Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите

14.01.04 - внутренние болезни

Саидов Ёр Умарович

Душанбе - 2010

 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шарипова Хурсанд Ёдгоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корр АН РТ Хамидов Набиджон Хамидович

доктор медицинских наук, профессор Ёров Нарзы Курбанович

доктор медицинских наук Авезов Сайфулло Абдуллоевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Институт ревматологии Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится 2010 г. на заседании диссертационного совета Д 737. 005. 02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертации можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Бабаева Л.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В современной медицине наиболее распространенной причиной смерти во всем мире считается кардиоваскулярная патология (КВП), а взаимосвязь атеросклероза (АС) и КВП с аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) с частым возникновением осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы представляется особенно актуальной, и по-прежнему остается малоизученной и дискутабельной (Насонов Е.Л., 2004; Ивлева А.Я.,2007; Беленков Ю.Н. и соавт., 2007; Попкова Т.В. и соавт., 2008)

По мнению В.А.Насоновой (2003), в свете воспалительной теории атеросклероза (Насонов Е.Л. и соавт., 2003;; Libby P et al., 2003; Sattar N. et al., 2003; Кухарчук В.В., 2009), одной из важнейших задач XXI века является дальнейшее исследование взаимоотношения системных аутоиммунных заболеваний и АС, что позволит оценить динамику нарушений липидного обмена, способствующих поражению сосудистой стенки. Более того, именно системные ревматические заболевания являются сосредоточением таких основных теоретических проблем медицины, как иммунитет, острое и хроническое воспаление, иммуногенетика и РА считается своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета, АС и артериальной гипертонии (АГ) (Сигидин Я.А. и соавт, 2004; Ильина А.Е., 2006; Metsios G.S. et al., 2007; Шилкина Н.П. и соавт., 2008). И не случайно, что успехи в изучении РА, особенно его терапии, оказывают существенное влияние на развитие не только ревматологии, но и медицины в целом (Сигидин Я.А. и соавт., 2004).

В целом, РА - чрезвычайно гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное, плохо изученное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов (дисбаланс) нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы (Emery P.,2002). Это определяет многообразие клинических, патологических и иммунологических проявлений, что делает РА похожим на иммунологически синдром, нежели на одну «гомогенную» болезнь.

Предполагается, что «агрессивное» подавление воспаления в самом начале болезни, может способствовать снижению риска инвалидности и преждевременной летальности больных РА (Насонов Е.Л. и соавт., 2006; 2008).

Одной из основных причин летальности при РА являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда - ИМ, инсульт, внезапная коронарная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов (Демина А.Б., 2005; Naz S.M. et al., 2007). В недавних исследованиях установлено, что увеличение риска кардиоваскулярных осложнений (КВО) у больных РА связано не только с традиционными факторами риска (ФР), но и с особенностями иммуновоспалительных механизмов, лежащими в основе патогенеза РА и АС (Насонов Е.Л., 2004; Шилкина Н.П. и соавт., 2008; Попкова Т.В. и соавт., 2009). В этой связи само заболевание и его лечение ныне признаны вероятными ФР кардиоваскулярного поражения (Насонов Е.Л., 2004).

В последние десятилетия заметно возрос интерес к роли воспаления в развитии и прогрессировании АС и связанных с ним осложнений (Дмитриев В.А. и соавт., 2006; Кухарчук В.В., 2009; Цурко В.В. и соавт., 2009). Полагают, что системный воспалительный процесс при РА, характеризующийся активацией и пролиферацией эндотелиальных и гладкомышечных клеток, прокоагулянтного звена гемостаза с одновременным угнетением фибринолитической активности, образованием цитокинов и факторов роста способствует отложению липидов в сосудистой стенки, имеет существенное патогенетическое значение в прогрессирование АС, в дестабилизации атеросклеротической бляшки и, соответственно, в развитии КВО (Стрюк Р.И. и соавт., 2008; Шилкина Н.П. и соавт., 2008; Новикова Д.С. и соавт., 2009;).

Традиционные ФР кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ) при РА подобны таковым в основной популяции: дислипидемия, сахарный диабет (СД), курение, АГ, возраст, отягощенная наследственность по КВЗ и др. (Никитина Н.М. и соавт., 2009). В последние годы (Бокарев И.Н., 2004; Кошурникова М.А., 2006) к ним добавились гиперфибриногенемия и тревожно-депрессивные расстройства (ТДР). В ряде работ (Козлова Л.К., 2003; Попкова Т.В., 2009) ускоренное развитие АС и КВП при РА связывают с активностью и длительностью заболевания, наличием системных проявлений, кумулятивной дозой ГК и отсутствием базисных противовоспалителных препаратов (БПВП) в комплексной терапии больных.

В этой связи клиническое значение показателей активации иммунитета и дисфункция эндотелия, белки острой фазы воспаления являются предметом наиболее интенсивного изучения в современной кардиологии. Среди воспалительных маркёров АС и КВЗ в последние годы особое значение придают С-реактивному белку (СРБ) (Ребров А.П., 2004; Александрова Е.Н. и соавт., 2007; Цурко В.В. и соавт., 2009). По современным представлениям, небольшое увеличение концентрации СРБ, определяемого с помощью высокочувствительных методов, отражает хроническое, субклинически текущее воспаление сосудистой стенки и рассматривается в качестве маркера и независимого проспективного ФР кардиоваскулярных осложнений у здоровых лиц и пациентов с КВЗ (Александрова Е.Н. и соавт., 2007; Цурко В.В. и соавт., 2009; Кухарчук В.В., 2009).

В целом, чрезвычайная гетерогенность РА, наличие многочисленных ФР, как традиционных, так и специфических и неоднородность патогенетических аспектов поражения КВС объясняют развитие широкого спектра кардиоваскулярного континуума у больных РА (Козлова Л.К., 2003; Колотова Г.Б. и соавт., 2007; Попкова Т.В. и соавт., 2008).

Однако, несмотря на чрезвычайную важность проблемы как с теоретической, так и с практической точек зрения и наличие большого количества исследований, посвященных проблеме развития АС и КВП при РА, сведения о распространенности КВЗ, ФР и механизмах атерогенеза и поражения КВП остаются во многом противоречивыми. Имеющиеся сообщения в литературе носят весьма фрагментарный характер, не лишены субъективизма и гипотетичности.

