Клинико-патогенетические особенности течения ротавирусной инфекции у детей на современном этапе

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

Диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Клинико-патогенетические особенности течения

ротавирусной инфекции у детей на современном этапе

14.00.09 - педиатрия

Жидков Егор Михайлович

Хабаровск - 2008

Работа выполнена на кафедре педиатрии №1 с курсом инфекционных болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава») на базе МУЗ ГКБ №2 г. Владивостока.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Бениова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Фёдоровна

Доктор медицинских наук Соловьёва Анна Степановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «03» октября 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 по защите диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва -Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «27» августа 2008г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессорДобрых В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Многочисленные клинические и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о широком распространении ротавирусной инфекции среди детей в возрастном диапазоне от нескольких месяцев до 3 лет (А.Г. Букринская, 1989; Б.Я. Васильев, 2001; Н.В. Воротынцева, 2001; М.С. Григорович, 2006) В литературе последних лет появились данные об увеличении количества смешанных инфекций: ротавирусно-бактериальных инфекций и сочетание с другими вирусными инфекциями (И.В. Грицей, 2000; В.А. Малов, 2001; Л.И. Мазанкова, 2007). Наличие микст-инфекции в значительной мере может менять клиническую картину, свойственную каждой инфекции в отдельности и приводить к более тяжелому течению заболевания у детей (В.Ф. Учайкин, 2003).

В настоящее время всё больше появляется публикаций о возрастающей роли ротавируса в структуре смешанных острых кишечных инфекций и влияние ротавируса на развитие диарей, возникающих у детей в стационарах (Н.А. Семена, 1999; А.Г. Боковой, 2002; P. Pina, 2000). Проблема внутрибольничной инфекции (ВБИ) актуальна для здравоохранения всех стран мира в связи с высоким уровнем заболеваемости летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Значимость ВБИ определяется широтой их распространения, развитием новой, нередко тяжёлой, угрожающей жизни патологии, отягощением основного заболевания, по поводу которого пациент поступил в стационар, удлинением в связи с этим времени пребывания в лечебном учреждении и большим экономическим ущербом (Т.Т. Онищенко, 2005; А.М. Elward, 2002).

Стоит также отметить мнение немногочисленных авторов о возможной роли ротавирусной инфекции в инициации хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (В.Ф. Учайкин, 2003). При этом практически не рассматриваются вопросы об исходах ротавирусной инфекции. Ещё реже в доступной нам литературе встречались исследования, посвященные изучению клинических проявлений ротавирусной инфекции в зависимости от иммунного ответа макроорганизма в ответ на проникновение инфекции, несмотря на накопленный определенный фактический материал в инфектологии о концентрации отдельных цитокинов, в частности интерлейкинов при заболеваниях вирусной и бактериальной природы. Открытым остается вопрос о факторах, способствующих более тяжёлому течению заболевания и развитию неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей на современном этапе. Всё это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Изучение клинико-патогенетических особенностей РВИ у детей на современном этапе в зависимости от формы и пути инфицирования для определения факторов риска негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинических проявлений и определить факторы риска в развитии внутрибольничной и смешанной ротавирусной инфекции у детей на современном этапе.

2. Оценить в динамике ротавирусной инфекции некоторые показатели цитокинового статуса (INF-г, IL-12(р70), IL-12(р40), IL-10) для определения патогенетической сущности клинических проявлений и обоснования неблагоприятного течения ротавирусной инфекции.

3. Изучить клиническую симптоматику периода реконвалесценции и исходы ротавирусной инфекции у детей при диспансерном наблюдении через 1, 3, 6 месяцев после начала заболевания.

Научная новизна работы. Изучена частота и выраженность клинических проявлений заболевания у детей на современном этапе в зависимости от пути инфицирования и формы ротавирусной инфекции. Описаны особенности внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей. Выявлены особенности реконвалесцентного периода ротавирусной инфекции.

Проведена комплексная оценка цитокинового статуса и установлены особенности его изменений у детей, больных смешанной и внутрибольничной ротавирусной инфекцией. Мониторинг уровня оппозиционных пулов цитокинов в сыворотке крови и копрофильтрате позволил установить различную динамику у детей, больных моно- и микст, внебольничной и внутрибольничной ротавирусной инфекцией, что расширяет представления о механизмах цитокин - опосредованных клинических проявлениях инфекционного процесса при ротавирусной инфекции.

Практическая значимость работы. Изучение характерных клинических особенностей течения микст- ротавирусной инфекции позволит заподозрить смешанную ротавирусную инфекцию в ранние сроки заболевания, своевременно изолировать больных и целенаправленно проводить патогенетическое лечение.

Детальное изучение частоты и особенностей клинических проявлений внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей будет способствовать

раннему и более полному выявлению болезни, своевременному назначению адекватного лечения и правильному проведению противоэпидемических мероприятий.

Доказана зависимость выраженности клинических проявлений ротавирусной инфекции и удлинения периода реконвалесценции от цитокинового дисбаланса, что позволит позволяет использовать значение уровня некоторых цитокинов (INF-г, IL-12(р70), IL-12(р40), IL-10) как дополнительный прогностический фактор в развитии негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей.

Анализ полученных результатов позволит выявить факторы, способствующие развитию негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей.

