанных индексов. Интенсивное кровоснабжение эндометрия с множеством цветовых локусов, наличием лакун и анастомозов при цветном картировании и высокими значениями VI, FI, VFI могут указывать на малигнизацию процесса. Показатель FI в случаях малигнизации субмукозной миомы также повышен по сравнению с доброкачественными процессами, поэтому выявление изменения данных показателей должно насторожить клинициста [17, 22].

Важным этапом диагностики гиперплазии эндометрия является забор материала, так как окончательным является гистологический диагноз. Основным методом получения материала на протяжении более века является лечебно-диагностическое раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки [6, 95, 170]. Однако даже полное раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки не обеспечивает 100% надежности в адекватном получении материала и как следствие, РЭ не был диагностирован в 30% случаев [23, 35, 104]. В этом контексте особую значимость приобретают способы визуализации эндометрия, диагностическая ценность которых значительно увеличилась с развитием современных оптических систем. Гистероскопия позволяет визуализировать патологические изменения эндометрия и определять их особенности и локализацию, контролировать качество диагностического выскабливания с прицельным удалением возможных остатков гиперплазированного эндометрия, полипов при минимальном травматизме здоровой ткани и выполнять внутриматочные операции с применением электро- и лазерной хирургии (баллонная маточная терапия, гидротермальная и микроволновая абляция эндометрия, фотодинамическая терапия, криоабляция) [28, 154, 182].

Преимуществом гистероскопии является возможность использования в амбулаторных условиях (наружный диаметр инструментов для офисной гистероскопии (СО2) составляет 2,5-3 мм). Панорамная гистероскопия обеспечивает прямой осмотр всей полости матки и помогает установить топографическую связь выявленных аномалий в отношении всего эндометрия, что помогает дифференцировать субмукозные миомы, полипы и региональные утолщения эндометрия, дает возможность оценить сосудистый рисунок эндометрия [28, 224, 231]. Использование двойного канала обеспечивает проведение хирургических манипуляций. Доказанным является преимущество гистерескопии в удалении полипов эндометрия [81, 238].

Согласно протоколу, утвержденному Приказом МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 676, лечение включает следующие этапы:

І этап - удаление измененного эндометрия с последующим морфологическим исследованием. Детализация дальнейшей тактики лечения проводится в зависимости от вида патологии эндометрия.

ІІ этап - гормональная терапия, направленная на супрессию эндометрия с применением гестагенов и/или агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Длительность терапии - 6 мес с повторным гистологическим исследованим каждые 3 мес (при простой гиперплазии возможна гистология через 6 мес при отсутствии ультразвуковых критериев гиперплазии). При наличии гиперплазии через 3 мес лечения - коррекция терапии, а при атипической гиперплазии - консультация гинеколога-онколога.

ІІІ этап - оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения дальнейшего развития гиперэстрогенемии.

В репродуктивном возрасте:

- восстановление двухфазного менструального цикла при необходимости сохранения репродуктивной функции;

- применение КОК с гестагеном, обладающим антипролиферативным действием на эндометрий;

- локальная гестагенная гормонотерпия (левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система).

В климактерическом периоде - меностаз, при необходимости с использованием агонистов ГнРГ, а при показаниях к ЗГТ - монофазные препараты, содержащие гестаген с выраженным антипролиферативным эффектом либо применение ЗГТ на фоне локальной гормонотерапии.

IV этап - диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет после эффективной гормональной терапии и 6 мес после оперативного лечения (УЗИ органов малого таза 2 раза в год) [28, 100].

На протяжении длительного времени для лечения ГЭ применяются гестагены. Тактика назначения различных прогестагенов, а соответственно режимы и схемы, определяются возрастным периодом пациенток, биологическими эффектами различных доз препаратов, данными о чувствительности к прогестагенам и, соответственно, целью, которую ставит перед собой клиницист [104, 119, 124, 162, 218].

