Передняя послойная инвертная кератопластика при рецидивирующих деструктивных процессах роговицы

Размещено на http://www.allbest.ru/

23

На правах рукописи

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРЕДНЯЯ ПОСЛОЙНАЯ ИНВЕРТНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССАХ РОГОВИЦЫ

КИМ А.Э.

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Гундорова Роза Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хорошилова-Маслова Инна Петровна

доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 8 декабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19.

Автореферат разослан « 5 » ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук И.А. Филатова

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С., 1988) и составляют 35% в общей структуре глазной заболеваемости (Дронов М.М., 1997).

Большого внимания заслуживают рецидивирующие деструктивные поражения роговицы на фоне синдрома «сухого глаза» и системных заболеваний, ввиду низкой эффективности как консервативного, так и хирургического лечения. В таких ситуациях в исходе процесса нередко отмечается развитие перфорации с последующей функциональной и анатомической гибелью глаза.

Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. (2005) выделяют инфекционные и асептические (стерильные) язвы роговицы. Последние представляют большой практический интерес ввиду их рецидивирующего характера и частых осложнений. По данным тех же авторов, этиологическими факторами стерильных язв роговицы являются: синдром «сухого глаза»; нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции); нейропаралитическая кератопатия (при параличе VІІ пары черепных нервов), кератопатия на фоне рубцового лагофтальма; аутоиммунные заболевания (чаще всего при ревматоидном артрите).

Главное место в консервативном лечении рецидивирующих эрозий и язв роговицы занимает метаболическая и слезозаместительная терапия, направленная на улучшение трофики и ускорение эпителизации.

Следует отметить использование мягких контактных линз в комбинации с трансплантацией фибробластов. Анализ литературы позволяет сделать вывод о том, что данный метод способствует быстрому купированию корнеального синдрома, уменьшению отека роговицы, ускорению эпителизации у больных с эрозиями и язвами роговицы.

Однако, консервативные методы лечения эффективны лишь при условии купирования этиологического фактора повреждения (например, лагофтальма) либо используются как подготовительный этап к последующей операции. В остальных случаях, при длительном и упорном течении процесса, а также при рецидивирующем характере заболевания прибегают к хирургическому лечению.

При глубоких язвах, значительных истончениях роговицы и угрозе ее перфорации первостепенной задачей офтальмохирурга является достижение органо-сохранной цели - добиться приживления трансплантата вне зависимости от функционального результата. По определению Barraquer (1961) основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта.

В различное время с целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применялись различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие материалы (Кальфа С.Ф., 1945; Поляк Б.Л., 1948; Краснов М.М., Каспаров А.А. с соавт., 1975; Мулдашев Э.Р. с соавт., 1987; Батманов Ю.Е. с соавт., 1990; Сухина Л.А. с соавт., 1990; Гундорова Р.А., Катаев М.Г., Макаров П.В., 1996; Оганесян О.Г. , 2001; Красюк Е.Ю., 1997; Сафонова Т.Н. с соавт., 2000; Gundersen T., 1958, 1967; Webster R.G. et al., 1968; Paton D., Milauskas A.T., 1970; Dohlman C.H. et al., 1970; Arentsen J.J. et al., 1985; Brown D.D. et al., 1992; Tseng S.C. et al., 1998; Azuara-Blanco A. et al., 1999).

При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации роговицы, чаще всего выполняется с органосохранной целью сквозная или послойная лечебная кератопластика (Гундорова Р.А. с соавт., 1983), а также эпикератопластика (Пучковская Н.А., 1983). При сопутствующем синдроме «сухого глаза», кератопластика комбинируется с постоянной блефарорафией.

Красновым М.М. с соавт. (1989) предложена операция стромопластики. По мнению автора, данный метод обладает, преимуществами как послойной, так и сквозной кератопластики и удобен ввиду своей технической простоты и надежности.

Как дополнение к проводимой кератопластике для улучшения эффекта применяется операция временной тарзорафии либо «кровавой тарзорафии» (Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г., 1989; Макаров И.В., Бордюгова Г.Г., Варданян И.Р., 1997), которая показана при ксеротической язве роговицы, осложненной десцеметоцеле или перфорацией.

