Диагностические аспекты и тактика лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Фазылова Ю.В.¹, Мифтахова А.О.²

¹кандидат медицинских наук, доцент; ²врач-интерн; Казанский государственный медицинский университет.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Аннотация

В статье представлены результаты обследования 60 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта различной степени тяжести на фоне СД I типа. В результате исследования были выявлены следующие симптомы: отечность слизистой оболочки, обложенность языка налетом, отечность и гиперемия десны, складчатый язык. Патологические проявления в пародонте отличались высокой активностью воспалительно-деструктивного процесса, что подтверждалось результатами индексной и функционально-диагностической оценки. Результаты проведенного нами обследования больных воспалительными заболеваниями пародонта создали основу для составления адекватной, комплексной схемы тактики введения.

Ключевые слова: сахарный диабет, заболевания пародонта, тактика лечения. воспалительный пародонт диабет сахарный

Fazylova Ju.V.¹, Miftakhova A.O.²

¹MD., Associate professor; ²internship doctor; Kazan State Medical University

DIAGNOSTIC ASPECTS OF INFLAMMATORY DISEASES AND TACTICS OF TREATMENT PERIODONTAL STATUS IN PATIENTS WITH INSULIN - DEPENDENT DIABETES MELLITUS

Аbstract

The article presents results of examination of 60 patients with chronic periodontal disease of varying severity on the background of type I diabetes. The study revealed the following symptoms : swelling of the mucous membrane, coated tongue plaque, swelling and redness of the gums, fissured tongue. Pathological manifestations in periodontitis characterized by high activity of inflammatory- destructive process, which was confirmed by the results of the index, and functional- diagnostic evaluation. The results of our examination of patients with inflammatory periodontal diseases have created a basis for the preparation of an adequate, complex scheme of treatment.

Key words: diabetes, periodontal disease, tactics of treatment.

Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, связанное с абсолютной (СД I типа) или относительной (СД II типа) недостаточностью инсулина, приводящее к нарушению всех видов обмена [2]. Число больных СД, по данным МЗ РФ на 01.01.2014, составляет 3 964 889 человека (больных СД II типа - 3 625 529 человека) и, согласно прогнозу, за ближайшие два десятилетия будет зарегистрировано 5,81 млн. больных, при этом такое же число больных не будет выявлено [2].

Болезни пародонта являются одной из актуальных проблем современной стоматологии. По данным ВОЗ, воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) страдает в настоящее время до 90% взрослого населения земного шара. У больных сахарным диабетом практически в 100% случаев выявляются воспалительные заболевания пародонта различной степени тяжести. Сахарный диабет влияет на быстрое прогрессирование заболеваний пародонта, отмечается более тяжелый характер заболевания со значительным замедлением регенеративных и репаративных процессов [6-9].

Пародонтит у лиц с СД имеет уникальную морфологическую структуру, характеризуется нарушениями микроциркуляторного русла, деструкцией кости зубо-челюстной системы и напрямую зависит от тяжести болезни и возраста. СД является не только фактором риска развития заболеваний пародонта, их дальнейшего прогрессирования, но и усугубляется при наличии воспалительных процессов в тканях пародонтального комплекса [10,13-15].

СД затрагивает все составляющие патогенеза заболеваний пародонта: кровообращение и чувствительность нервных окончаний, иммунитет и бактериальную инвазию, регенеративные возможности тканей рта и метаболизм тканей пародонтального комплекса [18]. Микроангиопатии, изменение порога болевой чувствительности и благоприятные условия для развития суперинфекции приводят к тяжелым формам заболеваний пародонта с быстро нарастающей подвижностью зубов, клинически и рентгенологически выявляемой резкой убылью кости. Общепринятые способы лечения при этом малоэффективны, приводят к кратковременному улучшению и никогда к выраженной ремиссии [2,3,13]. Отягчающим фактором у пациентов с СД является высокая распространенность и интенсивность кариеса, особенно апроксимального и пришеечного[19]. Заживление ран у больных СД происходит преимущественно вторичным натяжением с образование грануляционной ткани, которая, в свою очередь является питательной средой для микроорганизмов [14-17].