Следует помнить и о риске развития карциномы эндометрия, которая значительно повышается у больных с фенотипическими признаками и наследственной предрасположенностью: семейный вариант неоплазии молочной железы, яичников, толстого кишечника [1, 16, 59, 239]. Поэтому при выборе гестагена для лечения ГЭ желательно использовать метаболически нейтральный гестаген, учитывая метаболические риски малигнизации гиперпластических процессов, а также дополнительные действия гестагенов [34, 73, 169].

Нередко гиперпролиферативные процессы матки, в том числе эндометрия, возникают на фоне хронического воспаления [19, 25, 153, 210]. А на фоне хронического эндометрита изменяется экспрессия гестагенных рецепторов, которые становятся нечувствительными к воздействию прогестерона и его аналогов и требует включения этиотропной противовоспалительной терапии [23, 56, 103].

Рекомендуемые схемы лечения гиперпластических процессов эндометрия в различные возрастные периоды представлены в табл. 1.1.1.

Таблица 1.1.1.

Рекомендуемые схемы лечения гиперпластических процессов эндометрия в различные возрастные периоды

Репродуктивный период

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия без атипии	Норколут с 5 по 25 день 5-15 мг в день в течение 3-6 мес или КОК типа ригевидон 6 мес. Далее - планирование беременности и, при необходимости индукция овуляции
Атипическая гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500-1000 мг в неделю в течение 3 мес. При персистенции гиперплазии - доза удваивается или 17-ОПК 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 мес, 2 раза в неделю в течение 2 мес, 1 раз в неделю в течение 2 мес. Биопсия эндометрия через 3-4 мес. Далее рекомендуется применение КОК типа ригевидон 6-12 мес и индукция овуляции

Пременопауза

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия без атипии	Норколут с 5 по 25 день 5 - 15 мг в день в течение 3-6 мес или КОК типа ригевидон 6 мес и более. После 45-50 лет - климонорм (дивина) или Аблация эндометрия
Атипическая гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500-1000 мг в неделю в течение 3 мес. При персистенции гиперплазии - доза удваивается или 17-ОПК 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 мес, 2 раза в неделю в течение 2 мес, 1 раз в неделю в течение 2 мес. Биопсия эндометрия через 3-4 мес. Далее: до 50 лет - ригевидон, старше 50 лет - золадекс 6 мес или Аблация эндометрия, или Гистерэктомия



Постменопауза

Признак	Тактика
Гиперплазия эндометрия без атипии	Золадекс 4-6 мес или МПА 250 мг 2 раза в неделю 3-4 мес или 17-ОПК 500 мг 2 раза в неделю 3-4 мес или Аблация эндометрия
Атипическая гиперплазия эндометрия	МПА-депо 500 мг 2 раза в неделю 3 мес или 17-ОПК 500 мг 3 раза в неделю 3 мес или Золадекс 4-6 мес или Аблация эндометрия или Гистерэктомия

Схемы составлены согласно данным литературы [35, 39, 95, 99, 100, 104, 118, 123].

Учитывая данные исследований о том, что длительное применение гестагенов может стимулировать развитие муцинозных и светлоклеточных аденокарцином [189, 231, 240] и способствовать тромбозу [181, 187], все шире в клиническом лечении ГЭ применяются агонисты ГнРГ [102, 211, 216]. Основное действие данных препаратов основано на создании медикаментозной менопаузы путем снижения продукции эстрогенов и прогестерона в яичниках вследствие десенситизации рецепторов гипофиза и снижения его гонадотропной функции. Снижение продукции эстрогенов приводит к недоразвитию желез, гестагенов - стромы, и, соответственно - к атрофии эндометрия. Однако механизм действия агонистов ГнРГ не ограничивается блокадой стероидогенеза в яичниках. На сегодня доказано, что препараты данной группы угнетают экспрессию рецепторов к эпидермальному и трансформирующему факторам роста, активируют апоптоз, тормозят захват тимидина миоцитами, уменьшая пролиферацию, угнетают ароматазную систему, способствуя уменьшению локальной продукции эстрогенов, а также снижают чувствительность к эстрогенам [27, 44, 83, 114].