В настоящее время наряду с лечебной кератопластикой используется метод конъюнктивальной пластики роговицы (Гундорова Р.А., Макаров П.В., Катаев М.Г., Бордюгова Г.Г., 1996; Оганесян О.Г., 2002). Аутоконъюнктивальная пластика роговицы с жесткой фиксацией лоскута (Оганесян О.Г., 2002) является операцией выбора при показаниях к экстренной кератопластике, когда отсутствует донорский материал.

В последние 20 - 25 лет в качестве материала для биопокрытия роговицы применяют амнион (Горлина Н.Е. с соавт., 1980; В.Б. Батманов, 1993, Azuara-Blanco A. с соавт., 1999). Амниотическая оболочка является доступным биоматериалом, и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств. Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими несквозными дефектами роговицы на фоне воспалительных и трофических повреждений и травмами роговицы.

Перечисленные методы закрытия дефектов роговицы широко распространены в офтальмологической практике. Однако, при персистенции этиопатогенетического фактора повреждения роговицы, эти методики имеют временный органо-сохранный эффект, и актуальны лишь на момент ургентного вмешательства. При продолжении влияния фактора повреждения, известные методики трансплантации роговицы не предотвращают развития рецидивов в последующем, то есть не обладают профилактическим, противорецидивным эффектом.

Собственный опыт лечения рассматриваемой категории пациентов и обзор литературы, привели нас к идее разработки новой органо-сохранной методики кератопластики, способной противостоять ксерогенно-механическому воздействию, и обладающей профилактическим, противорецидивным органо-сохранным эффектом.

Цель работы: разработать хирургический метод лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы ксерогенного характера, имеющий органо-сохранно - профилактическую направленность, и доказать его целесообразность.

Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:

1. Разработать и апробировать новую модификацию передней послойной кератопластики в эксперименте.

2. Изучить результаты новой модификации передней послойной кератопластики в эксперименте на основе морфологического исследования.

3. Оценить результаты новой модификации передней послойной кератопластики в клинике у ограниченного количества больных.

4. Определить эффективность проведения новой модификации передней послойной кератопластики в сравнении с традиционной.

5. Определить показания к применению новой модификации передней послойной кератопластики, а также разработать методические рекомендации по применению.

Научная новизна:

- Впервые разработана новая хирургическая методика лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы обладающая профилактическим, противорецидивным и органо-сохранным эффектом с использованием послойного инвертного донорского кератотрансплантата.

- Впервые проведена экспериментальная апробация передней послойной инвертной кератопластики на глазу кролика.

- Впервые изучены морфологические результаты передней послойной инвертной кератопластики.

- Впервые доказана возможность эпителизации десцеметовой мембраны.

- Впервые доказана возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы.

- Впервые проведена передняя послойная инвертная кератопластика на глазу пациента.

- Доказана эффективность проведения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.

Практическая значимость работы:

1. Подтверждена возможность, целесообразность и эффективность проведения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими язвами и эрозиями роговицы.

2. Доказаны преимущества новой модификации передней послойной кератопластики, подтвержденные отдаленными результатами лечения в сравнении с традиционной методикой.

3. Разработаны показания к применению передней послойной инвертной кератопластики у больных с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обосновывается возможность, целесообразность и эффективность применения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.

2. Доказывается преимущество передней послойной инвертной кератопластики в сравнении с традиционной передней послойной кератопластикой.

Внедрение в практику.

Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); на XVII съезде европейского офтальмологического общества (Амстердам, 2009); на конференции молодых ученых в МНТК «Микрохирургия Глаза» им. С.Н. Федорова (Москва, 2009); на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (в том числе 1 в центральной и 2 в иностранной печати).

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 100 страницах машинописи; иллюстрирована 1 таблицей, 3 рисунками, 48 фотографиями. Список литературы включает 147 источников, из них 82 отечественных и 65 иностранных. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций.

