Пути улучшения результатов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Пути улучшения результатов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста

14.00.27 - хирургия

Андриенко Александр

Хабаровск - 2009

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Заслуженный врач России Е.В.Николаев) государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования “Дальневосточный государственный медицинский университет” Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П.Молочный) на базе хирургических отделений № 1 и № 2 МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска (главный врач - П.В.Крячек).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ташкинов Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Корита Владимир Романович

кандидат медицинских наук,

доцент Воронов Александр Викторович

Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Холедохолитиаз является одним из наиболее частых (13-22%) осложнений острого калькулезного холецистита, значительно ухудшающим результаты лечения данной патологии, особенно у пациентов геронтологической группы (В.В.Родионов и соавт., 1985; О.Б.Милонов и соавт., 1988; Э.В.Луцевич и соавт., 1999; Г.А.Клименко, 2000; J.Duron et al., 1987). Так, по данным ряда авторов, частота летальных исходов при хирургическом лечении острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста варьировала от 30% до 43% случаев (В.Л.Прикупец, 1988, Д.А.Ахтамов, 1995, В.Н.Вечерко и соавт.,1995, H.Burhenne, 1989; Borzeltino et al., 1999).

Внедренная в клиническую практику M.Classen, L.Demling (1974) и K.Kawai et al. (1974) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в последние годы практически полностью вытеснила “открытую” хирургию в лечении холедохолитиаза у больных геронтологической группы (В.И.Ревякин и соавт., 2008; В.Д.Балалыкин и соавт., 2009; T.Rabenstein et al., 1998), а лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала операцией выбора в лечении острого калькулезного холецистита, особенно у больных пожилого и старческого возраста (О.Э.Луцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; Н.А.Майстренко и соавт., 2009; L.Feldman et al., 2002).

В настоящее время многие хирурги у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, применяют двухэтапное лечение: устранение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ c последующей лапароскопической холецистэктомией (А.Н.Бухарин и соавт., 2006; Д.И.Филимонов и соавт., 2006; А.М.Хаджибаев и соавт. 2008; Д.Г.Шатверян и соавт., 2008; R.Costi et al., 2007).

Другие хирурги являются сторонниками одноэтапной тактики лечения, основанной на широком применении малоинвазивных эндохирургических вмешательства, таких, как лапароскопическая холедохолитотомия, лапароскопическая интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холедоходуоденостомия, лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (С.В.Байдо, М.А.Дудченко, 2007; Г.М.Рутенбург и соавт., 2008; А.В.Оноприев, И.В.Аксенов, 2008; Л.А.Андреев и соавт., 2009; H.Hiroshi et al., 2004; B.Topal et al., 2007).

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования тактики и методов оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

Выработать оптимальный комплекс операций при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста

Предложить оптимальный метод лечения холедохолитиаза, неустраненного с помощью ЭПСТ, у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом.

Выработать показания к применению лапароскопической супрадуоденальной холедоходуоденостомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Уточнить показания к антеградной интраоперационной папиллосфинктеротомии, выполняемой во время лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Выработать показания и усовершенствовать инструментарий для проведения лапароскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Разработать алгоритм лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые разработана методика лапароскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с использованием зонда собственной конструкции при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом.

Разработан алгоритм оперативного лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста, основанный на широком применении эндохирургических вмешательств.

Доказано, что расширение показаний к применению рентгеноэндоскопических и лапароскопических вмешательств на желчном пузыре, гепатикохоледохе и большом дуоденальном сосочке при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста статистически достоверно улучшает результаты лечения.

Практическая значимость

Установлено, что применение ЛХЭ в сочетании с лапароскопической холедохолитотомией и лапароскопическими билиодигестивными анастомозами позволило уменьшить частоту выполнение “открытых” операций при неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза во время ЭПСТ и, как следствие, уменьшило процент послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Расширение спектра эндоскопических и лапароскопических операций при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста позволило статистически достоверно снизить послеоперационную летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия являются операциями выбора у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

2. Лапароскопическая холедохолитотомия и лапароскопические билиодигестивные анастомозы должны применяться при неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ.

3. Широкое применение рентгеноэндоскопических и видеохирургических методов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет существенно уменьшить процент послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VI русско-японском медицинском симпозиуме в г. Хабаровске (1998), на городской научно-практической конференции “Избранные вопросы хирургической практики“ в г. Хабаровске (2005), на научно-практической конференции в г. Петропавловск-Камчатском (2006) и на международной конференции по доказательной медицине в г. Хабаровске (2008).

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу клинические наблюдения и методы исследований, две главы собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (143 источника отечественных и 95 источников иностранных авторов).

Работа иллюстрирована 11 таблицами и 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургических отделений № 1 и № 2 муниципального учреждения здравоохранения “Городская клиническая больница № 11” г. Хабаровска.

Исследование основано на анализе результатов лечения 157 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, перенесших хирургические и эндохирургические вмешательства за период с января 1998 по июнь 2008 года. Все больные были разделены на две группы.

В контрольную группу вошли 59 больных, оперированных с января 1998 по декабрь 2002 года. В этот период времени лечение холедохолитиаза начиналось с эндоскопической папиллосфинктеротомии. При невозможности или неудачных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ больным выполнялась “открытая” холедохолитотомия или “открытая” трансдуоденальная папиллосфинктеротомия или супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Основным методом хирургического лечения острого калькулезного холецистита была лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнялась в среднем через 1-2 дня после устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ. При невозможности или неудачных попытках проведения ЛХЭ выполнялась “открытая” холецистэктомия.

В основную группу вошли 98 больных, оперированных с января 2003 по июнь 2008 года. В этой группе больных тактика хирургического лечения заключалась в первоначальном выполнении ЭПСТ с целью устранения холедохолитиаза с последующим проведением ЛХЭ в среднем через 1-2 дня после эндоскопического вмешательства. При неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ больным выполнялись попытки устранения холедохолитиаза с помощью лапароскопических вмешательств или различных лапароскопических билиодигестивных анастомозов. При невозможности или неудачных попытках выполнения рентгеноэндоскопических и лапароскопических вмешательств на желчевыводящих протоках и желчном пузыре проводились “открытые” операции.

Распределение больных пожилого и старческого возраста по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым

холециститом, осложненным холедохолитиазом, по полу

Пол	Мужчины	Женщины
Контрольная группа (n=59)	12 (20,3%)	47 (79,7%)
Основная группа (n=98)	28 (28,6%)	70 (71,4%)
Всего (n=157)	40 (25,5%)	117 (74,5%)

Таблица 2

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым

холециститом, осложненным холедохолитиазом, по возрасту

Возраст	60-69 лет	70-79 лет	80-89 лет	90 лет и старше
Контрольная группа (n=59)	31 (52,5%)	19 (32,2%)	8 (13,6%)	1 (1,7%)
Основная группа (n=98)	57 (58,2%)	28 (28,6%)	11 (11,2%)	2 (2,0%)
Всего (n=157)	88 (56,1%)	47 (29,9%)	19 (12,1%)	3 (1,9%)

Как видно из таблиц 1 и 2, больные основной и контрольной групп сопоставимы по полу и возрасту.

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, по степени деструкции со стороны желчного пузыря на основании данных патогистологического исследования, представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым

холециститом по характеру воспаления со стороны желчного пузыря

Характер воспаления желчного пузыря	Флегмонозный	Гангренозный
Контрольная группа (n=59)	38 (64,4%)	21 (35,6%)
Основная группа (n=98)	61 (62,2%)	37 (37,8%)
Всего (n=157)	99 (63,1%)	58 (36,9%)

Объем оперативных вмешательств при остром холецистите был различным у пациентов с изолированным холедохолитиазом и у больных при сочетании холедохолитиаза со стенозом большого дуоденального сосочка. В представленной таблице 4 показана частота изолированного холедохолитиаза и холедохолитиаза в сочетании с папиллостенозом у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом.

Таблица 4

Распределение больных пожилого и старческого возраста по характеру

патологии гепатикохоледоха

Характер патологии гепатикохоледоха	Изолированный холедохолитиаз	Холедохолитиаз + папиллостеноз
Контрольная группа (n=59)	43 (72,9%)	16 (27,1%)
Основная группа (n=98)	77 (78,6%)	21 (21,4%)
Всего (n=157)	120 (76,4%)	37 (23,6%)

Как видно из таблицы 4, холедохолитиаз в сочетании со стенозом большого дуоденального сосочка наблюдался приблизительно у ј больных.

Общеизвестно, что наличие сопутствующей патологии со стороны желчевыводящих путей и поджелудочной железы (механическая желтуха, гнойный холангит, острый панкреатит) осложняет течение холедохолитиаза и значительно ухудшает прогноз заболевания. В ряде случаев наблюдалось сочетание осложнений холедохолитиаза.

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, по характеру наиболее выраженного осложнения холедохолитиаза, представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных пожилого и старческого возраста по характеру

осложнений холедохолитиаза

Характер осложнений холедохолитиаза	Механическая желтуха	Гнойный холангит	Острый панкреатит
Контрольная группа (n=59)	43 (72,9%)	9 (15,2%)	7 (11,9%)
Основная группа (n=98)	79 (80,6%)	11 (11,2%)	8 (8,2%)
Всего (n=157)	122 (77,7%)	20 (12,7%)	15 (9,6%)

Как видно из представленной таблицы, у всех больных обеих групп имелись клинические проявления холедохолитиаза в виде механической желтухи, гнойного холангита и острого панкреатита.

Как следует из таблиц 3, 4 и 5, больные основной и контрольной групп сопоставимы по характеру патологии со стороны желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Также все больные основной и контрольных групп страдали различными сопутствующими заболеваниями, которые также ухудшали прогноз лечения основной патологии.

В соответствии с принятым в клинике диагностическим алгоритмом, перед выполнением рентгеноэндоскопических, эндохирургических и “открытых” вмешательств практически всем больным кроме клинико-лабораторного обследования выполнялись и различные инструментальные методы исследования. холецистит лапароскопический супрадуоденальный

При проведении обследования мы придерживались следующего принципа: от менее информативного, инвазивного и технически простого метода исследования - к более информативному, инвазивному и технически сложному.

Характер инструментальных методов исследования представлен в таблице 6.

Таблица 6.

Методы обследования больных с холедохолитиазом

Вид обследования	Всего больных
Ультразвуковое исследование	157
Эзофагогастродуоденоскопия	153
ЭРХПГ	76
Диатермическая ЭРХГ	18
Интраоперационная холангиография	11
Фиброхоледохоскопия	19
Фистуло(холецисто)холангиография	14

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica. Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали ч² Пирсона. Оценку достоверности различий результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались показатели при р < 0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

С целью выявления путей улучшения результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, нами был проведен сравнительный анализ характера оперативных вмешательств и полученных результатов их проведения в основной и контрольной группах.

Характер операций у больных контрольной группы (1998-2002 г.г.) представлен в таблице 7.

Таблица 7

Характер операций в контрольной группе у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Характер операций	Количество больных	%
ЭПСТ + ЛХЭ	19	32,2
ЛХЭ + холедохолитотомия	2	3,4
ЭПСТ + “открытая” холецистэктомия	12	20,3
“Открытая” холецистэктомия + холедохолитотомия	26	44,1
Всего	59	100

Как видно из таблицы 7, двухэтапное эндохирургическое лечение (ЭПСТ + ЛХЭ) острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, было выполнено у 19 (32,2%) из 59 больных. В 17 случаях ЭПСТ выполнялось до ЛХЭ, а в 2 наблюдениях - в первые сутки после проведения ЛХЭ.

Еще в 12 (20,3%) случаях ЭПСТ сочеталась с “открытой” холецистэктомией. ЛХЭ у этих больных не удалось выполнить по причине наличия рубцов после перенесенных операций на верхнем отделе брюшной полости (3), выраженности и запущенности деструктивного процесса со стороны желчного пузыря (7), а также в связи с переходом на лапаротомию вследствие технических сложностей и развития интраоперационных осложнений (кровотечение из ложа желчного пузыря) во время проведения ЛХЭ (2).

ЛХЭ в сочетании с холедохолитотомией была выполнена у 2 больных. В этой период времени такие операции выполнялись редко и не применялись как альтернатива “открытой” холедохолитотомии.

Наиболее часто у этой группы больных применялась “открытая” холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией, которая была произведена в 26 (44,1%) случаях. Высокая частота проведения “открытой” холецистэктомии в сочетании с холедохолитотомией была связана с сужением показаний к ЛХЭ у больных с выраженной деструкцией желчного пузыря и явлениями местного или разлитого перитонита. Основной причиной этого было отсутствие квалифицированных эндохирургов в каждой дежурной бригаде.

C целью улучшения результатов лечения нами был разработан следующий алгоритм выбора метода оперативного вмешательства при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста (Рис. 1).

Основанная на данном алгоритме комбинированная тактика эндохирургического лечения была применена в течение 2003 - 2008 г.г. у 98 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Характер оперативного лечения у больных основной группы представлен в таблице 8.

Рис.1. Алгоритм лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прим.: БДС - большой дуоденальный сосочек

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия,

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия,

ЛХЛТ - лапароскопическая холедохолитотомия,

АИПСТ - антеградная интраоперационная папиллосфинктеротомия,

СД ХДС - супрадуоденальная холедоходуоденостомия,

ТД ПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

Таблица 8

Характер операций в основной группе у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Характер операций	Количество больных	%
ЭПСТ + ЛХЭ	48	49,0
ЛХЭ + лапароскопическая холедохолитотомия	17	17,3
ЛХЭ + антеградная папиллосфинктеротомия	3	3,1
ЛХЭ + супрадуоденальная холедоходуоденостомия	3	3,1
ЛХЭ + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия	1	1,0
ЭПСТ + “открытая” холецистэктомия	15	15,3
“Открытая” холецистэктомия + холедохолитотомия	9	9,2
“Открытая” холецистэктомия + БДА	2	2,0
Всего	98	100

Прим.: ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия,

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия,

БДА - билиодигестивный анастомоз.

Как видно из таблицы 8, двухэтапное эндохирургическое лечение (ЭПСТ + ЛХЭ) острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, было успешным у 48 (49%) из 98 больных пожилого и старческого возраста. Попытки устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ предпринимались у 89 (90,1%) из 98 больных этой группы. ЭПСТ была выполнена у 71 (80%) из 89 больных. Причинами отказа от выполнения ЭПСТ была локализация сосочка в дивертикуле (7), состояние после резекции желудка по способу Бильрот -II (3) и локализация конкрементов больших (более 1,5 см) размеров в супрадуоденальном отделе холедоха на фоне неизмененного БДС, что предполагало низкую эффективность и высокую опасность этого вмешательства (8). С помощью ЭПСТ холедохолитиаз был устранен у 63 (88,7%) из 71 больного. В подавляющем большинстве случаев (59) ЭПСТ выполнялась до удаления желчного пузыря и только у 4 больных - после лапароскопической или “открытой” холецистэктомии.

Еще в 15 (15,3%) случаях ЭПСТ сочеталась с “открытой” холецистэктомией. ЛХЭ у этих больных не удалось выполнить по ряду причин. Это наличие рубцов после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости (8), выраженность деструктивного процесса со стороны желчного пузыря (4), а также в связи с переходом на лапаротомию вследствие технических сложностей и развития интраоперационных осложнений (кровотечение из ложа желчного пузыря и пузырной артерии) во время проведения ЛХЭ (3).

ЛХЭ в сочетании с лапароскопической холедохолитотомией была выполнена в 17 случаях. У большинства (15) этих больных предпринимались попытки ЭПСТ, которые были неудачными (локализация БДС в дивертикуле) или неэффективные (крупные камни гепатикохоледоха, локализация их в супрадуоденальном отделе холедоха, невозможность их удаления корзинкой Дормиа). В 2 случаях во время ЛХЭ при интраоперационной холангиографии были выявлены конкременты в терминальном отделе холедоха. Этим больным было выполнено удаление конкрементов гепатикохоледоха через рассеченный в продольном направлении пузырный проток.

Еще в 3 случаях была произведена ЛХЭ в сочетании с интраоперационной антеградной папиллосфинктеротомией. У 2 из этих больных во время ЛХЭ при интраоперационной холангиографии был обнаружен холедохолитиаз в сочетании со стенозом БДС, что потребовало выполнение интраоперационной антеградной папиллосфинктеротомии. В 1 случае диагноз холедохолитиаза в сочетании с папиллостенозом был установлен до ЛХЭ, но в связи с тем, что выполнить ЭПСТ не удалось, была произведена интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия во время ЛХЭ.

ЛХЭ в сочетании с супрадуоденальной холедоходуоденостомией была произведена в 3 случаях. Показанием к этой операции было сочетание множественного холедохолитиаза с папиллостенозом у больных с резко расширенным (более 2,5 см) гепатикохоледохом. В связи с тем, что конкременты были больших (более 1,5 см) размеров, располагались в супрадуоденальном отделе холедоха, а при дуоденоскопии отсутствовало выбухание интрадуоденального отдела холедоха, выполнение ЭПСТ у этих больных не проводилось в связи с очевидной неэффективностью.

У 1 больной с холедохолитиазом терминального отдела холедоха БДС располагался в дивертикуле, что не позволяло выполнить ЭПСТ и интраоперационную антеградную папиллосфинктеротомию. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия была не показана в связи с небольшой (1,0 см) шириной гепатикохоледоха. Больной была произведена лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфиктеротомия с использованием разработанного для этой цели гибкого зонда с оливой.

При проведении сравнительной оценки различных тактических подходов к лечению больных мы применяли такие показатели, как частота общих и местных послеоперационных осложнений, а также послеоперационная летальность.

В своей работе мы учитывали только те осложнения, которые были непосредственно связаны с проведением оперативного вмешательства, сопровождались ухудшением состояния пациента, представляли угрозу для его жизни и требовали проведения активного консервативного или оперативного лечения для их устранения. Тяжелых интраоперационных осложнений при выполнении эндохирургических и “открытых” операций мы не наблюдали.

Лечение больных контрольной группы сопровождалось в послеоперационном периоде местными гнойно-септическими осложнениями у 10 (16,9%) больных и общими осложнениями (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и послеоперационная пневмония) - у 3 (5,1%) пациентов.

Лечение больных основной группы сопровождалось в послеоперационном периоде 1(1%) общим осложнением, обусловленным острым инфарктом миокарда, а также местными гнойно-септическими осложнениями у 2(2%) больных.

Показатели частоты осложнений в группах больных представлены в таблице 9.

Таблица 9

Частота осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Группы больных	Сроки наблюдения	Осложнения (асб., %)
		Местные	Общие
Контрольная (n=59)	1998-2002	10 (16,9)	3 (5,1%)
Основная (n=98)	2003-2008	2 (2%)*	1 (1%)

Прим.: * - достоверные различия показателей основной и контрольной групп (р < 0,05)

Таким образом, в контрольной группе наблюдалось 5,1% общих и 16,9% местных осложнений, в то время как в основной группе - соответственно 1,0% общих и 2,0% местных осложнений. Разница показателей местных послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах статистически достоверная (р < 0,05).

Таблица 10

Показатели летальности у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Группы больных	Сроки наблюдения	Летальные исходы ( абс, %)
Контрольная (n=59)	1998-2002	6 (10,2%)
Основная (n=98)	2003-2008	1 (1,0%)*

Прим.: * - достоверные различия показателей основной и контрольной групп (р < 0,05)

В контрольной группе летальные исходы наблюдались у 6 (10,2%) больных и были связаны с острым инфарктом миокарда (1), тромбоэмболией легочной артерии (1), послеоперационной пневмонией (1), а также тяжелыми местными гнойно-септическими осложнениями (3). У больных основной группы наблюдался 1(1%) летальный исход, связанный с развитием гнойно-септических осложнений после проведения ”открытой” холецистэктомии с холедохолитотомией. Разница показателей летальности в основной и контрольной группах статистически достоверная (р < 0,05).

По нашему мнению уменьшение частоты осложнений и летальных исходов было связано, прежде всего, с изменением тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, основанной на расширении показаний к выполнению рентгеноэндоскопических и лапароскопических операций на желчном пузыре, гепатикохоледохе и большом дуоденальном сосочке (Таблица 11).

Таблица 11

Частота выполнения операций у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Характер операций	Группы больных
	Контрольная (абс., %)	Основная (абс., %)
Эндохирургические операции	21 (35,6%)	72 (73,5%)*
Эндохирургические + “открытые” операции	12 (20,3%)	15 (15,3%)
“Открытые“ операции	26 (44,1%)	11 (11,2%)*

Прим.: * - достоверные различия показателей основной и контрольной групп (р < 0,05)

Как видно из таблицы 11, произошло статистически достоверное увеличение частоты проведения эндохирургических операций с 35,6% в контрольной группе до 73,5% (р < 0,05) случаев в основной группе.

