Сердечно-легочная реанимация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Смерть, как необратимое прекращение жизнедеятельности организма, является неизбежным естественным концом всего живого. Смерть - необходимый и существенный момент жизни». Отрицание жизни по существу содержится в самой жизни, так что жизнь всегда мыслится в соотношении со своим необходимым результатом - смертью» - Ф. Энгельс.

Бессмертия не может быть принципиально, и человек не является исключением из этого закона природы.

Смерть, наступающая в силу естественного изнашивания и старения тканей и клеток, постепенного замедления и угасания обменных процессов, называется естественной или физиологической. Но, как всем хорошо известно, в процессе жизнедеятельности организм встречается с целым рядом неблагоприятных факторов (инфекции, отравления, травмы, болезни, асфиксия, кровопотеря, электротравма, утопление и т.д.), которые укорачивают продолжительность жизни и приближают смерть. Смерть, возникающая в этих случаях, называется преждевременной или патологической.

Однако, любая смерть, даже естественная от старости, является, строго говоря, преждевременной. По литературным данным естественным пределом человеческой жизни является 150 - 300 лет. Только после этого должно происходить физиологическое угасание организма и наступать естественная смерть. Однако, к сожалению, люди живут значительно меньше, примерно одну треть отведенного им природой предела. Средней биологической продолжительностью жизни женщин считается 75-80 лет, а мужчин 65-70 лет. Бытует шутка, что «прожить больше этих цифр, так же неестественно, как и умереть в расцвете лет». В реальной жизни это часто находит подтверждение.

Важнейшей задачей реаниматологии - науки об оживлении, является оказание немедленной помощи человеку, смерть которого была случайной, необоснованной, преждевременной и нет грубых, необратимых изменений в организме.

Независимо от причины, вызвавшей умирание, организм перед смертью проходит ряд стадий или этапов умирания, называемых терминальными или конечными состояниями. К ним относятся: 1) предагональное состояние, 2) агональная (терминальная) пауза, 3) агония и 4) клиническая смерть. Сюда же относят в последнее время и тяжелые шоки III-IV степени и различные виды комы. Терминальные состояния являются обратимыми этапами умирания, из которых организм при оказании надлежащей помощи может быть выведен.



1. Этапы умирания

- Предагональное состояние: характеризуется заторможенностью, спутанностью сознания, АД - не определяется, отсутствием пульса на периферических артериях (определяется только на сонных, бедренных и по сердечным сокращениям), одышкой, побледнением или цианозом. Происходит угасание деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов: при остановке кровообращения вследствие фибрилляции желудочков предагония почти отсутствует, а при остановке кровообращения на фоне кровопотери или прогрессирующей дыхательной недостаточности может длиться в течение нескольких часов.

- Предагональное состояние заканчивается терминальной паузой. Внешне она характеризуется временным прекращением дыхания (на 30 сек. - 1,5 мин.) и снижением АД почти до нуля. Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

Сущностью этих периодов умирания (конца предагонального состояния и терминальной паузы) является дальнейшее развитие начавшегося ранее глубокого процесса торможения в коре головного мозга и полное выключение ее функций. В это время сохраняется стволовая, главным образом, бульбарная регуляция физиологических функций. Вся жизнедеятельность становится хаотичной, беспорядочной, организм перестает существовать как нечто единое целое. В соответствии с этим происходят существенные сдвиги и в обмене веществ. Нормальная, эволюционно более целесообразная форма обмена, при которой превращения веществ закономерно заканчиваются окислением, сменяется более примитивной - гликолитической, для которой характерно нарушение соответствия между скоростью расщепления углеводов и их синтезом. Процессы их распада начинают преобладать над процессами синтеза.

- Агония (от древнегреческого - борьба) - последний этап умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Типичным признаком агонии является агональное дыхание - слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2-6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища - голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание. В состоянии агонии повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет, лицо приобретает вид «маски Гиппократа».

- Клиническая смерть - последний обратимый этап умирания, характеризующийся отсутствием внешних признаков жизни (сердечной деятельности, дыхания, рефлексов, сознания, мышечного тонуса), наличием трупного цвета кожи, но сохранением в тканях обменных процессов, протекающих на минимально низком уровне. В условиях нормотермии сроки обратимой клинической смерти 3-4 минуты и максимум 5-6 минут для человека. Это определяется временем переживания наиболее ранимого отдела нервной системы в организме - коры головного мозга. Причем эти сроки клинической смерти зависят от температурных условий среды, возраста, степени активности и возбуждения до и во время умирания, продолжительности и быстроты умирания, индивидуальных особенностей организма. Если умирание происходит медленно и мозг длительное время находится в условиях резко ограниченного снабжения кровью, то кора головного мозга может безвозвратно погибнуть до прекращения дыхания и сердечной деятельности. При очень быстром умирании (2-3 минуты) обратимая клиническая смерть может оказаться более длительной.

В последнее время в связи с применением в лечебной практике искусственной гипотермии, особенно глубокой, сроки обратимой клинической смерти удается удлинить до 2-2,5 часов.

При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической смертью развивается биологическая смерть - не обратимый этап умирания.

- Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографические, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и / или цианоз, и / или мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние - отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза»; поздние - трупные пятна, трупное окоченение).

2. Первые признаки клинической смерти

Точкой отсчета начала перехода от жизни и смерти и главным признаком клинической смерти является синдром остановки сердца. Данный синдром развивается как внезапное прекращение работы сердца с утратой его биоэлектрической активности - асистолия желудочков. Либо это происходит как полная остановка циркуляции крови вследствие фибрилляции желудочков, когда их сокращения теряют синхронность и при этом нарушается выброс крови в кровяное русло. Согласно статистике врачей-реаниматологов, прекращение работы сердца почти в 93% случаев фиксируется как следствие фибрилляции его желудочков.

При этом в предельно короткое время проявляются остальные признаки внезапной клинической смерти:

· полная потеря сознания (терминальное состояние комы наступает через 10-15 секунд после остановки сердца);

· мышечные судороги (возможны через 15-20 секунд после потери сознания);

· отсутствие пульса (пульс не прощупывается на сонных артериях);

· агональное дыхание (с судорожными вдохами), которое через полторы-две минуты переходит в апноэ - полную остановку дыхания;

· расширение зрачков и утрата их реакции на свет как признак нарушения кровообращения головного мозга (спустя 2 минуты с момента остановки сердца);

· бледность или синюшность (цианоз) кожи (из-за резкого снижения содержания кислорода в крови).

3. Клинические признаки мозговой смерти

С наступлением клинической смерти клетки головного мозга продолжают жить максимум 5 минут. Мозг подвергается воздействию ишемического повреждения гораздо быстрее, чем любой другой орган человека. В условиях тотальной гипоксии нейрофизиологическое состояние умирающего мозга характеризуется некрозом церебральных нейронов и необратимым прекращением мозговой деятельности.

Как отмечают специалисты, клинические признаки мозговой смерти, которые можно было бы обнаружить при физическом осмотре пострадавшего или пациента, находящегося в состоянии клинической смерти, отсутствуют.

Гибель клеток головного мозга в клинических условиях регистрируется после вывода пациента из этого состояния - при работающем сердце и дыхании с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Смерть мозга, которая приравнивается к собственно смерти человека, может быть следствием черепно-мозговой травмы, заболевания (кровоизлияние, опухоль) или хирургического вмешательства. Это первичные повреждения головного мозга. А при остановке сердца и клинической смерти повреждения вторичные.

В обоих случаях клинические признаки мозговой смерти, согласно существующим медицинским нормам, имеют вид комплекса обязательных клинических критериев, на основании которых может быть установлен диагноз - смерть головного мозга. Этих признаков шесть:

· пациент находится в состоянии комы, то есть имеется длительное стабильное отсутствие сознания;

· у пациента определяется полная утрата нормального тонуса мышц скелета и внутренних органов (мышечная атония);

· в тройничной зоне - в точках выхода ветвей тройничного нерва, расположенных на лице - отсутствуют все рефлексы, в том числе реакция на боль;

· реакция зрачков пациента на прямой яркий свет отсутствует, глазные яблоки находятся в неподвижном состоянии;

· констатировано отсутствие безусловного рефлекса смыкания глазной щели в ответ на раздражение роговицы глаза (корнеального рефлекса);

· выявлено отсутствие окулоцефалических рефлексов, то есть глаза пациента остаются неподвижными при поворотах его головы врачом.