Необходимо отметить, что сами врачи-стоматологи слабо ориентированы в вопросах диагностики, клиники и тактики лечения основных стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом. Отсутствие продуманной, комплексной и системной организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом создает значительные трудности для пациентов, делает невозможным оказание своевременной лечебно-профилактической помощи на ранних стадиях развития патологического процесса, что приводит к прогрессированию воспалительных явлений в тканях полости рта [12,21-23]. Недооценка общего состояния пациента и связи ее с проявлениями сахарного диабета, незнание особенностей лечения диабета и его осложнений, неправильный выбор тактики лечения без предварительного тщательного планирования предстоящего стоматологического вмешательства - наиболее частые ошибки врачей-стоматологов при работе с указанной категорией больных.

Оказание помощи больным сахарным диабетом - одна из актуальных проблем современной пародонтологии [2, 3, 5]. Практикующему врачу-стоматологу необходимо знать стоматологический статус больного сахарным диабетом, чтобы вовремя направить пациента на консультацию к эндокринологу. Таким образом, вопрос тактики введения пародонтита на фоне СД остается актуальной темой современной стоматологии.

Цель исследования.

Изучить диагностические аспекты ВЗП и разработать тактику их лечения у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом.

Материалы и методы:

Обследовано 60 пациентов. Основную группу составили 30 больных с инсулинзависимым сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта (21 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 28 до 75 лет. Продолжительность заболевания - от 6 лет до 30. И вторую группу составили 30 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта без нарушений глюкозного гомеостаза (17 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 25 - 68 лет.

1 этап - проводилось обследование рта по общепринятой методике с использованием основных и дополнительных методов исследования: состояние гигиены рта, твердых тканей зубов, индекса КПУ, факторов риска заболеваний пародонта и его состояние (определение индексов гигиены по Грину-Вермильону, модифицированный индекс кровоточивости десневой борозды по Muhleman, пародонтальный индекс по Russel, свидетельствующий о распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, пародонтологический индекс нуждаемости в лечении - CPITN [23,25], степень влияния сахарного диабета на регионарное кровообращение определяли по стойкости капилляров десны, ортопантомографию и, по показаниям, компьютерную томографию. Все пациенты прошли обследования у врачей интернистов и анализы крови на RW, HIV, HBsAg, HBcAg. По данным комплексного обследования составлялся индивидуальный план лечения.

На момент обследования пациент был обследован у эндокринолога с определением уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина. Независимо от степени тяжести лечение начиналось с мотивации и коррекции индивидуальной гигиены рта и проведения профессиональной гигиены. Далее проводилась санация рта, включающая лечение кариеса и его осложнений, ликвидацию факторов риска заболеваний пародонта. По показаниям проводилось шинирование подвижных зубов, избирательное пришлифовывание окклюзионных поверхностей зубов, при необходимости временное протезирование. Противовоспалительная терапия являлась обязательной частью проводимого комплексного лечения [24]. Антибактериальная терапия назначалась индивидуально. Особое внимание уделялось удалению зубов и оценке состояния костной ткани в области ранее удаленных зубов.

Врачами стоматологами, как правило, не уделяется должного внимания особому статусу данной группы пациентов, не учитываются особенности заживления ран у больных СД, наклонность к образованию грануляционной ткани, кист, свищей, протезных гранулем. Практика показывает, что хирурги-стоматологи не производят полноценной обработки лунки после удаления зуба[11,16,17,20]. Как следствие этого, при ревизии выявляются очаги разрежения костной ткани не только в области имеющихся проблемных зубов, но и ранее удаленных, нередко гранулемы распространяются на вестибулярную поверхность и сообщаются между собой. Поэтому у больных СД расширяются показания к хирургической санации деструктивных очагов воспаления с откидыванием лоскута, применением лазера и ушиванием лунки или хирургической раны после обработки. На ранних этапах лечения хирургические вмешательства проводятся под прикрытием антибиотиков и иммунокоррегирующих препаратов. После каждой процедуры или манипуляции проводится коррекция индивидуальной гигиены рта.

2 этап - через 3 месяца проводился следующий курс лечения, содержание которого определяется пародонтологическим статусом и уровнем гликированного гемоглобина. В зависимости от клинической картины лечение пародонтита проводилось с применением ультразвуковых систем и метода воздушно-водно-порошковой обработки для снятия налета в поддесневых областях системы Perioflow. При компенсации процесса пациенту проводилась профессиональная гигиена и одномоментный «закрытый» кюретаж пародонтальных карманов Vector-системой. Применение Vector-системы позволяет обработать карманы в щадящем режиме, достигая при этом оптимальных результатов. При легкой степени пародонтита такая обработка приводит к ликвидации карманов, при средней и тяжелой степени - стойко купирует воспаление и позволяет провести следующие этапы хирургического лечения: санацию воспалительных очагов в мягких и твердых тканях, иссечение свищей, открытый кюретаж, лоскутные операции, ремоделирование костной ткани, мукогингивопластика, антибактериальную обработку тканей операционного поля. По показаниям целесообразно назначать противовоспалительную и антибактериальную терапию, уменьшающую риск осложнений в послеоперационном периоде. По согласованию с эндокринологом за 1 день до операции и 3 дня после операции пациентов с СД II типа желательно перевести на инсулин, далее пациенты возвращаются к таблетированным препаратам. Контрольные сроки наблюдения составляют 6-12 месяцев.

3 этап - через 6 месяцев после 2 курса лечения при клиническом и рентгенологическом благополучии проводилось рациональное протезирование, в том числе на имплантатах.

В случае рецидива заболевания, наличия активного воспалительного процесса, проводилось углубленное лабораторное микробиологическое, иммунологическое, биохимическое исследования с последующей консультацией у эндокринолога. По показаниям индивидуально назначалась коррекция лечения СД и проведение курса стоматологического лечения.

Результаты исследования:

При анализе было выявлено, что все исследуемые имеют соматические заболевания, чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Анализ полученных результатов показал, что состояние тканей пародонта у лиц с нарушением углеводного обмена не соответствовало таковому здоровых.

После проведенного обследования был составлен комплекс оральных симптомов, характерных для больных СД (отечность слизистой оболочки 100%, обложенность языка налетом в 33,3%, отечность и гиперемия десны в 86,6% , складчатый язык в 43,3%).

Воспалительные заболевания пародонта, преимущественно в виде генерализованного пародонтита различной степени тяжести выявлены у всех больных сахарным диабетом; патологические проявления в пародонте при этом отличались высокой активностью воспалительно-деструктивного процесса, что подтверждалось результатами индексной и функционально-диагностической оценки.

При визуальной оценке уровня гигиены рта у 83,3% обследуемых 1 группы и 56,7% 2 группы был отмечен обильный пигментированный мягкий зубной налет, покрывающий коронки всех зубов полностью или наполовину. Это показывает плохую гигиену полости рта. У 66,7% первой группы пациентов и у 10 % второй группы слюна вязкая, густая. Сухость во рту отмечают 80 % обследуемых 1 группы, при этом у пациентов 2 группы лишь 3,3%.

У всех пациентов отмечается высокая интенсивность кариеса - среднее значение КПУ составило16±6,5.

Среди пациентов 2-й группы чаще встречались легкая и средняя формы гингивита - соответственно 66,6% и 23,3% и значительно реже - тяжелая форма - 10,1%. При пародонтите у больных 2-ей группы легкая форма заболевания встречалась у 53,3%, средняя форма у 16,6%, тяжелая форма заболевания - у 6,6%.

В 1-й группе пациентов с ИЗСД легкая форма гингивита встречалась только в 10,3% наблюдений, средняя форма - в 20,1%, но резко возрастала встречаемость тяжелой формы заболевания - 69,6%. При пародонтите реже всего встречалась легкая форма - 23,3%, средняя форма заболевания составила 46,6%, тяжелые формы наблюдались в 83,1%.

Как видно из полученных результатов, ИЗСД не только способствует перерастанию гингивита в пародонтит, но и обуславливает их преимущественно более тяжелое клиническое течение.

Результаты объективной оценки пародонтального статуса позволили установить достоверные различия оцениваемых показателей в зависимости от выраженности воспалительного процесса в пародонте. Средние значения упрощенного индекса гигиены по Green-Vermillion относительно тяжести форм клинического течения гингивита и пародонтита показали, что при гингивите средние значения данного индекса составили в 1-й группе пациентов 3,2±0,2 балла, 2-й группе пациентов - 1,7±0,3 балла. Такая же пропорция, но при больших средних значениях индекса гигиены, наблюдалась и при пародонтите: в 1-й группе пациентов - 4,3±0,3 балла, в 2-й группе пациентов - 2,68±0,5 балла.

Результаты значений пародонтального индекса по Russel в 1-й группе PI=1-2 у 10,1%; PI=6 у 36,6%; PI=8 у 53,3% пациентов, во 2-й группе пациентов PI=1-2 у 63,3%; PI=6 у 26,8%, PI=8 у 9,9%. Данные показывают, что наиболее негативная картина, отражающая гигиену рта и воспалительное состояние пародонта, наблюдалась в 1-й группе пациентов. Следовательно, в группе пациентов с клинически развернутым течением ИЗСД отмечалось в основном неудовлетворительное состояние полости рта, что ведет к дисбалансу микрофлоры и более тяжелой форме заболевания.

В связи с этим нами были проведены микробиологические исследования полости рта в наблюдаемых группах пациентов, в результате которых была установлена ведущая роль грибов рода Candida в утяжелении и продолжительном течении воспалительных заболеваний пародонта на фоне сахарного диабета.

При воспалительных заболеваниях пародонта также происходят деструктивные изменения в пародонте, снижающие тонус сосудов микроциркуляции крови, что приводит к застойным явлениям. Результаты по определению стойкости капилляров показали, что среди пациентов 2-й группы нормальное функционирование кровообращения в пародонте наблюдалось у 46,6% пациентов, а в 1-й группе - у 13,3% пациентов. Следовательно, уже доклинические проявления сахарного диабета приводят к нарушению стойкости капилляров, причем, чем больше утяжеляется течение заболевания, тем более ухудшаются показатели кровообращения.

Результаты проведенного нами обследования больных воспалительными заболеваниями пародонта создали основу для составления адекватной, комплексной схемы тактики введения.

Выводы

При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств важными являются следующие основные этапы: - тщательный и целенаправленный сбор анамнеза; - установление наличия или отсутствия осложнений диабета; - учет особенностей терапии сахарного диабета; - тщательная и полная оценка функционального состояния пациента; - обязательное определение уровня глюкозы в крови; - оценка состояния индивидуальной гигиены рта; - правильный выбор при необходимости адекватного обезболивания (премедикации или медикаментозной подготовки без использования адреналина и адреналиноподобных вазоконстрикторов); - тщательное планирование предстоящего стоматологического вмешательства; - при необходимости активная консультация с врачом-эндокринологом; - постоянное наблюдение и подробнейшие рекомендации пациенту после проведенного вмешательства.

Оценку состояния пациента следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления типа сахарного диабета, длительности заболевания, выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственных препаратах и их дозировках, характере диеты). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован.

Оценку психофизиологического состояния больных сахарным диабетом необходимо проводить обязательно в связи с установленными у них особенностями психоэмоционального статуса. Помощь больным сахарным диабетом должна проводиться в активном и тесном контакте специалистов -- стоматологов и эндокринологов, а также при непосредственном и активном участии самих больных сахарным диабетом. Причем ослабление работы или ответственности в любом из этих 3 звеньев приведет к отрицательному результату.

В санитарном просвещении по вопросам гигиены рта с упором на методы профилактики и борьбы с заболеваниями десен и зубов, обучении практическим приемам ранней диагностики симптомов и признаков их поражений. Осуществление этих и ряда других мер позволит существенно повысить уровень стоматологической помощи больным сахарным диабетом, улучшить качество их жизни.

Применение междисциплинарного подхода в стоматологической санации больных СД с обязательным планированием всех этапов лечения пародонтологом позволяет добиться контролируемой положительной динамики в течении СД и пародонтита. Предлагаемый алгоритм по ведению больных СД с сочетанной патологией пародонта позволяет сократить послеоперационные осложнения в пародонтальной хирургии с 48% до 5%. Ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение приводят к улучшению стоматологического статуса и качества жизни больных СД

Литература

1. Еловикова Т.М. Заболевания пародонта при гипофункции слюнных желез (клинические проявления, диагностика, профилактика, лечение). Автореферат дисс. на соиск учен. степени д.м.н. - Екатеринбург, 2000. - 45 с.

2. Пародонтология: национальное руководство/ под ред. Дмитриевой Л.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 712 с.

3. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации / Сунцов Ю.И. и др. // Сахарный диабет. - 2011.- № 1.- С.15 - 18.

4. Сахарный диабет / П.А.Фадеев. - М.: ООО «Издательство Оникс», 2009. - С. 208.

5. Профилактика и лечения заболеваний пародонта - необходим системный подход / Н.Н. Аболмасов, В.Р. Шамшурина, И.А. Агаева // Российский стоматологический журнал. - 2002. - № 1.- С. 41-42.

6. Исходные показатели пародонтологического статуса у больных инсулин -зависимым сахарным диабетом /Г.Г. Ашуров, Ш.Ф. Джураева, Ш.С. Анварова // Вестник Авиценны. - Душанбе. - 2007. -№ 2.- С. 107-112.

7. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта и подходы по их лечению / Г.Г. Ашуров, Ш.Ф. Джураева, Ш.С. Анварова // Пародонтология. - 2000. - № 2. - С. 308-313.

8. Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта при сахарном диабете / Ш.Ф. Джураева// Стоматология Таджикистана. - Душанбе. - 2006. - № 4.- С. 40-42.

9. Особенности поражения тканей пародонта у больных инсулинзависимым сахарным диабетом: Вопросы организации и экономики в стоматологии / Т.М. Еловикова. - Екатеринбург, 2004. - С. 65-68.

10. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. М.: Поли Медиа Пресс, 2004-432 с.

11. Янушевич О.О. Разработка и внедрение в практику реконструктивных методов лечения заболеваний пародонта. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М., 2001.

12. 12. В.В. Афанасьев, С.И. Вырмаскин. Междисциплинарный подход в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных с сахарным диабетом, Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014 с.186 - 188.

13. Балаболкин М., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в сосудистых осложнений диабета (лекция) // Проблемы эндокринологии2000. - Т. 46, № 6. ? С. 29-34.

14. Грудянов А.И. Заболевания пародонта. М: МИА 2009;332.

15. Грудянов А.И., Фоменко Е.В. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта. М: МИА 2010;24--43.

16. Характеристика Т- и В-систем иммунитета больных с воспалительными заболеваниями пародонта, страдающих сахарным диабетом/ Орехова Л.Ю и др. // Пародонтология.-1999.-№3(19).-с.24 -26.

17. Факторы местной резистентности и иммунологической реактивности полости рта. Способы их клинико-лабораторной оценки (обзор литературы)./ Цепов Л.М. и др. // Пародонтология 2005;3:36:35-39.

18. Чепуркова О.А., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б. Особенности микробиоценоза пародонтального кармана при генерализованном пародонтите средней степени тяжести// Институт стоматологии 2007;3:86--88.

19. Владимирова И.Ю., Звигинцев М.А. Петрографическое изучение кариеса у больных сахарным диабетом // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Матер. междунар. конф. 26-30 июня 2000 г. Красноярск, 2000. С. 232-233.

20. Биология полости рта. / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев, - М.: Мед.книга; Н-новгород: Изд-во НГМА, 2001.-304с.

21. Диагностика в амбулаторной стоматологии / В.Н.Трезубов, Л.М. Мишнев, М.М. Соловьев, - СПб.,-2000. 75с.

22. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи / Ковальский В.Л, - М.: Мед.книга, 2004. - 179 с.

23. Алгоритм обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта / В.Б. Недосеко, И.В. Анисимова // Институт стоматологии. - 2003. №2(19). - С.13-15.

24. Рациональная фармакотерапия в стоматолгии. Рук. для практикующих врачей/ Г.М.Барер и др. - М.; Литтерра,2006. -568 с.

25. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч./ под.ред. Г.М.Барера, - М.: ГЭОТАР - Медиа, 005. Ч.3. - 288с.

Размещено на Allbest.ru