2. Содержание работы

Нами была разработана модификация передней послойной кератопластики, с учетом следующих позиций:

Модифицированный метод должен иметь не только органо-сохранную, но и профилактическую направленность

Метод должен позволить отказаться от психологически травмируемой постоянной тарзорафии

Экзогенные факторы повреждения (измененная конъюнктива, ксероз и пр.), приводят к развитию эрозии, язвы и перфорации, следовательно, необходима «структура» на поверхности роговицы, повышающая ее резистентность, способная длительно противостоять экзогенным повреждениям и благодаря этому предотвращать процесс изъязвления глубжележащей стромы

Ввиду своих физико-биологических свойств, а также исходя из клинического опыта наблюдений за десцеметоцеле, мы посчитали, что такой структурой может служить десцеметова мембрана

Таким образом, разработанная методика заключается в использовании в качестве переднего послойного кератотрансплантата, задних слоев роговицы донора, включающих строму, десцеметову мембрану и эндотелий. Трансплантат размещается в ложе реципиента эндотелием кверху (инвертно)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Экспериментальная часть работы основана на результатах инвертной послойной кератопластики на 40 интактных глазах 40 кроликов породы «Шиншилла». Эксперимент проводился на базе Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца. Вес каждого кролика составлял от 2,5 до 3,5 кг. Передняя послойная инвертная кератопластика, выполнялась у кроликов под общей анестезией (внутривенный наркоз) при дополнительном местном обезболивании (инстилляции и инъекции анестетиков).

В качестве донорской роговицы был использован нативный донорский материал от кроликов той же породы и массы тела. Все операции были выполнены одним офтальмохирургом.

Всем кроликам проводилось послеоперационное обследование при помощи ручной щелевой лампы Heine HSL150 (Германия) с фоторегистрацией. Оценивались состояние конъюнктивы, роговицы, структур передней камеры. Динамику эпителизации определяли путем окрашивания роговицы раствором 1% флюоресцеина и фоторегистрации. Заборы глаз для морфологических исследований осуществлялись на 1, 2, 4 неделе после операции и через 3 месяца после операции). Энуклеированные глаза фиксировали в 10% нейтральном формалине. Центральную колодку заливали в парафин. Серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на «Фотомикросопе-III» («Оптон», Германия). Фоторегистрация изображения осуществлялась на цифровую фото-видеокамеру «ДиаМорф». Морфологическое исследование выполнено на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН в лаборатории патогистологии глаза (руководитель - к.м.н. Г.Г. Зиангирова).

В клинической части работы, методика была применена в клинике у ограниченного числа больных (20 больных - 23 глаза) с рецидивирующими язвами роговицы, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела доктор мед. наук, профессор Р.А. Гундорова), в период с 2006 по 2009 год. Все больные были предварительно проинформированы о методе предстоящего лечения и ожидаемых функциональных результатах. Средний возраст пациентов составил 53 года. Из них 7 мужчин (8 глаз) и 13 женщин (15 глаз). Большую часть больных составили пациенты с рецидивирующими язвами роговицы, развившимися в результате основного заболевания - ревматоидного артрита в качестве основного заболевания (16 случаев), в 3 случаях - с синдромом Съегрена и в 1 случае - с нейрогенной кахексией. Все пациенты ранее неоднократно получали хирургическое лечение по поводу рецидивирующих язв роговицы с десцеметоцеле либо с перфорацией роговицы. До момента последнего поступления в стационар кратность лечения за один год составляла 2 - 3 раза в связи с возникновением рецидивов язв роговицы после проводимого хирургического и консервативного лечения. Из анамнеза: всем 20 пациентам на 23 глазах была проведена передняя послойная кератопластика, а затем рекератопластика в связи с рецидивами. Помимо хирургического лечения также имело место и консервативное лечение. На момент поступления: у 1 пациента (2 глаза) отмечалась глубокая язва роговицы, у 15 пациентов (17 глаз) отмечалось десцеметоцеле, как осложнение язв роговицы, у 4 пациентов (4 глаза) - перфорация роговицы.

Пациенты поступали в МНИИ ГБ имени Гельмгольца в экстренном порядке, все оперативные вмешательства выполнены одним офтальмохирургом. Поражение одного глаза имело место у 17 больных, 3-м пациентам операция была проведена на обоих глазах. Всем пациентам была проведена предложенная нами передняя послойная инвертная кератопластика с использованием нативных кадаверных глаз, сохраненных во влажной камере по методу Филатова.