Данные о комплексном исследования клинико-электрокардиографических (ЭКГ) и ЭхоКГ-изменений, состоянии клеточного и гуморального иммунитета, свертывающей системы крови, липидного обмена и микроциркуяции (МЦ) у больных РА, как на ранних, так и поздних стадиях заболевания в доступной нам литературе мы не встретили. Другой важной, но малоизученной проблемой является дисфункция психоэмоцмонального статуса у больных РА, особенно при сочетании с КВП. Исследования ТДР у пациентов с РА появились в самые последние годы, и данная проблема еще далека от разрешения (Уланова Е.А., 2005; Балабанова Р.М. и соавт., 2005; Насонов Е.Л. и соавт., 2008).

С другой стороны, наличие КВП у больных РА с учетом кардиотоксичности большинства противовоспалительных препаратов во многом осложняет без того трудную задачу лечения основного заболевания и требует оптимизации терапии в целом и применение препаратов с целью коррекции артериального давления (АД) и других гемодинамических нарушений у больных данной коморбидности.

Малоизученными остаются также проблемы, связанные с диагностики раннего РА (РРА), «агрессивное» подавление воспаления в самих ранних стадиях РА (в пределах «окна возможности») и вопросы интенсификации терапии при тяжелых формах заболевания (Каратеев Д.Е. и соавт., 2008; Соловьев С.К. и соавт., 2009).

Целью настоящего исследования явились комплексные клинико-лабораторные, инструментальные и морфологические оценки состояния КВС у больных РА, как на ранних, так и поздних стадиях развития заболевания, а также обоснование целесообразности применения ИАПФ у пациентов с коморбидностью РА и КВП, оптимизация и интенсификация терапевтической стратегии в целом.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-ЭКГ изменения у больных РА и их отличительные особенности в зависимости от степени активности, стадии и клинических форм заболевания.

2. Оценить морфо-функциональные особенности левых отделов сердца у больных РА в зависимости от клинических форм заболевания и наличия АГ.

3. Изучить вопросы, связанные с ассоциативную взаимосвязь АГ и ИБС с особенностями иммунопатологических нарушений, характерных для РА и, отчасти, со способами его терапии.

4. Сравнительно оценить роль традиционных и специфических (болезньсвязанных) ФР в раннем развитии АС и изучить ассоциацию маркеров воспаления (СРБ) с клиническими и субклиническими проявлениями АС.

5. Изучить общие закономерности изменений состояния свертывающей системы крови, липидного обмена, микроциркуляции (МЦ), качества жизни (КЖ), функциональных нарушений и уровень тревожности у больных РА в целом и их отличительных особенностей в зависимости от наличия КВП.

6. Изучить вопросы диагностики, клинико-иммунологические особенности и комплексной оценки состояния КВС при раннем РА.

7. Выяснить реальную возможность развития ревматоидного васкулита, изучить особенности его течения, клинической, лабораторной и морфологической диагностики и определить основные показания к переводу терапии в интенсивный режим с учетом оценки характера течения РА.

8. Оценить эффективность МТ с быстрой эскалацией дозы препарата до15-20 мг/нед, как на ранних (в пределах «окно возможности» с целью «агрессивного» подавления воспаления в дебюте РА), так и на поздних стадиях РА, а также обосновать целесообразность применения ИАПФ (эналаприла) при коморбидности РА и КВП и оптимизировать терапевтическую стратегию в целом.

Научная новизна. Впервые дана комплексная и дифференцированная оценка состояния КВС, свертывающей системы крови, липидного обмена и МЦ, а также функциональных нарушений, КЖ и уровня тревожности у больных РА в зависимости от активности, клинических форм заболевания и характера проводимой терапии, как на ранних, так и на поздних стадиях РА, показана роль и значимость полученных сдвигов в механизмах прогрессирования и генерализации ревматоидного воспаления.

Установлено, что у больных РА на поздних стадиях заболевания с высокой частотой и в широком диапазоне, встречаются как субклинические, так и клинические симптомы поражения КВС, чаще всего субклинические симптомы АС, повышение АД, гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка (ГЛЖ, ДДЛЖ), нарушения ритма и проводимости сердца.

Впервые установлено, что развитие и прогрессирование КВП у больных РА в определенной степени взаимосвязаны с особенностями иммунопатологических нарушений, характерных для РА, и отчасти с его терапией. При этом выявлено, что наиболее отличительными особенностями ИБС при коморбидности с РА являлись безболевое и/или малосимптомное течение, ярко выраженные гиперкогуляционные сдвиги в крови, высокий уровень тревожности и хронологическая взаимосвязь с суставным синдромом.

Установлено, что с учетом тесной ассоциации АГ с клинико-иммунологическими особенностями РА, уровнем тревожности, а также с приемом НПВП и ГК, можно предположить, что повышение АД, возможно, является маркером особого «субтипа» РА с синдромом АГ.

Впервые в республике нами установлено раннее ускоренное развитие АС и роль маркеров воспаления (СРБ) в атерогенезе. Установлено, что наряду с традиционными ФР в раннем развитии АС у больных РА значимую роль играют, так называемые, «специфические» ФР, связанные с патогенезом РА, и отчасти со способами его терапии.

Впервые установлено, что уровень СРБ является наиболее чувствительным лабораторным параметром как для оценки активности (особенно в дебюте), так и эффективности терапии РА, ассоциируется с напряженностью свертывающей системы крови и липидного обмена, и, дополняя традиционных ФР, одновременно является и прогностическим маркером в отношении риска развития КВЗ и их осложнений у больных РА.

Установлено, что наиболее информативными проявлениями РА в дебюте являются: утренняя скованность, положительный тест «поперечного сжатия», уровень СРБ, активация CD4+Т-лимфоцитов, и отмена НПВП на определенный срок способствует появлению типичных симптомов заболевания.

Комбинированное применение МТ и низких доз ГК (в качестве «бридж терапии») и по специальным показаниям перевод терапии в интенсивном режиме у пациентов с РРА в диапазоне «окно возможности», по сравнению с больными с развернутой стадией заболевания у подавляющего большинства больных индуцирует состояние клинической ремиссии (70,4% против 40);

Установлено, что длительное применение эналаприла в комбинации с МТ, у больных РА с КВП приводит к нормализации АД, вызывает регрессию ГЛЖ, улучшает МЦ и гемокоагуляционые показатели, и положительно влияет на липидный обмен .

