Конкременты в желчном пузыре обнаруживаются у 15-20% населения Земли. Примерно половина пациентов не отмечает у себя никаких симптомов желчнокаменной болезни, конкременты в желчном пузыре выявляются у них при обследовании по поводу других заболеваний. У остальных желчнокаменная болезнь сопровождается развитием клинической картины, иногда с осложнениями, и требует, как правило, щадящего оперативного вмешательства [1]. В абдоминальной хирургии наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), где преимущества эндоскопической хирургии проявляют себя наиболее ярко [2].

Лапароскопической холецистэктомии, как и любой инвазивной процедуре, присущи свои осложнения. Их можно разделить на две группы: это малые интраоперационные осложнения, которые не приводят к значительному удлинению времени операции и изменению течения послеоперационного периода, и большие осложнения, которые требуют дополнительных манипуляций в процессе операций, способны привести к инвалидизации и порой угрожают жизни пациента [3]. Основными причинами интраоперационных осложнений при ЛХЭ считаются патологические изменения в оперируемой зоне, аномалии анатомии и технические ошибки препарирования.

Одной из причин ошибок препарирования является неправильная тракция желчного пузыря, которая может быть обусловлена двумя факторами.

Первый - это недостаточный опыт хирурга, второй - ограниченная подвижность печени и желчного пузыря, вследствие чего применяемые стандартные методики препарирования не всегда позволяют адекватно визуализировать шейку желчного пузыря. Для упрощения идентификации треугольника Кало одни авторы предлагают применение 30-градусной оптики [4], другие - изменение стандартных точек введения троакаров [5]. Несомненно важным для профилактики интраоперационных осложнений при ЛХЭ является выполнение оперативного вмешательства в специализированном стационаре, опыт операционной бригады, раннее оперирование больных с острым калькулезным холециститом, а также использование в отдельных случаях плазменного скальпеля.

Однако в ряде случаев применение предлагаемых методик не позволяет избежать сложных интраоперационных ситуаций, которые неизбежно встречаются в практике каждого эндохирурга.

Цель исследования - разработка способаоптимизации оперативной техники лапароскопической холецистэктомии и профилактики интраоперационных осложнений.

Материалы и методы. Проанализированы результаты 393 ЛХЭ, выполненных в Республиканской клинической больнице Тирасполя (Приднестровье) в 2012 г. В 6 случаях (1,6%) зафиксировано малое интраоперационное осложнение - надрыв капсулы печени при тракции желчного пузыря. Тщательный анализ причин возникшего осложнения показал, что надрыв капсулы печени происходит после тракции желчного пузыря за его дно в области прикрепления круглой и серповидной связок печени, в результате чего возникает кровотечение, которое потребовало во всех случаях проведения гемостаза - дополнительной электрокоагуляции. Отмечены следующие факторы, приведшие впоследствии к надрыву капсулы печени: увеличение и уплотнение печени (проявления хронического гепатита) - 3 случая, аномалия расположения желчного пузыря (медиальное расположение желчного пузыря) - 1 случай, атипичное прикрепление круглой и серповидной связок печени (близко к желчному пузырю) - 1 случай, деструктивный увеличенный желчный пузырь - 1 случай.

По результатам анализа была выделена группа признаков, позволяющих заподозрить риск возникновения осложнения, или факторы повышенного риска надрыва капсулы печени. К таким факторам были отнесены увеличение печени и уплотнение ее структуры, аномалия расположения желчного пузыря, аномалии прикрепления круглой и серповидной связок печени.

В последующие годы (2013-2015 гг.) нами было проведено 1055 ЛХЭ. У 57 пациентов были отмечены указанные факторы риска, вследствие чего правильная тракция желчного пузыря была невозможна. Таким пациентам с целью профилактики надрыва капсулы печени было решено выполнить частичное рассечение серповидной связки.