Клиническую оценку эффективности лечения больных проводили по следующим критериям:

- динамика эпителизации;

- степень воспалительной реакции;

- прозрачность трансплантата при выписке и в различные сроки после операции;

- наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов деструктивного процесса;

Благоприятным исходом кератопластики считали отсутствие рецидива язвы роговицы как в ранние, так и в отдаленные послеоперационные сроки. Неблагоприятным - рецидив язвы роговицы, лизис трансплантата. Несмотря на то, что лечение носило исключительно органо-сохранный характер, учитывались также биологические результаты операции (прозрачное, полупрозрачное и мутное приживление). Сроки наблюдения пациентов составили от 6 месяцев до 2 лет.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковые исследования, тест Ширмера, время разрыва слезной пленки.

Все исследования проводились до хирургического вмешательства и после операции в сроки 1 нед., 1 мес., 3 мес., далее каждые 6 мес.

Особое внимание уделялось анамнестическим данным: частота рецидивов, методы консервативного и хирургического лечения, их кратность, продолжительность ремиссий.

Кратность и характер проведенного ранее (до инвертной послойной кератопластики) лечения представлены в таблице №1.

Таблица №1. Характеристика пациентов и проводимое ранее лечение.

Пациент №	Клиника при поступлении	Проводимое ранее лечение, кратность
1	OU-Язва роговицы	Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 2 раза
2	OD-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 2 раза, конъюнктивальная пластика 1 раз
3	OD-Язва роговицы с десцеметоцеле	Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза
4	OD-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 3 раза
5	OD-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 2 раза
6	OD-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз, тарзорафия 1 раз
7	OS-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 2 раза
8	OS-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз
9	OS-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 2 раза, тарзорафия 1 раз
10	OS-Язва роговицы с десцеметоцеле	Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза
11	OS-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 2 раза
12	OS-Язва роговицы с десцеметоцеле	Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз
13	OS-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 2 раза, конъюнктивальная пластика 1 раз
14	OS-Язва роговицы с десцеметоцеле	Передняя послойная кератопластика 2 раза, сквозная кератопластика 1 раз
15	OU-Язва роговицы с десцеметоцеле	Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 2 раза
16	OU-Язва роговицы с десцеметоцеле	Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 1 раз
17	OD-Язва роговицы с микроперфорацией	Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза
18	OS-Язва роговицы с микроперфорацией	Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз
19	OS-Язва роговицы с микроперфорацией	Передняя послойная кератопластика 2 раза, конъюнктивальная пластика 1 раз
20	OS-Язва роговицы с микроперфорацией	Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 1 раз

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью экспериментальных исследований явилось:

1. разработка техники операции

2. изучение клинических особенностей послеоперационного периода

3. изучение биологических результатов (характера приживления)

4. морфологическое доказательство возможности существования десцеметовой мембраны в наружных слоях роговицы

5. морфологическое доказательство возможности эпителизации десцеметовой мембраны

6. изучение влияния эндотелия на эпителизацию десцеметовой мембраны

Техника операции:

1) Выкраивание ложа в роговице реципиента.

Трепаном, диаметром 5 мм надсекалась роговица реципиента на 1/3 толщины.

Круглым ножом расслаивалась роговица в пределах трепанационной насечки, и удалялись поверхностные слои роговицы толщиной в 1/3 от всей толщи роговицы.

2) Формирование трансплантата донора.

Круглым ножом формировался роговичный карман на 2/3 глубины роговицы по всей площади роговицы. Далее роговичными ножницами производилось сквозное выкраивание корнеосклерального диска донорского материала. Последний укладывался в высекатель донорской роговицы эндотелием книзу. Производилось сквозное выкраивание роговицы диаметром 5,5 мм.

3) Укладывание и фиксация инвертного кератотрансплантата.