Наличие ревматоидного васкулита у пациентов с самым неблагоприятным вариантом течения РА - быстропрогрессирующий с постоянно высокой активностью, является прямым показанием к терапии в интенсивном режиме - «пульс-терапии».

Практическая значимость работы. Выявленный широкий спектр кардиоваскулярных симптомов при комплексной оценке состояния КВС у больных РА, несмотря на скудность субъективной симптоматики, диктует необходимость их своевременной диагностики.

Ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов у больных РА диктует необходимость своевременного выявления и коррекции модифицируемых ФР.

С целью ранней диагностики АС и КВП необходимо динамическое обследование всех пациентов с РА с использованием УЗИ сонных артерий, ЭКГ, ЭхоКГ.

У больных РА целесообразно определение концентрации СРБ в динамике для оценки не только активности заболевания и эффективности терапии, но и с целью оценки кардиоваскулярного риска.

Оценка характера МЦ нарушений, состояния свертывающей системы крови и липидного обмена у больных РА может помочь в своевременной диагностике степени изменений изучаемых параметров на фоне высокой степени активности воспалительного процесса, АГ, АС и КВП.

Оценка степени функциональных нарушений, КЖ и уровня тревожности при коморбидности РА с КВП показывает, что хроническое прогрессирующее течение заболевания оказывает выраженное отрицательное влияние на функциональное состояние, КЖ и на систему психологических защитных механизмов личности больных, обусловливая высокий уровень тревожности.

Диагностика РА на ранних стадиях является достаточно трудной задачей, эти трудности имеют не только медицинский, но и организационный характер, и эти аргументы диктуют необходимость создания в нашей республике «клиник раннего артрита».

Комбинированное применение МТ и низкие дозы ГК, в качестве «бридж терапии» сроком на 3 мес. у больных РРА в диапазоне «окно возможности» приводит к достаточно длительной клинико-лабораторной ремиссии.

Опыт сочетанного использования МТ и эналаприла у больных РА в сочетании с КВП с учетом иммунологических сдвигов, регрессии большинства кардиоваскулярных симптомов и значительное улучшении МЦ и гемокоагуляционных показателей, а также липидного обмена является патогенетически обоснованным, что позволяет рекомендовать их для широкого практического использования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Общая характеристика пациентов в основной группе и их отличительные особенности. Обзор клинико - ЭКГ оценок состояния КВС у больных РА.

2. Вопросы коморбидности РА с АГ: особенности развития АГ, взаимосвязанность петогенетических механизмов, зависимость показателей гемодинамики от активности РА и наличия АГ.

3. О роли традиционных и специфических ФР, а также СРБ в раннем развитии АС при РА.

4. Оценка морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца при РА.

5. Связь изменений в свертывающей системе, МЦ кровотока и липидного обмена с иммунологическими нарушениями, происходившими при РА в сочетании с КВП.

6. Ранний РА: клинико-иммунологическая характеристика, диагностика и вопросы терапии.

7. Оценка эффективности применения МТ и эналаприла у больных РА в сочетании с КВП, оптимизация терапии в целом и принципы интенсификации лечения при быстро прогрессирующей РА с постоянно высокой активностью.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования и лечения больных в ревматологическом отделении ГКБ № 5 г.Душанбе, а также в учебную программу кафедры пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Итоги научно-исследовательской работы вошли в изданные по университетскому плану внедрения методические рекомендации (1. «Современные международные индексы и инструменты оценки активности, функционального статуса, качества жизни и уровня тревожности больных ревматоидным артритом»; 2. «Кардиоваскулярные аспекты ревматоидного артрита: факторы риска, патогенетические механизмы, комплексная диагностика»), оформлены 2 отраслевыми рационализаторскими предложениями, 6 актами о внедрении результатов научных исследований в практику здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в печати (38 печатных работ, из которых 10 в журналах, включенных в перечень ВАК, 2 методические разработки и 2 рационализаторские предложении). Результаты исследований доложены и обсуждены на 52, 55, 56-х годичных научных конфренциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2004, 2007, 2008), республиканской научно-практической конференции с международным участием (Турсунзаде, 2007), ХIII Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2007), II съезде кардиохирургов Центральной Азии (Душанбе, 2008), V съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент, 2008), III республиканской конференции кардиологов (Душанбе, 2008), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 22 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. В списке литературы приведены 426 источников, из них 297 на русском языке и 129 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материал и методы исследования В исследование были включены 2 группы больных основная группа, и группа больных с ранним РА, которым верификация диагноза проводилась на ранних этапах (12 мес) болезни.

Основную группу составили 119 пациентов с достоверным по критериям АКР (1987г.), в группу раннего РА вошли 27 больных, которым при первом поступлении в стационар в период с 2005 по 2009 гг. был верифицирован диагноз РА при продолжительности заболевания не более 12 месяцев с момента появления симптомов воспалительного поражения суставов. Контрольную группу составили 40 человек (28 женщины и 12 мужчин) без ревматических и кардиоваскулярных заболеваний, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.

Все больные обследовались в клинике пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино (на базе ревматологического отделения ГКБ №5, г. Душанбе) в период с 2005 по 2010 г. и осматривались лично автором в качестве либо лечащего врача, либо ассистента кафедры. Обследование в стационаре проводилось при включение пациента в исследование и далее на этапах наблюдения в сроки 6, 12 месяцев и далее, каждые полгода в зависимости от эффективности проводимой терапии.

Подавляющее большинство больных (84,1%) составляли женщины и лица трудоспособного возраста (табл.1). Возраст пациентов к началу исследования колебался от 17 до 70 лет, средний возраст составил 45,3±3,4 года, что в целом соответствует общей тенденции при РА (Каратеев Д.Е., 2003). Из общего числа больных основной группы, большинство пациентов (76,5%) были взяты под наблюдением в поздние сроки наблюдения. Пациенты поступали в клинику в среднем через 3,5±1,4 гола от начала заболевания. Из общего числа больных с поздней стадией РА длительность болезни от 2 до 5 лет была у 44 (36,6%) и более 5 лет - у 52 (43,7%).

Таблица 1 Клиническая характеристика больных РА в основной группе

Клиническая характеристика на момент начала наблюдения	Число больных, n = 119
	абс.	%
Пол	мужской	19	15,9
	женский	100	84,1
Средний возраст, годы	45,3±3,4	-	-
Клиническая стадия	развернутая - >1 года	23	19,3
	поздняя - >2 лет	96	80,7
Системные проявления	отсутствуют	41	34,5
	присутствуют	78	65,5
Степень активности	I	25	21,1
	II	39	32,7
	III	55	46,2
Функциональный класс	I	14	11,7
	II	49	41,2
	III	40	33,7
	IV	16	13,4

Диагностика РА проведена в соответствии с пересмотренными в 1987 г. Американской коллегии ревматологов (АКР). Формулировка диагноза проведена в соответствии с новой рабочей классификацией РА (Насонов Е.Л. и соавт, 2008).

Из 119 больных основной группы ревматоидный олигоартрит диагностирован у 13 (10,9%), полиартрит - у 106 (89,1%) и РА с системными проявлениями - у 78 (65,5%) пациентов. С I степенью активности РА было 25 (21,6%), со II-39 (32,7%) и с III-55 (46,2%) больных. По данным рентгенографии суставов (преимущественно рентгенография кистей и дистальных отделов стоп) I стадия РА выявлена у 8 (6,7%), II - у 25 (21,0%), III - у 68 (57,2%) и IV - у 18 (15,1%) пациентов. Функциональные классы (ФК) I, II, III и IV установлены соответственно у 14, 49, 40 и 16 обследованных больных. Подавляющее большинство пациентов (85,7%) страдали серопозитивным РА.

У всех пациентов на этапах исследования оценивались показатели, характеризующие активность и прогрессирование РА.

Степень активности РА определяли с помощью индексов DAS28 (disease activity score) и показателя воспалительной активности (ПВА). Значения DAS28 <2,6 соответствуют ремиссии, 2,6 - 3,2 - 1 степени активности, 3,3 - 5,1 - II степени и > 5,1 - III степени. Значение индекса ПВА (разработан в Институте ревматологии РАМН на основе DAS28) <10 соответствуют ремиссии, <60 - I степени активности, от 60 до 140 - II степени и > 140 - III степени (Насонов Е.Л. и соавт., 2008).

Принадлежность РА к серопозитивному или серонегативному вариантам устанавливалась по реакции латекс-агглютинации. Серопозитивными считались пациенты с титром РФ > 1:40.

Рентгенологические стадии РА определялись по модифицированной классификации Stein broker путем стандартной рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп. По показаниям проводилась рентгенография крупных суставов.

C целью выявления, оценки характера и динамики системных проявлений РА применяли клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования органов и систем. В целом у обследованных больных наиболее частыми системными проявлениями РА были: аутоиммунная анемия (у 57,1% пациентов), поражения КВС (у 51,2%), лихорадка (у 22,7%), ревматоидные узелки - РУ (у 29,4%), чувствительная полинейропатия (у 10,6%), снижение массы тела (у 27,6%), дигитальные капиляриты (у 7,6%), адгезивный серозит (у 15,9%), лимфаденопатия (27,7%), ревматоидный гломерулонефрит (у 1,6%). Малочисленность больных РА с патологиями почек отчасти связана с тем, что большинство из них были исключены из дальнейшего наблюдения.

В целом анализ клинической характеристики, медицинской документации и результатов опроса пациентов основной группы показывает, что особо отличительными особенностями наших больных являлись: поздняя диагностика; присутствие многочисленных системных проявлений РА; практически постоянное присутствие анемии; бесконтрольный прием НПВП и ГК (периодически курсами или постоянно, и, нередко, в больших кумулятивных дозах принимали подавляющее большинство больных - 53,7%); редкое применение препаратов из группы БПВП (всего 13,4%).

Биохимические и гематологические исследования проводились унифицированным методом в биохимической лаборатории ГКБ № 5 г.Душанбе.

Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии Института гастроэнтерологии АН РТ.

Уровень иммуноглобулинов (A, M, G) в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Исследования количества Т- и В-лимфоцитов и их функциональных свойств осуществлялись с использованием панели моноклональных антител к поверхностным рецепторам CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD72+, CD95+, CD20+. Из периферической крови больных выделяли чистую суспензию лимфоцитов, которую затем исследовали методом дифференциального центрифугирования в градиенте плотности 1.077 (Histopague, «Sigma», США). Высчитывали иммунорегуляторный индекс супрессии (CD4+/CD8+) и индекс апоптоза (CD95+/CD3+).

Концентрацию СРБ (в мг/л) в сыворотке крови определяли методом латекс-агглютинации согласно инструкции фирмы изготовителя (ООО «Ольвекс диагностикум», 193029, СПб, Россия).

У обследованных больных состояние свертывающей системы крови оценивали по следующим показателям: количество тромбоцитов в периферической крови, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мг/л), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, сек.) - тест моделирует внутренний путь активации свертывающей системы крови и зависит от следующих факторов свертывания: Х11, Х1, Х, У111, 1Х, 11, 1; протромбиновое время (ПТВ, сек.); международное нормализованное отношение (МНО, у.е.); концентрации фибриногена (г/л) и продуктов деградации фибрин/фибриногена (ПДФ, мг/л).

Коагуляционные параметры системы гемостаза определяли на программируемом коагулометре «Минилаб -701» с использованием диагностических наборов фирмы «Ренам» (Россия) (Козлова А.А., 2003).

Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, регистрировалась ЭКГ в 12 общепринятых отведениях в динамике (минимум 2 раза). Некоторым пациентам при необходимости осуществлялись пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия).

С целью исследования сердца и оценки состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики всем пациентам проводилась ЭхоКГ по стандартной методике (Струтынский А.В., 2007) на ультразвуковом аппарате «PHILLIPS 8D - 800» (Германия), линейным датчиком 3,5 мГц. ЭхоКГ проводилась в М-модальном и двухмерном режиме в общепринятых эхокардиографических позициях.

У обследованных пациентов оценивали следующие морфо-функциональные параметры ЛЖ: конечные диастолический и систолический размеры (КДР и КСР, см), конечные диастолический и систолический объемы (КДО и КСО, мл), толщину межжелудочковой перегородки в диастоле и систоле (МЖПд и МЖПс, см), толщину задней стенки в диастоле и систоле (ТЗСд и ТЗСс, см). Гипертрофию ЛЖ констатировали при наличии двух ее признаков - МЖПд и ТЗСд = 11 мм и более.

Определяли основные параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики (УО ЛЖ, мл, МОК, л/мин, СИ, л/мин/м2, ФВ,%,).

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплерографическом режиме (Струтынский А.В., 2006). При этом определяли скорость кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Ve-mitr., м/сек), скорости кровотока во время систолы предсердий (Va-mitr., м/сек), и их соотношение - (Ve-mitr/Va-mitr., у.е.), то есть отношение максимальных скоростей и/или интегралов скоростей раннего и позднего наполнения.

Обследованным больным так же осуществлялась эхокардиографическая оценка состояния клапанного аппарата сердца и перикарда.

С целью поиска субклинических симптомов АС обследованным пациентам проводилась ультрасонография сонных артерий в режиме реального времени с определением толщины КИМ (мм) на ультразвуковом аппарате «PHILLIPS 8D -800», Германия. При этом использовался линейный датчик с частотой излучения 7 мГц.

Исследование МЦ кровотока у обследованных больных нами осуществлялось с помощью конъюнктивальной биомикроскопии.

Конъюнктивальная биомикроскопия проводилась из наружнолатерального доступа на щелевой лампе фирмы «Цейсс» (Германия) при увеличении в 32 раза. Для оценки выраженности микроциркуляторных нарушений в конъюнктиве глазного яблока использовали систематизацию признаков и по балльную их оценку, усовершенствованную С.А.Селезнёвым с соавт. в 1985 г. При этом учитывались сосудистые изменения (неравномерность калибра, аневризмы, извитость, количество функционирующих капилляров, артерио-венулярные соотношения, наличие сосудистых клубочков), а также внутрисосудистые (скорость и характер кровотока, феномен внутрисосудистой агрегации крови) и внесосудистые (мутный фон, кровоизлияния, пигментные пятна). Сумма показателей по всем признакам обозначалась как общий конъюнктивальный индекс (ОКИ). Помимо ОКИ определялись парциальные конъюнктивальные индексы: СКИ - сосудистый, ВнуКИ - внутрисосудистый и ВнеКИ - внесосудистый или периваскулярный.

Для сравнения конъюнктивальная биомикроскопия была выполнена 18 здоровым лицам, сопоставимыми по полу и возрасту с обследованными пациентами. У контрольных лиц были получены следующие результаты: СКИ=3,34±0,60; ВнуКИ=1,14 ± 0,30; ВнеКИ=0; ОКИ=4,10 ± 0,40.

С целью изучения характера иммуноморфологических изменений кожи и их сопоставления с клинико-лабораторными параметрами 15 пациентам с РА с различными клиническими проявлениями ревматоидного васкулита производилась биопсия клинически непораженной кожи.

Биоптаты клинически неизмененной кожи были взяты с области нижней трети предплечья. Биопсийные материалы из кожи исследовали гистологическими и гистохимическими методами.

С целью изучения особенностей морфологического изменения кожи готовили срезы толщиной 6 мкм с последующим определением в них, фиксированных иммунных комплексов методом прямой иммунофлюоресенции по Кунсу с использованием антисывороток к Ig A, Ig M, Ig G и фибрину.

Функциональные нарушения у больных основной группы определялись с помощью Станфордской шкалы оценки здоровья [Stanford Health Assessment Questionnaire - HAQ] в ее русском варианте (Амирджанова В.Н., 2008). Короткая версия HAQ переведена и адаптирована на многие языки, в том числе на русский, и может применяться для оценки состояния пациентов при прямом опросе, по почте, через интернет и др.. HAQ включает 30 вопросов, относящихся к активности пациента в повседневной жизни, сгруппированных в 8 шкал по 2 - 3 вопроса в каждой.

Индекс HAQ у наших пациентов, в соответствии с общепринятой методикой, подсчитывался как среднее арифметическое суммы в баллах (от 0 до 3) максимальных оценок по 8 основным категориям.

В качестве инструмента оценки КЖ у наших пациентов применялся опросник RAQoL (Rheumatoid Arthritis Quality of Life), предложенный в 1997 г. Z. De Jong и соавт. Данный опросник специально сконструирован и апробирован для использования при РА.

Опросник RAQoL состоит из 30 простых вопросов-утверждений, касающихся основных аспектов обыденной жизни пациента, на которые предлагается ответить «да» или «нет». Сумма ответов «да» формирует количественную оценку КЖ (максимально 30 баллов).

У наших пациентов с целью оценки уровня тревожности как одного из важнейших компонентов психологического ущерба, наносимого болезнью, использовался русский адаптированный вариант хорошо известного теста Тейлора (Taylors Manifest Anxiety Scale - MAS) в модификации Норакидзе В.Г. (1975).

Тест Тейлора включает 50 утверждений, с которыми пациент должен согласиться или не согласиться (ответы «да» или «нет»). Согласно инструкции ответы пациента получают балльную оценку (максимально возможное число баллов - 50)..

С целью комплексной оценки тяжести состояния у наших пациентов применялся индекс тяжести РА (Каратеев Д.Е., 2003), разработанный и апробированный в Институте ревматологии РАМН.

Статистическую обработку материала проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ, с помощью статистических пакетов программы Microsolft Excel 7. Данные представлены в виде M+m, где M - среднее значение величины, m - ее стандартная ошибка. Для оценки достоверности различий между значениями использовали t - критерий Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клинико-электрокардиографические изменения и оценка морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом

При клиническом исследовании состояния КВС у пациентов с РА в основной группе обращала на себя внимание скудность субъективной симптоматики, и подавляющее большинство обследованных больных (86,6%) активно не предъявляли жалоб, свидетельствующих о поражении КВС. Однако при целенаправленном расспросе и объективном исследовании у значительной части больных (у 32,4%), были выявлены те или иные симптомы, указывающие на наличие КВП у пациентов с РА.

В целом у обследованных пациентов наиболее частыми клиническими симптомами свидетельствующие о возможности КВП у больных РА были типичные загрудинные боли по типу стенокардии (у 13,4%), сердцебиение и одышка при физической нагрузке (у 31,6%), ослабление тонов сердца (у 34,5%) и систолический шум на верхушечной области сердца (у 41,2%).

Результаты исследования прежде всего показывают скудность и малочисленность субъективной симптоматики поражения КВС при РА, что согласуется с данными других исследователей (Козлова Л.К., 2003; Гавва Т.Н., 2006). По всей вероятности, тяжелое прогрессирующее поражение суставов (с постоянным болевым синдромом) и других внутренних органов, с одной стороны, а с другой, - активная и практически постоянная противовоспалительная терапия, включающая весь арсенал современных НПВП, ГК, нередко и центральных анальгетиков, в определенной степени могут маскировать клинические симптомы поражения КВС у пациентов с РА, о чем сообщают и другие исследователи (Якушева В.А., 2006). На наш взгляд, другим немаловажным моментом в гиподиагностики клинических симптомов КВП у пациентов с РА является недостаточное внимание к необходимости поиска этих симптомов, как со стороны врачей, так и самых больных, что было отмечено ранее и другими авторами (Насонов Е.Л. и соавт, 2008; Новикова Д.С. и соавт, 2009).

Известно, что при АГ риск развития кардиоваскулярных осложнений (КВО) напрямую связан с уровнем АД, повышение которого является одним из важнейших симптомом КВП (Ивлева А.Я., 2007; Беленков Ю.Н. и соавт., 2007).

Результаты настоящего исследования показывают, что, наряду с другими кардиоваскулярными проявлениями, повышение АД является довольно распространенным симптомом у больных РА. В целом, АГ к началу нашего наблюдения имела место у 43,7% пациентов основной группы. Группа больных РА с АГ объединяла в себя 52 пациентов, преимущественно женщин (88,5%), страдающих высокоактивным серопозитивным РА (причем у большинства из них - 59,6% имели место высокие титры РФ), у которых АГ присоединилась спустя 2,5 - 3 года, и средняя продолжительность АГ у обследованных составляла 5,2±1,6 лет. Наиболее отличительными особенностями пациентов данной категории являлись: большая длительность РА (>10 лет), наличие многочисленных системных проявлений болезни, высокие значения индекс тяжести РА (>10), концентрации СРБ (p<0,001), уровень тревожности по шкале Тейлора (p<0,001), наличие ярко выраженной гиперкоагуляции с ухудшением МЦ кровотока по данным конъюнктивальной биомикроскопии, постоянный и бесконтрольный прием НПВП и ГК (в 65,4% случаев в больших кумулятивных дозах).

Понимание роли воспаления в патогенезе и дестабилизации АГ (Дмитриев В.А. и соавт., 2006; Шилкина Н.П., и соавт., 2009), с одной стороны, а с другой, - значительное продление жизни пациентов с РА в связи с разработкой современных и высокоэффективных БПВП (Насонов Е.Л. и соавт., 2008-2009) и прогипертензивный эффект большинства антиревматических препаратов, прежде всего НПВП и ГК (МареевВ.Ю. 2003; Насонов Е.Л. и соавт., 2006, 2008), еще больше актуализируют проблему коморбидности РА и АГ.

Таким образом, тесная ассоциация АГ с активностью (СРБ, DAS28) и системными проявлениями РА, его продолжительностью, уровнями индекса тяжести заболевания, титром РФ и приемом антиревматических препаратов позволяет нам предположить, что формирование АГ у данного контингента больных в определенной степени взаимосвязанно с особенностями иммунопатологических нарушений, характерных для РА, и отчасти со способами его терапии, о чем сообщают и другие авторы (Саморядова О.С. и соавт., 1994, Зверева К.В., 1997; Шилкина Н.П. и соавт., 2009).

В то же время не вызывает сомнения, что АГ в свою очередь вносит существенный вклад в формирование большинства КВО у пациентов с РА.

У пациентов в основной группе ЭКГ в различных вариациях были обнаружены у 66 больных (55,4%), носили многочисленный и разнонаправленный характер, и, в основном, были представлены признаками гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ - 47,3%), желудочковые (15,9%) и предсердные (10,9%) экстрасистолии, нарушение внутрижелудочковой проводимости (преимущественно по правой ножки пучка Гиса) (28,6%), безболевые ишемии миокарда (БИМ - 31,9%), диффузное снижение процессов реполяризации (43,7%). Признаки нарушения коронарной гемодинамики, мерцательная аритмия и суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии являлись редкими ЭКГ находками и были выявлены соответственно у 12,6%, 3,4% и 4,2% пациентов основной группы.

Смещение сегмента SТ ишемического характера (при отсутствием болевых ощущением в области сердца), как правило, было зарегистрировано в период обострения суставного синдрома при проведении проб с физической нагрузкой (велоэргометрии) у 31,9% пациентов. Подобные изменения на ЭКГ у больных РА можно трактовать как эпизоды БИМ, которые, в основном, наблюдались у пациентов с тяжелыми высокоактивными формами РА с многочисленными системными проявлениями и длительным анамнезом. В подгруппе больных РА с БИМ среднее содержание СРБ в 1,5 раза превышала этот показатель у пациентов с РА без БИМ, что может свидетельствовать определенном вкладе системного воспаления в развитие ишемии миокарда у данной категории больных (Стрюк Р.И. и соавт., 2009).

У 5 (4,2%) больных РА в основной группе в процессе наблюдения, по результатам динамического ЭКГ исследования и консультации кардиологов, был установлен диагноз интрамуральный ИМ. Помимо этого, у 10 пациентов на основе динамического изучения были выявлены очаговые изменения, идентичные таковым, как при постинфарктном кардиосклерозе.

Анализ клинико-инструментальной характеристики больных РА, результаты лабораторного исследования, а также особенности течения ИМ позволили нам определить общие черты пациентов данной подгруппы: поздняя диагностика РА, высокая активность заболевания с многочисленными системными проявлениями, присутствие основных ФР атеросклероза, ярко выраженные гиперкоагуляционные сдвиги в крови, высокий уровень тревожности, гормонозависимость (без приема БПВП), систематический прием НПВП, безболевое течение ИБС и его хронологическая связь с суставным синдромом.

Полученные нами результаты о возможности развития ИМ и особенности его течения у больных РА с высокоактивными и тяжелыми формами заболевания совпадают с данными других исследователей (Махныр Е.Ф., 2005).

В целом, выяснение истинных причин ЭКГ изменений с учетом их многофакторности у пациентов с РА является непростой задачей и представляет большие трудности. По всей вероятности, в генезе большинства ЭКГ изменений у пациентов с РА, помимо текущего воспалительного процесса в миокарде, определенную роль играют и другие патологические факторы, которые часто сопутствуют РА. К таким факторам можно отнести: ГЛЖ, аутоиммунную анемию, ТДР и АГ (Леонова Е.А., 2006).

Помимо этого, при выяснении причин ЭКГ изменений у больных РА мы ориентировались на наличие хронологической взаимосвязи их появления с развитием и динамикой суставного синдрома, обратным развитием данных изменений (а также других системных проявлений заболевания) под влиянием активной противовоспалительной терапии и исключением других заболеваний, сопровождающихся поражением КВС. Результаты настоящего исследования показали, что на фоне активной противовоспалительной терапии с применением БПВП (метотрексат) подавляющее большинства ЭКГ изменений, так и других висцеропатий у больных РА получили устойчивую тенденцию к обратному развитию. На наш взгляд, в процессе изучения генеза ЭКГ изменений у пациентов с РА синхронность течения данных изменений и суставного синдрома на фоне адекватной противовоспалительной терапии является весьма важным аргументом (Munro R. et al., 1997; Стрюк Р.И. и соавт., 2009).

Наши исследования свидетельствуют, что наиболее частыми ЭхоКГ изменениями, характеризующими морфо-функциональные особенности левых отделов сердца у пациентов с РА, являлись: ГЛЖ, ДДЛЖ, эндокардит и адгезивный перикардит, которые были выявлены соответственно: у 44 (36,9%), 35 (29,4%), 18 (15,1%) и 19 (15,9%) пациентов от общего числа обследованных больных основной группы. Аналогичные результаты при оценке морфо-функциональных особенностей ЛЖ у больных РА получали и другие исследователи (Махныр Е.Ф., 2005; Колотова Г.Б. и соавт., 2007; Мясоедов Е.Е. и соавт., 2007). Проведенные исследования показали определенную взаимосвязь между показателями активности РА (DAS28, СРБ), уровнем АД и некоторыми ЭхоКГ-параметрами (ГЛЖ, ДДЛЖ и др.). Это дает основание утверждать, что активность РА и АГ играют ключевую роль в генезе большинства ЭхоКГ-изменений у пациентов данной категории, о чем сообщают и другие авторы (Шостак Н.А. и соавт, 2005; Хусаинов Д.К. и соавт., 2006; Шилкина Н.П. и соавт., 2009).

У больных РА без и с АГ были изучены и анализированы показатели, характеризующие морфо-функциональные особенности левых отделов сердца (табл.2).

Анализ полученных результатов показывает, что у обследованных больных независимо от наличия АГ, размеры ЛЖ (КДР) и относительная толщина МЖП и ЗСЛЖ в диастоле имели тенденцию к увеличению и достоверно отличались от контроля (p<0,001), а КДО ЛЖ оказался достоверно выше (p<0,05) только в группе больных РА с АГ.

Таблица 2 Морфо-функциональные показатели левых отделов сердца у больных РА без и с АГ

Показатель	Группа контроля (n=40)	Больные РА без АГ (n=32)	Больные РА с АГ (n=28)
КДР, см	4,32 ± 0,04	4,68 ± 0,03***	4,86 ± 0,04***
КДО, мл	104 ± 7,5	107,3 ± 6,8	126,2 ± 7,3*
КСО, мл	42,4 ± 2,8	34,1 ± 2,3*	36,4 ± 2,5
ОТ МЖП, (д), см	1,21 ± 0,02	1,39 ± 0,03***	1,58 ± 0,04***
ОТ ЗСЛЖ, (д), см	1,32 ± 0,03	1,61 ± 0,04***	1,74 ± 0,02***
ИММЛЖ, г/м2	98,6 ± 5,4	112,6 ± 6,1	123,4 ± 6,3**

Примечание: *- p<0,05; **-p<0,01; ***-p<0,001 достоверность различий по сравнению с контрольными данными

Обращает на себя внимание тот факт (табл.2), что ИММЛЖ у пациентов РА с АГ оказался выше (p<0,05), чем при РА без АГ (123,4±6,3 и 112,6±6,1 г/м2). При этом у подавляющего большинства больных РА без АГ (64,5%) ИММЛЖ соответствовал критериям ГЛЖ и ассоциировался с большей долей пациентов с максимальной активностью РА (DAS28>6,3) в этой группе - 64,7% против 28,6% при РА с АГ (p<0,05).

Наряду с оценкой морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных РА без и с АГ в основной группе нами было изучено состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики (табл. 3).

Таблица 3 Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных РА без и с АГ

Показатель	Группа контроля (n=40)	Больные РА без АГ (n=32)	Больные РА с АГ (n=28)
УО, мл	75,4±5,8	78,12 ± 6,16	91,10 ± 7,4
МОК, л/мин	4,4 ± 0,22	5,64 ± 0,23***	7,12 ± 0,14***
ФВ, %	71,2 ± 5,7	72, 44 ± 5,9	72, 68 ± 6,2
СИ, л/мин/м2	2,78 ± 0,12	3,64 ± 0,24**	4,82 ± 0,32***

Примечание: **- p<0,01; ***- p<0,001; достоверность различий по сравнению с контрольными данными

При анализе показателей ФВ и оценке систолической функции ЛЖ у наблюдаемых больных РА без и с АГ нарушений систолической функции ЛЖ (СДЛЖ) не было выявлено, показатели ФВ во всех случаев превышали 60%. В группе больных РА с АГ, УО оказался выше и достоверно (p<0,05) отличался от контроля. В то же время показатели центральной гемодинамики - МОК и СИ имели тенденцию к повышению, однако достоверно не отличались от контроля (p>0,05) как в группе РА без АГ, так и в присутствии АГ.

При оценки состояния систолической функции ЛЖ у наблюдаемых больных РА в основной группе, СДЛЖ в целом были выявлены у 10 пациентов (8,4%) из 119 обследованных, у которых ФВ стойко не превышала 45%. У пациентов данной подгруппы клинически также был верифицирован ряд симптомов (одышка, сердцебиение, периферические отеки и увеличение печени). Это согласуется с данными других исследователей, утверждающих, что систолическая функция ЛЖ у больных с РА длительное время остается в сохранности, о чем свидетельствуют нормальные показатели ФВ (Козлова Л.К., 2003; Колотова Г.Б. и соавт., 2007).

Если нарушения систолической функции ЛЖ среди пациентов с РА основной группы встречались довольно редко (у 8,4%), то частота встречаемости ДДЛЖ была значительно больше, и в целом ДДЛЖ выявлено у 35 (29,4%) обследованных. В подгруппе больных РА с ДДЛЖ наряду с высокой степенью активности заболевания (DAS28 >5,2 у 62,8% обследованных) присутствовали: АГ - у 20 (57,1%), ГЛЖ - у 22 (62,7%), аутоиммунная анемия - у 33 (94,2%), диффузно-дистрофические изменения в миокарде - у 32 (91,4%), нарушение внутрижелудочковой проводимости - у 12 (34,2%) пациентов.

Анализ полученных данных, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ у пациентов с РА, выявил нарушение процесса активного расслабления миокарда ЛЖ, о чем свидетельствует достоверное нарастание по сравнению с контролем ВИР (p<0,001), а также снижение скорости Е (p<0,05). Отношение интеграла А/интеграла Е и интеграл А/общий интеграл трансмитрального потока также значимо возросли у пациентов с РА при сопоставлении с контролем (p<0,001), что свидетельствует о нарастании активности предсердного вклада в наполнение ЛЖ у данной категории больных.

Анализ полученных результатов показывает, что развитие ДДЛЖ при РА по всей вероятности, имеет мультифакторный характер, в формирование которого, наряду с активностью заболевания и АГ, определенный вклад могут внести такие сопутствующие факторы, как анемия, дистрофические изменения в миокарде и нарушения внутрижелудочковой проводимости (Иванов Д.С. и соавт., 2004; Колотова Г.Б. и соавт., 2007; Мясоедов Е.Е. и соавт., 2008).

Киническое значение факторов риска и С-реактивного белка в раннем развитии атеросклероза у больных ревматоидным артритом

С целью оценки распространенности традиционных ФР АС, клинических и субклинических проявлений КВЗ у пациентов основной и контрольной групп анализировали классические ФР, проводили ультразвуковое сканирование сонных артерий с измерением толщины КИМ и изучали роль иммуновоспалительного компонента (СРБ) в атерогенезе при РА.

Классические кардиоваскулярные ФР (один и более) наблюдались у 102 из 119 (85,7%) пациентов При этом преобладающими являлись дислипидемия (у 78% больных), в основном за счет повышения ОХС и ТГ (64% и 68%). В контрольной группе классические ФР наблюдались в 68% случаев (p>0,05).

Анализ полученных результатов (табл. 4) показывает, что пациенты с РА по сравнению с контрольной группой были моложе (45 и 53 года соответственно; p<0,01). Однако, несмотря на это, у пациентов в основной группе чаще выявлялась АГ (43,4 и 22,6% соответственно; p<0,01), имели место более высокий уровень ТГ (1,44 и 0,48 ммоль/л соответственно; p<0,05) и ОХС (6,1 и 4,5 ммоль/л соответственно; p<0,05). Как видно из табл.4, частота других кардиоваскулярных ФР и значение СКР у пациентов с РА и лиц контрольной группы не различались. В то же время частота КВЗ (стенокардия, ИМ, инсульт) была достоверно более высокой у больных РА, чем в контрольной группе (13,4 и 0,8% соответственно; p<0,001).

Таблица 4 Сравнительная характеристика традиционных факторов риска и частоты встречаемости атеросклероза у больных РА

Показатель	Больные РА (n =119)	Контроль (n =40)
Возраст, годы Частота гиперлипидемии,% ОХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л В-липопротеиды, ед. Частота АГ,% Процент случаев: -отягощенной наследственности по КВЗ -курения -сахарного диабета -ИМТ >25 кг/м2 -процент больных с СКР >20% Кардиоваскулярные нарушения, n/%: -стенокардия -ИМ -инсульт -очаговый кардиосклероз -любые из выше перечисленных	45,4±3.2 6,1±0,4 1,44±0,08 65 ±5,2 43 31 ,9 21 2,5 26 30 13/10,9 5/4,2 3/2,5 10/8,4 26/21,8	53,6±4,8 * 4,5±0,6* 0,48±0,12* 55,4,8 ед. 22* 30 27,5 5 25 24 1/2,5 1/2,5*

Примечание: *- p<0,05

У больных в основной группе (табл.5) уровень концентрации СРБ непосредственно зависел от степени воспалительной активности, и в целом, средний уровень СРБ составил 18,6 + 2,4 мг/л и был достоверно выше, чем в контроле (p<0,001).

Таблица 5 Уровень С-реактивного белка и толщина КИМ сонных артерий у больных РА и в контроле

Показатель	Больные РА (n =119)	Группа контроля (n =40)	p
Концентрация СРБ, мг/л: Основная группа (n = 119) РА, активность 1 (n = 25) РА, активность 11 (n = 39) РА, активность 111 (n = 55) Толщина КИМ, мм: средняя максимальная Процент больных с: толщиной КИМ > 0,70 < 0,90 мм АТБ (КИМ > 0,90 мм)	18,6±2,4 12,2±1,4 14,6±1,8 24,6±2,2 0,80±0,06 0,92±0,08 64,7±4,4 23,6±3,2	5,8±1,6 5,8±1,6 5,8±1,6 5,8±1,6 0,68±0,04 0,79±0,06 13,6±1,2 4,8±0,6	<0,01 <0,05 <0,01 <0,001 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001

При этом установлена положительная корреляция между концентрацией СРБ и активностью болезни по индексам DAS28 (r=0,3; p<0,001), величиной СОЭ (r=0,4; p<0,001), уровнем ОХС (r=0,2; p<0,05) и значением КИМ (r=0,2; p<0,01). В контрольной группе корреляция между уровнями СРБ и традиционными ФР, клиническими проявлениями КВЗ и толщиной КИМ не выявлена (p>0,05) во всех случаях.

При разделении пациентов на группы со значением СРБ менее и более 18 мг/л также получены статистически значимые различия между клиническими и субклиническими проявлениями АС (табл.6).