Клинические признаки мозговой смерти, очевидно, связаны с тем, что в условиях острого кислородного голодания в нервных клетках происходит резкое снижение синтеза белка и нуклеиновых кислот, что приводит к необратимой потере способности нейронов проводить нервные импульсы и гибели клеток головного мозга. Исследователи также связывают механизм отказа мозга после клинической смерти с его реперфузионными повреждениями, которые возникают после восстановлении кровообращения.

Различаю 2 этапа клинической смерти, вовремя которых больного еще можно вернуть к жизни, если провести необходимые реанимационные процедуры и диагностику, которая сможет показать нарушения в организме и головном мозге.

- В период первого этапа клинической смерти в высших отделах головного мозга происходят нарушения, при которых отсутствует снабжение клеток мозга кислородом, но при этом сохраняется жизнеспособность внутренних органов. Длительность первого этапа составляет 3-5 минут, если процесс затягивается на 1 -2 минуты, вернуть больного к жизни трудно, но возможно. Очень часто при отсутствии своевременно оказанной помощи, наступает гибель клеток головного мозга или целого отдела, что приведет к декортикация или децеребрация, при которых происходит полное или частичное отсутствие функций в головном мозге.

- Второй этап клинической смерти может продолжаться до десяти минут, когда возникает гипоксия или аноксия клеток головного мозга, где возникают замедленные процессы в верхнем отделе головного мозга. В этот период очень важным является эффективно и своевременно проведение реанимационных процедур, без которых через 10 минут наступит биологическая смерть.

смерть реаниматология клинический

4. Обоснование важности ранних реанимационных мероприятий

Независимо от причины остановки кровообращения, реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах первых 5 мин во избежание развития необратимых изменений в головном мозге. Реанимация - это система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма с помощью специальных реанимационных мероприятий (компрессии грудной клетки, искусственное дыхание, дефибрилляция и др.) Принципиальным является раннее распознавание и раннее начало сердечно - легочной реанимации очевидцами, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах Европы). Только два мероприятия - ранние компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца) и ранняя дефибрилляция - увеличивают выживаемость больных. Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость больных в 2-3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от остановки кровообращения, обеспечивают выживаемость 49-75%. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. При проведении сердечно-легочной реанимации мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток. Коронарное перфузионное давление (разница между давлением в аорте в диастолу и давлением в правом предсердии) должно быть не менее 15 мм рт. ст. Проведение непрерывных компрессий грудной клетки увеличивает вероятность того, что последующая дефибрилляция устранит фибриляцию желудочков и восстановит гемодинамически эффективный ритм. Непрерывные компрессии грудной клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию, и в ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые. Классическая последовательность реанимационных мероприятий была сформулирована П. Сафаром:

* Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация)

- A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

- В (Breathing) - поддержание дыхания.

- С (Circulation) - поддержание кровообращения.

* Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения)

- D (Drugs) - введение лекарств и жидкостей.

- Е (ECG) - электрокардиография.

- F (Fibrillation) - лечение фибрилляции.

* Продолжительное поддержание жизни (церебральная реанимация и лечение в постреанимационном периоде).

- G - оценка состояния в постреанимационном периоде

- Н - защита мозга

- I - комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии

Базовые реанимационные мероприятия включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме защитных.

5. Алгоритм базовых реанимационных мероприятий

1. Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих; устранить возможные риски.

2. Проверить реакцию пострадавшего: аккуратно встряхнуть его за плечи и громко спросить «Что с Вами?». Не следует тратить время на проверку пуль са на сонной (или другой) артерии - это недостоверный метод.



3. Принять решение:

* если пострадавший реагирует - оставить его в том же положении, попы таться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, регулярно оценивать состояние пострадавшего;

* если пострадавший не реагирует - громко позвать на помощь (Рис. 6), по вернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка - рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок. Альтернативный способ - запрокидывание головы путем подведения одной руки под шею больного, а другой - на лоб пострадавшего.



4. Поддерживая дыхательные пути открытыми необходимо увидеть, услышать и почувствовать дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 сек. (Рис. 9). Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует. Необходимо помнить о том, что у 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может развиваться агональное дыхание (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения) или другие патологические типы дыхания. Агональное дыхание может возникнуть во время проведения компрессий грудной клетки как признак улучшения перфузии головного мозга, но не признак восстановления спонтанного кровообращения. Если возникают сомнения в характере дыхания - вести себя так, как будто дыхание патологическое. Таким образом, отсутствие сознания и дыхания (или патологическое дыхание) - признаки остановки кровообращения и показания к началу сердечно-легочной реанимации.

5. Принять решение:

a. если пострадавший дышит нормально - поместить его в боковое стабильное положение, вызвать скорую помощь, регулярно оценивать состояние и наличие нормального дыхания;

б. если у пострадавшего патологический тип дыхания или оно отсутствует - попросить окружающих вызвать помощь и принести автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это самостоятельно по мобильному телефону). Вы можете покинуть пострадавшего для доставки автоматического наружного дефибриллятора только в том случае, если он в шаговой доступности.

Начать компрессии грудной клетки:

* встать на колени сбоку от пострадавшего;

* расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пострадавшего (т.е. на нижнюю половину грудины);

* расположить основание другой ладони поверх первой ладони (Рис. 10);

* сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть на центре фудной клетки, грудины;

* расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6 см;

* обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии;

* продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/ мин;

* компрессии и декомпрессии груд ной клетки должны занимать равное время;



Компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности.

* при выполнении реанимационных мероприятий в ограниченных по площади пространствах, компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, стоя над пострадавшим с расставленными ногами.

6. Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами («изо рта в pот», «изо рта в нос») (Рис. 12)

* после 30 компрессий открыть дыхательные пути, как было описано выше;

* зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу;

* открыть рот, подтягивая под бородок;

* сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот пострадав шего;

* произвести равномерный вдох в течение 1 сек, наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательному объему около 500-600 мл (признак эффективного вдоха); избегать форсированных вдохов;

* поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе; Принять решение: если первый искусственный вдох оказался неэффективным, перед следующим вдохом необходимо удалить инородные тела изо рта пострадавшего, проверить адекватность открывания дыхательных путей. Не следует делать более 2-х попыток искусственных вдохов;

* сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, которые должны занять не более 5 сек. Следует из бегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу.

* возможная альтернатива проведения реанимационных мероприятий для лиц без медицинского образования - выполнение только непрерывных, качественных компрессий грудной клетки с частотой 100-120/мин. Тем не менее, полноценные реанимационные мероприятия (компрессии+дыхание) предпочтительны. Реанимационные мероприятия без искусственного дыхания неприемлемы при гипоксической остановке кровообращения (утопление, обструкция дыхательных путей инородным телом и др.)

7. После этого сделать 30 компрессий грудной клетки и далее продолжать сердечно-легочную реанимацию в соотношении компрессии: вентиляции 30:2. Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными перерывами.

8. Реанимационные мероприятия прекращают только при признании их абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

a. при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

б. при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин.

9. Реанимационные мероприятия не проводятся:

a. при наличии признаков биологической смерти;

б. при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.

6. Риски, связанные с проведением реанимационных мероприятий

Серьезные повреждения пострадавших при проведении реанимационных мероприятий редки. Поэтому, опасение нанести пострадавшему травму не должно останавливать спасателя. Тем не менее, описаны следующие осложнения при проведении сердечно-легочной реанимации: повреждения челюстно-лицевой области, легких, аспирация содержимого желудка, нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне при разгибании головы, повреждение шейного отдела позвоночника, отрывы хрящей, переломы костных структур грудной клетки, разрыв печени, повреждения сердца, пневмоторакс. При проведении реанимационных мероприятий спасатели устают и качество компрессий грудной клетки значительно снижается к концу второй минуты. Поэтому, рекомендуется смена спасателей каждые 2 мин.

Риск передачи бактериальных и вирусных инфек ционных заболеваний при проведении сердечно-легочной реанимации существует, но низок. Не следует задерживать начало реанимационных мероприятий, если нет перчаток. Тем не менее, если известно, что пострадавший страдает инфекционным заболеванием (ВИЧ, туберкулез, грипп, тяжелый острый респираторный синдром и др.), следует предпринять все не обходимые меры предосторожности и использовать барьерные устройства (защитные экраны, лицевые маски и др.)

7. Лекарственные препараты при расширенных реанимационных мероприятиях

Предпочтительными путями введения лекарств при остановке кровообращения являются внутривенный (центральные или периферические вены), внутрикостный (при наличии специальных устройств) и внутритрахеальный (наименее предсказуемая фармакокинетика препаратов).

Адреналин - альфа-адренергические свойства адреналина вызывают периферическую вазоконстрикцию (без сужения сосудов головного мозга и сердца), вследствие чего увеличивается перфузионное давление в миокарде и головном мозге. Бета-адренергическое действие адреналина оказывает кардиотонический эффект в период после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Сочетанное альфа- и бета-адренергическое действие адреналина способствует повышению сердечного выброса и артериального давления в начале спонтанной реперфузии, что увеличивает мозговой кровоток. Адреналин в значительной степени ухудшает микроциркуляцию и способствует развитию дисфункции миокарда в постреанимационном периоде. Во время проведения реанимационных мероприятий адреналин следует вводить по 1 мг каждые 3-5 мин.

Атропин - обладает М-холинолитическими свойствами. Вводится дробно по 0,5-1,0 мг до суммарной дозы 3 мг. В малых дозах может вызывать брадикардию вследствие атриовентрикулярной диссоциации.

Амиодарон (кордарон) - антиаритмический препарат, обладающий свойства ми препаратов III класса (блокада калиевых каналов), I класса (блокада натриевых каналов), IV класса (блокада кальциевых каналов), а также неконкурентным ингибированием бета-адренорецепторов. Вводить в дозе 300 мг болюсно при рефрактерной фибриляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса (если неэффективны 3 попытки дефиб рилляции). Разводить амиодарон можно только 5% глюкозой. Инъекцию пред почтительно производить в центральную, а не в периферическую вену (риск развития тромбофлебита). При рецидиве фибриляции желудочков / желудочовой тахикардии без пульса - дополнительно 150 мг, затем - инфузия 900 мг/сут.

Лидокаин - обладает свойствами антиаритмического препарата I класса. По казания для введения - те же, что для амиодарона. Используется при отсутствии последнего (1 мг/кг, не более 3 мг/кг в течение 1 часа; инфузия 1- 4 мг/ 70 кг/мин), но не является препаратом выбора. Эффективность лидокаина снижается при гипокалиемии и гипомагниемии. Не вводить лидокаин, если до этого использовался амиодарон.

Магния сульфат - показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, развивающихся на фоне гипомагниемии; аритмии по типу torsades de pointes, интоксикациях дигоксином. Начальная доза 2 г (8 ммоль) за 1-2 мин, повторные дозы - через 10-15 мин (отечественный препарат -1 2 5 г в 5 мл раствора).

Бикарбонат натрия - вводить во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты. Кроме того, бикарбонат натрия используют для лечения гиперкалиемии, передозировки трициклическими антидепрессантами. Вводить 50-100 мл 8,4% раствора (1 ммоль/кг, не более 0.5 ммоль/кг каждые 10 мин) под контролем кислотно-основного состояния крови (артерия, центральная вена). Расчет дефици та оснований по Astrup: доза гидрокарбоната натрия (ммоль) = [дефицит оснований крови (ммоль/л)* масса тела (кг)] / 4 Вводят в/в половину расчетной дозы, затем - вторую половину при необхо димости, добиваясь уменьшения дефицита оснований до 5 ммоль/л. Другим важным способом коррекции ацидоза в раннем постреанимационном периоде (особенно, если использовался гидрокарбонат натрия) является умеренная гипервентиляция (частота дыханий 20-25/мин, дыхательный объем 6-8 мл/кг, в течение 10-15 мин, под контролем кислотно-основного состояния крови).

Внутривенная инфузия - клиническая смерть всегда сопровождается абсолютной или относи тельной гиповолемией, поэтому показана внутривенная инфузия кристаллоидов или коллоидов, гипертонического раствора глюкозы, гемотрансфузии. Другие вазопрессорные (мезатон, норадреналин) и кардиотонические (добута мин, дофамин) препараты используются в постреанимационном периоде.

8. Принципы ведения больных в постреанимационном периоде

* Коррекция всех видов гипоксии (искусственная вентиляция легких, инфузионная и трансфузионная терапия, вазопрессоры и инотропы, антиаритмические препараты).

* Расширенный гемодинамический, респираторный и церебральный мониторинг.

* Лабораторный и инструментальный контроль.

* Медикаментозная седация.

* Противосудорожная терапия.

* Контроль гликемии (менее 10 ммоль/л, избегать гипогликемии).

* Контроль температуры тела (коррекция гипертермии, искусственная гипотермия).

9. Типичные ошибки при проведении реанимационных мероприятий

- Затягивание начала СЛР и проведения дефибрилляции, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.

- Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.

- Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки (редкие или слишком частые, поверхностные компрессии, неполная релаксация грудной клетки, перерывы в компрессиях при наложении электродов, перед и после нанесения разряда, при смене спасателей).

- Неправильная техника искусственного дыхания (не обеспечена проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха, гипервентиляция).

- Потеря времени на поиск внутривенного доступа.

- Многократные безуспешные попытки интубации трахеи.

- Отсутствие учета и контроля проводимых лечебных мероприятий.

- Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

- Ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.

10. Постреанимационная болезнь

При успешном оживлении человека после остановки кровообращения развивается постреанимационная болезнь, которая является следствием патологических процессов, развившихся как во время клинической смерти (глобальная ишемия), так и после оживления (реперфузия).

Постреанимационная болезнь включает в себя повреждение головного мозга (кома, судороги, когнитивные нарушения, смерть мозга), миокарда (сократительная дисфункция), системный ответ организма на ишемию / реперфузию (активация иммунной и свертывающей систем, развитие полиорганной недостаточности), обострение сопутствующих хронических заболеваний. Больные в постреанимационном периоде нуждаются в комплексном протезировании жизненно-важныхфункций организма в отделении реаниматологии.

11. Проведение реанимационных мероприятий в особых ситуациях

Отравления

При проведении СЛР при отравлениях следует в первую очередь помнить о безопасности спасателя, особенно если обнаружена сразу группа отравленных. При отравлениях цианидами, производными серы, коррозивными веществами и органофосфатами следует избегать проведения искусственного дыхания изо рта в рот. Важным является своевременная идентификация от равляющего вещества, что поможет в дальнейшем лечении. Сердечно-легочная реанимация при отравлениях может занимать значительный период времени, особенно у молодых, что связано с длительным периодом полувыведения веществ. При тяжелых отравлениях возможно использовать большие, чем рекомендованные, дозы лекарств.

Модификация расширенных реанимационных мероприятий при раз личных видах отравлений:

- опиоиды - дробное в/в или в/м введение налоксона (400 мкг в/в или 800 мкг в/м, далее титровать по эффекту до суммарной дозы6-10 мг). Следует помнить о том, что налоксон действует45-70 мин, а депрессия дыхания, вызванная опиоидами, продолжается в течение4-5 ч;

- трициклические антидепрессанты - гидрокарбонат натрия в/в;

- местные анестетики - 20% липидные эмульсии в/в;

- бета-блокаторы - глюкагон (50-150 мкг/кг в/в), высокие дозы инсулина и глюкозы, ингибиторы фосфодиэстеразы, соли кальция, внутриаортальная баллонная контрпульсация;

- блокаторы кальциевых каналов - соли кальция, глюкагон, вазопрессин, ингибиторы фосфодиэстеразы;

- дигоксин - специфические антитела к дигоксину;

- цианиды - реанимационные мероприятия будут неэффективны без приме нения специфических антидотов (гидроксикобаламин, нитриты) из-за выраженной тканевой гипоксии;

- угарный газ - гипербарическая оксигенация;

- бензодиазепины, кокаин - реанимационные мероприятия по общим при принципам.

Утопление

*При спасении утопающего из воды всегда следует помнить о собственной безопасности, избегать погружения в воду всеми способами и выполнять извлечение из воды двумя спасателями.

*Необходимо предпринять все возможные меры для стабилизации шейного отдела позвоночника, поскольку риск его повреждения при утоплении высок (дайвинг, водные лыжи, признаки травмы и алкогольного опьянения).

*Главной причиной ОК при утоплении является дыхательная гипоксия, поэтому искусственное дыхание приобретает ключевое значение. Реанимационные мероприятия нужно начать с 5-и искусственных вдохов, которые можно сделать в воде.

*Если спасатель и пострадавший находятся в глубокой воде, также следует начать искусственное дыхание, если спасатель этому обучен: сделать 10-15 вдохов в течение 1 мин. Если самостоятельное дыхание после этого не восстанавливается и спасатель с пострадавшим находятся недалеко от зем ли (менее 5 мин вплавь), то нужно продолжать искусственное дыхание во время выноса пострадавшего. Если земля далеко, провести искусственное дыхание в течение еще одной минуты и далее плыть с пострадавшим к берегу без дальнейших попыток искусственного дыхания.

*Компрессии грудной клетки проводятся по стандартной методике.

*Использование АНД - электроды необходимо накладывать только на сухую грудную клетку.

*РРМ проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:

- ведущая роль обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенации при оказании помощи пострадавшим;

- при наличии гипотермии (менее 30°С) не следует вводить лекарства и про водить более трехпопытокдефибрилляций до тех пор, пока температура не поднимется выше 30°С. Требуется активное согревание и тщательный мониторинг температуры тела;

- длительное утопление приводит к гиповолемии, требующей коррекции;

- частыми осложнениями в постреанимационном периоде являются острый респираторный дистресс-синдроми пневмонии.

Общее переохлаждение

При общем переохлаждении пострадавший может переносить значительно большие периоды остановки кровообращения, поэтому только прогрессирование достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью, может быть противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации.

*Гипотермия может вызвать повышенную ригидность грудной клетки, что затруднит компрессии и искусственное дыхание.

*Лекарственные препараты будут неэффективны при гипотермии, поэтому их введение следует отсрочить до согревания пострадавшего (выше 30°С).

После согревания интервалы между введениями лекарств следует удвоить из-за замедленного при гипотермии метаболизма, а по достижении нормотермии - вводить лекарства в стандартном режиме.

*Аритмии, возникающие при гипотермии, самостоятельно разрешаются при согревании.

*У пострадавшего в состоянии гипотермии можно использовать АНД и наносить разряды ручного дефибриллятора максимальной энергии. Если 3 последовательных разряда неэффективны, следует отложить дефибрилляцию до согревания пострадавшего.

Перегревание

Реанимационные мероприятия проводятся по общим принципам.

Остановка кровообращения при приступе астмы

При тяжелом приступе астмы остановка кровообращения возникает на фоне выраженного бронхоспазма и бронхообструкции, гипоксии, аритмий, повышенного ауто-ПДКВ, возможного развития напряженного пневмоторакса. Реанимационные мероприятия проводятся по общим правилам. В алгоритм следует включить раннюю интубацию трахеи и искутсственную вентиляцию легких. Перераздувание легких при астме приводит к повышению сопротивления грудной клетки, что потребует более высоких энергий разряда дефибриллятора. Следует помнить о высоком риске развития пневмоторакса у данной категории больных.

Остановка кровообращения при анафилаксии

Особой проблемой является обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание на фоне выраженного отека верхних дыхательных путей, а также инфузионная терапия для возмещения объема сосудистого русла на фоне вазодилатации. Антигистаминные препараты, кортикостероиды, бронходилататоры следует использовать в постреанимационном периоде.

Остановка кровообращения после кардиохирургических операций

В данной ситуации частыми причинами остановки кровообращения становятся тампонада сердца, кровотечение, гиповолемия, ишемия миокарда, напряженный пневмоторакс, перебои в работе наружного кардиостимулятора и др., требующие неотложной коррекции. Компрессии грудной клетки после стернотомии несут в себе потенциальный риск повреждения сердца, поэтому если клиническая смерть происходит при очевидцах, следует сразу же нанести 3 последовательных разряда дефибриллятора. Неэффективность трех разрядов указывает на необходимость экстренной рестернотомии (при всех вариантах остановки кровообращения). В определенных ситуациях необходимо подключать аппарат искусственного кровообращения.

Остановка кровообращения при травме

Важной причиной клинической смерти при травме является ушиб сердца. Pеанимационные мероприятия должны включать в себя коррекцию обратимых причин остановки кровообращения (гипоксия, кровопотеря, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца). Экстренная торакотомия является жизнеспасающим мероприятием при тампонаде сердца.

Остановка кровообращения при поражении электрическим током

При проведении реанимационных мероприятий могут возникнуть сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей вследствие ожогов лица и шеи. Также следует помнить о возможном наличии травмы шейного отдела позвоночника. При поражении электрическим током возможна изолированная остановка дыхания, требующая проведения искусственного дыхания во избежание последующей гипоксической остановки кровообращения. При поражении переменным током чаще развивается фибриляция жеоудочков, постоянным - асистолия.

Международный консенсус по сердечно-легочной реанимации

В Международный Согласительный Комитет по Реанимации (МСКР, www.ilcor.org) входят представители Американской Ассоциации Сердца (ААС), Фонда Сердца и Инсульта Канады (HSFC), Комитета по Реанимации Австралии и Новой Зеландии (ANZCOR), Совета по Реанимации Южной Африки (RCSA), Межамериканского Фонда Сердца (IAHF), Азиатский Совет по Реанимации (RCA). Исследователи организаций членов из МСКР проанализировали научные данные в области реанимации с 2000 по 5 летним циклам. Последняя консенсусная конференция, проходившая в Далласе, в феврале 2015 г., опубликовала заключения и рекомендации по результатам этого анализа, которые и легли в основу Рекомендаций ЕСР 2015 г.

В дополнение к 6 целевым группам МСКР от 2010 г. (базовые реанимационые мероприятия; расширенные реанимационные мероприятия; острый коронарный синдром; педиатрические реанимационные мероприятия; реанимационные мероприятия у новорожденных и командное обучение / применение), была создана целевая группа по Первой Помощи. Целевые группы определили темы, нуждающиеся в оценке доказательности и пригласили для этого международных экспертов. Как и в 2010 г., применялась комплексная политика конфликта интересов.

По каждой теме были приглашены два эксперта для выполнения независимого анализа. Их работу поддерживала новая, уникальная онлайн система под названием SEERS (Система Оценки и Рассмотрения Научных Доказательств), разработанная МСКР. Для оценки качества доказательств и надежности рекомендаций, МСКР была принята методология GRADE (Градация Оценки, Разработки и Аттестации Рекомендаций).

В Консенсусной Конференции МСКР 2015 г. участвовали 232 представителя 39 стран; 64% участников прибыли из-за границ США. Такое представительство убедительно показывает, что опубликованные итоги реально представляют процесс международного согласования. За три предшествовавших конференции года, 250 экспертов из 39 стран проанализировали тысячи публикаций по соответствующим темам, адресованным 169 специфическим вопросам реаниматологии, каждый в формате стандарта PICO (Население, Вмешательство, Сравнение, Исход). Каждое научное заявление, суммирующее интерпретацию экспертами целевых групп МСКР всех данных по специфическим темам, пополняло проект согласительного документа по лечебным рекомендациям. Окончательная редакция научных заявлений и лечебных рекомендаций была принята после дополнительного рассмотрения организациями членами МСКР и редакционным комитетом, и опубликована в Реанимации и Кровообращении как Согласованные Научные и Лечебные Рекомендации (CoSTR).

Организации члены, образующие МСКР будут публиковать рекомендации по реанимации, совпадающие с этим документом CoSTR, но будут принимать во внимание экономические и системные различия в клинической практике и доступность медицинской аппаратуры или лекарств.



Список использованной литературы

смерть реаниматология клинический

1) http://extremed.ru/reanimatologia/45-termin/567-smert

2) https://ilive.com.ua/health/priznaki-klinicheskoy-smerti_109195i15958.html

3) http://neotlozhnaya-pomosch.info/priznaki_klinicheskoj_smerti.php

4) Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.) Под редакцией члена корреспондента РАН Мороза В.В. - Моква, 2016 г., - 197 стр.

5) Мороз В.В. - Сердечно-легочная и церебральная реанимация Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей - Москва 2011 г., - 76 стр.

Размещено на Allbest.ru