От иссеченного сквозного трансплантата пинцетом отделялись задние слои роговицы, включающие строму, десцеметову мембрану и эндотелий. Кератотрансплантат задних слоев роговицы донора, укладывался в сформированное ложе реципиента инвертно, то есть стромальными поверхностями друг к другу, а эндотелием кверху. Трансплантат фиксировался 8 узловыми швами (нейлон 10/0). Донорский эндотелий не удалялся во избежание механической отслойки десцеметовой мембраны.

Операцию завершали субконъюнктивальным введением растворов 0,3 мл 0,4% дексаметазона и 0,3 мл гентамицина, а также закладыванием глазной тетрациклиновой мази за веко.

В послеоперационном периоде производили инстилляции кортикостероида и антибиотика 3 раза в день, в течение 1 мес. Через 1 мес. после операции удалялись швы. Период послеоперационного наблюдения составил 3 месяца. Указанный период наблюдения был обусловлен формированием рубца к этому сроку, стабильному состоянию глаз экспериментальных животных, полным купированием воспалительных процессов, отсутствием динамики биологических исходов и процессов эпителизации.

Осмотры проводились ежедневно в течение первых 10 дней, далее два раза в неделю. Оценку послеоперационного состояния производили по степени эпителизации, степени воспалительной реакции и оценивали прозрачность трансплантата.

3. Результаты собственных исследований

Результаты экспериментально-морфологических исследований.

При наблюдении получены следующие данные: в течение первых 2 - 3 суток после проведенной передней послойной инвертной кератопластики сохранялся умеренный отек роговицы и кератотрансплантата, на 4 - 5 сутки начиналась эпителизация кератотрансплантата с краев, которая в последующем распространялась концентрично по направлению к центру трансплантата (около 0,5 - 1 мм в сутки).

К 7 суткам у всех кроликов происходила полная эпителизация кератотрансплантата (Фото 1).

К 14 суткам наблюдалось практически полное стихание воспалительных явлений. Снятие узловых роговичных швов проводилось на 14 - 28 сутки, в зависимости от темпов рубцевания и неоваскуляризации в области швов.

К 28 суткам на 30 глазах отмечалось прозрачное приживление кератотрансплантата на 4 глазах - полупрозрачное, а на 6 глазах развивалось васкуляризованное бельмо.

После 28 суток динамики в состоянии роговицы и кератотрансплантата не наблюдалось.

Фото 1. 7 дней после трансплантации. Фото 2. 3 мес.после трансплантации.

К третьему месяцу на прооперированных глазах не выявлялись признаки воспаления, роговица и кератотрансплантат не окрашивались флюоресцеином (Фото 2). На 30 глазах отмечалось прозрачное приживление кератотрансплантата, на 4 глазах - полупрозрачное, а на 6 глазах - васкуляризованное бельмо.

Дегенеративные изменения эндотелия Прочное сращение трансплантата с приводят к его отслойке от десцеметовой окружающими тканями. Десцеметова мембраны (ДМ). Окраска мембрана напоминает боуменову гематоксилин-эозином. оболочку глаза человека. Парафиновый

Ув.х160. срез. Окраска гематоксилин-эозином.

Ув.х125. кератопластика рецидивирующий язва роговица

Анализ результатов объективного обследования глаз кроликов после проведенной передней послойной инвертной кератопластики показал, что эпителизация наступала во всех случаях к 4 дню после операции, что может свидетельствовать о том, что пересаженная в передние слои роговицы донорская десцеметова мембрана не препятствовала эпителизации. Отторжения трансплантата не наблюдалось ни в одном случае. На 30 прооперированных глазах к окончанию обследования отмечалось прозрачное приживление трансплантата, на 4 - полупрозрачное и на 6 - васкуляризованное бельмо. Тяжелых послеоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном случае.

Следует отметить, что такие послеоперационные осложнения как васкуляризация и помутнение роговицы и кератотрансплантата отмечалось в начале эксперимента, то есть на этапе освоения техники операции.

Морфологические исследования показали следующее.

Гистологическое исследование препаратов, полученных через одну неделю после операции, показало, что к этому времени эпителизация раневой поверхности завершалась. По периферии роговичный эпителий сохранял обычную структуру, а в пределах трансплантата был представлен 1 - 2 слоями эпителиальных клеток вытянутой формы. Эндотелиальные клетки (клетки переднего эпителия) на трансплантате прослеживались не на всем протяжении. При этом можно отметить, что сцепление регенерирующего эпителиального пласта прочнее с эндотелием, чем последнего с десцеметовой мембраной, что можно объяснить дегенеративными изменениями эндотелия, лишенного привычной среды (Фото 1).

На 14 день после операции происходила полная реэпителизация трансплантата, в котором десцеметова мембрана прослеживалась на всем протяжении, тогда как эндотелиальная выстилка была представлена единичными переживающими клетками. Эпителий неравномерной толщины состоял из 2 - 4 слоев слабо дифференцированных клеток. Однако толщина роговицы в месте оперативного вмешательства была увеличена в 1,5 - 2 раза по сравнению с соседними участками за счет отека стромы, воспалительной инфильтрации, большого количества новообразованных сосудов в пределах трансплантата и подлежащей стромы реципиента.

По истечении 28 дней после операции центральная роговица становилась тоньше, по сравнению с предыдущим сроком за счет уменьшения в объеме субэпителиальной фиброзной ткани, особенно в местах волнообразно сборенной десцеметовой мембраны. Эпителий покрывал всю область трансплантата, но не на всем протяжении имел одинаковую толщину и количество клеточных слоев. Местами была отмечена его гиперплазия до 8 - 10 слоев, нивелирующая неровности стромальной поверхности. В основном это было обычно 3 - 4 слоя. Базальный клеточный слой дифференцировался на всем протяжении. Отдельные небольшие скопления воспалительных клеток сохранялись в основном по периферии трансплантата. Новообразованные сосуды в большинстве своем были редуцированы.

К 3 месяцам все признаки воспаления отсутствовали, и трансплантат выделялся лишь наличием десцеметовой мембраны наподобие боуменовой мембраны человека и нежной рубцовой тканью по периферии (Фото 2).

Данные, полученные при гистологическом исследовании, свидетельствовали об успешной интеграции трансплантата, содержащего десцеметову мембрану, при передней послойной инвертной кератопластике. При этом донорский эндотелий, подвергшийся лизированию, не препятствовал росту поверх него эпителия реципиента и последующей прочной его адгезии с десцеметовой мембраной трансплантата. В зоне межстромального контакта развивалось прочное сращение на всем протяжении. Особенности воспалительной реакции мы связываем со слабыми антигенными свойствами десцеметовой мембраны, помещенной в новое «окружение».

Полученные результаты эксперимента позволили нам судить о том, что расположенная в поверхностных слоях донорская десцеметова мембрана способна существовать, а значит и выполнять свои защитные функции, повышая резистентность роговицы к ксерогенным и механическим факторам повреждения, благодаря ее плотноэластическим свойствам. В то же время, она не препятствует эпителизации, более того способствует формированию плотного сращения новообразованного эпителия с десцеметовой мембраной.

Результаты клинических исследований.

У пациентов с рецидивирующими язвами роговицы ксерогенного происхождения было отмечено следующее.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Эпителизация наступала в аналогичные сроки со стандартной классической передней послойной кератопластикой.

При проведении теста Ширмера было выявлено снижение слезопродукции, что отражалось в показателях, варьировавших от 2 до 8 мм. Время разрыва слезной пленки также было снижено и составляло 4 - 9 сек. Данные результаты связаны наличием у пациентов таких основных заболеваний как ревматоидный артрит и синдром Съегрена.

Показатели внутриглазного давления были в пределах нормы.

На 7 сутки все пациенты были выписаны из отделения для дальнейшего наблюдения в амбулаторных условиях.

В дальнейшем отмечалось стихание воспалительных явлений. К 1 месяцу во всех 23 случаях отмечалось полное стихание воспалительных явлений. Прозрачное и полупрозрачное состояние трансплантата отмечалось в 18 случаях, мутное - в 5.

При проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза во всех случаях было выявлено присутствие в поверхностных слоях роговицы структуры, сходной по своему строению с нормальной десцеметовой мембраной человека.

Данные конфокальной микроскопии подтвердили наличие полноценной эпителизации роговицы и кератотрансплантата. Донорская десцеметова мембрана не визуализировалась, что является нормальным при отсутствии патологических процессов, связанных с ней.

К 6 месяцу отрицательной динамики не отмечалось, за исключением одного случая. В одном случае на данном сроке наблюдения отмечались, явления кератоконъюнктивита, повлекшего за собой развитие рецидива заболевания и, как следствие язву кератотрансплантата. Однако в результате проведенного консервативного лечения удалось восстановить целостность роговицы.

Прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантата отмечалось в 16 случаях, мутное - в 7.

Показатели теста Ширмера и теста на стабильность слезной пленки оставались без изменений.

В более поздние сроки наблюдения, а в частности в случаях, достигших 2-х лет, также не наблюдалось отрицательной динамики.

Во всех случаях наблюдаемые глаза были спокойны, отсутствовали признаки рецидивирования заболевания. Роговица не окрашивалась флюоресцеином.

Показатели внутриглазного давления и ультразвуковые данные оставались в пределах нормы.

При проведении оптической когерентной томографии в поверхностных слоях роговицы определялась структура донорской десцеметовой мембраны (Фото 3).

При проведении конфокальной микроскопии отрицательной динамики не было выявлено.

Показатели теста Ширмера у данных пациентов составляли 7 - 8 мм.

Время разрыва слезной пленки составляло 7 - 9 сек.

Фото 3.2 года после передней послойной инвертной кератопластики. Определяется структура десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы (оптическая когерентная томография).

Проанализировав полученные данные, нами было замечено следующее:

- сроки эпителизации и протекание раннего послеоперационного периода соответствовали таковым при проведении классической передней послойной кератопластики;

- трансплантированная донорская десцеметова мембрана в составе роговичного диска определялась как в ранние, так и в поздние сроки наблюдения, что подтверждалось проведением оптической когерентной томографии;

- рецидивирование язвы роговицы не было отмечено ни в одном случае, за исключением случая с кератоконъюнктивитом; данное обстоятельство позволяет нам сделать вывод, что размещенная в поверхностных слоях донорская десцеметова мембрана выполняет свои защитные функции, обусловленные ее структурой;

- даже при наличии ксерогенного воздействия на роговицу, что подтверждалось сниженными по отношению к нормальным, показателями теста Ширмера и теста на стабильность прекорнеальной слезной пленки, донорская десцеметова мембрана не претерпевала деструктивных изменений даже в отдаленные сроки наблюдения;

- на основании анализа результатов проведенного ранее всем пациентам стандартного хирургического и консервативного лечения (передняя послойная кератопластика, сквозная кератопластика, инстилляции глазных капель, применение лечебных контактных линз), не предотвратившего в последующем развитие рецидива язвы роговицы, нами был сделан вывод, что разработанная и примененная нами передняя послойная инвертная кератопластика имеет преимущество перед традиционными методиками, а в частности - предотвращает развитие рецидивов;

Таким образом, при проведении передней послойной инвертной кератопластики у ограниченного количества пациентов с рецидивирующими язвами роговицы был отмечен положительный эффект от проводимого лечения, что подтверждалось отсутствием рецидивов в течение всего периода наблюдения. Данный факт может свидетельствовать о том, что передняя послойная инвертная кератопластика обладает преимуществом перед классическими методиками, что подтверждалось отсутствием положительного эффекта от проводимого ранее у этих же пациентов лечения с использованием традиционных методов - консервативное лечение, передняя послойная кератопластика, сквозная кератопластика, конъюнктивальная пластика.

Таким образом, главным преимуществом разработанной нами передней послойной инвертной кератопластики перед существующими методиками лечения деструктивных процессов роговицы, является профилактическая направленность метода, т.е. предотвращение в дальнейшем рецидивов заболевания. Данное обстоятельство позволяет открыть новое направление в лечении пациентов с рецидивирующими ксерогенными язвами роговицы, особенно на фоне системных заболеваний. Применение данной методики позволит существенно повысить «качество жизни» пациентов, отказаться от психологически травмирующей тарзорафии, сократить кратность хирургического и консервативного лечения, а также предотвратить развитие такого грозного осложнения, как перфорация роговицы с последующими осложнениями, вплоть до анатомической гибели глаза.

