Влияние обучения больных на состояние сердечно-сосудистой системы при постоянной форме фибрилляции предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЛИЯНИЕ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сироцинская Елизавета Алексеевна

Хабаровск 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Молочный), КГБУЗ «Консультативно-диагностическом центре «Вивея» (главный врач - кандидат медицинских наук Наталья Александровна Болоняева) и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии» г. Хабаровска (главный врач - доктор медицинских наук Владимир Юрьевич Бондарь).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Сергей Леонидович Жарский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Алексеенко (ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной терапии)

доктор медицинских наук, доцент Людмила Георгиевна Гонохова (Начальник отдела лечебно-профилактической работы региональной дирекции медицинского обеспечения на Дальневосточной железной дороге)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится « _____ » __________ 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева - Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева - Амурского, 35.

Автореферат диссертации разослан «23» августа 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Ольга Александровна

Сенькевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время к проблеме фибрилляции предсердий (ФП) приковано внимание кардиологов и кардиохирургов всего мира в связи с клинической значимостью и распространенностью этого заболевания. За последние 20 лет заболеваемость ФП особенно увеличилась и теперь она встречается у 1-2 % населения (ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010). На долю ФП приходится 80% всех наджелудочковых тахиаритмий (Feinberg W.M. et al. 1997; Wyndham CRC, 2000).

Многочисленные исследования подтверждают клиническую и экономическую значимость ФП (Kannel W.B. et al. 1982; Boysen G. et al. 1988; Kannel W.B. et al. 1998; Fuster V. et al. 2001). Эта аритмия является основным фактором риска застойной сердечной недостаточности и ишемического инсульта, которые развиваются вследствие гемодинамических нарушений, структурного ремоделирования миокарда и тромбоэмболий (Kempster P.A. et al. 1988, Wolf P. A. et al. 1996, Levy S. 1998, Преображенский Д.В. и др. 2005, Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group 2008). Инсульт развивается у 5 % больных с постоянной формой ФП, что в 2-7 раз превышает данный показатель в группе лиц без ФП (Psaty B. M. et al. 1997, Hart R.G. et al. 2000). ФП ответственна за 15 % всех инсультов (Ezekowitz M.D., Netrebko P.I. 2003).

ФП является независимым предиктором внезапной сердечной смерти (Scheinman M. M. 1998, Stollberger C.et al. 1998) с относительным риском 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин (Farshi R. Et al. 1999). Смертность больных с ФП в среднем повышена в два раза по сравнению с лицами соответствующего возраста и пола без этого нарушения ритма сердца (Vaziri S.M. et al. 1994, Benjamin E. et al. 1998, Benjamin E.J. et al. 2006). Основными причинами смерти пациентов с ФП являются снижение систолической функции левого желудочка, прогрессирование сердечной недостаточности и развитие ишемического инсульта (Кушаковский М. С. 1999).

ФП ассоциируется с высоким уровнем госпитализаций (Go A.S. et al. 2001). По данным Le Heuzey J.Y. et al. (2004) необходимость в госпитализации в течение одного года возникает у 31,3 % пациентов с ФП.

Большинство случаев госпитализаций можно было бы избежать, если бы пациент следовал предписанной медикаментозной терапии. Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний - низкая приверженность к лечению. По данным ВОЗ в развитых странах только 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, выполняют лечебные рекомендации (Качковский М.А. и др. 2010). В то же время известно, что информирование пациентов о своем заболевании, его осложнениях и мерах по их предупреждению существенно повышает мотивацию следования предписаниям лечащего врача (Качковский М.А. и др. 2010).

В последнее время стали активно развиваться медицинские школы для пациентов. Применение образовательных программ для больных сердечно-сосудистой патологией позволяет не только повысить регулярность приема лекарств и проведения самоконтроля ЧСС и АД, но и способствует коррекции факторов риска, влияющих на течение заболевания (Assal J. et al. 1985, Булкина Л. С. и др. 1996, Kyngas H. et al. 1999, Голубев А.Д. и др. 2001, Драпкина О.В. и др. 2002, Петричко Т.А., Шапиро И.А. 2008).