Результаты исследования исходов ротавирусной инфекции в детском возрасте позволят обосновать сроки диспансерного наблюдения за реконвалесцентами ротавирусной инфекции в зависимости от пути инфицирования.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии Дальнего Востока» (Хабаровск, 2005); Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешённые вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); IV, V, VI Конгресс детских инфекционистов России (Москва, 2005; 2006, 2007); Всероссийская научно-практическая конференция «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); III Дальневосточный региональный конгресс «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006), VIII Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных с международным участием ( Владивосток, 2006; 2007); Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 2 дело №13 от 16.10.2006г.); VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); IX Международный Славянско- Балтийский научный форум (Санкт-Петербург, 2007); V Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007), Международный Евро-Азиатский Конгресс по инфекционным болезням (Витебск, Беларусь, 2008); на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2008).

Внедрение результатов исследования. В работе детских ЛПУ г. Владивостока и Приморского края используется методическое пособие для врачей, основанное на результатах собственных исследований (Клиника, диагностика, лечение и профилактика нозокомиальной ротавирусной инфекции у детей. -Владивосток, 2008.- 20с). Разработаны и используются в практике 2 рационализаторских предложения. Полученные данные внедрены в учебный процесс клинических интернов, ординаторов, аспирантов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и практических врачей г. Владивостока. По результатам диссертации опубликовано 12 печатных работ в региональной и центральной печати.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на -164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 19 таблицами. Список литературы содержит 141 отечественных и 91 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре ротавирусной инфекции у детей на современном этапе значительный удельный вес занимают смешанная и внутрибольничная ротавирусная инфекция.

2. Клиника микст -ротавирусной инфекции характеризуется симптомами гастроэнтероколита или энтероколита, выраженной лихорадкой, сочетанием респираторного синдрома с кишечным, преобладанием тяжёлого течения заболевания и замедлением сроков выздоровления.

3. Для внутрибольничной ротавирусной инфекции характерно постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и удлинение периода реконвалесценции.

4. Уровень некоторых цитокинов (INF-г, IL-12(р70), IL-12(р40), IL-10) в сыворотке крови и копрофильтрате больных РВИ зависит от течения, формы и пути инфицирования ротавирусной инфекцией.

5. Длительность восстановительного периода и исходы ротавирусной инфекции у детей зависят от формы ротавирусной инфекции и пути инфицирования.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объём и методы исследования. Работа выполнена в клинике кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней педиатрического факультета Владивостокского государственного медицинского университета (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор С.Н. Бениова) на базе детских инфекционных отделений городской клинической больницы №2 г. Владивостока (главный врач - В.В. Глушко) в 2004-2007 гг

Диагноз заболевания установлен на основании тщательного изучения анамнеза, совокупности клинико-эпидемиологических, бактериологических данных и обнаружении ротавирусного антигена в фекалиях методом непрямой геммаглютинации и иммуноферментного анализа.

Специфичность процесса у обследованных больных подтверждалась серологическим исследованием в динамике заболевания - в острый период (1-3) день и на 7-10 день от момента заболевания. Диагностическое значение имело 4-х кратное увеличение титров специфических антител в парных сыворотках. Для решения поставленных задач было использовано комплексное клинико-эпидемиологическое, серологическое, бактериологическое и иммунологическое исследование 197 детей, больных ротавирусной инфекцией. Из них было 100 (50,8±3,6%) мальчиков и 97 (49,2±3,6%) девочек. кишечный инфекция ротавирус

Дети с ротавирусной инфекцией в возрасте до 1 года составили 22,2±2,9% (36 детей), 1-3-х лет - 56,8±3,5% (92 ребёнка), дети старше 3-х лет - 20,9±2,9% (34 ребёнка).

Распределение случаев ротавирусного гастроэнтерита по тяжести проводилось в соответствии со степенью выраженности симптомов общей интоксикации, кишечного синдрома и степени эксикоза. При проведении бактериологического исследования у 66 детей, что составило (33,5±3,4%) случаев от всех наблюдавшихся нами детей, больных ротавирусной инфекцией была диагностирована микст- ротавирусная инфекция (таб.1).

Таблица 1.

Структура микст- ротавирусной инфекции (Абс.ч., P±m_p,%)

Вид возбудителя	Общее мколичество микст- инфекции (n=66)	Внебольничное инфицирование микст-инфекции (n=47)	Внутрибольничное инфицирование микст-инфекции (n=19)	р
	Абс.ч	P±mp,%	Абс.ч	P±mp,%	Абс.ч	P±mp,%
I. Патогенные возбудители:	27	40,9±6,1	20	42,6±7,3	7	36,8±11,4	p>0,05
a)ротавирус+ шигеллы	15	22,7±5,2	11	23,4±6,3	4	21,1±9,6	p>0,05
b) ротавирус+ сальмонеллы	12	18,2±4,8	9	19,2±5,8	3	15,8±8,6	p>0,05
II. Условно-патогенные:	39	59,1±6,1	27	57,5±7,3	12	63,2±11,4	p>0,05
a)ротавирус+ стафилококк	9	13,6±4,3	6	12,8±4,3	3	15,8±8,6	p>0,05
b) ротавирус+ эшерихии	6	9,1±3,6	4	8,5±4,1	2	10,5±7,3	p>0,05
c)ротавирус+ синегнойная палочка	2	3,0±2,1	1	2,1±2,1	1	5,3±5,3	p<0,001
d) ротавирус+ кишечная палочка	1	1,5±1,5	1	2,1±2,1	-	-	-
e) ротавирус+ протей	16	24,3±5,3	12	25,5±6,4	4	21,0±9,6	p>0,05
f)ротавирус+ клебсиелла	5	7,6±3,3	3	6,4±3,6	2	10,5±7,2	p<0,01

У 27 больных (40,9±3,5%) микст- ротавирусная инфекция протекала в сочетании ротавирус + патогенная флора, в том числе с шигеллёзами - в 22,7% случаев, с сальмонеллёзами - в 18,3%.

Микст- ротавирусная инфекция с представителями условно-патогенной флоры наблюдалась в 59,1±3,5% случаев, из них с протеями в 24,3%, со стафилококками - в 13,6%, с кишечной палочкой - в 10,6%, с клебсиеллами - в 7,6%, у 2 детей (3,0%) ротавирус сочетался с синегнойной палочкой.

При анализе данных эпидемиологического анамнеза у 35 детей было диагностировано внутрибольничное инфицирование ротавирусной инфекцией. В соответствии с рекомендацией всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), внутрибольничная инфекция (ВБИ) - это любое клинически выраженное заболевание микробного или вирусного происхождения, поражающего больного в результате его госпитализации через 7 дней от начала пребывания в стационаре при условии отсутствия характерного симптомокомплекса заболевания на момент поступления. Из 35 детей с внутрибольничной ротавирусной инфекции в возрасте до 1 года было 31,4±3,3% (11 детей), в возрасте 1- 3-х лет - 57,1±3,5% (20 детей), старше 3-х лет 11,5±2,3% (4 ребёнка). Удельный вес детей в возрасте до 3-х лет был достоверно выше (р<0,05) в группе больных, инфицированных внутрибольнично 88,5±2,3%, в сравнении при внебольничном заражении 79,0±2,9%. Во многом это объясняется большой частотой госпитализаций детей раннего возраста, что повышает риск инфицирования.

Нами была проанализирована частота поступления в стационар детей, больных ротавирусной инфекцией помесячно и сопоставлена с частотой госпитализаций детей, больных внутрибольничной ротавирусной инфекцией.

В нашем исследовании был проведён анализ возникновения внутрибольничной ротавирусной инфекции (рис. 1).



Рис. 1. Частота распределения по месяцам внутрибольничной ротавирусной инфекции

При проведении анализа выше приведённых данных обращает на себя внимание, что на фоне существенного снижения частоты обращаемости в стационар больных с внебольничной ротавирусной инфекцией в июне-сентябре, частота внутрибольничной ротавирусной инфекции сохраняется на высоком уровне и достоверно (р?0,05) превышает уровень госпитализации больных с внебольничной РВИ в летние месяцы, однако, наиболее часто случаи заболевания ротавирусной инфекцией вне зависимости от механизма инфицирования регистрировались в осеннее - зимний период (октябрь-февраль).

Наблюдение за реконвалесцентами проводилось в динамике через 1, 3, 6 месяцев после перенесённой РВИ.

Определение IL-10, IL12(40) IL12(70) IFN-г в сыворотке и копрофильтрате проводили путем иммуноферментного анализа с использованием реактивов R&D Diagnostics Inc. (USA) согласно прилагаемой инструкции на анализаторе Multiscan (Финляндия). Расчеты количества цитокинов проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл). Серологическое обследование осуществлялось постановкой реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментного анализа (ИФА). Выполнение РНГА осуществлялось с помощью диагностикума эритроцитарного ротавирусного иммуноглобулинового жидкого для РНГА «Ротатест». Иммуноферментный анализ проводили при помощи иммуноферментной тест-системы для обнаружения антигенов ротавирусов человека группы А «Рота-антиген».

Для определения видов микст инфекции при ротавирусной инфекции и характеристики дисбиотических нарушений у больных в динамике болезни проводили расширенное микробиологическое исследование кала при поступлении, в динамике, а также на этапах диспансерного наблюдения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в операционных средах Windows XP с использованием пакета прикладных программ Statistika 5 и Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение. При микст- ротавирусной инфекции в 80,3±2,8% случаев регистрировали среднетяжёлое и тяжёлое течение заболевания. Исследование анамнеза жизни показало, что смешанная ротавирусная инфекция чаще развивается у детей с ранним переводом на искусственное или смешанное вскармливание в первые месяцы жизни, с аномалиями конституции, различными дефицитными состояниями, отягощенным аллергологическим анамнезом и отягощенной наследственности по заболеваниям ЖКТ. В 72,7±3,2% случаев заболевание начиналось остро (рис. 2). У всех детей, больных микст- ротавирусной инфекции регистрировали диарею. У 28 (59,6±3,5%) детей регистрировались признаки гастроэнтероколита. у 9 (19,1±2,8 %) отмечался гастроэнтерит.

У 6 (12,8±2,4%) выявлялись симптомы энтероколита и только у 4 (8,5±1,9%) детей регистрировался энтерит. Рвота возникала у 30 (63,8±3,4%) детей, в 54,5±3,6% отмечалась многократная рвота. При анализе результатов копрологического исследования у детей с микст- ротавирусной инфекцией в 97,5±1,1% случаев регистрировались патологические примеси (слизь лейкоциты, эритроциты). Интоксикационный синдром при микст- ротавирусной инфекции регистрировался в 91,5±1,9% случаев.

Рис.2. Клинические проявления микст- и моно- ротавирусной инфекции

Лихорадка отмечалась в 91,5±1,9% случаев. Катаральные проявления были выявлены у 33 (70,2±3,3%) детей. В среднем дети с микст- ротавирусной инфекцией находились в стационаре в течении 7,7±0,5 дней.

При анализе лабораторных методов исследования у 31 (65,9±3,4%) ребёнка отмечался умеренный лейкоцитоз 8-12х10⁹\л и ускорение СОЭ до 12-15мм\час (в среднем до 13,2±3.0мм\час) (рис.1).

Анализируя клинику внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей необходимо отметить, что из 35 детей с внутрибольничной ротавирусной инфекции в возрасте до 1 года было 31,4±3,3% (11 детей), в возрасте 1- 3-х лет - 57,1±3,5% (20 детей), старше 3-х лет 11,5±2,3% (4 ребёнка), во многом это объясняется большой частотой госпитализаций детей раннего возраста, что повышает риск инфицирования.

Особенностью внутрибольничной РВИ являются частое (54,4±3,6%) сочетание с бактериальной флорой: в 63,2±3,4% случаев в сочетании условно-патогенной микрофлорой и в 36,8±3,4% случаев с патогенной кишечной флорой. Заболевание в 87±2,4% случаев начиналось подостро. Начальным симптомом заболевания в 49,7±3,6% случаев была рвота. В 100% случаев регистрировали диарею.

При внутрибольничной ротавирусной инфекции преобладало поражение толстой кишки (68,6±3,3%), при этом в 37,1±4,2% случаев выявлялись симптомы гемоколита. Рвота регистрировалась в 62,9±3,5% случаев.

Катаральный синдром регистрировался только у 9 (25,7±3,1%) детей. Абдоминальные боли отмечали 19 (54,3±3,6%) детей. При внутрибольничной ротавирусной инфекции умеренный лейкоцитоз регистрировался у 21 (60,0±3,5%) ребёнка, СОЭ в среднем составила 14,1±3.2мм\час.

Сроки выздоровления детей с внутрибольничной ротавирусной инфекцией составили 7,8±0,7 дней.

Таким образом, результаты наших собственных наблюдений особенностей клинического течения микст- и внутрибольничной ротавирусной инфекции позволяют утверждать, что на основании сопоставления характера, выраженности, последовательности развития отдельных симптомов заболевания, и их продолжительности, можно клинически предположить смешанную и внутрибольничную РВИ, что должно учитываться практическими врачами при построении лечебной тактики и проведении противоэпидемиологических мероприятий, хотя для подтверждения окончательного диагноза необходимо проведения специфических лабораторных методов исследования

Иммунопатогенез клинических проявлений микст- ротавирусной инфекции у детей. Для обоснования клинических особенности течения микст- ротавирусной инфекции в нашем исследовании был изучен цитокиновый статус детей, больных смешанной ротавирусной инфекции.

Анализ цитокинового профиля у больных микст РВИ в острый период болезни выявил достоверное (р?0,001) повышение уровня провоспалительного цитокина INF-г как в месте входных ворот инфекции, так и на системном уровне.

В динамике заболевания (7-10 сутки) отмечалась тенденция к снижению уровня INF-г как на системном, так и на локальном уровне, хотя все значения INF-г оставались в 2-4 раза больше значений группы контроля.

Острый период заболевания микст- ротавирусной инфекцией характеризовался гиперподукцией IL-10.

На системном уровне значения IL-10 (136,1±3,4пг/мл) было достоверно (р?0,001) выше, чем в группе контроля (15,5±1,7пг/мл). В копрофильтрате концентрация IL-10 (157,7±6,2пг/мл) была также достоверно (р?0,001) выше, чем у детей в группе контроля (39,9±2,7пг/мл) соответственно.

Подобная гиперпродукция может быть одним из компенсаторных механизмов начальной фазы иммуногенеза, направленной на снижение воспалительного действия INF-г (Ф.И.Ершов, 2004).

Анализируя динамику изменения уровня цитокина в сыворотке достоверных различий в значениях концентрации IL-10 мы не отмечали, хотя на локальном уровне на 7-10 сутки концентрация IL-10_копро(137,0±7,7пг/мл), что достоверно (р?0,05) ниже, чем в острый период болезни (159,0±4,6пг/мл) соответственно, что характеризует смещение баланса цитокинового ответа при микст РВИ в сторону Th2-типа иммунного ответа.

Известно, что патогенетическое значение имеет соотношение оппозиционных пулов про- и противоспалительных цитокинов (И.С. Фрейдлин, 1999).

Коэффициент соотношения INF-г/IL-10 в сыворотке больных с микст- ротавирусной инфекцией в острой фазе заболевания снижался по сравнению с группой контроля, что характеризовало преобладание Th2-типа иммунного ответа, эффективного при элиминации внеклеточных патогенов.

На локальном уровне значение коэффициента соотношения INF-г_копро/IL-10_копро у детей, больных микст- ротавирусной инфекцией, снижался до 0,9, (в группе контроля 1,3), что также характеризовало преобладание Th2 -типа иммунного ответа.

В динамике заболевания мы регистрировали снижение значения коэффициента соотношения INF-г/IL-10 до 0,5 в сыворотке крови_, что, по-видимому, характеризует продолжающуюся генерацию Th-2-типа иммунного ответа и, возможно, обусловлено незавершённостью иммунопатологических реакций к периоду ранней реконвалесценции у больных микст- ротавирусной инфекцией.

Коэффициент соотношения INF-г/IL-10 на локальном уровне в динамике болезни увеличивался до 1,0, но не достигал нормальных значений

В сыворотке крови уровень IL12(p40) в 8-11 раза превышал значение в группе контроля, а в копрофильтрате концентрация IL12(p40) превышала значения группы контроля в 3-5 раз

Гиперпродукция цитокина IL-12(p40) на всех уровнях характеризует ответ организма на воспалительные стимулы, при которых данный цитокин продуцируется в значительном избытке, причём столь высокий уровень IL-12(p40) сохраняется достаточно долго, что мы и наблюдали в нашем исследовании при определении концентрации IL-12(p40) в динамике болезни.

Концентрация IL12(p40) в динамике заболевания (337,5±39,1пг/мл) достоверно не отличалась от уровня IL12(p40) в острой фазе заболевания (420,3±39,1пг/мл), хотя отмечалась тенденция к уменьшению концентрации цитокина. На локальном уровне концентрация IL12(p40) на 7-10 сутки заболевания (80,4±3,5пг/мл) была достоверно (р?0,05).

Рис.3. Уровень цитокинов при микст- ротавирусной инфекции в динамике заболевания ниже, чем концентрация IL12(p40) в 1-3 сутки заболевания (94,1±4,9пг/мл).

Неблагоприятным прогностическим фактором является, на наш взгляд, сохранение высоких концентраций IL-12(p40) в периоде ранней реконвалесценции РВИ.

Оценивая уровень биоактивного димера IL-12(p70), который является естественным конкурентным антагонистом димера IL-12(p40), мы регистрировали высокую концентрацию этого цитокина в острой фазе заболевания, на системном уровне, где концентрация IL-12(p70) была в 31-47 раз выше в сравнении с концентрацией IL-12(p70) в контрольной группе. В копрофильтрате уровень IL-12(p70) в исследуемых группах отличался в 3-4 раза.

В динамике заболевания на системном и локальном уровне. концентрация IL-12(p70) достоверно (р?0,001) снизилась в сравнении с острым периодом, хотя уровень IL-12(p70) оставался высоким, в сравнении с группой контроля, возможно, эта гиперпродукция была связана с неадекватной иммунореактивностью, что приводило к чрезмерной экспансии эффекторных клеток в месте входных ворот инфекции и утяжелению клинических проявлений заболевания.

Коэффициент соотношения IL12(p40)/IL-12(p70) увеличивался в сравнении с группой контроля в 2 раза что, очевидно, характеризует развившийся дисбаланс Th1/Th2-типов иммунного ответа с избыточной активацией Th2-типа иммунного ответа, эффективного, прежде всего, при элиминации микробных патогенов. На локальном уровне коэффициент увеличивался до 2,0 в сравнении с группой контроля (1,5), что также, как и на системном уровне, характеризовало смещение баланса в сторону Th2-типа иммунного ответа.

В динамике заболевания значение коэффициента соотношения IL12(p40)/IL-12(p70) в сыворотке у детей, больных микст- ротавирусной инфекцией, увеличивался в сравнении с острым периодом до 4,3 что характеризует усугубление дисбаланса Th1/Th2-типов иммунного ответа.

Коэффициент соотношения IL12(p40)/IL-12(p70) в копрофильтрате на 7-10 сутки оставался стабильным и равнялся 2,0 в сравнении с острым периодом (2,0), что определяет сохраняющееся смещение баланса цитокинов в сторону Th-2 типа иммунного ответа к периоду ранней реконвалесценции и способствует возможному замедлению санации очага воспаления при данной форме РВИ.

Анализируя вышеизложенные данные, мы отметили, что цитокиновый профиль сывороток крови и копрофильтрата больных микст- ротавирусной инфекцией характеризуется гиперцитокинемией и выраженным дисбалансом их оппозиционных пулов в динамике болезни.

У больных с микст- ротавирусной инфекцией в первые дни болезни отмечается превалирующий Th1-тип дифференцировки хелперного ответа со смещением баланса цитокинов в сторону Th2-типа к периоду ранней реконвалесценции, что, по-видимому, носит компенсаторный характер в ответ на смешанную вирусно-бактериальную инфекцию.

Иммунопатогенез клинических проявлений внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей. При анализе результатов уровня цитокинов у детей, больных внутрибольничной ротавирусной инфекцией нами были выявлены особенности цитокиновго спектра, влияющие, по нашему мнению, на течение и клинические проявления внутрибольничной ротавирусной инфекции.

В острый период концентрация INF-г достоверно превышала показатели, выявленные у здоровых детей (INF-г_сыв=106,5±3,8пг/мл, р?0,001 и INF-г_копро=105,5±7,1пг/мл, р?0,001 соответственно). В динамике заболевания на 7-10 день системный уровень INF-г снижался, но оставался высоким (INF-г_сыв=98,5±8,1пг/мл), тогда как уровень INF-г в копрофильтрате характеризовался дальнейшим повышением INF-г_копро=112,5±11,3пг/мл (рис.4).

Одновременно у всех больных наблюдали активацию маркёров Th-2 -типа иммунного ответа. Так, уровень IL-10, естественного антагониста INF-г, достоверно повышался в среднем в 2-12 раз в сравнении с показателями, зарегистрированными у здоровых детей.

Результаты исследования концентрации IL-10 в динамике заболевания (7-10 день) показали дальнейшее (р?0,05) увеличение концентрации IL-10 и в сыворотке крови (255,3±43,6пг/мл), и в копрофильтрате (145,4± 10,0 пг/мл).

В острой фазе заболевания отмечалось снижение показателя отношения INF-г/IL-10, что свидетельствовало о нарастании приоритета Th2-типа иммунного ответа.

В динамике на 7-10 сутки заболевания регистрировали дальнейшее нарастание приоритета Th2-продуцируемых цитокинов: показатель отношения INF-г/IL-10 снижался и в сыворотке крови больных, и в копрофильтрате, что, возможно, свидетельствовало о незавершённости иммунологических реакций у большинства больных.

В острой фазе заболевания у детей, больных внутрибольничной ротавирусной инфекцией показатели IL-12(p40) многократно, почти в 10-11 раз, превышали контрольные показатели на системном уровне. Локально также регистрировалась гиперпродукция цитокина, но контрольные значения превышали только в 2 раза.

При анализе концентрации IL-12(p40) на 7-10 день заболевания обращала на себя внимание тенденция к увеличению уровня IL-12(p40) в копрофильтрате и сыворотке у детей, больных внутрибольничной ротавирусной инфекцией: IL-12(p40)_сыв=501,9±35,9пг/мл и

IL-12(p40)_копро=77,2±13,0пг/мл) в сравнении с острой фазой заболевании IL-12(p40)_сыв=439,6±29,3пг/мл и IL-12(p40)_копро=74,1±8,6пг/мл).

В динамике заболевания (7-10 день) мы отмечали снижение уровня IL-12(p70) в сыворотке крови и копрофильтрате больных с внутрибольничной ротавирусной инфекцией, что, по-видимому, предотвращало каскад клеточно-опосредованных иммунных реакций.

Анализ соотношения IL-12(p40)/IL-12(p70) выявлял в острый период заболевания увеличение коэффициента соотношения IL-12(p40) /IL-12(p70) на всех уровнях в сравнении с группой контроля (IL-12(p40)/IL-12(p70)_сыв=1,1 и IL-12(p40) /IL-12(p70)_копро=1,3), у детей с внутрибольничной ротавирусной инфекцией (IL-12(p40) /IL-12(p70)_сыв=1,71 и IL-12(p40) /IL-12(p70)_копро=2,4), что являлось косвенным подтверждением повышения активности продуцентов цитокинов Th2 -типа иммунного ответа.

Причём, на локальном уровне у детей с внутрибольничной ротавирусной инфекцией коэффициент соотношения IL-12(p40)/IL-12(p70) увеличился в 2 раза в сравнении с группой контроля, что на наш взгляд, ещё раз подтверждает недостаток продуцентов цитокинов Th1 -типа иммунного ответа. В динамике (7-10 день) мы регистрировали только усугубление дисбаланса, которое выражалось увеличением коэффициента соотношения IL-12(p40)/IL-12(p70) до 2,5, как в сыворотке, так и копрофильтрате, причём на локальном уровне увеличение коэффициента было значительнее в сравнении с острым периодом.

Рис. 4. Уровень цитокинов при внутрибольничной ротавирусной инфекции в динамике заболевания

Таким образом, изменения цитокинового профиля в острый период болезни у детей, больных внутрибольничной ротавирусной инфекцией, свидетельствует об однонаправленности иммунопатологических реакций с преобладанием Th2-иммунного ответа и выраженным дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов на системном уровне. К периоду ранней реконвалесценции при внутрибольничной РВИ наблюдается незавершённость иммунного ответа с дальнейшим усугублением цитокинового дисбаланса.

Исходы микст- ротавирусной инфекции у детей. Мы исследовали состояние здоровья детей, перенесших РВИ при диспансерном наблюдении через 1, 3, 6 месяцев после начала заболевания.

К моменту выписки из стационара купирование основных клинических симптомов болезни наблюдалось у 144 больных (73,1±3,2%), тогда как у 53 детей (26,9±3,2%) отмечались различные жалобы. Причём жалобы сохранялись достоверно (р?0,001) чаще у детей, перенёсших, микст- ротавирусную инфекцию, в сравнении с группой переболевших моно- ротавирусной инфекцией (48,5±3,6% и 22,2±2,9% соответственно).

Через 1 месяц после перенесённой микст- ротавирусной инфекции из 21 обследованного ребёнка у 11 детей отмечались жалобы на неоформленный стул, Испражнения имели вид жидкой каши коричневого или жёлтого цвета, а патологические примеси были отмечены в 52,4±3,4% случаев. У 11 детей были выявлены астеновегетативные нарушения: общая слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность. Снижение аппетита регистрировалось в 38,1±3,1% случаев. Метеоризм отмечался у 17 (24,6±3,1%) детей. Характерной особенностью после перенесённой микст- ротавирусной инфекции являлась частая регистрация интенсивных абдоминальных болей в 17,1±2,7% случаев соответственно. Большинство детей, которые перенесли микст- ротавирусную инфекцию в 86,7±2,4% регистрировали абдоминальную боль, локализованную в эпигастральной и пупочной областях.

У отдельных больных через 1 месяц после перенесенной микст- ротавирусной инфекции продолжали регистрироваться желудочно-кишечные дисфункции, проявляющиеся тошнотой в 14,3±2,5% случаев. Через 3 месяца после выписки из стационара у детей, которые перенесли микст- ротавирусную инфекцию жалобы регистрировались в 52,4±3,6% случаев. Наиболее частыми при диспансерном наблюдении детей в этот период сохранялись жалобы на неустойчивый стул, который отмечался в 42,9±3,5% случаев соответственно. Как правило, неустойчивость стула характеризовалась кашицеобразным, не переваренным и вязким стулом, периодически блестящим, а также чередованием поносов и запоров на фоне постоянной диеты. Астеновегетативные нарушения, проявляющиеся общей слабостью, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью регистрировались в 21,4±2,9% случаев. Из диспепсических расстройств через 3 месяца после выписки наиболее часто отмечались абдоминальные боли в 42,9±3,5% случаев после микст- ротавирусной инфекции, причём данный показатель в этой группе нарастал без достоверной разницы в сравнении с предыдущим периодом.

Изменения со стороны периферической крови характеризовались умеренной эозинофилией. На плохую прибавку в весе жалобы регистрировались в 14,3±2,5% случаев. Через 6 месяцев основными жалобами были: периодически появляющейся неустойчивый частый стул, абдоминальные боли, плохая прибавка в весе, астеновегетативный синдром.

Анализируя основные жалобы детей, переболевших микст- ротавирусной инфекцией в течение периода диспансерного наблюдения в нашем исследовании мы регистрировали неустойчивый характер стула после перенесенной РВИ, как через 1 месяцев, так и через 3 месяца после заболевания, имея тенденцию к снижению показателя через 3 месяца. Вместе с тем, через 6 месяцев у детей, переболевших микст- ротавирусной инфекцией продолжали сохраняться функциональные нарушения со стороны органов ЖКТ, что подтверждается динамикой показателей расширенной копрограммы в периоде реконвалесценции и катамнезе РВИ.

В течение 6 месяцев после микст- ротавирусной инфекции из 21 ребёнка, которые наблюдались в нашем исследовании в 33,3±3,4% случаев дети были госпитализированы в стационар с признаками острой кишечной инфекции. Персистенция ротавируса после микст- ротавирусной инфекции составила 4,8±1,5% случаев.

За диспансерный период отмечались обострение аллергических дерматитов, респираторных аллергозов и других аллергических заболеваний в 19,0±2,8% случаев (Рис. 4).

Таким образом, восстановительный период у детей, перенёсших микст- ротавирусную инфекцию, сопровождался частой дисфункцией различных органов и систем.

Исходы внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей. При исследовании состояние здоровья детей, перенесших внутрибольничную ротавирусную инфекцию, через 1 месяц родители отмечали различные жалобы в большинстве случаев связанные с нарушением деятельности органов желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто у реконвалесцентов РВИ в этот период диспансерного наблюдения отмечали неустойчивый характер стула: запоры в течение 2-3 дней сменялись обильным, учащённым стулом до 2-4 раз в сутки. Патологические примеси регистрировали только у отдельных больных. Изменения со стороны ЖКТ характеризовались болями в животе (37,5±3,5%), метеоризмом (25,0±3,0%) и тошнотой (12,5±2,4%). При целенаправленном опросе родителей детей в большинстве случаев были выявлены астеновегетативные нарушения: общая слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность в 50,0±3,6% случаев.

Рис. 4. Течение реконвалесцентного периода у больных после микст- ротавирусной инфекции за период диспансерного наблюдения в течения 6 месяцев

Через 3 месяца жалобы сохранялись в 52,4±3,6% случаев. Наиболее часто при диспансерном наблюдении детей в этот период продолжался регистрироваться неустойчивый характер стула, который отмечался в 50,0±3,6% случаев у детей, перенёсших внутрибольничную ротавирусную инфекцию.

Как правило, неустойчивость стула характеризовалась кашицеобразным, не переваренным и вязким стулом, периодически блестящим, иногда чередование поносов и запоров на фоне постоянной диеты. Астеновегетативные нарушения, проявляющиеся общей слабостью, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью регистрировались также отмечались в 50,0±3,6% случаев у детей, перенёсших внутрибольничную ротавирусную инфекцию

Из диспепсических расстройств через 3 месяца после выписки наиболее часто отмечались абдоминальные боли у 3 детей. Изменения со стороны периферической крови характеризовались умеренной эозинофилией. В 13,9±2,5% случаев регистрировались жалобы на плохую прибавку в весе. Через 6 месяцев, сохранялись жалобы на периодически появляющейся неустойчивый частый стул с не переваренными остатками пищи, блестящего и вязкого характера, абдоминальные боли, плохая прибавка в весе, астеновегетативный синдром.

В течение 6 месяцев дети, которые наблюдались в нашем исследовании после внутрибольничной ротавирусную инфекцию вновь поступали в стационар с различными заболеваниями (рис.2).

В нашем исследовании после внутрибольничной ротавирусной инфекции в 37,5±3,4% случаев дети были госпитализированы в стационар с признаками острой кишечной инфекции, персистенция ротавирусов в этой группе регистрировалась в 12,5±2,4%. За диспансерный период отмечались обострение или появление первичных симптомов аллергических дерматитов, респираторных аллергозов в 25,0±3,1% случаев после внутрибольничной ротавирусной инфекции. В течение 6 месяцев 1 ребёнок после внутрибольничной ротавирусной инфекции перенёс заболевание органов дыхания и 1 заболевание ЛОР- органов.

Рис. 5. Течение реконвалесцентного периода у больных после внутрибольничной ротавирусной инфекции за период диспансерного наблюдения в течения 6 месяцев

Итак, течение периода реконвалесценции РВИ у детей, зависит от ряда факторов (наличие сочетанной бактериальной флоры, внутрибольничная инфекция) и проявляется длительными гастроинтестинальными дисфункциями у 12,2% больных, астеновегетативным синдромом - у 10,2 %, персистенцией ротавируса - 5,1% реконвалесцентов. Снижение иммунорезистентности организма после перенесённой РВИ сопровождается повышением инфекционной заболеваемости у 46,9% больных, склонностью к обострением или развитию аллергических заболеваний у 10,2% детей.

ВЫВОДЫ

1. Ротавирусная инфекция у детей на современном этапе характеризуется высоким удельным весом микст- бактериальных форм болезни (33,5±3,4%) и внутрибольничным инфицированием в 17,8% случаев.

2. Микст- ротавирусная инфекция характеризуется рядом особенностей: сочетанием водянистой диареи с гемоколитом, наличием симптомов дистального колита, выраженной лихорадкой, а также преобладанием тяжёлого течения в сравнении с моно- ротавирусной инфекцией. Факторами риска в развитии микст-ротавирусной инфекции являются: ранний перевод на искусственное или смешанное вскармливание в первые месяцы жизни, аномалии конституции, дефицитные состояния, отягощенный аллергологический анамнез.

3. Внутрибольничному инфицированию ротавирусной инфекции наиболее подвержены дети в возрасте до 3-х лет с отягощенным аллергическим анамнезом, с аномалиями конституции и дефицитными состояниями. Наибольшая частота случаев внутрибольничной РВИ выявляется у детей в зимние месяцы, сохраняясь на высоком уровне весной-летом. Внутрибольничная РВИ часто сочетается с бактериальной флорой и характеризуется преобладанием тяжёлого течения заболевания. Для внутрибольничной ротавирусной инфекции характерно постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

4. У больных ротавирусной инфекцией регистрируется гиперцитокинемия с дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, более выраженная при смешанной и внутрибольничной РВИ. Прогностическим признаком негладкого течения ротавирусной инфекции у детей служит смещение баланса цитокинов в сторону Th-2 к периоду ранней реконвалесценции.

5. Течение периода реконвалесценции РВИ у детей зависит от ряда факторов (наличие сочетанной бактериальной флоры, внутрибольничная инфекция) и проявляется длительными гастроинтестинальными дисфункциями у 12,2% больных, астеновегетативным синдромом - у 10,2 %, персистенцией ротавируса - 5,1% реконвалесцентов. Снижение иммунорезистентности организма после перенесённой РВИ сопровождается повышением инфекционной заболеваемости у 46,9% больных, склонностью к обострением или развитию аллергических заболеваний у 10,2% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики внутрибольничной ротавирусной инфекции целесообразно учитывать:

- данные эпидемиологического анамнеза - максимум заболеваний в зимний период

- клинические данные - дети в возрасте до 3-х лет с отягощенным аллергическим анамнезом, с аномалиями конституции и дефицитными состояниями. Постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

2. В качестве дополнительных критериев мониторинга характера течения ротавирусной инфекции, его исходов рекомендуем в ранние сроки заболевания (3-7день) определять уровни INF-г, IL-12(р70), IL-12(р40), IL-10 для расчета коэффициента соотношения уровней INF-y и IL-10 и IL-12(р70) и IL-12(р40) (при неблагоприятном течении снижение коэффициента отношения INF-y/IL-10 и повышение коэффициента отношения IL-12(р70)/IL-12(р40), при благоприятном течении повышение коэффициента отношения INF-y/IL-10 и снижение коэффициента отношения IL-12(р70)/IL-12(р40)).

3. Целесообразно своевременно корригировать при негладком течении ротавирусной инфекции иммунодефицит клеточного звена для улучшения отдалённых исходов заболевания.

4. Выявленные особенности течения восстановительного периода ротавирусной инфекции у детей подтверждает необходимость длительности диспансерного наблюдения при гладком течении острого периода до 6 месяцев после перенесённой инфекции, а после перенесённой внутрибольничной РВИ - 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бениова С.Н. Цитокиновый профиль у детей с ротавирусной инфекцией. /Е.М. Жидков, Е.В. Маркелова //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2005.-№7.-С.71-72.

2. Бениова С. Н. Иммунопатогенитические аспекты моно - и микст -ротавирусной инфекции у детей. /Жидков Е.М //Материалы IV конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей - диагностика и лечение».-Москва, 2005.- С-73.

3. Бениова С.Н. Обоснование иммунотропной терапии у больных с тяжёлой формой ротавирусной инфекции. /Жидков Е.М. //Тезисы III дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство».-Владивосток, 2006.-С.-121.

4. Бениова С.Н. Коррекция дисбиоза у детей, перенёсших ротавирусную инфекцию. /Е.М. Жидков, Т.Н Кузьмина //Сборник статей V региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии», Владивосток.- 2007.- С.-63.

5. Бениова С.Н. Клинико - патогенетические особенности течения нозокомиальной ротавирусной инфекции. /Е.М. Жидков //Дальневосточный медицинского журнала, 2007.-№4.- С.15-17.

6. Бениова С.Н. Роль цитокинов в патогенезе ротавирусной инфекции у детей. /Е.М. Жидков, Е.В. Маркелова //Медицинская иммунология, 2007.- Т.9, №6.- С.627-631.

7. Бениова С.Н. Внутрибольничная ротавирусная инфекция. /Е.М. Жидков //Международный Евро-Азиатский Конгресс по инфекционным болезням, Витебск.- 2008.- С.71.

8. Гордец А.В. Сочетанные формы ротавирусной инфекции у детей /О.Ф. Седулина, Е.Н. Юрусова, Е.М Жидков //Материалы конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешённые вопросы».- Санкт-Петербург, 2005. - С.37.

9. Жидков Е.М. Сравнительное изучение клиники моно- и микс-ротавирусной инфекции у детей Приморского края./С.Н. Бениова, А.В Гордец. //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2005.-№7.-С.70-71.

10. Жидков Е.М. Критерии негладкого течения ротавирусной инфекция у детей Приморского края /С.Н. Бениова //Материалы VI Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей».- Москва, 2007.- С.-67.

11. Жидков Е.М. Особенности клинического течения нозокомиальной ротавирусной инфекции у детей /Д.В. Бениов //Тезисы докладов VIII тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, Владивосток.- 2007.- С. 131.

12. Жидков Е.М. Исходы ротавирусной инфекции у детей /С.Н Бениова //Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва.- 2007.- С.57.

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБИ - внутрибольничная инфекция

РВИ - ротавирусная инфекция

ИФА - иммуноферментный анализ

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

Th- Т - лимфоциты-хелперы

ОКИ - острая кишечная инфекция

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СОЭ - скорость оседания эритороцитов

Размещено на Allbest.ru