Выводы

1. Разработана в эксперименте новая модификация передней послойной кератопластики - передняя послойная инвертная кератопластика.

2. Доказана в эксперименте на кроликах возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы без препятствия эпителизации и росту роговичного эпителия по донорской десцеметовой мембране.

3. Доказана возможность применения передней послойной инвертной кератопластики в клинической практике, что подтверждалось стандартным течением раннего и позднего послеоперационного периода, сопоставимого с течением обычной передней послойной кератопластики. Подтверждена возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы даже в отдаленные сроки (до 2-х лет после проведенной передней послойной инвертной кератопластики, соответственно срокам наблюдения).

4. Установлено на основании анализа результатов лечения пациентов до применения разработанной нами методики, что в отличие от проводимого ранее лечения передняя послойная инвертная кератопластика предотвращает развитие рецидивов ксерогенных язв роговицы. Доказана способность трансплантированной донорской десцеметовой мембраны укрепить и усилить обычную структуру роговицы, чем достигается возможность противостояния ксерогенному и механическому повреждению роговицы, основным подтверждением чего явилось отсутствие рецидивов язвенного поражения в течение всего срока наблюдения.

5. Показаниями к передней послойной инвертной кератопластике являются рецидивирующие стерильные язвы роговицы, толерантные к консервативному и стандартному хирургическому лечению.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано применение передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими ксерогенными язвами роговицы как метод экстренного закрытия дефекта либо как вариант лечения при отсутствии положительного эффекта от проведения традиционной передней послойной кератопластики.

2. При выполнении операции рекомендовано формирование ложа в пределах здоровых тканей роговицы и на глубину от 1/3 до 2/3 толщины роговицы.

3. Целесообразно использование нативного (сухого) трансплантата, диаметром на 0,25мм шире, чем диаметр выкроенного ложа.

4. При наличии микроперфорации целесообразно введение воздуха в переднюю камеру.

5. Рекомендовано применение узловых швов для фиксации трансплантата.

6. Необходимо применение антибиотикотерапии, противовоспалительной терапии, метаболической терапии в раннем послеоперационном периоде. Также в данный период возможно применение мягких контактных линз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Experimental results of anterior lamellar inverse keratoplasty. / Oganesyan O., Kim A. // «Advances in ophthalmology»: Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых на английском языке. - М., 2008. - С. - 48.

2. Результаты экспериментального апробирования передней послойной инвертной кератопластики / Оганесян О.Г., Ким А.Э. // Oftalmologijas Zurnals. - 2008, № 10 - С. 20 - 23.

3. Экспериментальное обоснование возможности проведения передней послойной инвертной кератопластики. / Гундорова Р.А., Ким А.Э., Федоров А.А., Оганесян О.Г. // Офтальмология - 2008 - Т. 5, № 4 - С. 23 - 26.

4. Новый способ передней послойной кератопластики / Оганесян О.Г., Ким А.Э., Гундорова Р.А., Макаров П.В. // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. - М., 2008. - С. 208 - 211.

5. Передняя послойная инвертная кератопластика. Результаты применения в эксперименте и клинике / Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Ким А.Э. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». - Уфа, Башкортостан, 2009. - С. 282 - 284.

6. Первые результаты передней послойной инвертной кератопластики в эксперименте и клинике. / Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Ким А.Э. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии». - Казань, 2009. С. 42 - 45.

7. Validation of the possibility and positive effect of anterior lamellar inverse keratoplasty. / Oganesyan, O.G., Gundorova, R.A., Kim A.E. // 17th Congress of SOE. - Amsterdam, The Netherlands, 2009. - P. - 63.

8. Передняя послойная инвертная кератопластика в лечении рецидивирующих язв роговицы. / Ким А.Э, Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Макаров П.В. // Материалы IV Всероссийской научной конференции молодых учёных, М., 2009. С. 377 - 379.

Список патентов по теме диссертации

1. Патент РФ на изобретение: № 2346674 «Способ лечения трофических нарушений роговицы при синдроме сухого глаза» от 20 февраля 2009 года.

Размещено на Allbest.ru