В настоящее время уже накоплен некоторый опыт применения обучающих программ для больных ФП. По данным А.В. Муромкиной и соавторов обучение пациентов в специализированных группах является более эффективным для повышения контроля над заболеванием, чем получение стандартных рекомендаций от лечащего врача (Муромкина А.В. и др. 2008, Муромкина А.В. и др. 2012). Однако до настоящего времени остается мало изученным влияние обучения больных на выраженность факторов сердечно-сосудистого риска, параметры гемодинамики, в том числе по данным ЭХО КГ, частоту госпитализаций и развитие осложнений при постоянной форме ФП.

Цель исследования

Обосновать возможность повышения эффективности лечения при постоянной форме фибрилляции предсердий путем обучения больных, направленного на формирование приверженности к оптимальной терапии и коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, а также качество жизни больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение в специализированных группах.

2. Изучить динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, а также качество жизни больных с постоянной формой ФП в условиях реальной клинической практики на примере поликлиник г.Хабаровска.

3. Оценить эффективность обучения больных, обосновать целесообразность его практического применения в составе комплекса лечебно-профилактических мероприятий при постоянной форме ФП.

Научная новизна работы:

Впервые в одной когорте прошедших обучение больных с постоянной формой ФП проведено комплексное исследование динамики клинической симптоматики, функционального класса ХСН, показателей внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии, модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (курения, АД, уровней липидного спектра, функции почек) и качества жизни.

Впервые установлено, что обучение больных с постоянной формой ФП посредством повышения приверженности к терапии способствует уменьшению клинических симптомов и функционального класса ХСН, улучшению систолической функции и уменьшению явлений ремоделирования сердца по данным эхокардиографии, сохранению функции почек по показателю расчетной СКФ, улучшению показателей липидного спектра (ЛПНП, ЛПВП), уменьшению количества дней нетрудоспособности, числа госпитализаций и ишемических инсультов.

Впервые у больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение, путем корреляционного анализа установлена зависимость интегральных показателей качества жизни (физический компонент здоровья PCS, психологический компонент здоровья МСS) от ЧСС и ФВЛЖ.

Практическая значимость:

Результаты, полученные в ходе исследования, обосновывают целесообразность внедрения в практику кардиологических и терапевтических отделений стационаров и поликлиник обучения пациентов с постоянной формой ФП, направленного на освоение методов самоконтроля гемодинамики, оптимизацию лечения в соответствии с клиническими рекомендациями, достижение необходимого уровня гипокоагуляции и коррекцию модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.

Включение обучения больных с ФП в состав лечебно-профилактических мероприятий позволяет оптимизировать лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, повысить приверженность к терапии и тем самым замедлить прогрессирование клинических проявлений и функционального класса ХСН, сердечного ремоделирования и систолической дисфункции, уменьшить потребность в госпитализации и число ишемических инсультов, а также улучшить качество жизни больных.

Апробация работы: фибрилляция предсердие обучение лечебный

Основные положения диссертации представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2011), XVII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), научно-практической конференции с международным участием (Хабаровск, 2012), XIV краевого конкурса молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (Хабаровск, 2012), доложены и обсуждены на IV региональной научно-практической конференции (Хабаровск, 2011) и на XIV краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (Хабаровск, 2012).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132-х страницах машинописного текста, иллюстрирована 16-ю рисунками, 19-ю таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 178 источников отечественных и зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту по материалам исследования:

1. Обучение больных с постоянной формой ФП, направленное на освоение методов самоконтроля гемодинамики, оптимизацию лечения в соответствии с клиническими рекомендациями и коррекцию модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, повышает их приверженность к терапии, в том числе к терапии антикоагулянтами, направленной на профилактику ишемических инсультов и системных тромбоэмболий.

2. У больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение, на протяжении последующих двух лет уменьшается выраженность основных клинических симптомов ХСН, улучшаются показатели гемодинамики по данным ЭХОКГ, повышается контроль над модифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска.

3. Обучение больных с постоянной формой ФП методам самоконтроля над показателями гемодинамики, факторами сердечно-сосудистого риска и эффективностью терапии способствует снижению количества дней нетрудоспособности и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин, уменьшению числа ишемических инсультов и повышает качество жизни пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследовании добровольно приняли участие 120 больных с постоянной формой ФП в возрасте от 50-ти до 72-х лет. Больные в процессе отбора были разделены на две группы.

Основная группа - 60 человек, прошла курс обучения и находилась под наблюдением врачей первичного звена. Контрольную группу, также включавшую 60 человек, составили пациенты, находившиеся на обычном диспансерном наблюдении в условиях реальной клинической практики в поликлиниках г. Хабаровска. В обеих группах длительность наблюдения составила 2 года с проведением контрольных осмотров каждые 6 месяцев.

Формирование группы обучения, занятия с больными их обследование и контрольные осмотры проводились на базе КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея» (главный врач - к.м.н. Н.А. Болоняева). Группы обучения формировались по 5 человек, курс состоял из четырех занятий, продолжительностью по 60 минут. Каждое занятие состояло из теоретической и практической частей, в конце занятия - ответы на интересующие вопросы. В теоретическую часть включали сведения о строении сердца, понятие о ФП, знакомство с препаратами для контроля ЧСС, признаками их эффективности и передозировки, информирование о риске тромбообразования и его последствиях при ФП, непрямых антикоагулянтах (варфарине) и принципах подбора их доз по уровню МНО, а также сведения о модифицируемых факторах сердечно-сосудистого риска и путях их немедикаментозной и медикаментозной коррекции. Практическая часть включала тренировку навыков самоконтроля АД и ЧСС, разбор клинических ситуаций.

Все участники исследования каждые полгода на протяжении двух лет проходили обследование по единому протоколу, согласно которому оценивали: жалобы; клинические показатели (АД, ЧСС, отеки, выраженность одышки в баллах по шкале Борга (0-10 баллов: 0 нет одышки, 10 максимальная одышка) (Borg G. 1982)); функциональный класс ХСН по NYHA; лабораторно-инструментальные показатели (мочевину и креатинин сыворотки, липидный спектр, МНО, данные ХМЭКГ, ЭХОКГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий); риск ишемического инсульта и системных эмболий с использованием шкал CHA₂DS₂VAS_C и риск кровотечений по шкале HAS-BLED (Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010, Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.); объем медикаментозной терапии; социально-трудовой статус (дни нетрудоспособности, частота госпитализаций); качество жизни, используя опросник SF 36 (Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. 1994, Ware J.E. 2000).

Обработку результатов проводили с использованием методов математической статистики. Сравнение групп по количественным признакам проводили при помощи t - критерия Стьюдента (при параметрическом распределении признака). Для оценки межгрупповых различий по качественным и бинарным признакам применяли методы непараметрической статистики (кси-квадрат - вариант максимального правдоподобия). Для оценки связи признаков вычислялись коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при p<0,05.

На момент начала исследования статистически значимых различий в обеих группах по возрасту, полу, клинико-инструментальным показателям, а также по проводимой терапии не было. Исходная характеристика групп представлена в таблице №1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на момент начала исследования

Результаты собственных исследований

Медикаментозная терапия. Всем пациентам основной группы в процессе обучения была оптимизирована терапия в соответствии с рекомендациями ВНОК, в результате чего в-адреноблокаторы через 6 месяцев стали получать 95% пациентов. Небольшой части больных (5%), из-за относительных противопоказаний к в-блокаторам, для контроля ЧСС исходно назначали недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые в дальнейшем были заменены на высокоселективные в-блокаторы бисопролол и небиволол. В результате к концу первого года наблюдения в-блокаторы получали все больные основной группы. В контроле процент назначения этой группы препаратов был также достаточно высоким и колебался около 90% в разные сроки наблюдения. Однако пациентам основной группы для достижения контрольной ЧСС проводили титрование доз препаратов, а также применяли только те из них, которые имеют доказанную эффективность (бисопролол, метопролол-сукцинат, карведилол и небиволол).

В процессе наблюдения в группе обучения достоверно увеличилась доля больных, получавших дигоксин (с 41,6% до 78,3%), чего не произошло в группе контроля. Дигоксин назначали в дополнение к в-блокаторам для достижения контроля над ЧСС (нормосистолии) а также в связи с наличием явлений ХСН.

С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений у больных с ФП применяли варфарин. Для решения вопроса о назначении варфарина пользовались общепринятой шкалой CHA₂DS₂VAS_C. Средний бал по шкале CHA₂DS₂VAS_C на момент начала исследования составил в группе обучения 3,73±0,12, в контрольной группе 3,69±0,11 (р>0,05). При этом 100% пациентов в обеих группах имели риск более двух баллов, таким образом, все они нуждались в назначении пероральных антикоагулянтов.

Почти всем пациентам основной группы ацетилсалициловая кислота была заменена на варфарин, в то время как в контрольной группе у 83,3% больных для профилактики тромбообразования в предсердиях по-прежнему применялась лишь ацетилсалициловая кислота. Доля больных, получавших варфарин, в группе обучения увеличилась с 10 до 98,3%, тогда как в контрольной группе этот показатель так и остался низким (13,3% исходно и 16,6% через 2 года наблюдения). Пациентам, получавшим варфарин, с целью мониторинга эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии проводили контроль МНО. Пациенты обеих групп, принимавшие варфарин, достигали целевых значений МНО, однако за весь период наблюдения в контрольной группе число больных, принимавших антикоагулянт, не превысило 11 человек. В группе же обучения из 60-ти человек варфарин стали принимать 59 (98,3%). Из всех больных основной и контрольной групп, принимавших варфарин, лишь у одного пациента группы обучения были отмечены геморрагические осложнения (гематурия), в связи с чем антикоагулянт пришлось отменить.

Достоверных отличий в назначении ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина между группами не наблюдали, однако, в группе обучения осуществляли постоянный контроль над достижением оптимальных доз препаратов, определенных клиническими рекомендациями для лечения АГ и ХСН. Отличий между группами в применении диуретических препаратов, из которых в основном использовались спиронолактон и торасемид, не было. На фоне адекватного подбора медикаментозной терапии доля пациентов, получавших нитраты продленного действия, уменьшилась с 23,3% до 3,3%. В контрольной же группе доля больных, получавших нитраты практически не изменилась, составляя в разные сроки наблюдения от 21% до 28%. Статины уже к 6-месячному сроку наблюдения стали получать 100% пациентов группы обучения, в то время как в контроле сохранялся хотя и достаточно высокий (около 70%), но не полный охват назначением препаратов этой важной лекарственной группы.

Основными жалобами пациентов были одышка, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки. Исходно интенсивность одышки в сравниваемых группах достоверно не отличалась с тенденцией к большей выраженности этого симптома в группе обучения (4,8±0,2 и 4,18±0,17 баллов в группе обучения и контроля соответственно). Уже через шесть месяцев у обученных пациентов отмечено статистически достоверное уменьшение одышки до 2,76±0,09 баллов как в сравнении с контролем, так и в сравнении с исходным показателем этой же группы (p<0,01). В сравнении с исходным уровнем выраженность одышки уменьшилась практически вдвое, и это снижение сохранялось в дальнейшем в течение всего двухлетнего периода наблюдения. В контрольной же группе достоверного изменения интенсивности одышки не отмечено (через 2 года наблюдения 4,53±0,18 баллов).

Доля пациентов, предъявлявших жалобы на учащенное сердцебиение, в группе обучения достоверно уменьшилась с 55% до 3,3% (p<0,01). Снизилась и доля больных с жалобами на перебои в работе сердца - с 61,6% до 13,3% (p<0,01). Эти позитивные изменения произошли уже к первому контрольному осмотру и сохранялись на протяжении 2-х летнего периода наблюдения. В контрольной группе в течение всего двухлетнего периода процент больных с этими жалобами практически не изменился.

Через шесть месяцев доля больных с отеками в группе обучения снизилась в три раза - с 33,3% до 10% (p<0,025), и эта закономерность сохранялась на протяжении всего последующего периода наблюдения, колеблясь от 6,6% до 11,6%. В группе контроля достоверного изменения доли больных с отеками не произошло. Более того, отмечена тенденция к её увеличению с 40% до 46,6%.

В обеих группах исходно не было больных с III стадией ХСН. В группе обучения стадия ХСН на протяжении всего периода наблюдения оставалась стабильной. В то же время в группе контроля к концу исследования доля больных с IIб стадией ХСН увеличилась практически вдвое (с 11,6% до 20%) за счет уменьшения доли больных с менее тяжелыми I и IIa стадиями.

Пациентов с IV ФК в обеих группах не наблюдалось. В группе обучения произошел переход пациентов из более тяжелых в менее тяжелые функциональные классы. Доля больных с I ФК возросла с 6,6% до 26,6% (p<0,025), в то время как количество больных с III ФК уменьшилось с 28,3% до 0% (p<0,01). В контроле же достоверного изменения структуры функциональных классов не произошло, и была отмечена тенденция к увеличению больных с III ФК за счет перехода в него пациентов II ФК.

Для более точной характеристики ФК ХСН мы использовали тест с 6-минутной ходьбой. Исходно в обеих группах дистанции 6 минутной ходьбы достоверно не отличались (341,4±10,9 и 361,6±8,4 метров соответственно в группе обучения и контроля). В группе обучения уже через 6 месяцев отмечали достоверное увеличение дистанции 6 минутной ходьбы с 341,4±10,9 до 417,8±5,4 метров (p<0,01). Через 2 года после обучения дистанция 6 минутной ходьбы увеличилась на 91 м, составив 432,4±5,3 метра (p<0,01), в то время как в контроле достоверных изменений за весь период наблюдения не произошло (через 2 года наблюдения дистанция 6 минутной ходьбы составляла 353,4±10,03 метра).

В группе обучения, за счет оптимизации антигипертензивной терапии и выработки приверженности к ней, произошло статистически достоверное снижение САД со 139,8±2,86 до 119,8±0,84 мм.рт.ст. (p<0,01) и ДАД с 87±1,69 до 76,1±0,68 мм.рт.ст. (p<0,01). При этом зарегистрировано достижение оптимального среднего уровня САД и ДАД как при первом контрольном осмотре через 6 месяцев, так и в дальнейшем на протяжении двухлетнего периода наблюдения. В контрольной же группе лишь при втором осмотре через 12 месяцев наблюдения снижение АД оказалось достоверным, во время же остальных осмотров (через 6, 18 и 24 месяца) наблюдали лишь статистически незначимую тенденцию к снижению как САД, так и ДАД.

На момент начала исследования доля больных имевших АД ?140/90 мм рт.ст. составляла в основной группе 46,6%, в контрольной группе 43,3% (отличия недостоверные, р>0,05). Из этих больных доля пациентов достигших целевых значений АД <140/90 мм рт.ст через 6 месяцев исследования в группе обучения составила 57,1%, в контрольной группе - 26,9% (отличия недостоверные р>0,05). Через 2 года эти показатели в основной и контрольной группе составили соответственно 100% и 19,2% (отличия достоверные, р<0,05).

Достоверное снижение ЧСС как при регистрации на приеме, так и по данным суточного мониторирования наблюдалось в обеих группах больных. Однако целевая ЧСС покоя ? 80 уд/мин при контрольном осмотре была достигнута лишь в группе обучения. В группе обучения среднесуточная ЧСС по данным ХМ ЭКГ уменьшилась с 109,7±2 до 80,7±0,6 уд/мин (p<0,01), в контрольной группе существенного изменения не произошло (108,5±2,1 уд/мин исходно и 105,6±1,8 уд/мин через 2 года; р>0,05).

По данным ЭХО КГ в группе обучения, в сравнении с исходным уровнем отмечено небольшое, но статистически достоверное уменьшение размеров обоих предсердий: левого с 42,9±0,4 до 41,1±0,4 мм (p<0,01), правого с 48,0±0,4 до 46,0±0,3 мм (p<0,01), в то время как размеры этих камер сердца в контрольной группе, по сравнению с исходным наоборот, увеличились. В результате, к концу периода наблюдения размеры левого и правого предсердий у пациентов, прошедших обучение, оказались достоверно меньше, чем в контрольной группе. Динамика размеров ЛП представлена на рисунке № 1.

Достоверность отличий: - в сравнении с контролем

* - в сравнении с исходным

Рисунок 1 Динамика размеров ЛП (мм) в группах обучения и контроля за два года наблюдения

Диастолический размер левого желудочка в группе обучения оставался неизменным на протяжении всего периода наблюдения, но достоверно увеличился в группе контроля с 53,8±0,3 до 54,8±0,3 мм (р<0,01). При этом не отмечено существенного изменения КДО левого желудочка в обеих группах. В то же время в группе обучения КСО уменьшился с 56,3±1,3 до 51,6±0,9 мл (р<0,01), а в контрольной группе этот показатель имел тенденцию к увеличению с 59,3±1,1 до 61,8±1,2 мл (р>0,05). В результате у больных, прошедших обучение мы зарегистрировали статистически значимое увеличение ФВ на 3,8% (с 57,9% до 61,7%; р<0,01), тогда как в контроле она снизилась на 1,8% (с 57,4±0,4% до 55,6±0,5%; р<0,025). В итоге среднее значение ФВ в группе обучения оказалось на 6,1% больше, чем у пациентов контрольной группы (рис.2).

Достоверность отличий: - в сравнении с контролем

* - в сравнении с исходным

Рисунок 2 Динамика ФВ (в %) в группах обучения и контроля за два года наблюдения

Согласно рекомендациям по ЭХО КГ 2011г (Guidelines for Performing Ultrasound Guided Vascular Cannulation 2011) значимым является снижение ФВ ЛЖ <50%. Исходно в группе обучения доля пациентов с ФВ<50% была 11,7%, в контрольной группе - 3,3% (р>0,05). Через 2 года наблюдения в группе обучения, в сравнении с контролем, доля больных с низкой ФВ уменьшилась до 1,7% (р<0,05), тогда как в контроле процент таких больных увеличился до 15% (р<0,01).

У каждого пациента в ходе исследования контролировали липидный профиль, АЛТ, АСТ, мочевину, креатинин, глюкозу, МНО.

Согласно классификации категорий риска пациенты обеих групп относились к категории очень высокого риска, поэтому мы старались достичь снижения уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л или на 50% от исходного (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2011). Для достижения оптимальных значений липидного профиля больных обучали немедикаментозным и медикаментозным способам его коррекции. К немедикаментозным относили изменение пищевого рациона с ограничением животных жиров и достаточным потреблением свежих овощей и фруктов, оптимизацию массы тела, физическую активность. Из медикаментозных средств использовали статины, дозу которых подбирали с учетом динамики уровня ЛПНП. В сравнении с исходным состоянием в обеих группах наблюдали достоверное снижение ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов и индекса атерогенности. Однако в группе обучения это снижение оказалось более выраженным, чем в группе контроля. Средний уровень ЛПНП в основной группе удалось снизить с 4,36±0,09 ммоль/л до 3,0±0,03 ммоль/л (p<0,01), т.е. на 1,36 ммоль/л (или на 31,2%), а в контрольной группе с 4,12±0,09 ммоль/л до 3,70±0,07 ммоль/л (p<0,01), т.е. лишь на 0,42 ммоль/л или 10,2%. При этом доля больных, достигших целевого значения ЛПНП ?1,8 ммоль/л в группе обучения составила 8,3% против 1,6% в группе контроля что, несмотря на отсутствие статистической достоверности различий (p>0,1), можно расценивать как положительную тенденцию.

В группе обучения произошло достоверное увеличение уровня ЛПВП с 1,26±0,04 ммоль/л до 1,44±0,03 ммоль/л (p<0,01), тогда как в группе контроля уровень ЛПВП остался неизменным (1,19±0,03 исходно и 1,21±0,03 через 2 года, р>0,05).

Снижение функциональной способности почек ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease; Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2012). Поэтому в своем исследовании мы уделили внимание оценке скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В группе обучения средняя величина СКФ в течение двух лет наблюдения оставалась неизмененной (85,9±1,8 мл/мин исходно и 88,7±1,6 мл/мин через 2 года, р>0,05), тогда как в контрольной группе произошло статистически значимое снижение этого показателя с 113±6,1 до 89,6±2,2 мл/мин (р<0,01). Согласно классификации ХБП (KDIGO 2012) показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы, а значение СКФ < 60 мл/мин - как начальное проявление ХБП. Достоверных отличий между сравниваемыми группами по количеству больных с нормальной (СКФ >90 мл/мин), незначительно (СКФ 60-89 мл/мин) или умеренно сниженной (СКФ 30-59 мл/мин) величиной СКФ во все периоды наблюдения не выявлено.

В процессе обучения с пациентами рассматривались вопросы курения. На момент начала исследования количество курящих пациентов было равнозначным в обеих группах - 7 (11,6%) в группе обучения и 9 (15%) в группе контроля (р>0,05). В течение 2-х лет наблюдения 5 пациентов из группы обучения отказались от курения, в контрольной группе таких изменений не произошло. В итоге к концу двухлетнего периода наблюдения в группе обучения курящими оставались 2 человека (3,33%), что было достоверно (р<0,05) меньше в сравнении с группой контроля, где число курящих не изменилось.

Для оценки качества жизни все пациенты заполняли опросник SF-36 на каждом контрольном осмотре. Для подсчета данных использовали программу QoL-SF36 Rus, версия 1,0. SF-36, состоящую из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал, в которых более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни (от 0 до 100 баллов). Шкалы группировали в два итоговых показателя - «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». В группе обучения наблюдали улучшение показателя «физический компонент здоровья» с его достоверным увеличением уже через 6 месяцев наблюдения (41,4±1,2 балла - исходно, 48,3±0,7 балла - через 6 мес., 49,9±0,6 -через 2 года наблюдения; р<0,01). В контрольной же группе наблюдалась тенденция к его уменьшению от исходного значения 44,4±0,9 балла до 42,1±1,1 баллов через 2 года (p>0,05). В результате, начиная с 12-ти месяцев наблюдения, физический компонент здоровья у больных, прошедших обучение, достоверно превышал аналогичный параметр контрольной группы. Обобщающий показатель «психологического компонента здоровья» в основной группе через 12 месяцев наблюдения также достоверно улучшился по сравнению с исходным значением с 53,2±0,9 до 58,9±0,26 балла (p<0,01 и в сравнении с группой контроля (p<0,01), в которой, наоборот, наметилась тенденция к его ухудшению с 54,2±0,6 до 53,2±0,8 балла (p>0,05).

В числе сердечно-сосудистых событий у наших пациентов учитывались сердечно-сосудистая смерть, госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН и/или развитием ишемического инсульта. Количество госпитализаций оценивали в случаях в год исходно за период 12-ти месяцев до начала наблюдения и затем отдельно за первый и второй годы наблюдения. За 12 месяцев, предшествовавших началу наблюдения, в группе обучения и контроля зарегистрировано соответственно 25 и 17 госпитализаций (p>0,05). В группе обучения этот показатель достоверно уменьшился с 25 до 2 случаев в год (р<0,01), а в группе контроля увеличился с 17 до 32 случаев в год (р>0,05).

В контрольной группе в течение периода наблюдения у 4-х пациентов развился ишемический инсульт, в основной группе этого осложнения не наблюдалось. Различия по этому показателю были достоверными (р<0,05).

Количество работающих больных было равнозначным в обеих группах - 30 и 32 соответственно в группе обучения и контроля (р>0,05). За два года наблюдения в основной группе не было выдано листов нетрудоспособности по поводу основных сердечно-сосудистых осложнений (нестабильная стенокардия, декомпенсация ХСН, ишемический инсульт). В контрольной группе по поводу этих же осложнений за 2 года наблюдения зарегистрировано 368 дней нетрудоспособности при среднем показателе 11,8±2,26 дней нетрудоспособности на одного больного (отличия между группами достоверные, р<0,01).

Подводя итог нашему исследованию, следует заключить, что обучение больных с постоянной формой ФП методам самоконтроля показателей гемодинамики, оптимизации медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов сердечно-сосудистого риска с мотивацией на неукоснительное следование предписанной терапии, отвечающей требованиям современных клинических рекомендаций по лечению ФП, ХСН, артериальной гипертензии и нарушений липидного обмена можно расценивать как важную составную часть лечебной тактики при данном нарушении сердечного ритма.

Выводы

1. Обучение больных с постоянной формой ФП, направленное на повышение приверженности к лечению и оптимизацию медикаментозной терапии увеличивает долю пациентов, принимающих по показаниям пероральные антикоагулянты и достигающих целевого уровня гипокоагуляции, способствует достижению оптимальных уровней ЧСС, АД.

2. В течение двух лет после обучения, вследствие оптимизации лечения и повышения приверженности больных к терапии, наблюдается уменьшение симптомов и функционального класса ХСН, увеличение ФВЛЖ. В сравнении с больными, не прошедшими обучение, у пациентов, прошедших образовательный цикл, отмечается уменьшение выраженности основных факторов сердечно-сосудистого риска: курения, гиперлипидемии, остается сохраненной функция почек.

3. Вышеуказанные позитивные изменения, наблюдаемые у больных, прошедших обучение, сопровождаются улучшением показателей качества жизни согласно опроснику SF-36, уменьшением количества дней нетрудоспособности, числа госпитализаций и случаев развития ишемических инсультов.

4. Обучение больных с постоянной формой ФП может быть рекомендовано для включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у этой категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Позитивный опыт, полученный нами в ходе реализации обучения больных при постоянной форме ФП можно рекомендовать к применению в амбулаторной сети лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение и лечение этой достаточно многочисленной категории больных. Разработанные методики просты и доступны для пациентов.

1. Рекомендуется использование обучения больных постоянной формой ФП с целью повышения их приверженности к следованию медицинским рекомендациям, что сопровождается улучшением компенсации заболевания и повышением качества жизни.

2. Обучение рекомендуется проводить в виде четырех занятий продолжительностью по 60 минут, на которых предлагается освещать следующие вопросы:

- Краткие сведения о строении сердца и его проводящей системе. Что такое фибрилляция предсердий. Причины развития фибрилляции предсердий.

- Знакомство с препаратами для контроля ЧСС. Разъяснение пациентам понятий «оригинальный препарат» и «дженерик». Знакомство с часто употребляемыми препаратами, признаками их передозировки.

- Тромбообразование при ФП. Знакомство с препаратами, препятствующими тромбообразованию. Понятия «тромбоз» и «тромбообразование». Особенности приема варфарина и контроля МНО.

- Факторы риска, способствующие ухудшению качества жизни при ФП. Понятие «модифицируемые факторы риска». Понятие о «хорошем» и «плохом» холестерине. Целевые уровни ОХС, ЛПНП, ЛПВП. Основные рекомендации по питанию.

- Кроме этого необходимо обучить пациентов с постоянной формой ФП самоконтролю АД и ЧСС.

3. Наблюдение над пациентами следует проводить два раза в год в виде контрольных осмотров с исследованием, наряду с клиническими статусом и основных инструментальных и лабораторных показателей (ЭКГ, ЭХОКГ, дистанция 6-минутной ходьбы, липидный профиль, МНО, уровни креатинина с расчетом СКФ), а также консультированием больных по проблемам лекарственной и немедикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сироцинская Е.А., Жарский С.Л., Жарская И.М., Баранова О.В. Роль обучающей программы в совершенствовании амбулаторного лечения и профилактике осложнений постоянной формы фибрилляции предсердий //Дальневосточный медицинский журнал. 2011, №4, с. 9-12.

2. Сироцинская Е.А., Жарский С.Л. Эффективность обучения больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в первичном звене здравоохранения. Семнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Материалы конгресса. 2011. Т.12, №6, с. 274.

3. Сироцинская Е.А., Жарский С.Л., Жарская И.М., Баранова О.В. Роль обучающей программы в совершенствовании амбулаторного лечения и профилактике осложнений постоянной формы фибрилляции предсердий // Российский национальный конгресс кардиологов 11-13 октября 2011 г. Материалы конгресса. М., 2011. С. 287.

4. Е.А. Сироцинская, С.Л. Жарский, И.М. Жарская, О.В. Баранова. Влияние профилактического обучения на качество жизни больных с постоянной формой фибрилляции предсердий // Проблемы развития кардиохирургии в Дальневосточном федеральном округе: пути решения: Материалы научно-практической конференции с международным участием. г. Хабаровск, 14-15 сентября 2012 г. 2012. стр. 63-64.

5. Сироцинская Е.А. Влияние обучения больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на формирование приверженности к терапии и сердечно-сосудистый статус// Материалы XIV Краевого конкурса молодых ученых и аспирантов. Хабаровск, 17-24 января 2012г, том 2, стр. 238-242.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Размещено на Allbest.ru