ВЫВОДЫ

1. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста оптимальным является последовательное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии.

2. При неудачных попытках устранения холедохолитиаза с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии показано одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической холедохолитотомии.

3. Лапароскопическая супрадуоденальная холедоходуоденостомия показана при сочетании множественного холедохолитиаза с доброкачественной протяженной стриктурой терминального отдела холедоха или стенозом большого дуоденального сосочка на фоне выраженного (более 2,5 см) расширения гепатикохоледоха.

4. Лапароскопическая антеградная интраоперационная папиллосфинктеротомия показана при интраоперационном выявлении холедохолитиаза в сочетании с папиллостенозом.

5. Лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с использованием разработанного гибкого зонда с оливой показана при холедохолитиазе на фоне расширения гепатикохоледоха менее 2,5 см при неудачных попытках лапароскопической холедохолитотомии и расположении большого дуоденального сосочка в дивертикуле.

6. Предложенный алгоритм лечения, основанный на расширении показаний к применению эндоскопических и лапароскопических вмешательств при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста, позволил статистически достоверно (р < 0,05) уменьшить частоту местных послеоперационных осложнений с 16,9% в контрольной группе до 2% - в основной группе и статистически достоверно (р < 0,05) снизить летальность с 10,2% в контрольной группе до 1,0% - в основной группе больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста в первую очередь выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия и в среднем через 1-2 дня после устранения холедохолитиаза и отсутствия осложнений производится лапароскопическая холецистэктомия. При явлениях местного или разлитого перитонита лапароскопическая холецистэктомия должна выполняться в максимально ранние сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

2. Удаление конкрементов гепатикохоледоха производится через продольный разрез общего желчного протока под контролем холедохоскопа или специальным зажимом “вслепую”. Обязательным является выполнение дренирования гепатикохоледоха в послеоперационном периоде. Наилучшим вариантом является дренирование через культю пузырного протока.

3. Лапароскопическая интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия выполняется папиллотомом с боковым расположением рассекающей струны, введенным через пузырный проток. Другим вариантом этого вмешательства является такой, когда под контролем введенного дуоденоскопа с помощью торцевого папиллотома формируется точечное супрапапиллярное холедоходуоденальное соустье на введенном антеградно через пузырный проток зонде, а затем производят увеличение разреза с помощью антеградно введенного папиллотома с боковым расположением рассекающей струны.

4. Лапароскопическая супрадуоденальная холедоходуоденостомия выполняется аналогично “открытой” методике Юраша-Виноградова с помощью двух однорядных серо-серозных швов, которые связываются друг с другом в верхнем углу анастомоза.

5. Лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполняется с помощью разработанного гибкого зонда с оливой, введенного через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие по методике, применяемой при проведении “открытой” операции. В послеоперационном периоде показано проведение консервативной терапии, направленной на профилактику развития послеоперационного панкреатита.

6. Всем больным пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненном холедохолитиазом, показано применение малоинвазивных вмешательств: эндоскопической папиллосфинктеротомии, лапароскопиической холецистэктомии, лапароскопической холедохолитотомии и лапароскопических билиодигестивных анастомозов. “Открытые” вмешательства должны выполняться при невозможности или неудачных попытках проведения эндохирургических операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ташкинов Н.В. Лечение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / Н.В.Ташкинов, В.И.Ташкинов, А.Д.Андриенко, К.Ю.Щуров // Международный хирургический конгресс “Актуальные проблемы современной хирургии”: Труды конгресса (Москва, 22-25 февраля 2003 года) - М. 2003. - С. 44.

2. Николаев Е.В. Эндоскопическое лечение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, Н.И.Бояринцев, А.Д.Андриенко и [др] // Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 16-19 февраля 2004 года). - Эндоскопическая хирургия. - № 1. - 2004. - С. 114.

3. Ташкинов Н.В. Пути оптимизации лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у пациентов пожилого и старческого возраста [Текст] / Н.В.Ташкинов, Е.В.Николаев, Н.И.Бояринцев, А.Д.Андриенко и [др] // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2009. - № 1. - С. 44-46.

Список сокращений

БДА - билиодигестивный анастомоз

БДС - большой дуоденальный сосочек

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Размещено на Allbest.ru