Из 6 ретроспективных случаев условно сформировали 1-ю группу; 57 пациентов вошли во 2-ю группу.

В 1-й группе все пациенты были женского пола, средний возраст - 53,7±2,4 года. Диагноз у 3 пациенток - флегмонозный калькулезный холецистит, у 2 - хронический калькулезный холецистит и у 1 - гангренозный калькулезный холецистит.

Во 2-й группе было 54 женщины и 3 мужчины, средний возраст женщин - 52,2±2,3 года, средний возраст мужчин - 58,6±2,1 года. Диагноз во 2-й группе у 8 больных - флегмонозный калькулезный холецистит, у 3 - гангренозный калькулезный холецистит, у 46 - хронический калькулезный холецистит. Пациентов с аномалией расположения желчного пузыря было 23, с аномалией прикрепления круглой и серповидной связок печени - 10, с деструктивным и увеличенным желчным пузырем - 11, с увеличением и уплотнением печени - 13.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Республиканской клинической больницы. От каждого пациента получено информированное согласие.

Всем пациентам 2-й группы было выполнено неполное рассечение серповидной связки печени.

Результаты. Процедура частичного рассечения серповидной связки (рис.1) заключалась в следующем. После входа в брюшную полость захватывали дно желчного пузыря, производили пробную тракцию и оценивали два признака, а именно: степень натяжения капсулы печени у ее переднего края, а также круглой и серповидной связок и возможность при данной силе тракции адекватно визуализировать шейку желчного пузыря.

В ситуациях, когда встречалось сочетание фактора повышенного риска, избыточного натяжения капсулы печени, круглой и серповидной связок и невозможности адекватной визуализации шейки желчного пузыря, принималось решение о надсечении серповидной связки печени. Разрез серповидной связки начинали (отступя от поверхности печени 0,5-1,0 см) от места ее соединения с круглой связкой и продолжали вдоль диафрагмальной поверхности на 2,0-3,0 см (см. рис.1). Данная манипуляция выполняется электрокрючком через эпигастральный троакар, предпочтительно в режиме "резание". Данное техническое решение значительно повысило мобильность правой доли печени, что позволило нам во всех случаях провести адекватную тракцию и визуализацию желчного пузыря. Получен патент на изобретение [6].

У всех 57 пациентов 2-й группы, у которых при пробной тракции желчного пузыря был заподозрен на основе анализа рисков надрыв капсулы печени, с целью его профилактики была использована процедура надсечения серповидной связки печени.

В результате применения данной процедуры за период 2013-2015 гг. ни у одного из оперированных осложнений в виде надрыва капсулы печени не отмечено. Каких-либо изменений в течении послеоперационного периода тоже не выявлено, все пациенты были выписаны на 5-6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, швы сняты также на 5-6-е сутки. В течение позднего послеоперационного периода у всех пациентов не отмечено каких-либо осложнений.

На рис.2 представлен вид рассеченной связки у пациентки М.42 лет, у которой спустя 1 год после операции была выполнена лапароскопия по поводу гинекологической патологии. Линия надсеченной связки по окружности хорошо эпителизирована, спаечного и рубцового процессов в зоне рассеченной связки не наблюдается.

печень лапароскопическая холецистэктомия капсула надрыв

Заключение. К факторам возможного надрыва капсулы печени при лапароскопической холецистэктомии следует отнести увеличение печени и уплотнение ее структуры, аномалию расположения желчного пузыря, аномалии прикрепления круглой и серповидной связок печени. Методика надсечения серповидной связки позволяет избежать осложнения в виде надрыва капсулы в сложных случаях. Данный способ улучшает визуализацию желчного пузыря и не требует введения дополнительных троакаров и ретрактора. Использование предлагаемого метода допустимо в любых стационарах, где производятся лапароскопические вмешательства, не требует каких-либо дополнительных инструментов и выполняется из стандартного доступа.

Финансирование исследования. Исследование не финансировалось никакими источниками.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература