Исследование эффективности кардиосинхронизированной мышечной контрпульсации у больных с острой сердечной недостаточностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Исследование эффективности кардиосинхронизированной мышечной контрпульсации у больных с острой сердечной недостаточностью

Рациональные стратегии лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью остаются одними из самых сложных для клинической практики вопросов. Кардиосинхронизированная мышечная контрпульсация (КСМКП) зарекомендовала себя как высокоэффективный метод вспомогательного кровообращения, способный поддержать сниженную насосную функцию сердца [1,5]. В связи с чем, представляется актуальным изучение эффективности КСМКП в комплексной терапии больных острой сердечной недостаточностью (ОСН). Для оценки функционального состояния миокарда, с целью контроля терапии КСМКП актуально использование метода дисперсионного картирования (ДК) ЭКГ. ДК является относительно «новым» неинвазивным методом, позволяющим получить важную информацию о состоянии миокарда на молекулярно-клеточном уровне, не доступную для анализа стандартными методами диагностики [3,4]. Учитывая тот факт, что ОСН сопровождается перегрузкой объёмом и нарушением водного баланса, актуально использование биоимпедансной спектроскопии с целью количественной оценки уровня гидратации и распределения жидкости в организме между вне- и внутриклеточным секторами, а также между различными регионами тела [2].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности наружной кардиосинхронизированной мышечной контрпульсации у больных ОСН.

Материалы и методы. В исследование включено 79 пациентов (средний возраст 71±10 лет) с острой сердечной недостаточностью, которым проводили два варианта (2 группы) терапии: 1-я группа - только стандартная медикаментозная терапия (диуретики, нитраты и др.), 2-я группа - при ее неэффективности на протяжении 12 часов - использовали комбинацию с сеансами КСМКП на протяжении 7 дней (таб. 1).

Наиболее часто встречаемой сопутствующей патологией были: сахарный диабет 2 типа - у 11 (38%) пациентов в 1-й группе, у 23 (46%) - во 2-й; почечная недостаточность - 12 (42%) пациентов в 1-й группе, 32 (64%) - во 2-й; анемия - 8 (27%) пациентов в 1-й группе, 13 (26%) - во 2-й; внебольничная пневмония - 6 (21%) пациентов в 1-й группе, 19 (38%) - во 2-й.

кардиосинхронизированный контрпульсация сердце недостаточность

Таблица 1. Общая характеристика групп больных ОСН, включенных в исследование (n=79)

Диагностические мероприятия, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали: биохимические исследования крови, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, дисперсионное картирование ЭКГ, эхокардиографию в покое и биоимпедансную спектроскопию.

Для анализа баланса водных секторов организма и оценки фазового угла, отражающего состояние клеточных мембран, был использован прибор «АВС-01 Медасс».

Дисперсионное картирование ЭКГ проводилось с использованием монитора микроальтернаций «Кардиовизор-06М». Оценивали динамику показателя индекс «Миокард» (ИММ), отражающего электрофизиологические свойства миокарда и нарушения метаболизма. Значения ИММ непрерывно мониторировали в течение 15 минут (длительность каждого измерения - 30 сек).

Обследование больных ОСН проводилось в два этапа. I этап: первые 12 часов от начала клинических проявлений ОСН, непосредственно перед проведением первого сеанса КСМКП (в случае комбинированной терапии). II этап: 7 сутки пребывания в стационаре, после 7 сеанса КСМКП.

При проведении КСМКП использовали аппарат 3-го поколения фирмы CardioLa LTD (Винтертур, Швейцария). Режим контрпульсации достигался синхронизированной с R - зубцом на ЭКГ, генерацией миостимулирующих импульсов после зубца Т. Задержка, равная QT-интервалу, выставлялась индивидуально под ЭКГ контролем. Сеансы КСМКП проводили ежедневно на протяжении 7 суток. Длительность одного сеанса составляла 60 минут.

Результаты. Клиническая оценка обследованных больных характеризовала группу со стандартной терапией как менее тяжелую. Внебольничная пневмония, хроническая почечная недостаточность (ХПН), анемия тяжелого течения и сахарный диабет 2 типа среднетяжелого и тяжелого течения наблюдались в 2 раза чаще во 2-й группе. По результатам эхокардиографии фракция выброса <30% была выявлена у 5 пациентов (17%) в группе со стандартной терапией и у 8 (16%) - в группе с комбинированной терапией; ФВ от 30 до 40% была отмечена у 6 пациентов (21%) в первой группе и у 12 (24%) - во второй группе; фракция выброса >40% была выявлена у 18 пациентов (62%) в группе со стандартной терапией и у 30 (60%) - в группе с комбинированной терапией.

При оценке динамики показателей биоимпедансной спектроскопии на протяжении 7 суток у больных ОСН (n=79) максимальные изменения наблюдались по уровню общей воды организма (ОВО), относительно которого все пациенты с ОСН в исследуемых группах были разделены с учётом положительной динамики (А) и отсутствия эффекта (Б), на две подгруппы (таб. 2). Значения ОВО в исследуемых группах исходно были выше нормы, p<0,05.

Положительная динамика, в виде достоверного снижения уровня ОВО на этапах обследования отмечена у 16 (55%) пациентов в 1-й группе (с 37,8±6,8 л до 32,6±6,5 л) и у 34 (68%) пациентов во 2 - группе (c 39,8±7,8 л до 34,7±7,4 л), которые были включены в А подгруппы в соответствующих группах. Отсутствие динамики по показателю ОВО между первым и вторым этапами наблюдалось у 13 (45%) пациентов в 1-й группе (36,4±7,0 л и 37,6±6,1 л, соответственно), и у 16 (32%) пациентов во 2-й группе (33,2±8,1 л и 37,7±11,0 л), которые в свою очередь составили Б подгруппы в своих группах.

Таблица 2. Динамика инструментальных и биохимических показателей в исследуемых группах больных ОСН на этапах обследования

кардиосинхронизированный контрпульсация сердце недостаточность

Неэффективность комплекса кардиальной терапии вероятно обусловлена более тяжелой исходной и прогрессирующей полиорганной патологией. Так, у пациентов групп 1Б и 2Б уровни мочевины и креатинина были достоверно выше при поступлении и наблюдалось достоверное их увеличение: мочевины (в 1Б подгруппе с 8,7±3,2 ммоль/л до 12,2±4,8 ммоль/л, во 2Б подгруппе с 12,4±5,2 ммоль/л до 17,0±5,8 ммоль/л) и креатинина (в 1Б подгруппе с 0,14±0,03 ммоль/л до 0,17±0,04 ммоль/л, во 2Б подгруппе с 0,14±0,03 ммоль/л до 0,18±0,06 ммоль/л).

По показателю фазового угла положительная динамика, в виде увеличения значений данного показателя на этапах обследования наблюдалась в 1А (n=16) подгруппе (с 5,2±1,0° до 5,6±1,1°) и во 2А (n=34) подгруппе (c 5,3±0,7° до 5,9±1,3°, p<0,05). Значения фазового угла на первые и седьмые сутки составили в 1Б (n=13) подгруппе 5,0±1,0° и 5,0±1,1° соответственно, во 2Б (n=16) подгруппе 5,4±1,3° и 5,9±1,3° соответственно.

По данным ДК ЭКГ в 1А подгруппе (n=16) между первыми и седьмыми сутками достоверной динамики показателя микроальтернаций ЭКГ - сигнала не наблюдалось (24,9±8,6% и 24,4±9,1% соответственно), тогда как у пациентов 2А подгруппы (n=34) на фоне проводимой МКП отмечено достоверное снижение ИММ с 26,7±6,5% до 20,7±6,4%.

При анализе выживаемости за первый месяц наблюдения больных ОСН в 1-й группе отмечено 6 (21%) летальных исходов, во 2 группе - 2 (4%). В группе с комбинированной терапией общая летальность за первый месяц была достоверно ниже, чем в группе со стандартной терапией (ОР =0,19; 95% ДИ 0,04-0,89; p=0,03). Большее количество летальных исходов за первый месяц наблюдения в 1-й группе было обусловлено более частым, чем во 2-й группе развитием осложнений сердечно - сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда, аритмии). 4 из 6 пациентов 1-й группы скончалось от острого инфаркта миокарда, 2 - от ХПН. Тогда как во 2-й группе, было отмечено два летальных исхода, обусловленных ХПН.

Таким образом, как показали проведенные исследования, добавление к стандартной медикаментозной терапии КСМКП привело к стабилизации клинического состояния 68% пациентов 2-й группы (n=34, больные ОСН без прогрессирующей ХПН); нормализации статуса гидратации (уровень общей воды организма снизился с 39,8±7,8 л до 34,7±7,4 л, p<0,05), улучшению состояния клеточных мембран (фазовый угол увеличился c 5,3±0,7° до 5,9±1,3°, p<0,05) по данным биоимпедансной спектроскопии и электрофизиологических свойств миокарда (индекс «Миокард» снизился с 26,7±6,5% до 20,7±6,4%; p<0,05) по данным дисперсионного картирования. А также способствовало снижению госпитальной летальности (ОР =0,19; 95% ДИ 0,04-0,89; p=0,03) во 2-й группе, вероятно за счёт снижения доли сердечно - сосудистой смертности.

Литература

1. Бокерия Л.А. Бузиашвили Ю.И., Лапанашвили Л.В. и соавт. Влияние наружной мышечной контрпульсации на показатели центральной гемодинамики у больных ИБС в раннем периоде после операции аортокоронарного шунтирования // Материалы девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. (Москва, 15-17 мая. 2005 г.) - 2005. - №3, Том 6 - С. 162.

2. Иванов Г.Г., Никулина Л.Д., Дворников В.Е., Куаку В.В., Николаев Д.В. Оценка эффективности диуретической терапии у больных с недостаточностью кровообращения с использованием биоимпедансометрии // Функциональная диагностика. - 2004. - №1 - C. 49 - 54. Иванов Г.Г., Сула А.С. Длительный мониторинг амплитуды микроальтернаций ЭКГ у больных с ишемической болезнью сердца по данным дисперсионного картирования // Функциональная диагностика. - 2009. - №4. - С. 37-45

3. Иванов Г.Г., Сула А.С. Метод дисперсионного картирования ЭКГ в клинической практике. Методическое пособие. - М., 2008. - C.46.

4. Юревичуте Г.И. Мышечная контрпульсация у больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2008. - 22 с.

Размещено на Allbest.ru