Показаниями к применению агонистов ГнРГ при лечении гиперплазии эндометрия являются:

· простая неатипическая ГЭ в пери- и постменопаузе;

· рецидивирующее течение простой неатипической ГЭ в репродук тивном возрасте;

· комплексная неатипическая ГЭ в репродуктивном возрасте и перименопаузе;

· рецидивирующая неатипическая комплексная ГЭ в репродуктивном периоде;

· атипическая простая и комплексная ГЭ в репродуктивном возрасте;

· ГЭ в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом [75, 129, 211].

Для профилактики «синдрома вспышки» применение агонистов ГнРГ целесообразно сочетать с использованием прогестагенов в течение одного месяца, а при наличии менструальноподобного кровотечения после первой инъекции гестагены рекомендуется применять до 3 мес [37, 75, 95, 168].

Недостатком медикаментозной менопаузы является возможность возникновения эстрогендефицитных побочных эффектов, прежде всего связанные с потерей костной массы и выраженными вегетативными проявлениями [38, 70, 188].

В случае неэффективности консервативной терапии ГЭ показано оперативное лечение [40, 57, 222, 232]. При неатипических формах ГЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, в последние годы все чаще используется гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, а при атипических формах предпочтение гистерэктомии. На сегодня имеются возможности органосохраняющего хирургического лечения ГЭ - абляция и резекция эндометрия с применением электрохирургической, радиоволновой, фотодинамической энергий, а также баллонной, гидротермальной и криоабляции [43, 81, 112, 194].

Показания к оперативному лечению больных с гиперпролиферативными процессами эндометрия в репродуктивном периоде являются:

- атипическая комплексная гиперплазия эндометрия при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 мес;

- простая атипическая и комплексная неатипическая гиперплазия при неэффективности терапии - в течение 6 мес.

В климактерическом периоде:

- комплексная атипическая гиперплазия - при установлении диагноза;

- простая атипическая и комплексная неатипическая гиперплазия - при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 мес [38, 98].

Следует акцентировать внимание на нецелесообразности необоснованного расширения показаний к гистерэктомии при ГЭ без предварительной консервативной терапии, особенно у пациенток в возрасте до 45 лет. В то же время важно подчеркнуть возможность расширения вышеупомянутых показаний к оперативному лечению, определяя их индивидуально в каждом конкретном случае с учетом степени риска возможной малигнизации [98, 100, 163, 233].

Таким образом, возможности современной диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия постоянно совершенствуются, открывая новые перспективы их лечения. Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что залогом успеха лечения гиперпролиферативных процессов эндометрия является правильная интерпретация результатов гистологического исследования и понимание этиологии и патогенеза выявленных изменений [63, 142, 161]. Важными этапами диагностического процесса является ультразвуковое трансвагинальное исследование, допплерометрия, гистероскопия, а также применение унифицированных современных классификаций ГЭ. В недалеком будущем возможно и применение генетических диагностических методик, позволяющих в некоторой степени спрогнозировать течение процесса и ответ на терапию, что может быть подспорьем в выборе тактики лечения [29, 96, 199].

Доказанная возможность развития ятрогенных изменений эндометрия диктует необходимость взвешенного подхода и осторожного назначения любых гормональных препаратов. С развитием современной фармакологии и внедрением метода создания искусственной менопаузы при помощи агонистов ГнРГ существенно расширились возможности эффективного органосохраняющего лечения сложных видов гиперплазий на фоне уменьшения общей гормональной нагрузки [28, 31, 149].

Применение современной фармакотерапии в сочетании с миниинвазивными эндоскопическими методами дают возможность значительно сузить показания к радикальным вмешательствам у молодых пациенток, а сохранение репродуктивного потенциала - важная задача в условиях демографической ситуации в Украине. Однако решить проблему без изучения генетических основ гиперпролиферативных процессов в эндометрии не представляется возможным и требует дальнейшего изучения [54, 86, 145].

1.2 Генетические исследования как биологическая основа патологических процессов в эндометрии

Анализ состояния проблемы показывает, что с ростом в женской популяции распространенности ожирения, снижением детородной функции (ановуляция, эндокринное бесплодие), увеличением частоты поздней менопаузы, а также сахарного диабета создаются условия, влияющие на высокую частоту развития гормонально-зависимой патологии женской репродуктивной системы, включая гиперпластические процессы и рак эндометрия [10, 53, 93, 134, 238]. В связи с этим вопросы этиологии, патогенеза, уточняющего диагноза, дифференциальной диагностики гиперпролиферативных процессов эндометрия вызывают постоянный интерес с самых разных позиций изучения проблемы [32, 51, 152, 171]. Для диагностики патологических процессов в эндометрии, выбора метода лечения и определения дальнейшего прогноза в настоящее время используется в основном гистологический метод исследования. Однако расхождения мнений патологоанатомов при оценке атипической гиперплазии эндометрия и РЭ составляет 11-25% случаев [4, 34, 196, 235]. В связи с этим поиски более достоверных диагностических критериев продолжаются. Одной из задач современной науки является поиск генетических маркеров заболеваний, который позволит не только распознавать опухолевый процесс, но и выявлять пациентов, предрасположенных к возникновению злокачественных новообразований [12, 68, 131, 161].

Исследования последних лет показывают, что в основе злокачественного перерождения клеток и развития опухолей лежат мутационные повреждения генов, контролирующих рост, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз соматических клеток. Только совокупность таких изменений, приобретаемая, как правило, в результате длительной эволюции неопластических клонов, в ходе которой происходит отбор клеток с необходимыми признаками, может обеспечить развитие злокачественного новообразования [46, 173, 202]. Вероятность возникновения в одной клетке нескольких генетических изменений резко повышается при нарушениях функционирования систем, контролирующих целостность генома, т. е. при приобретении клеткой так называемого мутаторного фенотипа [16, 59, 204]. Под мутаторным фенотипом подразумевается патологическая способность соматических клеток генерировать и накапливать мутации, частота которых может превышать норму на несколько порядков. Считают, что в основе мутаторного фенотипа лежит повреждение генов системы репарации ДНК, а также ряда других генов, контролирующих целостность системы. В результате происходит накопление спонтанных повреждений генома, нарушающих функционирование онкогенов и антионкогенов. Эти изменения могут приводить к нарушению нормальной регуляции пролиферации и апоптоза и способствовать ее опухолевой трансформации [47, 76, 126, 221]. Исследования, проведенные при гиперпластических процессах и раке эндометрия, подтверждают вовлечение в процесс развития неоплазии не столько хромосомного, сколько геномного аппарата [68, 87, 145, 234].

1.3 Микросателлитная нестабильность генома как генетический аспект при гиперплазии и раке эндометрия

Формирование подобной конституции происходит при накоплении онкогенов, кодирующих белки, которые участвуют в процессах клеточного деления и в процессах ускорения клеточного деления и дифференцировки, в сочетании с инактивацией генов-супрессоров, ответственных за синтез белков, тормозящих клеточное деление и индукцию апоптоза [40, 63, 172]. Ошибки репликации (процесса удвоения молекулы ДНК) подлежат исправлению системой пострепликативной репарации (особой функции клеток, заключающейся в способности исправлять повреждения и разрывы в молекулах ДНК, поврежденной при нормальном биосинтезе ДНК в клетке или в результате воздействия физических или химических агентов), что осуществляется специальными ферментными системами клетки [16, 46, 201].

В настоящее время у человека известны 7 основных генов пострепликативной репарации (гены стабильности), MMR (mismatch repair) - гены: hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2, hMSH3 и EXO1. Частота встречаемости мутаций в генах репарации ДНК: MSH2 (2p16) - 45-50%; MLH1 (3p22) - 20%; MSH6 (2p16) - 10%; PMS2 (7p22) - 1%; PMS1 (2p32) <1%; MSH3 (5q14) <1%; EXO1 (1q43) <1%. Оставшиеся 20-25% случаев мутаций относятся к еще не открытым генам [117, 189, 203].

Мутации в генах стабильности - раннее событие канцерогенеза, генерирующее серию вторичных мутаций в различных генах и особый вид нестабильности структуры ДНК в форме высокой вариабельности структуры нуклеотидных микросателлитов, так называемой МСН [16, 133, 213].

Микросателлиты - тандемные повторы простых соединений последовательностей нуклеотидов в геноме человека. Единицей повтора является мотив в 2-5 последовательностей нуклеотидов. Такие последовательности, как правило, некодирующие. Но иногда микросателлиты встречаются в ДНК-последовательностях генов, которые транскрибируются, что приводит к их инактивации [46, 139, 141]. Для микросателлитных маркеров характерно два типа нарушений: микросателлитная нестабильность (MSI, microsatellite instability) и потеря гетерозиготности (LOH, loss of heterozygosity) [67, 239]. Таким образом, следствием повышенной частоты возникновения мутаций в геноме является МСН, которая, в первую очередь, связана с нарушением системы репарации ДНК. Легковыявляемая МСН в ряде случаев может служить признаком инициации опухолевого процесса. В опухолевых клетках появляются дополнительные аллели микросателлитов, которые отличаются по длине от аллелей в нормальных тканях одного и того же больного, при изменении длины микросателлитных последовательностей в результате делеции или вставки нескольких нуклеотидов. Если повреждено больше 30% микросателлитов, что считается высоким уровнем МСН, то опухоль имеет МСН+ фенотип и, значит, в ДНК ее клеток накопились сотни и тысячи мутаций генов в микросателлитных последовательностях [46, 67, 143].

Феномен МСН был открыт в 1993 г. M. Perucci. Встречается при раке толстой кишки, эндометрия, мочевого пузыря, яичников, желудка, мелкоклеточном раке легкого и др. [47, 221]. Однако задачи клиницистов состоят в выявлении МСН у пациентов с предопухолей или фононовой патологий. Для РЭ к таким заболеваниям относят гиперплазию, в меньшей степени полип эндометрия [15, 38, 179, 203] и атрофию эндометрия для пациентов в менопаузе [13, 87, 97].

Таким образом, МСН как результат нарушения метаболизма ДНК, ее репликации и репарации, может являться одной из причин развития опухолей [12, 199, 202]. Данные литературы пока не позволяют с большой точностью сделать заключение о том, является ли MSI абсолютным критерием злокачественного роста в эндометрии или она может обнаруживаться при ГЭ не только при наличии, но и в отсутствие атипии [38, 96, 199]. По данным ряда авторов, у женщин младше 40 лет каждая третья комплексная или атипическая гиперплазия является результатом микросателлитной нестабильности (MSI) и это 100% шанс прогрессирования в инвазивную эндометриоидную карциному, в отличие от микросателлитностабильных гиперплазий (MSS), которые имеют низкий уровень прогрессии и высокий уровень регрессии на фоне эндо- или экзогенной прогестероновой стимуляции [68, 96, 230]. На сегодняшний день эти данные еще не получили широкого практического применения, однако ввиду наличия тесной связи перспектив лечения и возможности малигнизации ГЭ, с широким внедрением возможностей определения генетической нестабильности, тактика будет зависеть от результатов упомянутого обследования [24, 198]. То есть в последние годы появляется все больше данных не только о связи генетической нестабильности с риском развития гиперпролиферативных процессов, но и с прогнозом их лечения [38, 95, 229].